Aort Odağı
Kardiyoloji Semiyoloji - EKG
OSKÜLTASYON YERLERİ: Stetoskopla sağ 2 nci interkostal aralığın sternuma yakın yerinden başlayarak sol sternal kenar boyunca 5 inci interkostal aralığına kadar olan aralıkları dinleyerek apekse ulaşılır. Oskültasyon alanları ikinci sağ interkostal aralıkta (aort odağı) ikinci sol interkostal aralıkta (pulmoner odak), kalbin tepesinde (mitral odağı) ve solda dördüncü ve beşinci interkostal aralıkların sternumla birleştiği yerde (triküspit odağı) olmak üzere dört tanedir. Triküspit kapak üfürümlerine ek olarak aynı yerde ventriküler septal defektin sistolik üfürümü veya koroner arteriyovenöz fistülün devamlı üfürümü veya aort sinus anevrizmasının sağ kalbe açılmasıyla oluşan üfürümler de işitilmektedir. Aort kökü genişlemesiyle birlikte olan aort yetersizliğinde üfürüm üçüncü interkostal aralığın sternumla birleştiği yerde (sekonder aort odağı- Erb odağı) en iyi şekilde duyulur. Ayrıca aort yetersizliğine ait üfürümlerin yine iyi bir şekilde duyulabileceği sağ üçüncü interkostal aralığın muayene edilmesi unutulmamalıdır. Karotis arterleri karotisin kendi üfürümleri ve örneğin aort darlığında olduğu gibi karotislere yayılan üfürümler bakımından dinlenmelidir. Yine göğüs kafesinin yan (lateral) ve arka (posteriyor) kısımları ekstrakardiyak üfürümler (pulmoner arter darlıkları, aort koarktasyonu, aort diseksiyonu, pulmoner A-V fistül ve bronşiyal kollateral dolaşımın artmasına yol açan pulmoner atrezileri gibi) yönünden dinlenmelidir.
54
Kardiyolojik Semiyoloji
EKG
[2]
Kalp Kapakları Kalp Kapakları:– Atrioventriküler kapaklar:» Sağ: Tricuspid» Sol: Bicuspid/Mitral– Semilunar kapaklar» Sağ: Pulmoner kapak» Sol: Aortik kapak
[3]
Kalp Odakları Kalp odakları, kapaklardan geçen kanın yayılması nedeni ile o kapağa ait üfürümlerin göğüs duvarında en iyi duyuldukları yerdir. Mitral odak: Apekstedir. (Beşinci interkostal aralığın orta klaviküler hat ile kesiştiği yer). Triküspid odak: Sol 4. interkostal aralığın sternum ile kesiştiği yer. Aort odağı: Sağ 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer. Pulmoner odak: Sol 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer.
[5]
KALP SESLERİ Birinci kalp sesi: Atriyoventriküler kapakların (mitral ve trikuspid) kapanması ve kapak dokularının gerilmesi sonucu oluşur
[6]
Sistolün başlangıcını belirler. Mitral (M1) ve triküspid (T1) komponentlerinden oluşur ve en iyi apeksde duyulur. Bu iki komponent arasındaki süre kısa olduğu için birinci ses genellikle tek olarak duyulur. Ancak bazı sağlıklı çocuklarda da birinci seste çiftleşme saptanabilir. Bunun dışında sağ dal bloğunda T1 gecikeceği için birinci ses çift olarak duyulur.
[8]
Birinci kalp sesinin şiddetini etkileyen başlıca faktörler atriyoventriküler kapakların diyastol sonu pozisyonu, ventriküllerin kasılma hızı ve gücü, ve kapak yapısındaki değişikliklerdir (kalınlaşma, kalsifikasyon, yetersizlik).
[9]
Birinci sesin şiddetini azaltan durumlar: PR aralığının uzaması Mitral yetersizliği Azalmış ventriküler kontraksiyon (miyokardit, kardiyomiyopati..)
[10]
Birinci sesin şiddetini arttıran durumlar: PR aralığının kısalması Mitral darlığı Artmış kardiyak output (ateş, egzersiz, heyacan, tirotoksikoz, anemi..)
[11]
İkinci kalp sesi: Aort ve pulmoner kapakların kapanması ve komsu dokuların titreşimi sonucu oluşur Diyastol başlangıcını belirler. Majör komponent olan aortik komponent (A2) en iyi aort odağında, pulmoner komponent (P2) ise en iyi pulmoner odakta duyulur
[12]
A2’nin sertleşmesine yol açan başlıca nedenler sistemik hipertansiyon, aort koarktasyonu ve aort anülüsünün dilatasyonudur. P2 ise pulmoner hipertansiyonda sertleşir. Ventriküler kontraksiyonun azalması (miyokardit, kalp yetmezliği ..) veya perikardiyal efüzyon, obezite ve amfizem gibi durumların bulunması hem S1 hem de S2’nin şiddetinde azalmaya yol açar.
[13]
İkinci kalp sesi çocuklarda normalde çift olarak duyulur. Bazı durumlarda ise ikinci ses tek olarak duyulur. İkinci kalp sesinin tek olarak duyulduğu durumlar: Tek semilüner kapak olması (pulmoner atrezi, aort atrezisi, trunkus arteriyozus) P2’nin iyi duyulmaması (Büyük arterlerin transpozisyonu, Fallot Tetralojisi..) Pulmoner hipertansiyon (ikinci kalp sesi aynı zamanda serttir) Ağır kalsifik aort stenozu
[14]
İkinci kalp sesi çiftleşmesi: Normalde sol ventrikül sağ ventrikülden daha erken kasılır ve mitral kapak triküspitten, aort kapağı ise pulmoner kapaktan daha önce kapanır. Aort ve pulmoner kapakların farklı zamanda kapanması nedeni ile ikinci kalp sesi çift olarak duyulur. Bazı durumlarda ise çiftleşme daha belirgin olur :
[15]
İkinci kalp sesinde çiftleşme yapan nedenler: Pulmoner kapağın daha geç kapanması Sağ dal bloğu Atriyal septal defekt Pulmoner stenoz Sağ ventrikül ejeksiyon zamanının uzaması Sağ ventrikül yetersizliği Sağ ventrikülü tutan hastalıklar Aort kapağının erken kapanması Ağır mitral yetersizliği Ventriküler septel defekt
[16]
Fizyolojik çiftleşme: İnspiryumda intratorasik basıncın düşmesi ve sağ kalbe dönen kan miktarının artması nedeniyle sağ ventrikül ejeksiyon süresi uzar ve pulmoner kapak geç kapandığından A2 ile P2’nin arası açılarak ikinci kalp sesindeki çiftleşme daha belirgin hale gelir. Bu duruma fizyolojik çiftleşme denir ve normal bir durumdur. Ekspiryumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve ikinci ses tek olarak duyulabilir
[17]
M1 / T1S1A2 / P2Sistol DiyastolS2 S3 S4M1 / T1 A2 / P2İNSPİRYUM EKSPİRYUMS1 S2
[18]
Sabit çiftleşme (fixed splitting): İkinci kalp sesi inspiryum ve ekspiryumdan etkilenmeden sürekli olarak çifttir. Atriyal septal defekt (ASD) için tipiktir. ASD’de sürekli olarak atriyal düzeyde soldan sağa şant olduğundan sağ ventrikülün boşalması gecikmiştir ve solunum fazlarından etkilenmeden ikinci kalp sesinde sabit çiftleşme duyulur
[19]
S1 A2 / P2İNSPİRYUM EKSPİRYUMS2SABİT ÇİFTLEŞME PARADOKS ÇİFTLEŞMES1 S1P2/A2İNSPİRYUM EKSPİRYUMP2 / A2A2 / P2S1
[20]
Paradoks (reversed ) çiftleşme: Sol ventrikülün ejeksiyon süresinin ileri derecede uzadığı durumlarda aort kapağının kapanması gecikir ve pulmoner kapaktan sonra kapanır. Ekspiryumda pulmoner kapak daha erken kapandığı için S2 çift olarak duyulurken, inspiryumda P2 gecikerek A2’ye yetişir ve S2 tek olarak duyulur. Bu duruma paradoks çiftleşme denir ve sol dal bloğu, ağır aort stenozu, sol kalp yetmezliği ve sistemik hipertansiyon gibi durumlarda görülür
[21]
S1 A2 / P2İNSPİRYUM EKSPİRYUMS2SABİT ÇİFTLEŞME PARADOKS ÇİFTLEŞMES1 S1P2/A2İNSPİRYUM EKSPİRYUMP2 / A2A2 / P2S1
[22]
Üçüncü kalp sesi (S3): Diyastol başlangıcında ventriküllerin hızlı dolması sırasında kanın miyokard, papiller kas ve korda tendinealara çarpması sonucu oluşan titreşimlerle meydana gelir. Normalde çocuklarda ve gençlerde apekste veya sol alt sternal kenarda duyulabilir. Diyastolde ventriküler kan akımının arttığı soldan sağa şantlı kalp hastalıkları, mitral yetmezliği, triküspid yetmezliği gibi durumlarda da duyulabilir. Taşikardi ile birlikte olduğunda kalp yetmezliğinin önemli bir bulgusudur.
[23]
Dördüncü kalp sesi (S4): Diyastol sonunda atriyal kasılma sırasında atriyumlardaki kanın ventriküllere hızla dolması ile oluşur. Duyulması hemen daima patolojiktir. Kardiyomiyopati, sistemik hipertansiyon, ağır aort stenozu ve pulmoner stenoz gibi durumlarda duyulur. En iyi apeksde S1’e yakın olarak duyulur
[24]
Kalp sesleri şematik olarak gösterilmektedir. 1: birinci kalp sesi; 2:ikinci kalp sesi; 3:üçüncü kalp sesi; 4:dördüncü kalp sesi; E:ejeksiyon kliği, Os:opening snap; SM:sistolik üfürüm. Taralı alan normalde kulakla duyulmayan sesleri göstermektedir (işitilemez olarak işaretlenmiştir).
[25]
Gallop ritmi: Normalde işitilen iki kalp sesine taşikardi ile birlikte S3 (ventriküler gallop), S4(atriyal gallop) veya hem S3 hem de S4’ün (summasyon gallop) eklenmesi ile birlikte bir atın dört nala gidişine benzer ses duyulmasıdır. Kalp yetmezliğinin çok önemli bir bulgusudur.