Afebril Nöbet Nedir
Febril Konvulsiyonlar
Dr. Mine Cinbiş*
*Uzm.; Pamukkale Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hast. AD
Febril konvulsiyon (FK)lar çocukluk çağında en sık karşılaşılan konvulziv bozukluktur. Genellikle üç ay ile beş yaş arasında herhangi bir intrakraniyel enfeksiyon bulgusu olmaksızın, ateşle ilişkili olarak ortaya çıkan konvulsiyonlardır. Beş yaşından küçük çocukların %'inde görülür. Daha önce afebril nöbet geçirmiş olanlar bu grupta ele alınmazlar. FK’lerin dokuz ayın altında ve beş yaşından sonra görülmesi seyrektir. Ateş kolaylaştırıcı bir faktördür. En sık aylar arasında görülür. Erkek çocuklarda daha sıktır.
Patofizyoloji: FK görülen çocuklarda ateşe karşı konvulziv eşiğin düşük olduğu düşünülmektedir. Çinko eksikliği, beyinde sıvı-elektrolit dengesindeki immatürite, melatonin salınımındaki sirkadien ritimin bozulması, enkefalinerjik sistemin rolü, eşiği düşüren faktörler arasında sayılmaktadır.
Klinik Özellikler: Enfeksiyonlardan ilk sıraları otitis media ve tonsilit alır. Ateşin yüksekliği ve birinci derece akrabalarda FK öyküsünün oluşu ilk FK yönünden önemli risk faktörleridir. Küçük çocuklarda human herpes virüs-tip 6'nın ilk FK’lerin etyolojisinde sık karşılaşılan bir ajan olduğu ve enfeksiyonun reaktivasyonuyla yineleyen FK’lerin ortaya çıkabildiği bilinmektedir
Aşılama da FK’ler açısından risk oluşturur. DTP aşılamasından gün sonra konvulsiyon açısından risk artmaktadır.
DTP aşılamasının dört aylığa kadar tamamlanmasının DTP'ye bağlı FK riskini dört kat azalttığı; MMR aşılamasından gün sonra geçirilen konvulsiyon nedeniyle hastaneye yatırılan olguların %67'sinde konvulsiyonun, aşının kızamık komponentine bağlı olduğu bilinmektedir.
Ateşin yükselme hızı konvulsiyonda etkili olabileceği gibi sıvı-elektrolit imbalansı, bakteriyel toksinler, antihistaminikler ve özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda yüksek düz penisilin kullanılması predispozisyon yaratabilir. Genellikle konvulsiyon ateşin yükselme hızı ile ilişkilidir ve santral vücut ısısı C ya da daha yüksek olduğunda görülür.
FK’ler iki grupta değerlendirilmektedir:
1- Basit FK’ler: Nöbetler jenaralize olup 15 dakikadan kısa sürer. Aynı gün içinde yinelemez. Ailede FK öyküsü vardır. Ateş C'den yüksektir.
2- Komplike FK’ler: Ateş hafif yüksekken konvulsiyon ortaya çıkar. Nöbet süresi 15 dakikadan uzundur. Fokal nöbet ve postiktal nörolojik defisit gözlenebilir. Aynı gün içinde yineleyebilir. Altı aylıktan küçük ve altı yaşından büyük çocuklarda görülebilir.
Hem ilk hem de yineleyen FK’lerde nöbetin fokal oluşu ile konvulsiyon süresinin uzaması arasında kuvvetli bir bağıntı vardır. Uzun sürmüş olan komplike febril nöbetlerde yineleme eğilimi daha fazladır. Bir yaşından önce görülen FK’lerin 15 dakikadan uzun sürme eğilimi iki kat daha fazla olup bunlarda aynı bir ateşli hastalık döneminde yineleme riski daha yüksektir. Bir yaşın altında FK geçirenlerde ilerde konvulsiyon geçirme riski daha fazladır.
Basit FK’lerde EEG çekilmesi önerilmez. Komplike febril konvulsiyolarda ya da epilepsi açısından risk faktörleri varsa EEG çekilmesi önerilmektedir.
Ayırıcı Tanı
FK ile getirilen çocuğun menenjit olabileceğine ilişkin en küçük bir kuşku varsa lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır. Bir yaşından küçük olup FK nedeniyle getirilen çocuklarda menenjit bulguları belirgin olmayacağı için mutlaka LP yapılmalıdır. Yaşın altı aylıktan küçük oluşu, konvulsiyonun fokal oluşu ya da aynı dönemde yinelemesi, geçmişinde ya da ailesinde FK öyküsünün olmaması, açılmayan koma durumu ve ekstrakraniyel bir enfeksiyon odağının oluşu menenjit yönünden uyarıcı olmalıdır. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarına bağlı ateş ve konvulsiyon geçirilmesi durumunda konvulsiyon sonrası hasta tam olarak normale dönmez. FK’lerde ise hasta nöbetler arasında genellikle normaldir. Ateş uzun sürüp konvulsiyon sonradan ortaya çıkmışsa da LP yapma endikasyonu doğabilir.
Tedavi ve İzlem
Hastanın solunum yolu açık tutulmalı, oksijen verilmeli ve intravenöz diazepam (0,,3 mg/kg) yavaşça uygulanmalıdır. Ateşi düşürmek için hastanın ılık su ile yıkanması önerilmektedir. Soğuk su ile yıkama, periferik kollapsa yol açıp santral ateşi daha da yükselteceğinden sakıncalıdır. Ateş düşürücü olarak asetaminofen önerilmektedir. Konvulsiyon durdurulduktan sonra hasta öyküsü, fizik ve nörolojik muayenesi ile ayrıntılı olarak değerlendirilmeli; ateş odağı saptanmalı, menejit açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ağızdan bol sıvı olması sağlanmalıdır.
Febril konvulsiyon geçirenlerin izleminde proflaktik tedavi iki şekilde yapılmalıdır.
1- Sürekli ilaç kullanımına dayanan uzun süreli profilaksi
2- İntermitan proflaksi
İlk FK’yi bir yaşın altındaki geçirenlerde, 24 saat içinde yineleyen nöbetler geçirenlerde, nöbeti fokal ya da 15 dakikadan uzun sürenlerde, nörolojik defisiti olanlarda ve birinci derece akrabalarında epilepsi olanlarda uzun süreli proflaksi önerilmektedir. Ailenin panik derecesinde endişeli oluşu ve çocuğun tıbbi girişim yapılabilecek bir merkeze uzakta yaşaması da uzun süreli proflaksi için geçerli kriterler olarak kabul edilmektedir. Burada kullanılacak ilaçlar fenobarbital (5 mg/kg/gün, iki doza bölünerek) ve sodyum valproat ( mg/kg/gün)dır. Proflaksi süresi ortalama iki yıldır; ancak beş yaşın bitimine kadar konvulsiyonun yineleme riski vardır. Son yıllarda fenobarbitalin yan etkileri (irritabilite, uyku ve davranış bozuklukları, sersemlik hali) nedeniyle uzun süreli proflaksi yerine intermitan proflaksi önerilmektedir.
İntermitan tedavi, çocuğun ateşlendiği dönemde gerekiyorsa antibiyotik ve ateş düşürücü önlemlerin yanı sıra ağızdan (sekiz saatte bir 0,3 mg/kg dozunda) ya da rektal diazepam uygulaması biçiminde yapılmaktadır. Rektal kullanıldığında 20 dakikada kanda terapötik düzeye ulaşmaktadır. Ağızdan kullanımda beş dakikada etkili olmaya başlamakta ve 15 dakikada maksimum etki ortaya çıkmaktadır. Ateşli dönemlerde rektal ateş 38,50C'nin üzerinde ise uygulamaya başlanması önerilmektedir. Üç yaşın altında günde iki kezden fazla olmamak ve 12 saatten daha sık verilmek koşuluyla 5 mg’lık formlar, daha büyük yaşlarda 10 mg’lık formlar-tercihen her doz 7,5 mg’ı geçmemeli-önerilmektedir. Yan etki olarak uykuya eğilim ve ataksi görülebilir. Aile solunum depresyonu açısından uyarılmalıdır. Ağızdan ya da rektal diazepamın ateşli hastalıklarda ateş sürdüğü sürece kullanılması önerilmektedir. Bir yandan ateşe neden olan hastalığın tedavisine de başlanacağından, ateşli bir hastalık sırasında diazepam kullanım süresi genellikle gün olmaktadır.
Prognoz
FK’nin yineleme riski ortalama %33'dür. İlk yineleme %50 oranında ilk altı ay, %75 oranında ilk bir yıl, %90 oranında ilk iki yıl içinde olmaktadır. İlk nöbet bir yaşın altında geçirilmiş ise rekürrens riski %50'nin üstüne çıkmakta, ilk nöbet üç yaşından sonra geçirilmiş ise rekürrens riski %20'ye düşmektedir. Hastaların %60'ında FK yalnızca bir kez ortaya çıkmaktadır.
Ailede bir çocuk FK geçirmiş ise kardeşinde risk 1/5'dir. Baba ve bir çocukta FK öyküsü varsa diğer çocukta risk 1/3'dür. Ailede epilepsi öyküsünün oluşu, konvulsiyonun komplike tipte oluşu ve nörogelişimel bozukluk olması yineleme riskini artırmaz. İlk FK’den önce ateş derecesinin düşük ve süresinin kısa oluşu rekürrens riskini artırır.
FK’nin epilepsiye dönüş riski konunun aileyi en fazla tedirgin eden yanıdır. Normal popülasyonda epilepsi oranı % iken FK geçirenlerde bu oran ortalama %4’dür. FK’li çocuklarda ailede epilepsi öyküsünün oluşu nöbetin komplike tipte oluşu ve nörolojik defisit olması, nöbetin fokal ya da uzun sürmüş olması ve psikomotor gelişmede gerilik, epilepsi ortaya çıkma riskini artıran faktörlerdir.
FK’ler ile temporal lop epilepsisi arasındaki ilişki tartışmalı olup; FK, temporal lop epilepsisi ve meziel temporal skleroz arasındaki ilişkide en önemli belirleyici faktör FK'nin süresidir.
Hipokampal sklerozun temporal lop epilepsisinin sonucu değil; nedeni olduğu yönünde çalışmalar da vardır.
FK’lerin ilerde akademik performansı ve entellektüel kapasiteyi etkilemediği bilinmektedir; ancak febril status epileptikus geçirenler için durum aynı değildir. Konuşma bozukluğu, ağır nöroloji sekeller ve epilepsi gibi sekeller açısından en önemli risk faktörleri, konvulsiyonu durdurmak için çok sayıda ilaç kullanılmak zorunda kalınması ve konvulsiyonun süresidir. Sekeller açısından febril status epileptikus geçiren hastaların en az bir yıl izlenmesi önerilmektedir.
Kaynaklar
1- Akpede GO, Syskes RM, Abiodun PC. Indications for lumbar puncture in children presenting with convulsions and fever of acute onset. Ann Trop Paediatr 12(4),
2- Berg AT, Shinnar S. Complex febile seizures. Epilepsia 37(2),
3- Bourrillaon A. Treatment of febrile convulsions in infants Arch Pediatr 2(8),
4- Freeman seafoodplus.info have we learned from febrile seizures? Pediatr Ann 21(6),
5- Rantala H, Uhari M, Hietala J. Factors triggering the firs febrile seizure. Acta Paediatr 84(4),
Topçu M. Febril Konvulsiyonlar. Katkı Pediatri Dergisi 15(6)
Haftalık özet
ÇOCUKLUK ÇAĞI KONVÜLSİYON VE EPİLEPSİLERİ
Çocukluk çağı epilepsileri toplumda yaklaşık % 1 sıklıkla görülmektedir. Etiyolojisnde en sık idiopatik ve genetik nedenler sorumlu tutulmaktadır. Çocukluk çağında pek çok farklı klinik durumlar nöbetle karışabilmektedir. Yaşamın ilk yıllarında fokal nöbetler, adolesan yaşa doğru jeneralize nöbetler ön planda gözlenmektedir. En bilinen ve yaygın tedavi yöntemi antiepileptik kullanımıdır. Bunun dışında ketojenik diyet, vagal sinir stümülasyonu ve cerrahi tedavi kullanılabilmektedir.
tanım
§Epilepsi yunanca nöbet kelimesinden türetilmiştir.
§Genel populasyonda de 5 oranında görülür.
§Nörofizyolojik olarak epilepsi; kortikal gri cevher veya beyin sapındaki hasta nörondaki spontan elektriksel deşarjdan kaynaklanan S.S.S. fonksiyonundaki değişikliklerdir.
§Klinik tanım; 24 saatten uzun bir süre ikiden fazla provakasyon olmaksızın görülen nöbet.
•Provokasyon: akut bir olay ya da hastalık esnasında meydana gelir.
En sık Provokasyon nedenleri;
§Febril nöbetler
§Metabolik olaylar (hipoglisemi)
§Akut SSS enfeksiyonları
§İlaç İntoksikasyonu
§Kafa Travması
Çocuklarda Nöbet ile Karışabilecek Durumlar:
•Jitteriness
•Bening neonatal uyku miyoklonusu
•Katılma
•Shuddering ataklar
•Senkop
•Gece terörü
•Gastro-ösofagial reflu (Sandifer Syd.)
•Tik
•Benign paroksismal vertigo
•Pseudo nöbetler
Epilepsi klasifikasyonu
Epilepsilerin klasifikasyonu:
1. Parsiyel nöbetler
a. Basit parsiyel
b. Kompleks parsiyel
c. Parsiyel başlayıp sekonder jeneralize nöbete dönenler
2. Jeneralize nöbetler
a. Absans b. Myoklonik
c. Klonik d. Tonik
e. Tonik-klonik
f. Atonik
3. Sınıflandırılamıyan7
§Parsiyel nöbetler; beynin bir bölgesindeki nöronların deşarjı sonucu ortaya çıkan, klinik veEEG bulgusu bu anotomik lokalizasyon ile ilişkili olan nöbetlerdir.
§Kompleks Nöbetler; Bilinç değişikliği olan nöbetlerdir.
§Basit Nöbetler; Bilinç değişikliği olmayan nöbetler.
§Sekonder Jeneralize Nöbetler; Parsiyel nöbetler, JTK’ya dönüşür.
§Jeneralize Nöbetler; Klinik ve EEG bulguları ile nöbetin başlangıcında her iki hemisferde diffüz olarak olaya katıldığı nöbetlerdir.
tanısı
Çocuklarda epilepsi tanısında 2 faz vardır:
Nöbetin tipi ve fokusu
Nöbetin sebebi
TANIDA
Anamnez
Fizik muayene
Konvülsiyon ile gelen her infantta kan şekeri ve kalsiyum’a mutlaka bakılmalıdır.
EEG
LP; epilepside LP’nin yeri yoktur. Ancak ilk nöbetini geçiren infantlarda LP gerekebilir.
Görüntüleme yöntemleri (BBT, MRI, SPECT) kullanılır.
Elektroklinik durumlar
nErken infantil epileptik ensp.(Ohtahara)
nErken miyoklonik ensefalopati
nWest sendromu
nAğır infantil miyoklonik epilepsi
nSelim infantil miyoklonik epilepsi
nSelim ailevi infantil konvülziyonlar
nSelim infantil parsiyel epilepsi
nYer değiştiren foküslü infantil nöbetler
(Migratuar parsiyel nöbetler)
İNFANTİL SPAZM
İlk olarak ’de West kendi çocuğunda tanımlamış.
ayda görülür ( ay pik yaşı)
Triadı; infantil spazm, hipsaritmi ve psikomotor reterdasyon
1/ canlı doğumda
Uykuya dalarken ve uyanma esnasında artan nöbet
Selamlama tarzında, fleksör ve ekstensör spazmlar görülür.
EEG’de hipsaritmi paterni görülür
Tedavisinde en sık ACTH ve vigabatrin kullanılır.
LENNOX GESTAUT
yaşında görülür
Tonik-atonik nöbetler, atipik absans, jeneralize-fokal nöbetler, miyoklonik nöbetler görülür.
EEG’de Hz diken yavaş dalga aktivitesi görülür.
% 20’si infantil spazmdan dönüşür.
Genellikle yapısal beyin anomalilerle birliktedir.
Ağır kognitif hasara neden olabilir.
Bening Sentro-Temporal Diken Dalga Epilepsisi
yaşında görülür
Nöbetlerin % ’i gece uykuda veya uyanma aşamasında olur.
Kalanı diurnal görülür.
Hemifasiyal sensoriyomotor nöbetler
Orofaringolaringeal nöbetler
Konuşma arresti
Hipersalivasyon
Sekonder JTK
EEG’de uykuda sentrotemporal diken dalga
Tedavide KBZ
SEMİYOLOJİ
Semiyoloji-Lokalizasyon
üFrontal:
§Sesle tonik kasılma
§Eskrimci posturü
§Konuşma arresti
§Baş çevirme nöbetleri
§Çiğneme, salivasyon, gustatuar halisünasyonlar, laringeal semptomlar (operküler)
§
üTemporal:
§Asending epigastrik aura
§Kompleks internal duyu (korku, panik, de javu, jamais vu)
§Audituar halisünasyonlar, ilüzyonlar
§Olfaktor, gustatuar halüsinasyonlar
EEG’de Burst Supresyon Paterniİlaç komasında (SSS depresan ilaçları)
Çocukluk çağı metabolik hastalıklar (nonketotik hiperglisinemi gibi)
Hipoksik iskemik ensefalopati
Hipotermide görülebilir.
Epilepside Tedavi Prensipleri
Epilepside Tedavi Prensipleri
Tek nöbet genelde tedavi gerektirmez.
2. İlaç seçimindeki prensipler
- İlaç seçimi nöbetin tipine ve ilacın toksisitesine göre yapılır,
- Tek ilaç ile tedaviye başlanır,
- İlaç dozlarında değişme günde bir yapılmalıdır,
- Nöbet kontrol altına alındıktan sonra ilaç uzun süre kullanılmalıdır ( 2 yıl),
- Hasta epilepsi ancak nöbet aralıkları iki yıldan fazla ise, ilaç başlanmaz.
§İlaçların kan seviyeleri tayin edilmeli ve terapötik düzeyler elde edilmelidir,
§Belli aralıklar ile hematolojik ve hepatolojik tetkikler yan etki açısından yapılmalıdır,
§ Antikonvülsanlar yavaş yavaş kesilmelidir, ani kesilmeler status epileptikusa yol açar.
Nöbet presipitasyonuna yol açan faktörler:
Nöbet presipitasyonuna yol açan faktörler:
1. Uykusuzluk
2. Ani uyanma
3. Yorgunluk ve egzersiz
4. Alkol
5. Kullanılmakta olan antiepileptik ilacın alınmaması
6. Nöbet eşiğini düşüren ilaçlar
( antidepresanlar, antipsikotikler, S.S.S. Stimulanları, hipoglisemik ajanlar, efedrin, antimikrobial ajanlar, aminofilin, antihistaminikler, steroid vs.)
7. Metabolik faktörler ( hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hipoglisemi)
8. Hiperventilasyon (Hiperventilasyon sonucunda respiratuar alkaloz gelişir ,bu da serebral vasokonstriksiyona sebep olur ve beyindeki oksijen ve glukoz miktarı değişerek nöbete yol açar)
Jeneralize nöbetler 2 yaşına kadar ilk tercih fenobarbital
Jeneralize nöbetler >2 yaş VPA
Fokal nöbetler KBZ
Absans Etosuksimid
Yenidoğan döneminde GABA eksitatör, bu nedenle statusta ve nöbette ilk tercih fenobarbital
9. Ateş
STATUS EPİLEPTİKUS
üTonik-klonik nöbetlerin çoğu < dk.
ü≥ 5 dk. nöbetlerin > % 95’i 30 dk. kadar uzamaktadır.
ü ≥ 5 dk. nöbetler tedavi edilmelidir !!
SE’daki fizyolojik değişikliklerİlk 30 dak.’da kardiak output artar. Taşikardi ve sistemik hipertansiyon sonucunda beyin kan akımı normalin misli artar. Bu dönemde plasma glukozu ve beyinin glukoz uptake’i artar.
Nöbet dak.’dan uzun sürerse serebral otoregülasyon bozulur, kardiak output azalır, hipotansiyon gelişir ve serebral perfüzyon azalır. Bu dönemde beyinin oksijen ihtiyacı artmasına karşın yeterli oksijen beyine gidemediğinden mitokondrial hasar oluşur, anaerobik metabolizma devreye girer, selüler asidoz gelişir, BOS’ta laktat artar ve beyin ödemi oluşur. Sonuçta da respiratuar yetmezlik ve hipertermi gelişir.
STATUS TİPLERİ
Dirençli (refrakter) Status Epileptikus;
Benzodiazepin ve ardından uygun olabilecek bir antiepileptik verilmesine karşın durmayan nöbet
Süper Dirençli (refrakter) Status Epileptikus;
Yirmi dört saatten uzun devamlı veya aralıklı nöbet aktivitesi (anestezik ilaçlara karşın) veya anestezik azaltma döneminde nöbet aktivitesinin geri gelmesi
STATUS FİZYOPATOLOJİSİ
üGABA inhibisyonunun kaybı
üSinaptik membrandan sitozole reseptör kayması
üEksitatör NMDA reseptörleri yüzey gösteriminde
üİyon kanallarında bozulma
üNöropeptidlerde eksitatör yönünde artış (Substance P)
üDNA metilasyonu, miRNA regülasyonunda bozulma
üMultidrug resistance protein 2 (Mrp2) yüzey gösteriminde artma
üKan-beyin bariyerinde bozulma
Mitokondriyal yetersizlikSTATUS TEDAVİ
TEDAVİDE AMAÇNöbeti durdurmak
Altta yatan hastalığı tedavi etmek
Sistemik komplikasyonları takip etmek
TEDAVİ
İLK BEŞ DAKİKA
Altta yatan neden elektrolit bozukluğu düzelt
İLK 10 DAKİKA
BENZODİAZEPİN İKİ KEZ
DAKİKA
FENİTOİN
DAHA SONRA FENOBARBİTAL, VALPROAT, LEVETİRASETAM
FEBRİL KONVULSİYON
FEBRİL KONVULSİYON
ü’3 ay-5 yaş arasında görülen santral sinir sistemi ya da akut elektrolit bozukluğu, intoksikasyon gibi tanımlanmış bir neden ve öncesinde afebril konvülsiyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan konvülsiyodur.’’ ILAE
üTüm çocukların % ’ünde görülür.
üFK; basit ve komplike olarak ikiye ayrılır.
üKomplike tip FK;
dak.’dan uzun sürer,
- Fokaldir,
- Bir gün içinde birden fazla nöbet vardır.
üAteş yükselmeden ya da yükseldiği ilk 1 saat içinde % 21
ü % 57 ilk 24 saat içinde
ü % ilk iki günde
ü18 aydan küçük çocuklarda LP düşün, 12 aylıktan küçükse yap.
KOMPLİKE FEBRİL KONVÜLSİYON
REKÜRRENS
üFK’un 18 aydan önce
ü Ailede FK öyküsü
ü Ateşin düşük derecede
üAteşin süresi
%33’ünde en az 1 rekürens,
%9’unda 3 ve daha fazla rekürens görülür.
Rekürenslerin %75’i ilk bir yıl içinde olur.
İlk FK RİSKİNİ ARTIRAN
üBirinci ve ikinci derece akrabalarda FK
ü 30 günden daha fazla neonatal yoğun bakım ünitesinde kalmak
ü Gelişme geriliği
ü Bakım evlerinde kalmak
EPİLEPSİ RİSKİ
üNörogelişimsel anomaliler
üKompleks febril konvulsiyon
üAilede epilepsi öyküsü
üAteşin süresi
FK geçiren hastalarda epilepsi gelişme riski %5’in altındadır.
Bu faktörlerden 2 veya daha fazlasının olması epilepsi riskini arttırmaktadır, bu risk %10’a kadar çıkmaktadırFK TEDAVİ
FK TEDAVİ
üAkut dönemde hastalar status gibi tedavi edilir.
üKronik,intermittant tedavi; ateşli dönemde hastalar mg/Kg rectal Diazepam yapılır. 12 saat ara ile ve 2 gün uygulamak yeterlidir.
üSodyum valproat ve fenobarbitalde proflakside etkilidir.