Ballon Dor 2021 Kim Kazandı

№ <strong></strong> / / 6 манат<br />

Журнал ъц илдян няшр олунур

seafoodplus.info

S P O R T S M A N ÁÓ ÑÀÉÛÌÛÇÄÀ<br />

DÜNYA ÇEMPİONU<br />

FRANSA<br />

HƏR MİLLƏTİN KOMANDASI<br />

İKİ İL ƏVVƏL FİNALDA<br />

UDUZSALAR DA<br />

DÜNYA YIĞMASI<br />

ñÿù.6<br />

ñÿù.8<br />

SU POLOSU VƏ HƏNDBOLDA<br />

ÇEMPİON OLSALAR DA<br />

BİR MİLLƏTİN KOMANDASI<br />

BELÇİKA İLK<br />

DƏFƏ DÜNYA<br />

ÜÇÜNCÜSÜDÜR<br />

ñÿù<br />

ñÿù<br />

CRISTIANO<br />

RONALDO<br />

“JUVENTUS”DA<br />

MEKSİKA<br />

TİLSİMİ<br />

QIRA BİLMƏDİ<br />

ñÿù<br />

ñÿù<br />

BMX WORLD<br />

CHAMPIONSHIPS<br />

BAKU, AZERBAIJAN<br />

ñÿù<br />

SEVİNC HÜSEYNOVA:<br />

"MƏqSƏDİMİZ gƏNC NƏSLİ<br />

SAĞLAM, CƏMİYYƏTİMİZƏ<br />

LAZIMLI VƏTƏNDAş<br />

KİMİ FORMALAşDIRMAqDIR"<br />

ñÿù<br />

КИТАЙСКИЙ<br />

ДИЗАЙН…<br />

MİLLİ<br />

MƏTBuAT GÜNÜ -<br />

<br />

ñÿù<br />

ñÿù<br />

ñïîðòñìàí<br />

Áàø ðåäàêòîð:<br />

Ðÿøàä Ãÿìÿðøàùîüëó<br />

Öíâàí: Áàêû, Çàùèä Õÿëèëîâ 23,<br />

Áàêû Äþâëÿò Óíèâåðñèòåòè<br />

Òåëåôîí: 90 76<br />

å-ìàèë: [email protected]<br />

seafoodplus.info<br />

Æóðíàë Àçÿðáàéúàí Ðåñïóáëèêàñûíûí<br />

ßäëèééÿ Íàçèðëèéèíäÿ ãåéäèééàòäàí<br />

êå÷ìèøäèð. ¹<br />

Ìöÿëëèôëÿðëÿ ðåäàêñèéàíûí ìþâãåéè<br />

óéüóí ýÿëìÿéÿ áèëÿð.<br />

Ðåêëàìëàðäà ýåäÿí ìÿòíëÿðÿ ýþðÿ<br />

æóðíàë ìÿñóëèééÿò äàøûìûð.<br />

Æóðíàë Àçÿðáàéúàíäà “Òèìå Ïðèíò”<br />

ìÿòáÿÿñèíäÿ ÷àï åäèëèá.<br />

Öç ñÿùèôÿäÿ:<br />

Futbol üzrə<br />

XXI Dünya Çempionatı -<br />

Russia in qalibi<br />

Fransa yığma komandası

S P O R T S M A N<br />

DÜNYA<br />

ÇEMPİONu<br />

FRANSA<br />

“Futbol sadə<br />

oyundur. 22 nəfər 90<br />

dəqiqə topun dalınca<br />

qaçır, yekunda<br />

isə almanlar qalib<br />

gəlir” - söyləyən<br />

gary Linekerin bu<br />

sözlərinin heyətindəki<br />

oyunçularının<br />

30,4 %-i dəqiq təmiz<br />

alman olmayan (və<br />

ya ümumiyyətlə, alman<br />

olmayan) indiki<br />

Almaniya millisinə,<br />

sən demə, aidiyyəti<br />

yox imiş. Kim<br />

düşünə bilərdi ki,<br />

əvvəlki dünya çempionu<br />

iki oyununu<br />

uduzaraq qrupda sonuncu<br />

yeri tutacaq<br />

və tarixində ilk dəfə<br />

qrup mərhələsini<br />

adlaya bilməyəcək?<br />

6 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

HƏR MİLLƏTİN<br />

KOMANDASI<br />

Bəs ötən mövsümün<br />

ulduzu Mohamed<br />

Salahın vurduğu 2<br />

qolun heç bir işə yaramayacağı<br />

və Misirin<br />

xal qazana bilməyəcəyi<br />

kimin ağlına gələrdi?<br />

16 qolla seçmə mərhələnin<br />

bombardiri olan<br />

Robert Lewandowskinin<br />

Rusiya mundialında<br />

fərqlənə bilməyəcəyini,<br />

Polşanın da qrupda<br />

sonuncu yeri tutacağını<br />

ehtimal etmək olardımı?<br />

Oyunu ilə azrkeşlərin<br />

rəğbətini qazanan<br />

Seneqalın yalnız sarı<br />

vərəqələrinin çoxluğuna<br />

görə 1/8 finala çıxa<br />

bilməyəcəyini güman<br />

etmək mümkün idimi?<br />

Əvvəlki illərdə olduğu<br />

kimi, mundialı<br />

da sürprizlərlə zəngin<br />

oldu.<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

7

S P O R T S M A N<br />

İKİ İL ƏVVƏL<br />

FİNALDA<br />

UDUZSALAR DA<br />

Öz ölkəsində keçirilən Avro-<br />

nın finalında Portuqaliyaya<br />

uduzan () Fransa millisi<br />

həmin məğlubiyyətin əvəzini<br />

xorvatlardan çıxdı () və<br />

tarixində ikinci dəfə dünya<br />

çempionu oldu. cü ildə<br />

Fransanın U yığmasıyla<br />

dünya birinciliyini qazanan<br />

Paul Pogba, Samuel Umtiti,<br />

Florian Thauvin və ehtiyat<br />

qapıçı Alphonse Areola kimi<br />

futbolçularsa həmin uğuru A<br />

millisi ilə də təkrarladılar.<br />

8 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

DÜNYA YIĞMASI<br />

Fransa millisini dünya yığması<br />

kimi də dəyərləndirmək olar.<br />

Dünya çempionlarının heyətində,<br />

bəlkə də, təmiz fransızlar yalnız<br />

müdafiəçi Benjamin Pavard və cinah<br />

oyunçusu Thauvindir.<br />

Oyunçuların əksəriyyəti Afrika<br />

əsillidir (Kamerun, Əlcəzair, qvineya,<br />

Mali, Seneqal, Toqo, Anqola,<br />

Konqo DR, Mərakeş) ki, onların<br />

arasında müsəlmanlar da var,<br />

məsələn, qvineyalı Pogba. Kamerunlu<br />

kişinin oğlu Kylian Mbappenin<br />

anası isə əlcəzairlidir, özü də<br />

həndbolçu olub.<br />

Digər futbolçulardan Antoine<br />

griezmannın atası alman, anası<br />

isə portuqal, Hugo Llorisin atası<br />

katalon, Olivier giroudun nənələri<br />

italyan, Lucas Hernandezin atası<br />

ispan əsillidir.<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

9

S P O R T S M A N<br />

SU POLOSU VƏ HƏNDBOLDA<br />

ÇEMPİON OLSALAR DA<br />

Mundialın finalçısı Xorvatiya<br />

isə oynadığı oyunla azarkeşlərin<br />

sevgisini qazandı. Digər idman<br />

növlərindən su polosu və<br />

həndbolda olimpiya və dünya<br />

çempionluğunun sevincini yaşamış<br />

xorvatlar futbolda ən böyük<br />

nailiyyətlərinə imza ataraq<br />

2-ci yeri tutdular.<br />

10 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

BİR MİLLƏTİN KOMANDASI<br />

Düzdür, vaxtilə xorvatların<br />

da heyətində braziliyalı Eduardo<br />

(), Avstriya əsilli gordon<br />

Schildenfeld () kimi<br />

futbolçular çıxış edib. Amma indi,<br />

Fransadan fərqli olaraq, Xorvatiya<br />

elə bir millətin komandasıdır.<br />

Ümumiyyətlə, rəsmi məlumatlara<br />

baxsaq, təxminən 56,6 kv. km.<br />

sahəyə malik Xorvatiyanın 4,<br />

milyonluq əhalisinin 90,42 %-i<br />

xorvat, yalnız 1,47 %-i müsəlmandır.<br />

Əsas fanatı mundialdakı oyunlarına<br />

gələn ölkənin xanım prezidenti<br />

Kolinda grabar-Kitarovic<br />

olan Xorvatiya millisində çalışanlar<br />

arasında bir qadın da var. Iva<br />

Olivari adlı xanım komandanın<br />

meneceri kimi fəaliyyət göstərir<br />

və yəqin, diqqət etmisiniz, oyunlar<br />

zamanı ehtiyat oyunçular<br />

skamyasında yer alır.<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

11

S P O R T S M A N<br />

12 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

BELÇİKA İLK DƏFƏ DÜNYA ÜÇÜNCÜSÜDÜR<br />

Digər komandalara gəlincə,<br />

çempionluğa layiq hesab edilən<br />

və mundialın gizli favoritlərindən<br />

sayılan Belçika tarixində ən yüksək<br />

nailiyyətə imza ataraq 3-cü<br />

yeri tutdu. 4-cü olan İngiltərə<br />

millisi də cı ildən sonra ən<br />

uğurlu nəticəsilə yadda qaldı.<br />

şaybalı hokkeydə 11 dəfə,<br />

o cümlədən son iki ildə dünya<br />

çempionu olan İsveç futbolda ən<br />

yaxşı halda öz evində keçirilən<br />

DÇdə 2-ci yeri tutub. Seçmə<br />

mərhələnin qrupunda Hollandiyanı<br />

qabaqlayan, pley-offundasa<br />

İtaliyadan güclü olan, final turnirində<br />

qrupda Almaniyanı geridə<br />

qoyan, nəhayət, cü ildən<br />

sonra ilk dəfə mundialda 1/4 finala<br />

yüksələn İsveç futbolçuları da<br />

hamını təccübləndirdilər.<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

13

S P O R T S M A N<br />

CRISTIANO RONALDO “JUVENTUS”DA<br />

Rusiya mundialına Avropa<br />

çempionu kimi gələn Portuqaliya<br />

isə qitədən sonra dünyada da<br />

birinci olmağı bacaran Almaniya<br />

() və İspaniyanın (<br />

) uğurunu təkrarlaya bilmədi.<br />

Dünya çempionatında 4 qol vuran<br />

Cristiano Ronaldo yarışdan sonra<br />

gözlənilmədən “Juventus”a keçməsi<br />

ilə gündəmə gəldi.<br />

Bu da “Real Madrid”dən<br />

“Juventus”a bütün transferlər:<br />

Luis del Sol (İspaniya)<br />

Fabio Cannavaro (İtaliya)<br />

Alvaro Morata (İspaniya)<br />

Sami Khedira (Almaniya)<br />

Cristiano Ronaldo<br />

(Portiuqaliya)<br />

Bu da “Juventus”un əsas komandasındakı<br />

bütün portuqalların siyahısı:<br />

Rui Barros<br />

Paulo Sousa<br />

Dimas<br />

Tiago<br />

Jorge Andrade<br />

dən Cristiano Ronaldo<br />

dən Joao Cancelo<br />

14 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

15

S P O R T S M A N<br />

MEKSİKA<br />

TİLSİMİ<br />

qIRA BİLMƏDİ<br />

Meksika millisi cü<br />

ildən bəri bütün mundiallarda<br />

qrup mərhələsini<br />

adlaması, amma 1/8<br />

finalda ilişib qalması ilə<br />

diqqət çəkir. Meksikalılar<br />

pley-offda Mərkəzi və<br />

şimali Amerikanın yeganə<br />

təmsilçiləri olsalar da,<br />

tilsim bu dəfə də qırılmadı.<br />

Bununla belə, Meksika<br />

millisinin 39 yaşlı müdafiəçisi<br />

Rafael Marquez<br />

5-ci dünya çempionatına<br />

qatılmaqla rekordçular<br />

arasında yer aldı.<br />

16 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

17

S P O R T S M A N<br />

18 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

BRAZİLİYA HOKKEYDƏ<br />

DÜNYA ÇEMPİONU OLANDA<br />

“Braziliya hokkey üzrə dünya çempionatının<br />

qalibi olanda Rusiya da<br />

futbolda dünya çempionluğunu qazanacaq”.<br />

Braziliyalı əfsanə Pelenin<br />

bu iddiası yenə qüvvədə qalsa da,<br />

ruslar mundialında yarımfinala<br />

çıxan SSRİ yığmasının tarixi nailiyyətini<br />

təkrarlamağa yaxın idilər.<br />

Azərbaycan əsilli cinah oyunçusu<br />

Aleksandr Səmədov Rusiya komandasının<br />

əsas xüsusiyyətinin xarakter,<br />

yəni iradə olduğunu bildirib. O,<br />

həmçinin səbr və gördükləri qara<br />

iş sayəsində ispanları keçdiklərini<br />

deyib.<br />

Bu da 33 yaşlı Səmədovun 5<br />

oyundakı bəzi statistik göstəriciləri:<br />

oynadığı dəqiqələr – , qət etdiyi<br />

məsafə – 45,4 km, qapı istiqamətində<br />

zərbələri – 2, cəmi ötürmələri<br />

– , dəqiq ötürmələri – , dəqiq<br />

uzun ötürmələri – 8, künc zərbələri<br />

– 10, top itirməsi – 31, qayda pozuntusu<br />

– 8 dəfə.<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

19

S P O R T S M A N<br />

KƏRİM: 3 OYUN, 1 qOL<br />

Bu da digər azərbaycanlı, İran<br />

komandasında çıxış edən Ərdəbil<br />

doğumlu 28 yaşlı hücumçu Kərim<br />

Ansarifardın mundialdakı nəticələri:<br />

oyun – 3, oynadığı dəqiqələr – ,<br />

qət etdiyi məsafə – 21,3 km, qol – 1<br />

(penaltidən), qapı istiqamətində<br />

zərbələri – 3, cəmi ötürmələri – 28,<br />

dəqiq ötürmələri – 19, dəqiq uzun<br />

ötürmələri – 5, künc zərbələri – 2,<br />

top itirməsi – 17, qayda pozuntusu<br />

– 3, sarı vərəqə - 1 dəfə.<br />

20 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

21

S P O R T S M A N<br />

AVROPA - CƏNUBI AMERİKA<br />

12 : 9<br />

Son 4 mundialda təmsilçilərinin qalib olmaları səbəbindən Avropa<br />

çempionluq titullarının sayına görə Cənubi Amerikadan artıq aşkar<br />

üstündür – <br />

Cənubi amerikalılardan Braziliya və Uruqvay bu mundialda 1/4<br />

finalda, Kolumbiya və Argentina 1/8 finalda, Peru isə qrup mərhələsində<br />

mübarizəni dayandırdı.<br />

İştirak etdiyi hər mundialın favoriti sayılan “pentakampeon”ların<br />

“hexacampeao” (“eksakampeon”, yəni 6 qat çempion) olmaq arzuları<br />

ürəklərində qaldı. Sonuncu dəfə ci ildə Dünya kubokuna<br />

sahib çıxan Braziliya millisi, ondan sonra mundialı da nəzərə<br />

alınmaqla, üç çempionatda 1/4 finalda mübarizəni dayandırıb, öz<br />

evində keçirilən DÇdə isə 4-cü yeri tutub.<br />

“Fərdi olaraq bütün futbolçular yaxşı olsa da, biz hələ komanda<br />

deyilik və Neymar təklikdə bizə dünya çempionluğunu<br />

qazandıra bilməyəcək”. Mundialdan əvvəl bu sözləri<br />

deyən Pelenin proqnozu bu dəfə düz çıxdı.<br />

DÇin ən yaşlı komandası (orta yaşı 29,6) olan<br />

Argentina millisi qrup mərhələsini cəmi 4 xalla adladı və bundan<br />

artığına gücü çatmadı. Mundialın gedişində 31 yaşı tamam olan<br />

Lionel Messi də cəmi 1 qolla yadda qaldı.<br />

Ötən əsrin cı illərində üç mundialda çıxış etmiş<br />

kolumbiyalı Carlos Valderramanın gur saç düzümü<br />

yadınızdadırmı? 56 yaşlı keçmiş futbolçu<br />

Kolumbiya millisinin dünya çempionu olacağı<br />

təqdirdə saçını dibindən qırxdıracağına söz<br />

versə də, bu xoşbəxtlik ona nəsib<br />

olmadı.<br />

22 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

23

S P O R T S M A N<br />

NİYƏ BRAZİLİYA VƏ ARgENTİNAYA<br />

AZARKEşLİK EDİRSİNİZ Kİ?<br />

Yeri gəlmişkən, sosial şəbəkədə<br />

Cənubi Amerika komandalarının azərbaycanlı<br />

azarkeşləri üçün belə status<br />

yazmışdım:<br />

Yaşamaq üçün İsveçrəni,<br />

təhsil üçün İngiltərəni;<br />

gəzmək üçün Parisi, Fransanı;<br />

okeanda çimmək üçün Portuqaliyanı;<br />

işləmək üçün, məsələn, İsveçi, ən pis<br />

halda Polşanı;<br />

müalicə üçün Almaniyanı;<br />

şokoladını yemək üçün Belçikanı,<br />

"Carlsberg"ini dadmaq üçün Danimarkanı;<br />

"El Clasico"sunu izləmək üçün İspaniyanı;<br />

ekzotikası üçün İslandiyanı arzulayın,<br />

mundialda isə Braziliya və Argentinaya<br />

azarkeşlik edin.<br />

Halaldır sizə, başqa nə deyim )))<br />

24 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

“qIZIL TOP”U KİM qAZANACAq?<br />

mundialı həm də bu il dünyanın ən yaxşı<br />

futbolçusuna verilən “Ballon d’Or”, yəni “qızıl<br />

top” mükafatına əsas namizədlərin müəyyənləşməsində<br />

böyük rol oynadı. Rusiyada uğurlu<br />

çıxışları ilə fərqlənən futbolçulardan fransalı<br />

dünya çempionu Mbappe, xorvat Luka Modric,<br />

belçikalı Eden Hazardın adlarını çəkmək olar.<br />

Belçika millisinin kapitanı isə fransızların 19<br />

yaşlı forvardını fərqləndirir: “Mbappe “qızıl<br />

top”u qazanacaq potensiala malikdir. Fikrimcə,<br />

o, artıq indidən bu mükafata layiqdir”.<br />

Düzdür, “qızıl top”un tarixində hətta dünya<br />

çempionatı ilində mundialda oynamayan birisinin<br />

bu mükafatı qazanması faktı var (ci<br />

ildə ingilis Kevin Keegan). Amma son dövrlərə<br />

baxsaq, ci ildə fransız Zinedine Zidane,<br />

ci ildə braziliyalı Ronaldo və cı ildə<br />

italiyalı Fabio Cannavarodünya çempionu<br />

olmaqla bərabər “qızıl top”a da sahib çıxıblar.<br />

və cü illərdəsə bu mükafat, müvafiq<br />

olaraq, çempion ispan və alman futbolçulara<br />

deyil, həmin mundiallarda uğursuz çıxış edən<br />

argentinalı Lionel Messi və portuqaliyalı Cristiano<br />

Ronaldoya qismət olub.<br />

RASİM MÖVSÜMZADƏ<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

29

S P O R T S M A N<br />

32 KOMANDANIN DƏYƏRLƏNDİRİLMƏSİ<br />

Bu da mənim versiyamda mundial iştirakçılarının bir-iki kəlmə ilə dəyərləndirilməsi:<br />

FRANSA<br />

- Les rêves se réalisent (xəyallar gerçəkləşir)<br />

XORVATİYA<br />

Kolindanın igidləri<br />

BELÇİKA<br />

çempionluğa layiq olanlar<br />

İNgİLTƏRƏ<br />

3 məğlubiyyətlə 4-cü olanlar<br />

URUqVAY<br />

ən intizamlı<br />

BRAZİLİYA<br />

ümidləri doğrultmayanlar<br />

İSVEÇ<br />

İbrasız daha yaxşı<br />

RUSİYA<br />

sürpriz komanda<br />

30 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

KOLUMBİYA<br />

kobud bəxtsizlər<br />

İSPANİYA<br />

başsız atlı (Mayn Rid)<br />

DANİMARKA<br />

heç-heçə xəstələri<br />

MEKSİKA<br />

bir atımlıq barıt<br />

PORTUqALİYA<br />

Avropada 1-ci, dünyada cü<br />

İSVEÇRƏ<br />

- qanadı qırıq alban qartalları<br />

YAPONİYA<br />

Asiyanın güclüləri<br />

ARgENTİNA<br />

yenə alınmadı<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

31

S P O R T S M A N<br />

SENEqAL<br />

şanssızlar<br />

İRAN<br />

Kərim Ansarifardın komandası<br />

CƏNUBİ KOREYA<br />

Bundestimin qənimi<br />

PERU<br />

adı ilə rəng qatan<br />

NİgERİYA<br />

gələcəyə inamla<br />

SERBİYA<br />

Avropanın zəiflərindən<br />

ALMANİYA<br />

sən o sən deyilsən<br />

POLşA<br />

özü yıxılan ağlamaz<br />

32 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

TUNİS<br />

izsiz adamlar<br />

SƏUDİYYƏ ƏRƏBİSTANI<br />

top məndə, bilmirəm, nə edim<br />

MƏRAKEş<br />

daha yaxşısına layiq idilər<br />

AVSTRALİYA<br />

sən uzaq yaşıl ada (Vaqif Səmədoğlu)<br />

İSLANDİYA<br />

gücdən düşmüş vikinqlər<br />

KOSTA RİKA<br />

ün kölgəsində<br />

MİSİR<br />

məyusluq<br />

PANAMA<br />

təcrübəsizlər<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

33

VELOSИПЕД<br />

S P O R T S M A N<br />

BMX WORLD<br />

CHAMPIONSHIPS<br />

BAKu, AZERBAIJAN<br />

Пайтахтымыз нювбяти<br />

дцнйа чемпионатына<br />

евсащиблийи етди. Велосипед<br />

идманынын БМХ<br />

нювц цзря планетин<br />

ян эцълц сцрцъцляри<br />

пайтахтымыза топлашмышды.<br />

Беш эцн давам<br />

едян йарышда, планетин<br />

ян эцълцляри мцяййянляшди.<br />

Бакыда кечирилян<br />

дцнйа чемпионатында<br />

43 юлкянин дян<br />

артыг тямсилчиси гялябя<br />

уьрунда йарышdы.<br />

Турнирин ачылыш мярасминдя<br />

йарышын Тяшкилат<br />

Комитясинин сядри Йагуб<br />

Еййубов, Эянъляр вя Идман<br />

назири Азад Рящимов,<br />

Азярбайъан Велосепид Идманы<br />

Федерасийасынын биринъи<br />

витсе-президенти Сащиб<br />

Ялякбяров, Милли Олимпийа<br />

Комитясинин витсе-президенти<br />

Чинэиз Щцсейинзадя<br />

иштирак едиб.<br />

Дцнйа чемпионаты иштиракчыларыны<br />

саламлайан Йагуб<br />

Еййубов, юлкямиздя<br />

идманын инкишафындан вя<br />

Азярбайъанын нцфузлу бейнялхалг<br />

йарышлара евсащиблийи<br />

етмясиндян данышыб:<br />

«Böyük yarışların təşkilatçılığının<br />

Azərbaycana<br />

həvalə olunması ölkəmizin<br />

gündən-günə çiçəklənməsinin<br />

və inkişafının bariz<br />

nümunəsidir. “Bakı”<br />

ilk Avropa Oyunları, “Bakı-<br />

” IV İslam Həmrəyliyi<br />

Oyunları kimi mötəbər yarışlar<br />

Azərbaycanda yüksək<br />

səviyyədə təşkil edilib.<br />

İdmanın bütün növlərinin<br />

inkişafına qayğı ilə yanaşan<br />

Azərbaycan Prezidenti<br />

34 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N VELOSИПЕД<br />

İlham Əliyevin Sərəncamı<br />

ilə yaradılmış Təşkilat Komitəsi<br />

turnirin yüksək səviyyədə<br />

keçirilməsini təmin<br />

edəcək. Yarış meydançası<br />

bütün tələblərə cavab verir.<br />

İdmançılara uğurlar və<br />

qələbə sevinci arzulayаrаг,<br />

yarışı açıq elan edirəm».<br />

Бакыда сяфярдя олан<br />

Бейнялхалг Велосепидчиляр<br />

Иттифагынын президенти Давид<br />

Лаппертйен, Азярбайъан<br />

Республикасынын Президенти<br />

Илщам Ялийевля эюрцшцб.<br />

Дювлятимизин башчысы Бакыда<br />

кечирилян велосипед идманынын<br />

«БМХ Расинэ»<br />

нювц цзря дцнйа чемпионатынын<br />

юняминя тохунуб.<br />

Президент Илщам Ялийев Давид<br />

Лаппартйеня Азярбайъанда<br />

велосипед идманына<br />

вердийи дяйяря эюря тяшяккцр<br />

едиб.<br />

Бейнялхалг Велосипедчиляр<br />

Иттифагынын президенти<br />

Давид Лаппертйен, юлкя<br />

башчысы иля эюрцш вя дцнйа<br />

чемпионаты иля баьлы тяяссцратларыны<br />

бюлцшцб. О,<br />

Азярбайъанда идмана<br />

эюстярилян диггят вя гайьыны<br />

хцсуси гейд едяряк,<br />

бу амилин велосипед идманынын<br />

инкишафына да бюйцк<br />

тякан вердийини гейд едиб:<br />

«Prezident İlham Əliyevlə<br />

görüşmək mənim üçün çox<br />

böyük şərəfdir. Ölkənizdə<br />

idmanın bütün növləri<br />

kimi, velosiped idmanının<br />

da inkişafına göstərilən<br />

yüksək diqqət və qayğıya<br />

görə Prezident İlham<br />

Əliyevə minnətdaram.<br />

Nəinki Veloparkın ərazisi,<br />

ümumiyyətlə burada<br />

yaradılmış yüksək şərait,<br />

xoş atmosfer məndə çox<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

35

VELOSИПЕД<br />

S P O R T S M A N<br />

böyük təəssürat oyatdı. Mən, ci<br />

ildə ilk Avropa Oyunları zamanı burada<br />

olmuşam. O vaxtdan bu günədək<br />

trek yenidən qurulub, səviyyəsi artırılıb.<br />

Bu, bizi çox sevindirir. Bu il BMX<br />

üzrə dünya çempionatında 43 ölkədən<br />

dən çox idmançının iştirak<br />

etməsi bu idman tədbirinin uğurunun<br />

göstəricisidir. Biz dünya çempionatının<br />

yüksək səviyyədə təşkil olunduğunu<br />

müşahidə etdik. Məşqçilər,<br />

idmançılar və onların valideynləri ilə<br />

söhbətlərimizdə çempionatın yüksək<br />

səviyyədə təşkil edildiyi bildirildi.<br />

UCI-nin prezidenti seçildikdən<br />

sonra bir sıra mühüm tədbirlər həyata<br />

keçirmişik. İlk növbədə, milli federasiyalara<br />

dəstək göstərməyə çalışırıq.<br />

Əsas məqsədimiz bütün ölkələrdə<br />

velosiped idmanının inkişafına nail<br />

olmaqdır. Buna görə bütün ölkələri bu<br />

prosesə cəlb edəcəyik. Biz dopinqə<br />

və digər mənfi hallara qarşı amansız<br />

mübarizə aparmaqda davam edəcəyik.<br />

Əsas məqsədlərimizdən biri də<br />

velosiped idmanını əsrin idman növünə<br />

çevirməkdir».<br />

Юлкямиз дцнйа чемпионатында<br />

8 идманчы иля тямсил олунуб. «Ъщалланэе»<br />

категорийасында 7 велосипедчимиз<br />

Хяйал Ибращимов, Солтан<br />

Исрафилов, Жустинас Павловас, Вцгар<br />

Нясибов, Орхан Мяммядов, Кянан<br />

Бабайев вя Йалмар Шащмарзадя<br />

йарышыблар. Елит категорийасында ися<br />

Агшин Исмайылов мцбаризя апарыб.<br />

Тямсилчиляримиз мцкафатчылар сырасына<br />

дцшя билмясяляр дя, турнир онларын<br />

тяърцбя топламасы бахымындан мцщцм<br />

ящямиййят кясб едиб. Йенийетмя<br />

вя эянъ велосепидчиляримизин дцнйа<br />

чемпионатында ялдя етдикляри тяърцбя<br />

эяляъяк йарышларда онлара кюмяк<br />

едяъяк.<br />

36 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

VELOSИПЕД<br />

Турнирин баьланыш мярасиминдя<br />

БМХ нювц цзря дцнйа чемпионаты<br />

чярчивясиндя йарышын кечиъи байраьы<br />

нювбяти турниря евсащиблийи едяъяк<br />

Белчика тямсилчисиня тягдим олунуб.<br />

Гейд едяк ки, ъу илдя тяшкил олунаъаг<br />

йарыш, Белчиканын Щеусден-Золдер<br />

шящяриндя кечириляъяк.<br />

Камал Рза<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

37

AMИF<br />

S P O R T S M A N<br />

Sevinc Hüseynova:<br />

"MƏqSƏDİMİZ gƏNC NƏSLİ SAĞLAM,<br />

CƏMİYYƏTİMİZƏ LAZIMLI VƏTƏNDAş<br />

KİMİ FORMALAşDIRMAqDIR"<br />

Uzun illərdir ki, Beynəlxalq Məktəb<br />

İdmanları Federasiyası bu yüksək<br />

mənəvi keyfiyyətləri yeniyetmələrə<br />

aşılayır. Federasiya, ci<br />

ildə 21 Avropa ölkəsinin iştirakı ilə<br />

təsis edilmişdir. Hazırda Beynəlxalq<br />

Məktəb İdmanları Federasiyasına<br />

beş qitənin 90 ölkəsi üzvdür. Təş-<br />

İdman, ölkələr arasında<br />

dostluğun, sülhün təminatçısı<br />

kimi sosial-mədəni<br />

dəyərlərə malikdir. Beynəlxalq<br />

idman yarışlarında<br />

qazanılan qələbələr yeniyetmələrdə<br />

vətənpərvərlik<br />

hisslərinin, mübarizlik<br />

ruhunun formalaşmasında<br />

mühüm rol oynayır. Məhz<br />

bu istiqamətdə fəaliyyət<br />

göstərən beynəlxalq idman<br />

federasiyalarının üzərinə<br />

böyük məsuliyyət düşür.<br />

38 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

AMИF<br />

kilatın mənzil-qərargahı Belçikanın<br />

Antverpen şəhərində yerləşir.<br />

Federasiya, yaş arasında<br />

məktəblilərin bədən tərbiyəsi və<br />

idman fəaliyyətini əhatə edir. Beynəlxalq<br />

Universitet İdmanları Federasiyasında<br />

isə, əsasən yaş<br />

arasında olan tələbələrlə yarışlara<br />

qoşulurlar. Qeyd edək ki, bir çox idman<br />

növləri üzrə Beynəlxalq Məktəb<br />

İdmanları Federasiyasının təşkil<br />

etdiyi yarışların qalibləri Beynəlxalq<br />

Universitet İdmanları Federasiyasının<br />

keçirdiyi yarışlara lisenziya qazanmaq<br />

imkanı əldə edir.<br />

Yarışlar, iki ildən-bir 43 idman<br />

növü üzrə keçirilir. Bu yarışlar Dünya<br />

Məktəbləri Çempionatı adlanır.<br />

ci ildə bu çempionat futbol və<br />

voleybol idman növləri üzrə keçirilmişdir.<br />

Qitələr üzrə irimiqyaslı yarışlar<br />

arasında isə Pan-Amerika Məktəb<br />

Oyunları, Avropa Məktəblərinin<br />

Futbol Turniri, Asiya Məktəb Oyunları<br />

gənc idmançıların böyük maraqla<br />

qatıldığı beynəlxalq yarışlardır.<br />

cü ildə Beynəlxalq Məktəb<br />

İdmanları Federasiyasının təşəbbüsü<br />

ilə ilk dəfə mötəbər Gimnaziada<br />

yarışları Almaniyanın Viesbaden<br />

şəhərində təşkil edlmişdir. Əslində<br />

sovet dönəmində Gimnaziada yarışları<br />

spartakiada adlanırdı. Bu, idman<br />

yarışları yeniyetmələrin mənəvi,<br />

fiziki cəhətdən harmonik inkişafında<br />

müstəsna əhəmiyyət kəsb edir,<br />

onlarda özünü dərk, özünü realizə<br />

etmək bacarığını yüksəldir.<br />

Qeyd edək ki, may <br />

cı il tarixlərində, Türkiyənin Mərmərə<br />

şəhərində təşkil olunan beynəlxalq<br />

federasiyanın Baş Assambleyasında<br />

ilk dəfə olaraq, Azərbaycan nümayəndəliyi<br />

təşkilata üzv qəbul olunub.<br />

Beynəlxalq federasiyanın üzvü<br />

kimi 29 may iyun cı il tarixlərində<br />

Fransanın Lil, Lens şəhərlərində<br />

təşkil edilən AVRO,<br />

məktəblilərin futbol çempionatında<br />

Bakının saylı orta məktəbinin<br />

şagirdləri iştirak etmişlər. iyul<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

39

AMИF<br />

S P O R T S M A N<br />

cı il tarixlərində Türkiyənin Trabzon şəhərində keçirilən<br />

XVI Yay Gimnaziada Oyunlarında cüdo idman<br />

növündə məktəblimiz öz istedad və bacarığını yüksək<br />

səviyyədə nümayiş etdirə bilib.<br />

Artıq bu beynəlxalq tədbirlərə fəal qoşulmaqla,<br />

Azərbaycanın da Beynəlxalq Məktəb İdmanları Federasiyasının<br />

həqiqi üzvü olması zərurəti yaranmışdı.<br />

Ölkəmizdə dünya təcrübəsindən yararlanaraq, orta<br />

məktəb şagirdlərinə idmanın sağlam həyat tərzinin<br />

aşılanması və idmanın kütləviliyinə nail olunması istiqamətində<br />

geniş tədbirlər görülür. Təcrübə göstərdi<br />

ki, mərkəzləşdirilmiş federasiya daha səmərəli fəaliyyət<br />

göstərmək iqtidarındadır. Nəhayət, ci ildə<br />

Azərbaycanda Məktəb İdmanları Federasiyası təsis<br />

olunaraq, Ədliyyə Nazirliyində dövlət qeydiyyatından<br />

keçir.<br />

Federasiya, ci il martın 1-də Milli Olimpiya Komitəsində<br />

keçirilən təqdimat mərasimindən sonra fəaliyyəti<br />

daha da genişlənərək, bir sıra əhəmiyyətli tədbirlər<br />

həyata keçirmişdir.<br />

Fərəhli haldır ki, may ci il tarixlərində<br />

Mərakeşin Rabat şəhərində Məktəblilərin XVII Yay<br />

Gimnaziadasına Azərbaycan Məktəb İdmanları Federasiyası<br />

beynəlxalq təşkilatın həqiqi üzvü kimi qatılmışdır.<br />

70 ölkənin ümumilikdə nə yaxın məktəbli<br />

idmançısının iştirakçısı olduğu gimnaziadada milli komandamız<br />

2 bürünc medal qazanıb. Komandamızın<br />

hesabına medalları Xəzər rayonunun 26 saylı orta<br />

məktəbinin şagirdi Balaqadaşov Vüsal (taekvondo,<br />

68 kq) və Nizami rayonunun saylı orta məktəbinin<br />

şagirdi Nuri Məhəmməd (cüdo, 66 kq) yazdırıb. Bu idmançılar<br />

eyni zamanda ATEF “GYM” İdman Klubunun<br />

üzvləridirlər.<br />

40 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

AMИF<br />

Həmçinin federasiyamız, may ci il tarixində<br />

“Azərbaycan İB məktəblərinin ilk olimpiya<br />

oyunları”nın təşkili və keçirilməsində yaxından iştirak<br />

etmişdir.<br />

Azərbaycan Respublikasının Təhsil Nazirliyi ilə birgə<br />

yaşlı məktəblilər arasında voleybol və 3x3<br />

basketbol üzrə respublika çempionatı keçirilmişdir. 3x3<br />

basketbol üzrə respublika çempionatının qalibi olan<br />

Bakı şəhəri, Xətai rayonunun saylı məktəbinin<br />

komnadası iyun tarixində Serbiyanın Belqrad<br />

şəhərində təşkil olunan basketbol (3x3) üzrə dünya<br />

çempionatında ölkəmizi layiqincə təmsil etmişdir.<br />

Əlbəttə, qarşıda bizi bir sıra idman növləri üzrə<br />

dünya çempionatları gözləyir. Amma ən böyük hədəflərimizdən<br />

biri də ci ildə Çinin Jinijanq şəhərində<br />

keçiriləcək Məktəblilərin XVIII Yay Gimnaziadasına qatılmaqdır.<br />

İnanırıq ki, Azərbaycanın məktəbli idmançıları Beynəlxalq<br />

Məktəb İdmanları Federasiyasının bayrağı<br />

altında keçiriləcək bu məsul yarışlarda öz bacarığı,<br />

gücü, qələbə əzmi ilə seçiləcəklər. Yeni federasiya,<br />

dünya təcrübəsindən yararlanmaqla, məktəblərimizdə<br />

idmanın sağlam həyat tərzində əvəzsiz rolunun<br />

aşılanmasına və idmanda kütləviliyə nail olunmasına<br />

çalışacaq. Azərbaycan Məktəb İdmanları Federasiyası<br />

haqqında oxucularımızı ətraflı məlumatlandıran federasiyanın<br />

prezidenti, millət vəkili Sevinc Hüseynova,<br />

federasiyanın əsas məqsədinin isə böyüməkdə olan<br />

gənc nəsli sağlam, cəmiyyətimizə lazımlı vətəndaş kimi<br />

formalaşdırmaq, eyni zamanda idmanı yeniyetmələrin<br />

sağlamlığı naminə əvəzsiz həyat tərzinə çevirmək olduğunu<br />

bildirdi.<br />

Pərvin Mehdiyev<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

41

АBТОБАН<br />

S P O R T S M A N<br />

КИТАЙСКИЙ<br />

ДИЗАЙН…<br />

Мы привыкли<br />

говорить, что<br />

китайские автомобили<br />

кого-то копируют.<br />

Когда-то<br />

так оно и было, а<br />

в автомобильном<br />

мире появился<br />

устойчивый термин<br />

«китайские<br />

клоны»<br />

Однако мир (особенно<br />

китайский) стремительно<br />

меняется<br />

Сейчас многие компании<br />

из Поднебесной<br />

имеют свои собственные<br />

студии в Европе,<br />

Японии или США, они<br />

нанимают самых известных<br />

дизайнеров и<br />

вкладывают деньги в<br />

42 спортсман № <strong></strong> /

S P O R T S M A N<br />

развитие собственного<br />

стиля. Правда, это далеко<br />

не всегда приносит<br />

нужные результаты,<br />

хотя не надо забывать,<br />

что требования китайских<br />

покупателей и их<br />

понятия об автомобильной<br />

красоте немного отличаются<br />

от нашего.<br />

Представляем вам<br />

фотогалерею самых<br />

запоминающихся китайских<br />

автомобилей,<br />

которые мы увидели на<br />

автосалоне в Пекине. И<br />

давайте вместе решим,<br />

нравится нам китайский<br />

стиль развития или это<br />

все еще что-то «бессмысленное<br />

и беспощадное»?

СТОЛЦСТЦ TENNИS S P O R T S M A N<br />

İyulun də mətbuat nümayəndələri arasında<br />

stolüstü tennis turniri keçirilib. “şüa” idman sağlamlıq<br />

kompleksində keçirilən yarış, Azərbaycan Stolüstü Tennis<br />

Federasiyasının təqvim planına müvafiq olaraq, 22 iyul -<br />

Milli Mətbuat gününə həsr olunub.<br />

MİLLİ MƏTBuAT GÜNÜ - <br />

46 спортсман № <strong></strong> /

Turnirin açılışında Azərbaycan<br />

Stolüstü Tennis Federasiyasının<br />

vitse-prezidenti Fazil Məmmədov<br />

və Azərbaycan Mətbuat Şurasının<br />

sədri, Milli Məclisin deputatı Əflatun<br />

Amaşov çıxış ediblər.<br />

İştirakçıları və qonaqları salamlayan<br />

Fazil Məmmədov, ilk növbədə<br />

qarşıdan gələn Milli Mətbuat Günü<br />

münasibətilə media nümayəndələrinə<br />

təbriklərini çatdırıb. Sonra, ölkə<br />

rəhbərliyinin Azərbaycan idmanına<br />

göstərdiyi xüsusi diqqət və qayğı<br />

nəticəsində bütün idman növləriylə<br />

yanaşı stolüstü tennisin də inkişaf<br />

etdiyindən, gənc idmançılarımızın<br />

beynəlxalq yarışlardakı uğurlu<br />

çıxışlarından, Azərbaycan Stolüstü<br />

Tennis Federasiyasının bu idman<br />

növünün populyarlaşmasında,<br />

kütləviləşməsində həyata keçirdiyi<br />

müxtəlif tədbirlərdən danışaraq, qonaqları<br />

məlumatlandırdı. Vitse-prezident,<br />

istənilən idman növünün<br />

inkişafında təbliğatın, informasiya<br />

vasitələrinin və jurnalistlərin əvəzsiz<br />

rolunu qeyd edərək, bu yarışın hörmətli<br />

media nümayəndələrinə kiçik<br />

bir hədiyyə olduğunu bildirdi. Cənab<br />

Məmmədov, media nümayəndələri<br />

arasında keçirilən bu turnirin gələcəkdə<br />

beynəlxalq status almasının<br />

da mümkünlüyünü qeyd etdi.<br />

Azərbaycan Mətbuat Şurasının<br />

sədri, Milli Məclisin deputatı Əflatun<br />

Amaşov, milli mətbuat gününə həsr<br />

olunmuş bu turnirin hər il keçirilməsi<br />

Azərbaycanda stolüstü tennisin populyarlığından,<br />

inkişafından soraq<br />

verdiyini bildirdi. Stolüstü tennisin<br />

təhlükəsiz, zədəsiz, eyni zamanda<br />

bədənin hərtərəfli inkişafına xidmət<br />

etməsindən, 5 yaşdan 90 yaşadək<br />

hər kəsin oynaya biləcəyi yeganə<br />

idman növü olduğunu vurğuladı.<br />

İstənilən sahədə hər hansı bir<br />

hadisə ilə bağlı informasiya almaqda<br />

jurnalist fəaliyyətinin önəmliyindən<br />

danışan cənab Amaşov, milli<br />

mətbuat günü münasibətilə bütün<br />

KİV nümayəndələrini təbrik etdi.<br />

спортсман № <strong></strong> / <br />

47

СТОЛЦСТЦ TENNИS S P O R T S M A N<br />

Milli mətbuat gününün yaşı ci<br />

ildə Həsən bəy Zərdabinin rəhbərliyi<br />

ilə işıq üzü görən “Əkinçi” qəzetinin<br />

nəşri tarixindən hesablandığını xatırladan<br />

deputat, yarış iştirakçılarına<br />

uğurlar arzuladı.<br />

Fərdi xarakter daşıyan yarış<br />

Beynəlxalq Stolüstü Tennis Federasiyasının<br />

qaydalarına əsasən keçirildi.<br />

Sonda həm kişilərin, həm də<br />

qadınların yarışında qalib gələnlər<br />

Federasiyanın diplom və mükafatları<br />

ilə təltif olundular. Mükafatları<br />

qaliblərə Azərbaycan Stolüstü Tennis<br />

Federasiyasının vitse-prezidenti<br />

Səbuhi Mehdizadə təqdim etdi.<br />

Təranə Məmmədli<br />

48 спортсман № <strong></strong> /

seafoodplus.info

Inappropriate

You have already flagged this document.
Thank you, for helping us keep this platform clean.
The editors will have a look at it as soon as possible.

Mail this publication

Loading

Delete template?

Are you sure you want to delete your template?

For this magazine there is no download available

Magazine: SPORTSMANSMALL

About the authors

Alexey A. Kubanov

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Senior Research Associate

Leyla S. Namazova-Baranova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Rakhim M. Khaitov

Email: [email protected]
ORCID iD:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Natalya I. Ilyina

Email: [email protected]
ORCID iD: X
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Anna A. Alekseeva

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Eduard T. Ambarchian

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Sofya I. Artemyeva

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:
Russian Federation, Moscow

Mark I. Arshinskiy

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:
Russian Federation, Khabarovsk

Natalia G. Astafyeva

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Elena A. Vishneva

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med)

Vladimir A. Volnukhin

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci (Med), Professor

Inna V. Danilycheva

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Olga G. Elisyutina

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Senior Research Associate

Roman V. Epishev

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Aleksandr V. Zhestkov

Email: [email protected]
ORCID iD: X
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Maryana B. Zhilova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.)

Olga V. Zhukova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Denis V. Zaslavsky

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Lyudmila F. Znamenskaya

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.)

Arfenya E. Karamova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Nikolay G. Korotky

Email: [email protected]
ORCID iD: X
SPIN-code:

MD, Dr. Sci (Med.), Professor

Muza M. Kokhan

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci (Med.), Professor

Larisa S. Kruglova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Nikolay V. Kungurov

Email: [email protected]
ORCID iD: X
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Julia G. Levina

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Andrey N. Lvov

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Alexander I. Materikin

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Olesya S. Mishina

Email: [email protected]
ORCID iD:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Konstantin N. Monakhov

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Nikolay N. Murashkin

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.)

Natalia M. Nenasheva

Email: @seafoodplus.info
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Alexander N. Pampura

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Xenia I. Plakhova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.)

Nikolay N. Potekaev

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Olga A. Prytulо

Email: @seafoodplus.info
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Konstantin I. Raznatovskiy

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Svetlana G. Sapuntsova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Liliia R. Selimzianova

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Cand. Sci. (Med.)

Olesya V. Skorokhodkina

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Elena S. Fedenko

Email: [email protected]
ORCID iD:
SPIN-code:

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Daria S. Fomina

ПРИНЯТЫ

XV Национальным Когнрессом Терапевтов и XXIII

Съездом Научного Общества Гастроэнтерологов России 18 ноября г (г Москва)

МЕДИЦИНСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НЕКОММЕРЧЕСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ-РАЗРАБОТЧИКИ:

• Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ)

• Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР)

МКБ

Р Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы

(функциональная изжога) К 58 Синдром раздраженного кишечника К 30, К 31 Функциональная диспесия К Дискинезия желчного пузыря и пузырного протока К Дисфункция сфинктера Одди К 10 Функциональная абдоминальная боль Возрастная группа: взрослые

https://d0i.0rg//есд

Ссс)

Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста

Клинические рекомендации

Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России

ЛазебникЛ.Б.1, Голованова Е.В.1, Волель Б. А.2, Корочанская Н.В,Лялюкова Е.А.5, Мокшина М.В, Мехтиев С. Н.6, Мехтиева О. А.6,

Мецаева З. В, Петелин Д. С.2, Симаненков В. И.7, Ситкин С. И 13, Черемушкин С. В.1, Черногорова М. В 9, Хавкин А. И

1 Московский государственный медико- стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, Москва, ул. Делегатская, 20/1, г. Москва, Российская Федерация,

2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Минздрава РФ, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, Москва, Россия,

3 ФГБОУ ВО Кубанский Государственный медицинский университет Минздрава России, ул. Митрофана Седина, 4, Краснодар, Краснодарский край, , Россия

4 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ул. Красных Партизан, 6/2, г. Краснодар, , Россия

5 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, , Омская область, г. Омск, ул. Ленина, 12, Россия

6 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, , г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. , Россия

7 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо- Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, , Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41, Россия

8 ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, , г. Москва, ул. Щепкина 61/2, Россия

9 ГБУЗ МО «Подольская городская клиническая больница № 3» г. Подольск, ул. Литейная, д. 40

10 Институт терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ Тихоокеанский государственный медицинский университет МЗ РФ. seafoodplus.infoосток, пр. Остякова, 2

11 Республиканская клиническая больница Республики Северная Осетия-Алания, , г. Владикавказ, ул. Бородинская 9 «а».

12 ФГБАУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», г. Москва, ул. Талдомская, д. 2

13 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, , Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2

Для цитирования: Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Волель Б. А., Корочанская Н. В., Лялюкова Е. А., Мокшина М. В., Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Мецаева З. В., Петелин Д. С., Симаненков В. И., Ситкин С. И., Черемушкин С. В., Черногорова М. В., Хавкин А. И. Функциональные заболевания органов

пищеварения. Синдромы перекреста. Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества

Гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ;(8): Р/есд

Ключевые слова: Функциональные заболевания органов пищеварения, функциональная изжога, функциональная диспепсия, билиарные дисфункции, синдром раздраженного кишечника, синдром перекреста функциональных заболеваний органов пищеварения, overlap-syndrome, функциональная абдоминальная боль, функциональное расстройство, билиарная боль, синдром избыточного бактериального роста, синдром повышенной проницаемости слизистых, синдром повышенной эпителиальной проницаемости.

Конфликт интересов. Все члены рабочей группы заявили об отсутствии конфликта интересов.

с«):

BY-NC-SA

seafoodplus.info

Functional gastrointestinal disorders. Overlap syndrome

Clinical guidelines

of the Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine and Gastroenterological Scientific Society of Russia

L. B. Lazebnik1, E. V. Golovanova1, B. A. Volel 2, N. V. Korochanskaya3- 4, E. A. Lyalyukova5, M. V. Mokshina10, S. N. Mekhtiev 6, O. A. Mekhtieva6, Z. V. Metsaeva11, D. S. Petelin2, V. I. Simanenkov 7, S. I. Sitkin7- 13, S. V. Cheremushkin1, M. V. Chernogorova8- 9, A. I. Khavkin12

1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry" of the Ministry of Healthcare of the Russion Federation, Delegatskay str., 20/1, Moscow, , Russia

2 I. M. Sechenov First Moscow Medical State University, Trubetskaya St. 8/2, Moscow, , Russia

3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Kuban State Medical University" Health Ministry of Russian Federation, st. Mitrofana Sedina, 4, Krasnodar, Krasnodar Territory, , Russia

4 State Budgetary Institution of Health Care "Region Clinic Hospital Nr 2" Health Ministry of Krasnodar Region, st. Red Partisans, 6/2, Krasnodar, , Russia

5 FSBEI VO "Omsk State Medical University" of the Ministry of Health, st. Lenin, 12, Omsk Region, Omsk, , Russia

6 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, L'va Tolstogo str. , Saint Petersburg, , Russia

7 North- Western state medical University named after I. I. Mechnikov, Ministry of health of the Russian Federation, , St. Petersburg, Kirochnaya street, 41, Russia

8 Moscow regional research and clinical Institute of M. F. Vladimirsky, , Moscow, Russia

9 GBUZ MO "Podolsk City Clinical Hospital No. 3" Podolsk, st. Liteinaya, 40, Russia

10 Institute of therapy a. instrumental diagnostics of FSBEI VO "Pacific State Medical Unuversity" Vladivistok, Ostjakova st., 2, Russia

11 Republican clinical hospital of Health Care Ministry of Northen Ossetia-Alania Republic, , Vladicaucas sity, Borodinskaja st, 9a

12 FSBAI HPE "N. I. Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, st. Taldomskaya, 2

13 Almazov National Medical Research Centre, Akkuratova St., 2, St. Petersburg, , Russia

For citation: Lazebnik L. B., Golovanova E. V., Volel B. A., Korochanskaya N. V., Lyalyukova E. A., Mokshina M. V., Mekhtiev S. N., Mekhtieva O. A., Metsaeva Z. V., Petelin D. S., Simanenkov V. I., Sitkin S. I., Cheremushkin S. V., Chernogorova M. V., Khavkin A. I.; Russian Scientifi c Medical Society of Internal Medicine; Gastroenterological Scientific Society of Russia. Functional gastrointestinal disorders. Overlap syndrome. Clinical guidelines. Experimental and Clinical Gastroenterology. ;(8): (In Russ.) DOI: /ecg

Keywords: unctional gastrointestinal disorders, functional heartburn, functional dyspepsia, biliary dysfunction, irritable bowel syndrome, overlap syndrome, functional abdominal pain, functional disorder, biliary pain, small intestinal bacterial overgrowth, increased mucosal permeability syndrome, increased epithelial permeability syndrome.

Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

Определение

Этиология и патогенез ФЗОП

Эпидемиология

Кодирование по МКБ

Классификация

Клиническая картина ФЗОП

2. Диагностика ФЗОП

Критерии установления диагноза

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование

Лабораторная диагностика

Инструментальная диагностика

Другие методы диагностики

3. Лечение ФЗОП 19

Коррекция образа жизни, пищевого и водного режимов

Медикаментозная терапия ФЗОП 20

Хирургическое лечение

Другие виды лечения 23

4. Функциональная изжога 23

Термины и определения 23

Этиология и патогенез 23

Эпидемиология

Кодирование по МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Лечение

Перекрест ФИ с другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Исходы и прогноз

5. Функциональная диспепсия 27

Термины и определения 27

Этиология и патогенез 28

Эпидемиология 28

Кодирование по МКБ 10 29

Классификация диспепсии 29

Клиническая картина функциональной диспепсии 29

Диагностика функциональной диспепсии 29

Лечение функциональной диспепсии 31

6. Синдром раздраженного кишечника

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Термины и определения

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Кодирование по МКБ

Классификация СРК

Клиническая картина СРК 38

Диагностика СРК

Лечение больных СРК

7. Функциональные расстройства билиарного тракта

Термины и определения 50

Этиология и патогенез функциональных расстройств ЖВП

Эпидемиология 53

Кодирование по МКБ 10 53

Классификация функциональных расстройств ЖВП 53

Клиническая картина функциональных растройств ЖВП 53

Диагностика функциональных расстройств ЖВП 55

Лечение функциональных расстройств ФБР 60

8. Синдром функциональной абдоминальной боли 65

Терминология и определение 65

Этиология и патогенез СФАБ

Эпидемиология СФАБ 66

Кодирование по МКБ

Классификация 66

Клиническая картина СФАБ 66

Диагностика СФАБ 66

Лечение СФАБ 66

9. Сочетанные функциональные расстройства

желудочно-кишечного тракта

Терминология и определение 68

Эпидемиология 69

Патофизиология сочетанных функциональных расстройств ЖКТ

Диагностика СФР-ЖКТ

Лечение синдрома перекреста ФЗОП

Психофармакотерапия ФЗОП

Антидепрессанты

Антипсихотики

Анксиолитики

Медицинская реабилитация

Профилактика и диспансерное наблюдение

Организация оказания медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи

Литература

ПРИЛОЖЕНИЕ А 1.

Состав рабочей группы

по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение 1.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)

для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Приложение 2.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации

(профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение 3.

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

(профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) . . Приложение А3.

Связанные документы

ПРИЛОЖЕНИЕ Б.

Алгоритмы действий врача и справочная информация

Приложение Б1.

Биопсихосоциальная модель развития ФЗОП

Приложение Б2.

Алгоритм ведения первичных необследованных пациентов

с симптомами диспепсии на этапе первичной медико-санитарной помощи

Приложение Б3.

Бристольская шкала формы кала

Приложение Б4.

Практический алгоритм диагностики СРК

Приложение Б5.

Структура диеты со сниженным содержанием FODMAP

Приложение Б6.

Алгоритм фармакотерапии первичного пациента с СРК

Приложение Б7.

Анатомо-физиологические особенности билиарной системы

Приложение Б8.

Диагностические признаки различных вариантов ФБР

Приложение Б9.

Алгоритм диагностики ДСО билиарного типа после холецистэктомии

Приложение Б

Уровни доказательности лекарственных препаратов

и других методов лечения ФРБТ

Приложение Б

Алгоритм диагностики и ведения больных с билиарной болью

Приложение Б

Рабочая схема амбулаторного наблюдения, лечения и профилактики ФБР

Приложение Б

Характеристика психофармакологических препаратов,

используемых для лечения ФРОП

ПРИЛОЖЕНИЕ В.

Информация для пациента с ФЗОП

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза;

АСТ - аспартатаминотрансфераза;

АФК - аминофенилмасляная кислота;

БД - билиарная дисфункция;

ВГЧ - висцеральная гиперчувствительность;

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника;

ВЭГДС - видеоэзофагогастродуоденоскопия;

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза;

ГПР - гиперчувствительность пищевода к рефлюксу;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс;

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

ДГБСГ - динамическая гепатобилисцинтиграфия;

ДПК - двенадцатиперстная кишка;

ДСО - дисфункция сфинктера Одди;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЖП - желчный пузырь;

ИОЗСН - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; ИПП - ингибиторы протонной помпы; КЖ - качество жизни; КС - колоноскопия;

ЛПВП - липопротеины высокой плотности;

ЛПНП - липопротеины низкой плотности;

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности;

ЛС - лекарственные средства;

ЛФК - лечебная физкультура;

МКБ - международная классификация болезней;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография;

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография;

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени;

НаССА - норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты; НЭРБ - неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ПБ - пищевод Барретта;

ППДС - постпрандиальный дистресс-синдром;

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование;

СДВНС - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;

СИБР - синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке;

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;

СО - сфинктер Одди;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

СПЭП - синдром повышенной эпителиальной проницаемости; СРК - синдром раздраженного кишечника;

СФР-ЖКТ - сочетанные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта; СЭБ - синдром эпигастральной боли; ТГ - триглицериды;

ТЦА - трициклические антидепрессанты;

УДД - уровень достоверности доказательств;

УДХК - урсодезоксихолевая кислота;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

УУР - уровень убедительности рекомендаций;

ФБР - функциональные билиарные расстройства;

ФВЖП - фракция выброса желчного пузыря;

ФГИР - функциональные гастроинтестинальные расстройства;

ФД - функциональная диспепсия;

ФДЭ - фосфодиэстераза;

ФЗОП - функциональные заболевания органов пищеварения;

ФИ - функциональная изжога;

ФНЖКТ - функциональные нарушения ЖКТ;

ФРЖВП - функиональные расстройства желчевыводящих путей;

ФРЖП - функциональное расстройство желчного пузыря;

ХЦК - холецистокинин;

ХЭ - холецистэктомия;

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат;

ЦНС - центральная нервная система;

ЩФ - щелочная фосфатаза;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ЭГЦ - энтерогепатическая циркуляция;

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

ЭЭ - эозинофильный эзофагит;

H. pylori - Helicobacter pylori;

IgG - иммуноглобулин G;

OLGA -оперативная система оценки гастрита;

OLGIM -оперативная система оценки гастрита, основанная на кишечной метаплазии; WGO - всемирная гастроэнтерологическая ассоциация.

Термины и определения

Функциональные заболевания органов пищеварения (ФЗОП) - группа расстройств, характеризующаяся нарушением взаимодействия между центральным (головной мозг) и периферическим звеном нервной системы, обеспечивающей деятельность органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эта патология не связана с выявляемыми стандартными методами диагностики органическими поражениями органов, и развивается вследствие развития синдрома повышенной эпителиальной проницаемости, нарушений моторной функции ЖКТ на разных уровнях и висцеральной гиперчувствительности.

Overlap-syndrome - синдром перекреста функциональных заболеваний органов пищеварения, при котором сочетаются два и более расстройств, объединенных общими патогенетическими механизмами.

СПЭП - синдром повышенной эпителиальной проницаемости, один из базовых элементов развития патологии человека, в том числе - ФЗОП, развивающийся под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов агрессии: патогенных микроорганизмов, химических раздражителей, психоэмоциональлного стресса, и др.

1. Краткая информация

Функциональные заболевания органов пищеварения (ФЗОП) касаются полых органов дигестивной системы и названы так потому, что используемые врачом диагностические методы не позволяют выявить какую-либо морфологическую причину заболевания.

ФЗОП представляют собой комбинацию нарушений моторики, висцеральной чувствительности, качественных и количественных изменений микробиоты, связанные с этим изменения слизистой оболочки («дырявая кишка») и иммунитета. Нередко многочисленные жалобы на расстройства пищеварительной системы (неясные боли и тяжесть

Определение

Функциональные заболевания органов пищеварения - это группа расстройств, характеризующаяся нарушением взаимодействия между центральным (головной мозг) и периферическим звеном нервной системы, обеспечивающей деятельность органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эта патология

в животе, изжогу, чувство тяжести и переполнения, вздутие, расстройства опорожнения и т.п.) сопровождаются серьезными психо-соматическими расстройствами, которые резко ухудшают качество жизни (КЖ) и являются причиной серьезной экономической нагрузки на систему здравоохранения.

В настоящее время основополагающим документом международного уровня по диагностике и лечению ФЗОП являются т.н. Римские критерии IV пересмотра (Rome IV), во многом определяющие положения рекомендаций, принятых медицинскими сообществами, в том числе российскими [1].

не связана с выявляемыми стандартными методами диагностики органическими поражениями органов и развивается вследствие повышения проницаемости слизистой оболочки для бактерий и токсинов (СПЭП), нарушений моторной функции ЖКТ на разных уровнях и висцеральной гиперчувствительности [2].

Этиология и патогенез ФЗОП

По мнению ведущих международных экспертов [2] в развитии функциональных заболеваний всех уровней ЖКТ определяющее значение имеют психосоциальные факторы, нередко выступающие в роли пускового механизма ФЗОП (табл. 1).

Таблица 1.

Факторы, влияющие на развитие функциональных расстройств ЖКТ [2]

Факторы ранней жизни

Психосоциальные факторы

Физиологические факторы

Генетические

Пре- и перинатальные

Социокультурные

Средовые

Стрессовые ситуации Личностные черты Психологический статус Восприимчивость к стрессам Преодоление трудностей Социальная поддержка

Моторика Сенситивность Иммунная дисфункция Изменения микробиоты Алиментарный фактор

Именно дисфункция ЦНС чаще всего является основополагающей не только в возникновении, но и в прогрессировании функциональных расстройств ЖКТ. Предполагается, что комплексное взаимодействие психосоциальных, физиологических (повышенная висцеральная чувствитель-

ность) и средовых факторов с раннего возраста нарушает взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) с периферическим звеном нервной системы, которое обеспечивает деятельность органов ЖКТ (так называемая ось «головной мозг-ЖКТ») [1, 2, 3] (рис. 1).

Рисунок 1.

Биопсихосоциальная модель генеза функциональных заболеваний ЖКТ [1].

Факторы ранней жизни Генетические факторы Социокультурные факторы Средовые факторы

Психосоциальные факторы Стрессовые ситуации Личностные черты Психологический статус Восприимчивость к стрессам Преодоление трудностей Социальная поддержка

Головной

ЦНС

I

ЖКТ ЭНС

Физиология Моторика Сенситивность Иммунная дисфункция Изменения микробиоты Алиментарный фактор

Исходы Лечение

Ежедневная активность Качество жизни Финансовые издержки

Развившиеся в юном или молодом возрасте функциональные расстройства в последующем приводят к выраженным нарушениям в психоэмоциональной сфере, что сопровождается прогрессирующим нарастанием дисбаланса в работе ЖКТ. При этом эмоциональное состояние больного из-за фиксации на своем болезненном «неизлечимом» состоянии на фоне неэффективного лечения традиционными препаратами прогрессивно ухудшается. В исследованиях показано, что примерно у % больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) выявляются сопутствующие функциональные вегетативные нарушения, аффективные, тревожные, депрессивные или ипохондрические расстройства [4, 5, 6].

В последней редакции европейских рекомендаций по диагностике и лечению ФЗОП (Римский консенсус IV пересмотра, год) один из главных акцентов вновь сделан на выраженной взаимосвязи данной патологии с нарушениями нервного восприятия, что нашло отражение в обновлении терминологии [2]. Так, определение «функциональное расстройство» заменено на «нарушение церебро-интестинального взаимодействия», а «функциональная абдоминальная боль» теперь трактуется

как «нарушение центрального восприятия гастро-интестинальной боли» [2, 3].

Таким образом, ведущим патогенетическим звеном развития ФРОП является нарушение взаимодействия ЖКТ и ЦНС [2, 7, 8].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Известно, что при функциональных расстройствах ЖКТ имеется снижение активности стресс-лимитирующих систем, обусловленное, в частности, снижением уровня у-аминомасляной кислоты (ГАМК) и соответственно, активности ГАМК-ергической системы торможения. В этих условиях начинает преобладать активность стресс-реализующей системы и создаются условия для развития биологически отрицательного стресса (дистресс), а в дальнейшем - для формирования устойчивой патологии (тревожных состояний, депрессии и т.д.). Этим объясняется совокупность развивающихся при функциональных расстройствах ЖКТ симптомов: раздражительность, чувство нервозности, дрожь, мышечное напряжение, головные боли напряжения, потливость, сердцебиение, головокружение в сочетании с дискомфортом в эпигастральной области и симптомами диспепсии [9]. Биопсихосоциальная модель развития ФЗОП наглядно демонстрирует механизмы возникновения

мозг

дисбаланса между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой. При наличии сенсибилизирующего (эпигенетического) фактора любые отклонения функции кишечника вызывают активацию большого числа спинальных нейронов, вызывая синдром спинальной гипервозбудимости, связанный с активацией большого числа молекул оксида азота, и корригирующий рефлекторный ответ воспринимается как болезненный [10, 11].

Генетическая предрасположенность в сочетании с воздействием сенсибилизирующего фактора у некоторых лиц могут способствовать формированию длительной следовой памяти о боли. Поэтому в дальнейшем обычные (не чрезмерные) отклонения вызывают аггравированный болевой ответ, соответствующий воздействию стрессорного сенсибилизирующего фактора. Таким образом, у больных с ФЗОП нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли (центральная антиноцицептивная дисфункция) при отсутствии повреждения нейрональной передачи висцеральной боли [10, 12, 13]. Эти процессы лежат в основе формирования синдрома висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ), в котором W. E. Whitehead () выделил 2 типа висцеральной гипералгезии: снижение порога восприятия боли и более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия. В многочисленных работах показано, что ВГЧ, являющаяся у больных СРК основным фактором формирования упорного интенсивного и плохо поддающегося традиционному лечению абдоминального болевого синдрома, характеризуется избирательностью в отношении механических стимулов, при этом восприятие электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не отличается от такового у здоровых лиц. Висцеральную гипералге-зию принято считать биологическим маркером СРК, а баллонно-дилатационный тест - специфичным (95%) и чувствительным (70%) методом диагностики заболевания [12, 13, 14, 15]. Предиктором формирования ВГЧ является взаимодействие комплекса сенсибилизирующих факторов: кишечной инфекции, психосоциального стресса, физической травмы.

Долгое время оставался открытым вопрос тонких механизмов, связывающих дисфункцию ЦНС и ФЗОП. Многочисленные исследования последних лет позволили связать повышение проницаемости слизистой оболочки ЖКТ для бактерий и токсинов и развитие ФЗОП. В числе прочего, получены убе-

Эпидемиология

Функциональные заболевания ЖКТ широко распространены. Только СРК и функциональной диспепсией (ФД) страдают % популяции, при этом преобладают лица в возрасте до года, преимущественно женского пола (3ж:1м) [16, 17] Распространенность билиарной дисфункции (БД) оценивается разными авторами в % [1, 18].

Истинная распространенность симптоматики ФЗОП продемонстрирована недавно опубликованными результатами «Глобального эпидемиологического исследования функциональных расстройств органов пищеварения» ("A global epidemiological study of functional GI disorders"), в котором приняло участие и Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) [19].

дительные данные, что дисфункция работы ЦНС (психоэмоциональный стресс, тревожные состояния, депрессии, и др.) является эндогенным фактором, провоцирующим СПЭП.

В последние несколько лет появилось большое количество информации, свидетельствующей о том, что при ФЗОП имеется субклиническое (минимально выраженное) воспаление, наличие которого объясняется повышением проницаемости слизистой оболочки вследствие нарушения защитного слизистого барьера ЖКТ. Описано три уровня защиты слизистой облочки пищеварительного тракта от агрессивных факторов: преэпителиальный (слой слизи и бикарбонатов, покрывающий эпителий), эпителиальный (плотные межклеточные контакты и высокая скорость регенерации эпителия) и постэпителиальный (клеточный иммунитет и хороший кровоток для быстрой регенерации клеток). Помимо дисфункции ЦНС нарушение защиты слизистого барьера обусловлено множественными причинами, среди которых: нарушение микробного пейзажа, перенесенные кишечные инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов и т.д.

Минимальное (субклиническое) воспаление, которое выявляется на микроскопическом уровне при исследовании слизистой толстой кишки, признано одной из ведущих причин развития ВГЧ. Ряд факторов (питание, нарушение микрофлоры толстой кишки, перенесенные кишечные инфекции) гиперактивируют иммунные клетки кишечника, которые выделяют факторы воспаления, что приводит к нарушению целостности кишечного барьера, воспалению и повреждению чувствительных нервных окончаний кишечника. Поврежденные чувствительные кишечные рецепторы воспринимают минимальные раздражающие стимулы (химические, механические, термические) как интенсивные и передают «неправильный» «гиперинтенсивный» сигнал, который воспринимается структурами головного мозга как боль [3].

Лабораторным маркером повышенной проницаемости кишечного барьера является повышение фекальной концентрация зонулина - белка, который вырабатывается слизистой кишечника в ответ на различные стимулы и регулирует проницаемость кишечного барьера. Связываясь с рецепторами плотных контактов, зонулин вызывает сокращение цитоскеле-та эпителиоцитов, открывая зоны между клетками эпителия для пассажа веществ, что повышает проницаемость кишечной стенки.

Это масштабное исследование было проведено в период гг. в 33 странах шести континентов - Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Австралии. С помощью интернет-опроса или личного интервьюирования были опрошены 73, взрослых респондента (из них 49,5% - женщины), которые должны были ответить на 22 вопроса, касающихся симптоматики ФЗОП по критериям Диагностического опросника IV Римских критериев. Общей целью этого глобального исследования было проведение обширного многонационального эпидемиологического исследования распространенности ФЗОП. Респонденты, соответствовавшие IV Римским критериям ФЗОП, но самостоятельно указавшие при опросе на наличие

у них предшествующей гастроинтестинальнои патологии или положительно ответившие на дополнительные наводящие вопросы, исключались из констатации случая ФЗОП.

Общий показатель выявления хотя бы одного диагноза ФЗОП в целом был одинаковым для разных стран. При проведении очных опросов ФЗОП выявляли чаще в сельской местности - OR 1,1 (1,,2), нежели в городах, в то время как при интернет-опросе (в России проводился только

интернет-опрос) в городах они встречались чаще, нежели в сельской местности ОЯ 0,9 (0,,9). На рисунке 2 представлена суммарная частота встречаемости пяти наиболее распространенных и значимых для клинициста ФЗОП - синдрома раздраженной кишки (СРК), функциональной диспепсии (ФД), функционального запора (ФЗ), функциональной диареи (ФД) и функционального вздутия (растяжения) живота в зависимости от модели интервьюирования.

Рисунок 2.

Частота встречаемости различных проявлений ФЗОП (по 5 признакам Римских критериев IV), обозначаемым как кружочки (специфика для страны) или прямоугольники (суммарно для признака) при интернет-опросе (А) (№Д26) или персональном интервью (В) (Ш9).

А

Internet Survey Countries

Household Survey Countries

20

15

S 10

5

0

Functional IBS Functional Functional Functional Dyspepsia Constipation Diarrhea Bloating

Diagnosis

20

15

re10

5

0

Functional IBS Functional Functional Functional Dyspepsia Constipation Diarrhea Bloating

Diagnosis

Суммарная частота встречаемости различных проявлений ФЗОП в различных странах представлена на рисунке 3. Как видно из рисунка, бордово-

красным цветом (более 40% опрошенных) окрашена территория Российской Федерации, большинства европейских стран, Северной и Южной Америки.

Рисунок 3.

Карта мира, демонстрирующая различное количество респондентов, расцененных, как имеющих симптоматику ФЗОП. Цветовая шкала отражает частоту встречаемости, верхняя часть рисунка - интернет-опрос, нижняя - персональный опрос.

Any FGID

,9 % ,9 % ,9 % ,9 % 40 % +

Internet

Household

В

Распространеность ФЗОП различной локализации

Функциональные заболевания пищевода. Наиболее распространенным расстройством пищевода при интернет- и персональных опросах была функциональная дисфагия с совокупными показателями распространенности 3,2% (3,,3%) и 1,2% (1,01,3%) соответственно. Частота других симптомов -функциональной изжоги, гиперчувствительности к рефлюксу и болей в грудной клетке была значительно ниже. При обоих методах исследования все заболевания пищевода чаще встречались у женщин. Наблюдались расхождения в результатах с точки зрения возраста: показатели снижались в старших возрастных группах в странах интернет-опроса, но увеличивались с возрастом в странах очного опроса.

Функциональные заболевания гастродуоде-нальной области. Гастродуоденальные функциональные расстройства (ФД) имели совокупный показатель распространенности в количестве 7,2% (7,,4%) при интернет- и 4,8% (4,,1%) при очном опросе. При интернет-опросе распределение по подтипам составило - для постпрандиального дистресс-синдрома 66,6%, для эпигастрального болевого синдрома 15,3% и для синдрома их перекреста 18,1%. При очном опросе распределение составило для постпрандиального дистресс-синдрома - 59,5%, для эпигастрального болевого синдрома - 28,1%. Распространенность ФД широко варьировала между странами: от 2,2% в Японии до 12,3% в Египте, от 0,7% в Индии по данным интернет-опроса до 19,4% в Бангладеш при очных опросах. По данным интернет-опросов, средние показатели встречаемости всех форм ФД у женщин были выше, чем у мужчин: суммарно 1,6%, постпрандиальный дистресс-синдром - 1,6%, эпи-гастральная боль - 1,4%. Оба подтипа ФД были наиболее распространены среди молодых людей и неуклонно снижались на протяжении всей взрослой жизни.

Функциональные кишечные расстройства. Наиболее часто респонденты жаловались на функциональный запор, с совокупными показателями 11,7% для интернет- и 6,6% для личных опросов. Другими распространенными расстройствами были функциональная диарея у 4,7% при интернети у 1,2% при очном опросе. Суммарно СРК имелся у 4,1% при интернет- и у 1,5% при очном опросе. Функциональное вздутие живота зафиксировано у 3,5% при интернет- и у 1,2% при очном опросе.

Суммарные коэффициенты распространенности СРК были значительно выше у женщин при обоих методах обследования, при этом OR между женщинами и мужчинами составлял 1,8 (1,,0) для Интернет- и 2,0 (1,,5) для очного опроса. При интернет-опросе отмечено снижение распространенности СРК с возрастом в с 5,3% до 3,7% и далее до 1,7%, тогда как при очном опросе был выявлен обратный феномен - повышение распространенности с возрастом - с 1,4% до 1,5% и до 1,9%. Выявлены гендерные различия по структуре СРК: женщины страдают СРК чаще мужчин, при этом среди женщин частота СРК-З выше, чем СРК-Д, тогда как среди мужчин все было наоборот. Региональные показатели растпространенности СРК в соответствии с Римскими критериями IV были одинаковыми в большинстве стран с интернетом-опросом: в 19 из 26 стран этот уровень составлял от 3% до 5%, за исключением Сингапура и Египта (1,3% и 7,6% соответственно). В странах очного опроса распространенность была более изменчивой: от 0,2% в Индии до 4,6% в Бангладеш.

Центральный абдоминальный болевой и били-арный болевой синдромы. Частота центрального болевого абдоминального синдрома составила всего 0,02% (п = 9) для интернет- и 0,05% (п = 9) для очного опроса в домашних условиях. Частота би-лиарных болей составила соответственно 0,08% (п = 44) и 0,03% (п = 5).

Аноректальные расстройства. При интернет-опросах 7,7% испытуемых соответствовали критериям хотя бы одного аноректального расстройства по сравнению с очными опросами - 2,6%. В обоих случаях наиболее распространенным заболеванием была прокталгия - 5,6% при интернет-опросе и 1,5% при очном опросе.

Бремя ФЗОП. По данным интернет-опросов, люди с ФЗОП значительно чаще, чем другие, обращались за медицинскими консультациями по одному или нескольку раз в месяц по поводу каких-либо проблем со здоровьем [(0ЯШ,7 (1,,8)], однако, эта разница не была выявлена при проведении очных опросов [(0ЯЙ1,0 (0,,2)].

По данным ВОЗ, среди ФЗОП часто выявляются перекресты функциональных расстройств: у % пациентов с СРК - функциональная диспепсия, почти у половины больных с СРК (49%) - нарушения моторики билиарного тракта [20].

Кодирование по МКБ

В МКБ - 10 нет отдельного кода для функциональных заболеваний ЖКТ, поэтому применяются коды в зависимости от уровня поражения ЖКТ.

Б Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы (функциональная изжога) К 58 Синдром раздраженного кишечника К 30, К 31 Функциональная диспесия

К Дискинезия желчного пузыря и пузырного протока К Дисфункция сфинктера Одди Я 10 Функциональная абдоминальная боль

Классификация

Наиболее полная классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта представлена в «Римских критериях IV» [2]:

A. Расстройства функции пищевода

A1. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения

A2. Функциональная изжога

A3. Гиперсенситивный пищевод

A4. Ком в пищеводе (Globus)

A5. Функциональная дисфагия

B. Гастродуоденальные расстройства B1. Функциональная диспепсия

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром B1b. Синдром эпигастральной боли B2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой B2a. Чрезмерная супрагастральная отрыжка B2b. Чрезмерная неспецифическая отрыжка B3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой B3a. Хронический синдром тошноты и рвоты B3b. Синдром циклической рвоты B3c. Каннабиноидиндуцированный рвотный синдром B4. Синдром руминации у взрослых

C. Расстройства функции кишечника

C1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) СРК с преобладанием запора (СРК-З) СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) СРК, смешанный вариант (СРК-С) СРК неклассифицируемый (СРК-Н) C2. Функциональный запор C3. Функциональная диарея C4. Функциональное вздутие живота

C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство C6. Опиоидиндуцированный запор

D. Расстройства центрального генеза, проявляющиеся абдоминальной болью

D1. Болевой абдоминальный синдром центрального генеза

D2. Опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия

E. Расстройства функции желчного пузыря и сфинктера Одди

E1. Билиарная боль

E1a. Функциональные расстройства желчного пузыря E1b. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди E2. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

F. Аноректальные расстройства F1. Недержание кала

F2. Функциональная аноректальная боль

F2a. Синдром мышцы, поднимающей задний проход F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль F2c. Прокталгия F3. Функциональные расстройства дефекации F3a. Неадекватная пропульсия при дефекации F3b. Диссинергическая дефекация

G. Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: новорожденные G1. Срыгивание

G2. Синдром руминации G3. Синдром циклической рвоты G4. Колики новорожденных G5. Функциональная диарея G6. Дисхезия новорожденных G7. Функциональный запор

H. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей и подростков

Н1. Функциональные расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой Н1а. Синдром циклической рвоты

Н1Ь. Функциональная тошнота и функциональная рвота Н1Ь1. Функциональная тошнота Н1Ь2. Функциональная рвота Н1с. Синдром руминации Н1(1. Аэрофагия

Н2. Расстройства, сопровождающиеся хронической функциональной абдоминальной болью Н2а. Функциональная диспепсия

Н2а1. Постпрандиальный дистресс-синдром Н2а2. Синдром эпигастральной боли Н2Ь. Синдром раздраженного кишечника Н2с. Абдоминальная мигрень

Н2А Функциональная неспецифическая абдоминальная боль Н3. Функциональные расстройства дефекации Н3а. Функциональный запор Н3Ь. Несдерживаемое недержание кала

I.5 Клиническая картина ФЗОП

► У больных с ФЗОП повышение проницаемости СО ЖКТ провоцирует нарушение моторики ЖКТ и висцеральная гиперчувствительность обуславливает развитие абдоминальной боли, локализация которой зависит от уровня расстройства моторики пищеварительного тракта Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Синдром боли (абдоминальная, билиарная, эпигастральная) является критерием диагностики таких ФЗОП, как синдром раздраженного кишечника (СРК), билиарная дисфункция (БД), функциональная диспепсия (ФД).

► У больных с ФЗОП отмечаются такие клинические симптомы, как отрыжка, тошнота, нарушения стула, метеоризм, ощущение переполнения в эпигастрии, раннее насыщение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Спровоцированные СПЭП нарушения моторики реполнения, раннее насыщение, боль и/или жжение на разных уровнях ЖКТ приводят к развитию в эпигастрии; билиарные дисфункции часто сопро-разнообразных клинических симптомов: так, ФД вождаются тошнотой и нарушениями стула, при диагностируется на основании наличия таких СРК болевой синдром сочетается с симптомами симптомов, как постпрандиальное ощущение пе- нарушения стула (запор или диарея).

► У больных с ФЗОП отмечается выраженное снижение качества жизни, обусловленное хроническим течением патологии, частыми рецидивами симптомов и развитием выраженных психоэмоциональных расстройств

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Комплексное взаимодействие психосоциальных, физиологических (повышенная сенситив-ность и др.) и средовых факторов формируют нарушения взаимодействия ЦНС с периферическим звеном нервной системы, обеспечивающим деятельность органов ЖКТ (так называемая ось «головной мозг-ЖКТ») [3]. Развившиеся функциональные расстройства, в свою очередь, поддерживают и усугубляют дисбаланс регуляции деятельности ЖКТ и, более того, приводят к выраженным нарушениям в психоэмоциональной сфере. Известно, что КЖ больных с ФЗОП существенно снижено по сравнению с популяцией, а неэффективное лечение традиционными

препаратами еще больше утяжеляет эмоциональное состояние больного из-за фиксации на своем болезненном «неизлечимом» состоянии. Например, при тяжелом течении СРК отмечается резистентная к лечению упорная клиническая симптоматика, при этом у всех пациентов прослеживается связь болезни с психоэмоциональными проблемами, а в ряде случаев уже имеются психоэмоциональные нарушения в форме тревоги, депрессии и т. д. В исследованиях сопутствующие функциональные вегетативные нарушения, аффективные и тревожные, депрессивные или ипохондрические расстройства выявляются у % больных СРК [6].

Степени тяжести ФЗОП (Римские критери

Легкое течение. Доля пациентов с легкими и нечастыми симптомами составляет примерно 40% от всех больных. Симптоматика часто связана с гастроинтестинальной дисфункцией (тошнота, диарея, запор), интенсивность боли минимальная, у пациентов нет доминирующей психопатологической симптоматики, а качество их жизни обычно не страдает или изменяется незначительно. Они чаще обращаются к врачу первичного звена, чем к гастроэнтерологу, обычно не имеют ухудшения функций или психологического дистресса и ведут обычный образ жизни без каких-либо ограничений.

Течение средней тяжести. Доля таких пациентов несколько меньше (около %). Они чаще предпочитают наблюдаться у гастроэнтеролога, жалу-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

I IV)

ются на ухудшение КЖ и снижение повседневной активности. Обычно испытывают боль умеренной интенсивности и отмечают психологический дистресс, могут иметь сопуствующие заболевания, включая психопатологические расстройства.

Тяжелое течение. Около % больных имеют выраженные и часто рефрактерные симптомы. В большинстве случаев у них имеется и чаще всего доминирует психопатологическая симптоматика, что существенно снижает КЖ. Такие больные часто обращаются за консультацией к большому числу врачей вследствие недоверия к каждому из них, проводят большое количество ненужных диагностических исследований, ставят перед собой нереальные цели лечения [2, 21].

2. Диагностика ФЗОП

Критерии установления диагноза

Общие признаки ФЗОП:

• Наличие основных симптомов не реже 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев на протяжении последних 6 месяцев;

• Отсутствие органической патологии и видимого морфологического субстрата;

• Множественные жалобы при общем хорошем состоянии и благоприятном длительном течении заболевания без значимого прогрессирования;

• Существенное нарушение качества жизни пациента.

► Диагноз ФЗОП - диагноз исключения, поэтому для исключения органической патологии необходимо проводить тщательное обследование (лабораторное, инструментальное) Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

При отсутствии тщательного обследования можно пропустить серьезную органическую патологию, которая часто имет похожую на ФЗОП клиническую картину. Российские эксперты сходятся в мнении, что нельзя опираться на молодой возраст пациента и отстутствие «тревожных симптомов» и вследствие этого не проводить эндоскопические и другие инструментальные обследования. В результате неполного обследования

могут случиться серьёзные ошибки диагностики, потому что большое число органических заболеваний, например, хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты, иногда опухоли толстой кишки, могут протекать с СРК-подобной клинической картиной, поэтому диагноз ФЗОП должен быть диагнозом исключения и для его постановки необходимо выполнение целого ряда дополнительных исследований [22].

Симптомы, исключающие функциональный характер жалоб:

• Потеря массы тела;

• Начало заболевания в пожилом возрасте;

• Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), кроме билиарной дисфункции;

• Постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом;

• Лихорадка;

• Наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма): лимфаденопатия, пальпируемый инфильтрат, гепатоспленомегалия и др.

• Изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др.)

Признаки, свидетельствующие в пользу функционального генеза клинических симптомов:

• Изменчивость жалоб;

• Рецидивирующий характер жалоб;

• Отсутствие прогрессирования;

• Отсутствие уменьшения массы тела;

• Усиление расстройства под действием стресса;

• Сочетание с другими функциональными расстройствами, такими как синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др.

Жалобы и анамнез

► Тщательный сбор анамнеза и жалоб необходимы для диагностики ФЗОП. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

При сборе анамнеза и интерпретации жалоб состоянием, стрессами и т.д., оценить характер необходимо обращать внимание на частоту и дли- существования симптомов (прогрессирование, ста-тельность наличия симптомов, их интенсивность, бильное течение). связь с приемом пищи, стулом, психоэмоциональным

Физикальное обследование

► Рекомендуется проведение физикального осмотра с применением визуального осмотра, пальпации, перкусии и других методов обследования в зависимости от характера жалоб.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Физикальный осмотр позволит выявить явные признаки органической патологии (изменения кожных покровов, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, инфильтраты и т.д.).

Лабораторная диагностика

► Для исключения скрытой органической патологии у больных ФЗОП необходимо проведение рутинных лабораторных осбледований: клинические анализы крови, мочи, кала.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

По результатам анализов проводится необходимое дополнительное обследование.

Инструментальная диагностика

► Для исключения органической патологии проводятся необходимые инструментальные исследования (рентгенологические, эндоскопические, ультрасонографические и др.).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Выбор инструментального исследования определяется характером жалоб, данными осмотра и результатами предыдущих обследований.

Другие методы диагностики

► В зависимости от характера жалоб и данных проведенного обследования могут понадобиться дополнительные методы, позволяющие уточнить диагноз и исключить органическую патологию. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

В соответствующих разделах данного документа будут рассмотрены вопросы дополнительного обследования при различных ФЗОП.

3. Лечение ФЗОП

Прежде всего для успешного лечения необходимо установление доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом (patient-physician relationship) [2, 21] с целью повышения приверженности к лечению.

При планировании терапии рекомендуется ориентироваться на степень тяжести ФЗОП.

Легкое течение. Пациенты с легким течением ФЗОП редко обращаются к врачу и ведут обычный образ жизни без существенных ограничений. Таким больным рекомендуется подробно

объяснить, как можно уменьшить интенсивность симптомов немедикаментозными методами. Обычно рекомендуется модификация пищевого рациона с ограничением или исключением некоторых пищевых субстанций, таких как: глютен, лактоза, жирная и острая пища, продукты, вызывающие повышенное газооброазование, алкоголь.

Течение средней тяжести. Эти больные всегда нуждаются в назначении медикаментозного лечения, выбор которого зависит от преобладающего

симптома(ов). С целью идентификации возможных провоцирующих симптомы факторов больным рекомендуется ежедневный мониторинг самочувствия (ведение дневника симптомов) в течение недель. При отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии рекомендуется лечение у психоневролога, включая фармакологическую коррекцию когнитивно-поведенческих расстройств, релаксацию, гипноз и др.

Тяжелое течение. При тяжелом течением ФЗОП необходимо провести дополнительные исследования

в соответствии с объективными данными, полученными при первичном обследовании. Рекомендуется ставить реальные цели лечения (например, улучшение качества жизни, а не полное избавление от боли). Повышение ответственности больного за лечение и выполнение им врачебных рекомендаций повышает эффективность лечения. Рекомендуется лечение у психоневролога, назначение антидепрессантов (трициклических или ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина).

Коррекция образа жизни, пищевого и водного режимов

► При ФЗОП любой локализации коррекция режима и характера питания, а также образа жизни (физические нагрузки, посильные занятия спортом) оказываются эффективными и могут быть рекомендованы. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Медикаментозная терапия ФЗОП

► Учитывая ведущую роль СПЭП в патогенезе ФЗОП, в качестве базисной патогенетической терапии рекомендованы препараты, устраняющие повышение проницаемости СО на трёх структурных уровнях и на всём протяжении ЖКТ. В настоящий момент в России этим требованиям соответствует только мукопротектор #ребамипид

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии:

Синдром повышенной эпителиальной проницаемости является одним из базовых механизмов разви тия патологии человека, включая ФЗОП, а также связанными с ними через ось «ЦНС-ЖКТ» психические расстройства и заболевания нервной системы. Опубликованные к настояще-

му времени ряд РКИ и метаанализов позволили определить принципы базисной патогенетической терапии СПЭП с учётом физиологического и анатомического строения барьера СО ЖКТ. Показана эффективность ребамипида при ФЗОП [, ].

► С целью симптоматической коррекции нарушений моторной функции пищеварительного тракта, сопровождающихся спастическими сокращениями, нарушениями эвакуаторной функции и болевым синдромом рекомендуется применение спазмолитиков (#мебеверин, #альверина цитрат, #тримебу-тин, #дротаверин**).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Максимальную эффективность и безопасность при ФЗОП в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализах продемонстрировали миоторопные спазмолитики: #мебеверин**, #алверина цитрат, #тримебутин. Преимущества миотропных спазмолитиков состоят в их селективности к гладкомышечным клеткам ЖКТ, что приводит к выраженной эффективности и отсутствию системных побочных

явлений. Некоторые спазмолитики способны уменьшать ВГЧ, что способствует более выраженному купированию боли. Миотропные спазмолитики рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [2, 23]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.

► С целью коррекции нарушений моторной функции пищеварительного тракта, сопровождающихся гипотонией и нарушением эвакуации содержимого из верхних отделов ЖКТ, что приводит к появлению соответствующих симптомов (отрыжка, отрыжка, тяжесть в эпигастрии и др.) рекомендуется применение прокинетиков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Прокинетики (#итоприда гидрохлорид, #домпе-ридон, #метоклопрамид**) в многочисленных РКИ и метаанализах доказали свою эффективность при ФЗОП и, прежде всего, при ФД. Эти препараты способствуют повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, желудка и ти перстной кишки (ДПК), нормализуют эвауацию содержимого из желудка и ДПК и купируют тягостную для больного

симптоматику. Эти препараты рекомендованы ведущими зарубежными и российскими экспертами [1, 2, 24, 25]. Существуют ограничения по дозировкам и срокам лечения данными препаратами. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.

► С целью нормализации моторной функции желчевыводящих путей (желчного пузыря, протоков, сфинктеров) наряду с миоторопными спазмолитиками рекомендуется применение холеспазмолитиков, холеретиков и холекинетиков, усиливающих синтез желчи и облегчающих ее пассаж по желчевыводя-щим путям (ЖВП) за счет увеличения сократимости желчного пузыря (ЖП) и нормализации тонуса сфинктера Одди (СО).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

В РКИ и метаанализах наибольшую эффектив- [1, 2, 18]. В соответствующих разделах данного ность при дисфункциях ЖВП показали #урсодезок- документа будут представлены подробные данные сихолевая кислота** (УДХК), #гимекромон, #экс- о механизмах действия и рекомендации по примене-тракт артишока. Эти препараты рекомендованы нию этой группы препаратов при различных ФЗОП ведущими зарубежными и российскими экспертами и их сочетаниях.

► Для купирования симптомов, ассоциированных с гиперацидностью (синдром эпигастральной боли, жжение в эпигастрии) при ФЗОП рекомендуется использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов, альгинатов, #гвайазулена.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Эффективность данных препаратов показа- [1, 2, 24, 25]. В соответствующих разделах данного на для больных с ФД при наличии синдрома эпи- документа будут представлены подробные данные гастральной боли, в том числе в сочетании с про- о механизмах действия и рекомендации по примене-кинетиками. Эти препараты рекомендованы нию этой группы препаратов при различных ФЗОП ведущими зарубежными и российскими экспертами и их сочетаниях.

► С целью коррекции запора при ФЗОП применяются слабительные препараты, среди которых препаратами первой линии являются #псиллиум и осмотические слабительные (#макрогол**, #лактулоза**, #лактитол).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

#Псиллиум показал свою высокую эффектив- в отношении увеличения частоты стула и улучше-ность в лечении хронического запора в метаана- ния его консистенции в РКИ и метаанализах. Эти лизе и рекомендуется как базовая терапия для препараты рекомендованы ведущими зарубежными восполнения недостатка пищевых волокон. При и российскими экспертами [1, 2, 23, 26]. В соот-недостаточной его эффективности рекомендуется ветствующих разделах данного документа будут дополнить лечение осмотическими слабительны- представлены подробные данные о механизмах дей-ми (#макрогол**, #лактулоза**, #лактитол), ко- ствия и рекомендации по применению этой группы торые также показали высокую эффективность препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.

► С целью коррекции диарейного синдрома при ФЗОП рекомендуется применение #лоперамида**, #смектита диоктаэдрического**, кишечных антисептиков, пробиотиков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

#Лоперамид** рекомендуется для применения в РКИ и метаанализах и рекомендованы ведущими

только ситуационно для экстренного купирования зарубежными и российскими экспертами [2, 23, 27].

выраженной диареи. #Смектит диоктаэдрический** В соответствующих разделах данного документа

при курсовом применении купирует диарею, вздутие будут представлены подробные данные о механизмах

и абдоминальный болевой синдром у больных ФЗОП. действия и рекомендации по применению этой группы

Эти препараты показали высокую эффективность препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.

► При ФЗОП рекомендуется проведение коррекции нарушений кишечной микробиоты, как одного из основных патогенетических факторов формирования и рецидивирования симптомов патологии. С целью деконтаминации избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке рекомендуется применение #рифаксимина -альфа.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Частота выявления СИБР при различных проценте случаев не только при СРК, но и при ФЗОП изучена в большом количестве исследова- ФД и других ФЗОП. #Рифаксимин - альфа пока-ний. Показано, что СИБР выявляется в большом зал свою эффективность в коррекции нарушений

микробиоты и рекомендован ведущими зарубежными и российскими экспертами [2, 23, 27] для повышения эффективности лечения и снижения частоты рецидивирования симптомов ФЗОП.

В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов приразличныхФЗОПи их сочетаниях.

► Для нормализации кишечной микрофлоры при ФЗОП рекомендуются пробиотические штаммы, показавшие свою эффективность в РКИ и метаанализах.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии:

Среди штаммов, которые показали эффективность у больных с ФЗОП - преимущественно #лакто**-и #бифидобактерии**. Применение пробиотических штаммов может способствовать купированию аб-доминальногго болевого синдрома и нормализации стула у больных с СРК. Пробиотики рекомендуются

ведущими зарубежными и российскими экспертами [23,27,28] при ФЗОП для повышения эффективности лечения. В соответствующих разделах данного документа будут представлены доступные данные о механизмах действия и рекомендации по применению пробиотиков при различных ФЗОП и их сочетаниях.

► При недостаточной эффективности лечения ФЗОП и при синдроме функциональной абдоминальной боли (СФАБ) рекомендуется применение антидепрессантов с целью коррекции психоэмоциональных нарушений, как патогенетического фактора патологии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

В метаанализе показана эффективность три-циклических антидепрессантов (#амитриптилин) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИБЗС) у больных с ФЗОП. Применение препаратов данной группы сопровождалось достоверным снижением выраженности клинических симптомов или полным их купированием. Эти препараты рекомендованы ведущими зарубежными

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

и российскими экспертами [2, 23]. Существуют ограничения по дозировкам и срокам лечения данными препаратами в связи потенциальным развитием зависимости и побочных эффектов. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.

► Ряд работ показал положительное влияние мукопротективного препарата #ребамипид на микробиоту.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

В экперименте исследовано влияние ребамипи-да, мукопротекторного препарата желудочно-кишечного тракта, на микробиоту кишечника и уровни экспрессии а-дефензина 5, который является специфичным для клеток Панета антимикробным пептидом и важным компонентом для регуляции микробиоты кишечника. Продемонстрирована способность ребамипида модулировать микробиоту кишечника за счет повышения активности а-дефензина 5. Ребамипид увеличивал процентное содержание лактобакте-

рий и снижал процентное содержание бактероидов и клостридий по сравнению с контрольной группой.

Энтеропротективные свойства ребамипида объясняются его модулирующим воздействием на микробиоту. На фоне применения препарата восстановились до нормального уровня концентрации энтерококков и энтеробактерий в слизистой оболочке подвздошной кишки, уменьшилось воспаление за счет супрессии гена, ответственного за экспрессию ФНО-а [, ].

► Больным с ФЗОП для коррекции психоэмоциональных нарушений могут быть рекомендованы препараты с противотревожным (анксиолитическим) действием.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии:

Преимуществами препаратов с анксиолити-ческим действием (#аминофенилмасляная кислота - АФК), в отличие от антидепрессантов, является отсутствие развития зависимости и минимальный риск развития нежелательных явлений. Безопасность препарата подтверждена исследованиями в педиатрии и у больных пожилого

возраста. Анксиолитики рекомендуются российскими экспертами для лечения больных ФЗОП [29]. В соответствующих разделах данного документа будут представлены подробные данные о механизмах действия и рекомендации по применению этой группы препаратов при различных ФЗОП и их сочетаниях.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может быть применено при ФЗОП только при патологии ЖВП (папиллосфинкте-ротомия, холецистэктомия в исключительных случаях).

Другие виды лечения

► Больным с ФЗОП рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

► Больным с ФЗОП при недостаточной эффективности лечения и частом рецидивировании симптомов может быть рекомендовано применение психотерапевтических методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии:

Возможно применение таких методов лечения, как: гипноз, аутогенная тренировка, медитация, методы малой психотерапии.

4. Функциональная изжога

Термины и определения

Функциональная изжога (ФИ) - клинически и социально значимое заболевание, которое следует включать в круг дифференциальной диагностики у пациентов с хронической изжогой. Клинические проявления ФИ эквивалентны наиболее характерным симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в связи с чем при терапии данного заболевания могут безуспешно применяться длительные курсы антисекреторной терапии и даже выставляться показания к хирургическому лечению, что сопряжено с риском потенциальных осложнений.

Этиология и патогенез

Механизмы ФИ и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу (ГПР) крайне сложны и до настоящего времени изучены недостаточно. Известно определение ГПР как восприятие неболевых стимулов пищевода как болевых и восприятие менее болезненных стимулов пищевода, как более болезненных [31]. Bruley des Varanness S и соавторы () продемонстрировали, что в группе пациентов с ГПР повышена чувствительность хемо- и механорецепторов к перфузии кислоты и повышению внутриполостного давления при проведении баллонного теста по сравнению со здоровыми добровольцами, пациентами с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и ФИ [32]. Стимулы, способствующие формированию изжоги у пациентов с ФИ, до настоящего времени не выявлены. Активно изучаются такие этиопатогене-тические факторы, как: хронический стресс, низкая толерантность к стрессовым воздействиям, нарушения сна [33], в том числе, как факторы, которые способствуют перекресту ФИ с другими функциональными заболеваниями пищеварительной системы [34].

Все эти факторы провоцируют повышение проницаемости СО пищевода и НПС для бактерий и токсинов. Известно, что неполноценность

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования, проведенные во всем мире, свидетельствуют, что у 70% пациентов с рецидивирующей изжогой при проведении эндоскопического исследования выявляют нормальную слизистую оболочку пищевода [38], у половины из них по данным суточной рН-метрии фиксируют патологическое закисление дистально-го отдела пищевода и диагностируют неэрозивную форму ГЭРБ. У оставшихся 50% обследованных устанавливают диагноз или функциональной

В Римских критериях IV пересмотра дано определение функциональной изжоги (ФИ) как ощущения жжения или боли за грудиной, рефрактерного к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приема пищи) при отсутствии у пациента патоморфоло-гических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, способных объяснить эти жалобы [30].

межклеточных плотных контактов способствует диффузии различных молекул в собственную пластинку, где расположены сенсорные и двигательные нервные окончания. Соответственно, даже в отсутствие эндоскопических признаков повреждения слизистой, этот механизм может объяснить возникновение у пациентов с ФИ висцеральной гиперчувствительности и моторных нарушений.

Исследования афферентных нервов слизистой оболочки пищевода показали, что у пациентов с ФИ афферентные окончания располагаются более глубоко по сравнению с поверхностным расположением у пациентов с НЭРБ, что поддерживает гипотезу ноцицептивных патофизиологических механизмов развития заболевания [35]. Исследования с повышением внутриполостного давления с помощью баллончика у пациентов с ФИ выявили сходную степень ВГЧ в пищеводе и прямой кишке, что свидетельствует о генерализованном повышении висцеральной сенситивности [36]. Отмечена высокая частота тревоги и других аффективных расстройств у пациентов с ФИ [37], что свидетельствует о необходимости коррекции психоэмоциального статуса при лечении этих больных.

изжоги (60%) или гиперчувствительности пищевода к рефлюксу (40%). Распространенность ФИ в популяции трудно определить, но известно, что % пациентов с изжогой, рефрактерной к терапии ИПП, при проведении рН-импедансометрии, удовлетворяют критериям ФИ [2, 30, 39, 40, 41, 42].

Следует подчеркнуть, что частота ФИ у пациентов с рецидивирующей изжогой, резистентной к терапии ИПП, существенно варьирует по данным различных авторов [43, 44]. Так, Savarino

и соавторы () в ретроспективном исследовании продемонстрировали, что 28% подобных пациентов имеют ГПР, а 39% - ФИ. Patel и соавторы () сообщают, что из лиц с рефрактерной изжогой у 29% был выявлен положительный симптом вероятности ассоциации (symptom association

Кодирование по МКБ

Соматоформные расстройства (F45) - группа психических расстройств невротической природы, проявляющихся многочисленными симптомами соматических заболеваний, не подтвержденных объективными клиническими исследованиями. В МКБ в группе соматоформных расстройств выделяют со-

probability (SAP)) с кислым и(или) слабокислым рефлюксом. В исследованиях Patel и соавторы (), Roman S и соавторы () было продемонстрировано, что ФИ или ГПР встречаются более чем у 90% пациентов с рецидивирующей изжогой, резистентной к стандартной терапии ИПП [44, 45].

матоформные дисфункции вегетативной нервной системы (СДВНС) - «органные неврозы» (Б), в состав которых входят СДВНС верхней части пищеварительной трубки (Б). Ряд авторов считает, что ФИ может быть включена в СДВНС проксимального отдела пищеварительной системы [46].

Классификация

Согласно IV Римским критериям [2], функциональная изжога является одним клинических проявлений функциональных заболеваний пищевода:

• Функциональная боль в грудной клетке;

• Функциональная изжога;

• Гиперчувствительность к рефлюксу;

• Чувство кома за грудиной;

• Функциональная дисфагия.

Клиническая картина

Пациентов с ФИ, помимо непосредственно изжоги, могут беспокоить такие ГЭРБ-подобные симптомы, как регургитация, боли или дискомфорт в грудной клетке, чувство жжения во рту и глотке, отрыжка воздухом, плохой запах изо рта [47].

Диагностические критерии ФИ сформулированы IV Римским консенсусом [30]:

Диагноз выставляется, если у больного в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев выявляются следующие признаки:

1. Ощущение жжения, дискомфорта или боли загрудинной области (с частотой, по меньшей мере, 2 раза в неделю).

2. Симптомы сохраняются (не менее 2 раз в неделю), несмотря на оптимальную терапию с использованием ИПП (двойная доза, регулярный прием препаратов перед едой).

3. Установлено отсутствие связи возникновения симптомов с патологическими или физиологическими ГЭР (при проведении рН-импедансометрии).

4. Подтверждено отсутствие структурных изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для эозинофильного эзофагита (гистологическое исследование).

5. Доказано отсутствие заболеваний пищевода, связанных с нарушением моторики и перистальтики пищевода (ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм, расстройства моторики по типу «отбойного молотка», гиперкинезия грудного отдела пищевода, гипокинезия и др.).

Диагностика

Инструментальные исследования у пациентов с изжогой, резистентной к эмпирической терапии ИПП, следует начинать с ЭГДС для исключения других заболеваний пищевода и желудка или их осложнений, таких как эозинофильный, лекарственный эзофагит, пищевод Барретта, стриктуры пищевода, неоплазии слизистой оболочки пищевода и т.д. Следует отметить, что у пациентов с эрозивным эзофагитом резистентность к ИПП встречается достаточно редко (менее 10%) и свидетельствует о недостаточном подавлении желудочной секреции или рефрактерной форме ГЭРБ [48, 49]. Несмотря на то, что частота эозинофильного эзофагита (ЭЭ) не превышает 8% среди лиц с рефрактерной изжогой [49, 50, 51], это заболевание также следует исключить на основании патогистологического исследования слизистой оболочки пищевода.

Поскольку большинство пациентов с рефрактерной к ИПП изжогой не имеют патологических

изменений при проведении ЭГДС и взятии биопсий слизистой, суточная рН-импедансометрия является методом выбора для верификации или исключения патологического ГЭР (рис. 4).

Как видно из рисунка 4, пациентам, у которых ранее не было признаков патологического ГЭР (выраженного пептического эзофагита, пищевода Барретта или положительного теста при проведении рН-метрии), следует проводить суточную рН-метрию или рН-импедансометрию в отсутствии антисекторной терапии для выявления исходных показателей ГЭР [52]. Наиболее диагностически значимый показатель суточной рН-метрии - процент времени рН менее 4 в дистальном отделе пищевода. Патологические значения этого показателя фиксируются у 26,3%% пациентов с рефрактерной изжогой [52, 53]. Комбинация рН- и импедансомо-ниторирования облегчает характеристику эпизодов рефлюкса, позволяет диагностировать слабо кислые

Рисунок 4.

Алгоритм диагностического поиска при жалобах на изжогу у больных с ранее не подтвержденным диагнозом ГЭРБ [30]

Никогда ранее не устанавливался 1 ^

диагноз ГЭРБ

и

Изжога

при нормальной эндоскопической и гистологической картине слизистой оболочки пищевода

рефлюксы и устанавливать корреляционные взаимосвязи между симптомами и эпизодами рефлюкса. Повышенная экспозиция кислоты в пищеводе свидетельствует о НЭРБ, в то время как связь симптомов с рефлюксами при нормальных показателях кислотности расценивается как гиперчувствительность пищевода к рефлюксу; в остальных случаях выставляется диагноз ФИ (рис. 1). [54]. Исследования, проведенные с использованием часовой рН-им-педансометрии, позволяют диагностировать ФИ у 21%% пациентов с рефрактерными к антисекреторной терапии симптомами рефлюкса [52, 55, 56].

У пациентов с ранее доказанной ГЭРБ (ранее выявлен эрозивный эзофагит, ПБ, подтверждено патологическое закисление дистального отдела пищевода при рН-метрии) и сохраняющей изжогой суточная рН-импедансометрия должна проводиться на фоне приема стандартной дозировки ИПП (рис. 5). При этих условиях рН-импедансометрия

может выявить взаимосвязь между сохраняющимися симптомами и кислым или слабо кислым реф-люксом у 10% и % пациентов, соответственно [52, 57]. Зарубежные исследователи считают, что ряд больных могут иметь перекрест между ГЭРБ и функциональной изжогой [30]. У таких пациентов с резистентной изжогой и доказанным в ба-зальном периоде (в отсутствии антисекреторной терапии) патологическим закислением дистального отдела пищевода, проведение рН-импедансометрии на фоне приема ИПП не выявляет патологических рефлюксов и связи персистирующей изжоги с реф-люксом (рис. 5).

В ряде случаев прибегают к проведению маноме-трии высокой степени разрешения с установкой датчика в проксимальном отделе нижнего пищеводного сфинктера для исключения моторных нарушений, которые в своих клинических проявлениях могут включать симптомы изжоги и боли за грудиной [58].

Рисунок 5.

Алгоритм диагностического поиска при жалобах на изжогу у больных с ранее подтвержденным диагнозом ГЭРБ [30].

Дифференциальная диагностика

Отсутствие эффекта или частичное облегчение симптомов на фоне оптимальной антисекреторной терапии - важный повод для начала комплекса исследований с целью выявления или исключения ФИ. При этом важно учитывать степень влияния изжоги на КЖ пациентов для принятия решения о проведении достаточно инвазивных и дорогостоящих исследований [59, 60].

Диагноз ФИ достаточно сложен и включает широкий круг дифференциальной диагностики. В проспективном исследовании пациентов с рефрактерной изжогой у 99 (27%) человек была диагностирована ФИ после получения негативных результатов при проведении рН-импенсаметрии в отсутствии приема ИПП, в то время как у 23 (6%) были выявлены заболевания пищевода, отличные от ГЭРБ, у 7 (2%) больных - моторные нарушения пищевода [61].

Лечение

Рецидивирующая изжога существенно снижает показатели качества жизни пациентов. Цель терапии: уменьшение симптоматики (в идеале, полное разрешение), профилактика рецидивирования симптомов, повышение КЖ.

Модификация образа жизни

Имеются ограниченные данные, свидетельству- симптомов [62]. Кроме того, лицам, которые от-ющие о том, что улучшение качества сна может мечают развитие изжоги после приема опреде-уменьшать клинические проявления ФИ [41], ленных продуктов или физической активности, в то время как стрессогенные явления, такие как следует рекомендовать ведение пищевого дневни-громкий шум и депривация сна, усиливают не- ка с последующим исключением провоцирующих гативное восприятие пациентами пищеводных факторов [63, 64].

Фармакотерапия

► В качестве терапии первой линии лечения ФИ рассматривают нейромодуляторы, такие как трици-клические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [31, 62, 63, 65, 66, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

► За исключением случаев перекреста ГЭРБ и ФИ, ИПП в монотерапии не эффективны при этом заболевании [69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии:

При подтвержденном данными рН-импедансо- ИПП следует прекратить. В литературе об-метрии перекресте терапия ИПП продолжает- суждается вопрос о возможной эффективности ся для контроля симптомов ГЭР. В отсутствие Н2блокаторов при ФИ за счет модуляции пище-доказательств патологического ГЭР терапию водной боли [71].

► Комбинация ребамипида с ИПП в качестве поддерживающей профилактической терапии рецидивов ФИ статистически значимо эффективней монотерапии ИПП, что целесообразно использовать в клинической практике.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств2) Комментарии:

Механизм повышения проницаемости СО пищевода при ФИ даже без видимых эндоскопических изменений включает в себя, в частности, несостоятельность межклеточных плотных контактов. Ребамипид оказывает положительное влияние на экспрессию белков межклеточных плотных контактов, и статистически достоверно способствует более выраженному устранению клинических проявлений и удлинению периода ремиссии [, ].

► При рефрактерной ФИ лекарственная терапия дополняется назначением ребамипида мг/сут в течение 8 недель [].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии:

«Рефрактерная» ГЭРБ получает всё большее рас- уменьшить их выраженность при назначении пространение в клинической практике, так, по стандартной дозы ИПП [23]. Таким пациентам данным Fass Я. Et а1., у % больных ГЭРБ не может быть рекомендован ребамипид ( мг/сут удается полностью купировать симптомы или в течение 8 недель), существенно повышающий

эффективность лечения. Схемы на основе реба- снижения проявлений ГЭРБ, а также - улучшения мипида и ИПП позволили добиться удлинения пе- эндоскопической картины по сравнению с моноте-риода ремиссии, значительно более выраженного рапией ИПП [, , , ].

► #Мелатонин, оказывающего модулирующий эффект на функции ЖКТ, может быть использован для улучшения КЖ больных с ФИ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии:

В рандомизированном плацебо-конролируемом исследовании [72] у пациентов с ФИ, получающих #мелатонин 6 мг в сутки, отмечено достоверное

более выраженное повышение показателей КЖ, по сравнению с группой лиц, получающих нортрипти-лин 25 мг в сутки или плацебо.

Альтернативные методы лечения

Число исследований по эффективности альтернативных методов лечения у пациентов с ФИ ограничено. Dickman R, и соавторы () приводят данные о небольшом наблюдении за 30 пациентами с изжогой, не ответившими на терапию ИПП в стандартных дозировках, которые были рандоми-зированы на 2 группы. В одной из групп пациенты вместе со стандартной дозой ИПП проходили лечение акупунктурой, а в другой - получали двойную дозу ИПП. Было продемонстрировано, что в группе лиц, получивших 10 сеансов акупунктуры в течение 4 недель, было достигнуто более существенное

снижение частоты и выраженности изжоги в дневное и ночное время, а также повышение параметров КЖ, по сравнению с лицами, получавшими двойную дозу ИПП [73]. К сожалению в этом исследовании не было указано, имели ли обследованные пациенты ФИ и перекрест ГЭРБ и ФИ.

В очень маленькой группе, включающей 9 человек с ФИ, проводились курсы гипнотерапии, направленной на пищеводные симптомы [74]. Отмечена хорошая переносимость данного метода лечения, существенное уменьшение симптомов изжоги, тревоги, повышение параметров КЖ.

Антирефлюксная хирургия или эндоскопическое лечение

► Следует избегать антирефлюксных хирургических и эндоскопических вмешательств у пациентов с ФИ. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Неоднократно было продемонстрировано, что нормальная экспозиция кислоты в дистальном отделе пищевода до операции является предиктором неэффективности фундопликации [75, 76].

Перекрест ФИ с другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Коморбидность с другими функциональными заболеваниями пищеварительной системы и изменения психоэмоциального статуса следует учитывать при планировании терапевтических воздействий у пациентов с ФИ [77]. Показано, что с ФИ часто сочетаются с ФД и с СРК [37, 78]; данные сочетания негативно влияют на эффективность терапии [79, 80, 81]. В IV Римских критериях указывается на возможность перекреста ФИ и ГЭРБ, однако, как

Исходы и прогноз

Как и другие функциональные заболевания пищеварительной системы, ФИ не сопровождается развитием серьезных осложнений, угрожающих

справледливо указывают российские исследователи [82], это противоречит определению функциональной изжоги, которое в качестве обязательного признака предусматривает отсутствие ГЭРБ.

Высокая степень перекрёста ФЗОП объясняется общим звеном патогенеза у всех этих заболеваний -наличием СПЭП, как фактора, вызывающего висцеральную гиперчувствительность и нарушения моторики.

жизни пациента, но характеризуется упорным, резистентным к терапии течением, и ассоциирована с существенным снижением КЖ [59].

5. Функциональная диспепсия Термины и определения

Диспепсия (первод с англ) - расстройство пищеварения. Первоначально диспепсия определялась как любые симптомы, относящиеся к верхним отделам ЖКТ [83]. Римские критерии, начало которым было положено в г., позволили оптимизировать классификационную систему для функциональной гастроэнтерологической патологии и ввели понятие «функциональная диспепсия» (ФД) [83]. В г. была представлена последняя, четвертая, редакция данного

соглашения [84], согласно которой, ФД представляет собой состояние, которое оказывает значимое влияние на повседневную жизнедеятельность пациента и характеризуется одним или более из следующих симптомов: чувство переполнения в эпигастрии после еды, чувство быстрого насыщения, боль в эпигастрии, ощущение жжения в эпигастрии, которые невозможно объяснить после проведения стандартного клинического обследования [84]. В обновленных

рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии и Канадской ассоциации гастроэнтерологов дано определение диспепсии как преобладающей боли в эпигастрии, продолжающейся не менее 1 месяца, которая может быть связана с любым другим симптомом со стороны верхних отделов ЖКТ, например, переполнением в эпигастрии, тошнотой, рвотой или изжогой, при условии, что боль в эпигастрии является основной проблемой для пациента. Функциональная

Этиология и патогенез

Этиопатогенез диспепсии многофакторен и полностью не изучен. Диспепсия чаще встречается у женщин, курильщиков и лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты [84].

Этиологические факторы ФД: нарушение моторики и сенсорной функции ЖКТ, нарушение регуляции оси «кишечник - головной мозг», воспаление и повышенная проницаемость слизистой оболочки [88].

Не определяемое при эндоскопии повышение проницаемости слизистой, провоцирующее воспаление низкой степени активности, с увеличением количества тучных клеток и эозинофилов, подтверждено рядом систематических обзоров.

Наиболее изученными проявлениями СПЭП при ФД являются снижение экспрессии белков плотных контактов активация и дегрануляция тучных клеток в непосредственной близости от нервных волокон в СО, приводящая к повышению висцеральной чувствительности и нарушениям моторики [, ].

Нарушение эвакуации из желудка. Замедление эвакуации пищи из желудка встречается у значительной доли (25% - 35%) неотобранных пациентов с ФД, в то время как быстрая эвакуация пищи из желудка встречается менее, чем в 5% случаев. Корреляция между эвакуацией из желудка и симптомами диспепсии остается неустановленной [84].

Нарушение аккомодации желудка. Аккомодация желудка контролируется ваго-вагальным рефлексом, который запускается приемом пищи, и опосредована активацией нитроэргических нервных окончаний в стенке желудка [89]. Примерно у одной трети пациентов с ФД замечено снижение релаксационного ответа желудка после приема пищи, и это, по-видимому, более вероятно при диспепсии, развившейся после инфекций. Потенциальная связь между нарушенной аккомодацией желудка и симптомами диспепсии также остается неясной [90].

Повышенная чувствительность желудка и ДПК [91]. У пациентов с ФД часто встречается гиперчувствительность желудка и верхнего отдела тонкой кишки к механической стимуляции и растяжению, к химическим воздействиям (таким, как присутствие кислоты и липидов в просвете желудка), но доказательства, представленные до настоящего времени, не являются убедительными [92].

диспепсия определена как подкатегория диспепсии, при которой эндоскопия (и другие исследования) исключили органическую патологию, объясняющую появление симптомов [85].

Национальное определение. Диспепсия включает один или несколько симптомов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка [86, 87].

Психосоциальные факторы. Известно о связи диспепсии и психических расстройств, особенно тревожности, депрессии и невротических состояний [93]. В мета-анализе было доказано, что ФД связана с тревожностью и депрессией [94]. Кроме того, в развитии ФД может играть роль физическое и эмоциональное насилие во взрослой жизни и трудности в борьбе с жизненными проблемами. Встречается ли ФД чаще среди пациентов с психическими расстройствами, остается неясным. Вероятно, существует двунаправленная взаимосвязь между кишечником и психикой, поскольку пациенты с ФЗОП более склонны к развитию психологических проблем, и наоборот [95].

Повышенная проницаемость слизистой оболочки. Воспаление в области ДПК (в том числе субклиническое или легкой степени) может повышать проницаемость слизистой оболочки к пищевым и другим антигенам. В патогенезе воспаления и нарушения проницаемости слизистой участвуют инфекции, стресс, контакт с кислотами и курение, а также пищевая аллергия [96].

Перенесенные инфекции. Симптомы диспепсии могут возникать из-за предшествующей инфекции (вирусной, бактериальной), а также протозойной инвазии [85]. Острая инфекция может провоцировать возникновение симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ примерно у % инфицированных, при этом особенности возбудителя инфекции и генетическая предрасположенность инфицированных лиц могут определять вероятность развития постинфекционных расстройств [96]. Причиной диспепсии также может быть гастрит, развившийся на фоне инфекции H. Pylori [97].

У каждого третьего пациента ФД ассоциируется с наличием СИБР. По данным мета-анализа 7 исследований с участием больных обобщенная частота СИБР у пациентов с ФД составила 34,73% (95% ДИ: 24,,). При исключении из метаа-нализа исследования, в котором частота СИБР изучалась у пациентов с рефрактерной ФД, обобщенная распространенность составила 38,98% (95% ДИ: 28,,) [98]. В одном из исследований с применением дыхательного водородного теста с лакту-лозой было показано, что частота СИБР у больных ФД превышает 50% [99].

Эпидемиология

Сообщения о частоте диспепсии значительно варьируют в различных популяциях ввиду различных интерпретаций симптомов, применяемых диагностических критериев, внешних факторов и местной распространенности органических расстройств, таких как язвенная болезнь и рак желудка. Среди всех гастроэнтерологических жалоб, с которыми больные обращаются к специалистам, на диспепсию приходится около 20% [84, 85], на долю ФД приходится % от всех обратившихся по поводу диспепсии [].

Кодирование по МКБ 10

На территории Российской Федерации диагноз выставляется по варианту диспепсии, соответствующему МКБ []:

К Диспепсия неуточненная. К 30 Функциональная диспепсия.

При вторичной диспепсии код выставляется по ведущему заболеванию.

Классификация диспепсии

По происхождению диспепсия может быть вторичной (органической) и функциональной (идиопати-ческой) [84, 86].

Причинами вторичной (органической) диспепсии чаще всего являются язва желудка и ти п.к.; заболевания желчевыводящих путей; хронический панкреатит; злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки; прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки, железа и др.); алкоголь; целиакия; беременность; сахарный диабет; гипер- или гипотиреоз; гиперпаратиреоз; электролитные нарушения; заболевания соединительной ткани, печени и другая органическая патология. Симптомы поражения верхних

отделов ЖКТ наблюдаются также в 2 раза чаще среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушениями ритма сердца, в том числе фибрилляцией предсердий. Симптомы диспепсии могут быть продромальными проявлениями острого коронарного синдрома или начальными проявлениями мезентериальной недостаточности.

Гастрит, ассоциированный с H. pylori, может являться причиной симптомов диспепсии у некоторых пациентов, в этом случае эрадикация H. pylori обеспечивает долгосрочное облегчение проявлений диспепсии.

Если симптомы не могут быть объяснены после проведения комплексного обследования, используется обобщающий термин «функциональная диспепсия».

Клиническая картина функциональной диспепсии

Интерпретируя симптомы, врач устанавливает диагноз функционального заболевания в том случае, если симптомы соответствуют существующим диагностическим критериям функционального расстройства, при этом отсутствуют

клинико-анамнестические данные, указывающие на наличие структурного заболевания, которым можно объяснить беспокоящие симптомы и которое могло бы дать альтернативное объяснение клинической картине.

Клинические симптомы, укладывающиеся в критерии ФД [84]:

a) чувство переполнения в эпигастрии после еды;

b) чувство быстрого насыщения;

c) боль в эпигастрии;

d) ощущение жжения в эпигастрии. Симптомы (один или несколько одновременно)

беспокоят активно в течение 3-х последних месяцев

Критериями диагностики ППДС являются [84].

a) чувство переполнения после еды (настолько сильное, что влияет на повседневную деятельность);

b) чувство быстрого насыщения (настолько сильное, что не позволяет закончить стандартный прием пищи).

Критерии диагностики СЭБ [84]:

a) боль в эпигастрии (настолько сильная, что влияет на повседневную деятельность);

b) жжение в эпигастрии (настолько значительное, что влияет на повседневную деятельность). Симптомы (один или оба одновременно) активно беспокоят вне четкой связи с приемом пищи по меньшей мере один раз в неделю в течение 3-х последних месяцев с началом симптомов как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза.

с началом симптомов как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза.

В соответствии с ведущими клиническими проявлениями выделяют два подтипа ФД [84]:

a) постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС);

b) синдром эпигастральной боли (СЭБ).

Симптомы (один или оба одновременно) активно беспокоят пациента после приема пищи с частотой не менее 3 дней в неделю в течение 3-х последних месяцев с началом симптомов как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза.

Возможно развитие смешанного варианта ФД: сочетание ППДС и СЭБ.

Симптомы других ФЗОП (например, БД и СРК) могут сопутствовать ППДС [, ]. Симптомы вторичной диспепсии уменьшаются или исчезают по мере стихания или разрешения основного заболевания [84]. Симптомы диспепсии, возникшие на фоне гастрита, вызванного инфекцией H. pylori, купируются при ее эрадикации [84].

Диагностика функциональной диспепсии

Сбор анамнеза, жалоб и физикальный осмотр

► Первичному необследованному пациенту при наличии симптомов диспепсии и отсутствии явных признаков органической патологии следует устанавливать диагноз «Диспепсия неуточненная». Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

После проведения необходимых методов обследования диспепсия может трактоваться как вторичная или функциональная [84, 86, 87]. Вторичная диспепсия диагностируется у пациентов с органическими, системными или метаболическими заболеваниями, при этом симптомы уменьшаются или исчезают в процессе лечения основного патологического процесса. H. pylori-ассоциированная диспепсия является отдельной нозологической формой, так как инфекция H. pylori может рассматриваться как этиологический фактор диспепсии в тех

случаях, когда после успешной эрадикационной терапии наступает стойкая клиническая ремиссия. Если по данным лабораторных и инструментальных методов исследования (в том числе при эндоскопии верхних отделов ЖКТ) отсутствуют признаки органического, системного или метаболического заболевания, которыми можно объяснить беспокоящие симптомы, ставится диагноз функциональной диспепсии. У пациентов с впервые возникшей диспепсией в возрасте старше 45 лет её функциональный характер маловероятен.

► Выявление «тревожных признаков» является обязательным этапом диагностического поиска. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

К «тревожным признакам» относят: диспепсию серьезного органического заболевания и являются

постоянного или прогрессирующего характера; показанием для проведения неотложной эндоско-

симптомы, впервые возникшие в возрасте после пии. Такие пациенты могут нуждаться в осмотре

45 лет; короткий (менее 6 месяцев) анамнез забо- хирурга и/или консультации других специалистов

левания; дисфагию; повторную рвоту; рвоту с кро- в зависимости от клинической ситуации, а также

вью; мелену, гематохезис; лихорадку; необъяснимое в проведении незамедлительного углубленного об-

снижение массы тела (на 10% и более за 6 месяцев); следовании (включая компьютерную томографию,

ночные симптомы, вызывающие пробуждение; отя- колоноскопию и пр.) в условиях общетерапевти-

гощенный семейный анамнез по онкологическим ческой или специализированной клиники. Ранняя

заболеваниям; изменения, выявленные при непосред- диагностика злокачественных новообразований

ственном обследовании больного или при рутинных зависит от онкологической настороженности вра-

исследованиях [, ]. «Тревожные признаки» чей и дальнейшей тактики в отношении больного

позволяют врачу заподозрить наличие у пациента [, ].

Лабораторные и инструментальные методы исследования при диспепсии

Рутинные лабораторные исследования включают:

a) общеклинический анализ крови и мочи;

b) биохимическое исследование крови с определением в сыворотке крови уровня билирубина, холестерина, глюкозы, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, панкреатической амилазы, липазы, общего белка, С-реактивного белка, креатинина;

c) анализ кала на скрытую кровь;

Рутинные инструментальные исследования включают: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), электрокардиографию (ЭКГ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, гинекологический осмотр [86, 87].

► Проведение ЭГДС показано всем пациентам с синдромом диспепсии независимо от «тревожных признаков». Наличие «тревожных признаков» определяет лишь срочность эндоскопического исследования. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Обследование пациентов с диспепсией проводится пищевода и желудка [86, 87]. В России проведение согласно Приказу МЗ РФ № «Об утверждении ЭГДС показано всем пациентам с диспепсическими стандарта медицинской помощи больным хрони- жалобами независимо от возраста [86, 87]. До полу-ческим гастритом, дуоденитом, диспепсией» []. чения результатов эндоскопического исследования Эзофагогастродуоденоскопияявляется основным ме- пищевода и желудка, следует выставлять предвари-тодомранней диагностики органических заболеваний тельный диагноз «Диспепсия Неуточненная».

► Врач не правомочен выставлять диагноз «гастрит» только на основании жалоб диспепсического характера или по визуальным результатам ЭГДС, поскольку диагноз «хронический гастрит» является морфологическим диагнозом [86, 87, , ].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Установление диагноза «хронический гастрит» участков слизистой оболочки. Гистологическая требует взятия биоптатов из 5 стандартных оценка биоптатов по системе OLGA и OLGIM необточек, а также из всех эндоскопически измененных ходима для определения этиологического фактора,

степени и стадии гастрита, стратификации ри- с тяжестью и распространенностью атрофиче-ска развития рака желудка, который коррелирует ских изменений слизистой оболочки [, ].

► Оба заболевания (ФД и гастрит) могут сочетаться у одного и того же больного [84, 86]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

► Диагноз ФД является диагнозом исключения вторичной диспепсии, в том числе диспепсии, ассоциированной с Н. pylori, поэтому всем больным, обратившимся с симптомами диспепсии, должны быть проведены тесты для выявления этой инфекции до назначения им ингибиторов протонной помпы [84, 97]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

► Больным с ФД рекомендуется диагностика СИБР.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

► Объем исследований при подозрении на вторичную диспепсию проводится в соответствии со стандартами при этих нозологических формах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Лечение функциональной диспепсии

► Всем пациентам рекомендуется выполнение ряда мер немедикаментозного характера, включающих коррекцию пищевого поведения.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии:

Больным рекомендуют дробное (до 6раз в день) питание небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя, по возможности отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

► Медикаментозная терапия первичной «неуточненной диспепсии» проводится согласно алгоритму ведения первичных необследованных пациентов с симптомами диспепсии [] (Приложение Б2). После исключения «тревожных признаков» и инфекции H. Pylori рекомендовано назначение ингибитора протонной помпы (#омепразол** или #рабепразол** 20 мг/сут) и прокинетика (#домперидон 30 мг/сут) []. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Данная комбинация в виде инновационной лекар- диапазона у данной лекарственной формы около ственной формы решила сразу несколько проблем: 12 часов. Безопасность определяется тем, что повысила эффективность, безопасность и ком- отсутствуют пиковые значения концентраций плаентность терапии. Повышение эффективно- домперидона, неизбежные при использовании обыч-сти терапии обеспечивается усилением эффектов ных (конвенционных) лекарственных форм, что представителей двух разных фармакотерапев- снижает вероятность проявления нежелательных тических групп. Максимальная комплаентность дозозависимых явлений. Концентрация домпери-достигается однократным применением препа- дона в плазме крови на фоне применения фиксиро-рата в сутки. Включение прокинетика домпе- ванной комбинации омепразола 20 мг с домперидо-ридона с постепенным высвобождением позволя- ном модифицированного высвобождения 30 мг не ет принимать препарат один раз в день вместо выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что трехразового приема. Концентрации домперидона позволяет назначать препарат как короткими, в крови находятся в пределах терапевтического так и длительными курсами [].

► После верификации диагноза у пациентов со вторичной диспепсией, медикаментозное лечение проводится согласно стандартам данных нозологических форм.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

► Эрадикация H. pylori служит терапией выбора у H. pylori -позитивных больных с симптомами диспепсии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

В шести РКИ с участием пациентов с ФД статистически значимое положительное влия-оценивали эффективность эрадикационной те- ние эрадикации H. pylori на симптомы диспепсии. рапии H. pylori по сравнению с плацебо. Отмечено Показатель NNT составил 12,5 (95% ДИ = )

[, , , , , ]. Два РКИ с участием пациентов с диспепсией, инфицированных H. pylori, показали статистически значимое преимущество эрадикационной терапии H. pylori с NNT =7 (95% ДИ = ) [, ]. В соответствии с рекомендациями «Киотского консенсуса», согласительного совещания «Маастрихт-V», положениями Римского

консенсуса (), рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологии и Канадской ассоциации гастроэнтерологов эрадикационная терапия H. pylori больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии является терапией первой линии у больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией H. pylori [84, 85, , ].

► Ингибиторы протонной помпы рассматриваются как эффективные препараты для лечения кислото-зависимых заболеваний, включая функциональную диспепсию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Развитие ФД может быть связано с повышенной данным 14 РКИ ( пациентов с ФД), которые чувствительностью к кислоте [84]. Было прове- сравнивали терапию ИПП в стандартной и / или дено шесть РКИ, в которых оценивали результа- низкой дозе с плацебо, показано, что пациенты ты лечения пациентов с диспепсией (ИПП с синдромом диспепсии и изжогой, лучше реагиру-с плацебо или ИПП с антацидами). В большинстве ют на терапию ИПП. Не получено доказательств исследований сообщалось о статистически значи- того, что болевой синдром в эпигастрии лучше мом влиянии терапии ИПП: симптомы диспепсии купируется ИПП, чем вариант постпрандиального присутствовали у 50% в группе ИПП по сравнению дистресс-синдрома. Исследователи не получили с 73% в группе плацебо с NN7 =6 (95% ДИ = ) данных в пользу увеличения дозы ИПП вдвое при [, , , , , ]. Имеются данные о пре- отсутствии эффекта от проводимой терапии имущественной эффективности ИПП при СЭБ, в течение 8 недель [, , , , , , , а также при сочетании ФД и ГЭРБ [, ]. По , , , , , , ].

► ИПП эффективно устраняют симптомы ФД у 33% пациентов

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Результаты мета-анализа 7 исследований, вклю- ности ИПП по сравнению с плацебо (соответственно чавших в общей сложности больного с ФД, свиде- у 33 и 23% больных). При этом показатель NN7 тельствовали о достоверно более высокой эффектив- составил 7 (уровень доказательности 1А) [].

► Не рекомендуется назначение ИПП, если имеется подозрение на онкологическое заболевание верхних отделов пищеварительного тракта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

► Прием ИПП следует прекратить, если пациент не отвечает после 8 недель приема стандартной дозы один раз в день.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

► Цитопротектор #ребамипид за счет восстановления защитного барьера СО ЖКТ, обеспечивает регрессию клинических проявлений функциональной диспепсии, устраняет повышенную проницаемость гастродуоденальной СО, оказывает канцеропротективное действие.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Высокая эффективность ребамипида у пациентов который обусловлен его следующими фармакологи-с ФД (в том числе рефрактерным к ИПП) позволяет ческими свойствами, такими как нейтрализация добиться быстрой регрессии симптомов (отрыжка, свободных радикалов, снижение активности про-боль, вздутие, дискомфорт в эпигастрии) и восста- воспалительных цитокинов, уменьшение процессов новления клеточной структуры СО желудка. атрофии и метаплазии, подавление роста раковых

Имеются экспериментальные и клинические дан- клеток, регуляция воспалительного ответа и други-ные о канцеропротективном эффекте ребамипида, ми [, , , , , , ].

► Прокинетики оказывают значимое положительное влияние на моторно-эвакуаторные процессы верхних отделов ЖКТ и могут быть рекомендованы для лечения больных с диспепсией в комбинации с ИПП или в качестве монотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Пациенты с ФД часто имеют нарушения мото- с ФД показали статистически значимый эффект рики желудка. 22 РКИ участием 8 пациентов прокинетической терапии в уменьшении общих

симптомов ФД с ОР 0,92 (95% ДИ = 0,,97)[, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ]. Клинических испытаний #метокпопрамида** при ФД не проводилось. Семь исследований с участием пациентов с симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ, оценивали эффективность #дом-перидона. В целом наблюдалось статистически значимое положительное влияние на симптомы диспепсии с NNT= 3 (95% ДИ = ) [, , , , , , ]. Некоторые прокинетики имеют риск побочных эффектов []. Так, применение

#метоклопрамида**может сопровождаться дисто-нией, паркинсонизмом, #домперидон может вызывать удлинение интервала QT, что, в свою очередь, может повышать риск серьезных аритмий у лиц с существующими заболевания сердца. Учитывая риск потенциальных побочных эффектов проки-нетиков, рекомендуется использовать препараты в минимальной эффективной дозе (для домперидона мг \сутки и менее) и в соответствии с инструкцией. Длительность терапии при каждой форме диспепсии определяется инструкцией к препарату и стандартами лечения.

► Проведение четырехнедельного курса терапии комбинированным препаратом местного действия в виде геля на основе #гвайазулена и #диметикона достоверно снижает частоту и выраженность симптомов диспепсии и может быть рекомендован больным с ФД. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии:

Кислотосупрессия при синдроме диспепсии с ис пользованием ИПП не всегда целесообразна у детей

в период беременности, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и других лимитирующих факторах. Гипохлоргидрия, развивающаяся при длительном использовании ИПП, приводит к блокаде активизации пепсиноге-на в пепсин. В результате нарушается начальный этап переваривания белков, что затрудняет дальнейший процесс протеолиза в ДПК. Субстраты с неразрушенными пептидными связями не всасываются и могут служить питательной средой для кишечных бактерий, что способствует формированию СИБР с развитием метеоризма, диареи и т.д. Кроме того, показано, что длительное подавление выработки соляной кислоты оказывает отрицательное влияние не только на желудочную фазу пищеварения, но и способствует развитию гиперплазии париетальных и гистаминпродуцирующих клеток АPUD-системы и как следствие гипергастринемии [, ]. Применение препарата местного действия в виде геля на основе #гвайазулена и #диметикона патогенетически обосновано у больных с симптомами диспепсии. #Гвайазулен оказывает выраженное про-

тивовоспалительное и антиоксидантное действие, усиливает регенеративные процессы в слизистой оболочке, благодаря ингибирующему эффекту на освобождение гистамина из мастоцитов слизистой желудка, способен тормозить кислотную секрецию. Пеногаститель #диметикон, входящий в состав препарата, способен уменьшать внутрижелудоч-ное и внутрикишечное давление и восстанавливать моторику ЖКТ. Нормализация моторных нарушений способствует уменьшению интенсивности или купированию болевого синдрома. #Диметикон является полимерным гидрофобным поверхностно-активным веществом, механизм действия которого основан на снижении поверхностного натяжения жидкостей, что препятствует формированию пены в просвете кишки, а также приводит к разрыву ее пузырьков и высвобождению газа в кишечнике. Свободный газ в кишке, занимая значительно меньший объем, чем в составе пены, легко всасывается, быстро продвигается по кишечным петлям и выводится естественным путем, что сопровождается падением внутрипросветного давления, купированием болевого синдрома и снижением висцеральной чувствительности.

► Комбинированный препарат в виде геля на основе #гвайазулена и #диметикона может быть рекомендован в качестве монотерапии или в составе комплексной терапии у больных с симптомами диспепсии, при перекресте симптомов ФД и ГЭРБ, ФД и СРК, а также в качестве «стартовой» терапии беременным и в период лактации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии:

Препарат местного действия на основе #гвайазу-лена (4 мг) и #диметикона (3 г), является безопасным и эффективным препаратом для лечения диспепсии, включая неуточненную диспепсию, при курсовом или эпизодическом применении []. Клинические исследования лекарственного препарата, содержащего комбинацию в одной форме двух активных субстанций - гвайазулен ^иа1ахи1гпг, /гипо1) и ди-метикон, при диспепсии показали высокую степень эффективности лекарственного средства в отношении купирования всех оцененных симптомов [] по Лидскому опроснику []. Препарат местного

действия на основе #гвайазулена (4 мг) и #диметико-на (3 г), является безопасным средством и не обладает тератогенными свойствами [,]. В Японии #гвайазулен включен в третий класс группы безрецептурных лекарственных средств (Third-class OTC drugs), использование которых на протяжении лет не сопровождается сообщениями о серьезных нежелательных реакциях/явлениях. По представленным характеристикам #гвайазулен обладает благоприятным действием на слизистую оболочку желудка и является лекарственным средством с высоким профилем безопасности. Лекарственный

препарат, содержащий комбинацию в одной форме АТХ и имеет код А03АХ, т.е. отнесен к «другим двух активных субстанций - #гвайазулен и #димети- препаратам для лечения функциональных гастро-кон включен по инструкции в класс А классификации интестинальных расстройств» [94].

► С целью коррекции СИБР больным с ФД рекомендуется применение неабсорбируемого антибиотика #рифаксимин-а.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

Персистирующий СИБР у больных ФД может определять рефрактерность к стандартным подходам фармакотерапии. Для коррекции СИБР целесообразно использовать неабсорбируемый антибиотик #рифаксимин-а, эффективно подавляющий избыточный рост бактерий в кишечнике и имеющий ряд выходящих за пределы антибактериальной активности эффектов []. #Рифаксимин-а является невсасывающимся (кишечным) антибиотиком. К его преимуществам по сравнению со всасывающимися (системными) антибиотиками относятся: возможность непосредственного воздействия на очаг инфекции, низкая частота системных побочных эффектов, отсутствие лекарственного взаимодействия, а также низкий риск развития резистентных штаммов. #Рифаксимин-а практически не абсорбируется после перорального приема (его абсорбционная способность составляет менее 0,4%). Показано, что #рифаксимин-а снижает бактериальную нагрузку в подвздошной кишке и изменяет микробные сообщества, приводя к доминированию лактобацилл. Эти бактериальные изменения сопровождаются уменьшением воспаления слизистой оболочки

и нормализацией висцеральной чувствительности. #Рифаксимин-а не влияет на секрецию соляной кислоты и двигательную функцию желудка и кишечника, а также на параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анализ результатов его применения у 8,5 млн человек показал, что #рифак-симин-а обладает высоким профилем безопасности. Побочные эффекты (в основном диспептические расстройства и кожные реакции) встречаются редко. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании по применению #рифаксимина-ау пациентов с ФД 86 пациентов с ФД были случайным образом распределены на две группы: 1 группа получала #рифаксимин-а мг 3 раза в сутки, а вторая плацебо на протяжении 2 недель. Период наблюдения за больными составил 8 недель. К этому сроку в группе, принимавшей #рифаксимин-а, количество пациентов, которые отмечали значительное разрешений симптоматики (адекватное облегчение) было статистически выше, чем в группе контроля (78% против 52%, р = 0,02) []. Применение #ри-факсимина- мг 3 раза в сутки рекомендовано для разрешения симптоматики или ее адекватного облегчения у пациентов с ФД.

► Психотропные препараты, особенно антидепрессанты, могут применяться для лечения больных ФД, с некоторым преимуществом трициклических антидепрессантов по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

В систематическом обзоре предполагается, что лекарственная терапия психотропными препаратами при ФД связана со значимым уменьшением симптоматики по сравнению с плацебо, однако, большинство исследований были небольшими и имели низкое качество (часто применяли суль-пирид, обладающий свойствами прокинетика, часто отбор пациентов проводился с психиатрических, а не с гастроэнтерологических позиций) []. В многоцентровом плацебо-контролируемом

исследовании сравнивали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трици-клические антидепрессанты (ТЦА): было показано отсутствие эффекта и плохая переносимость первой группы препаратов, тогда как применение низких доз #амитриптипина показало некоторое преимущество по сравнению с плацебо, хотя и ограниченное воздействием на боль в эпигастрии без эффекта при ППДС или у пациентов с замедленной эвакуацией содержимого желудка [].

► Психологическую терапию рассматривают как резервный вариант лечения при тяжелых симптомах ФД, резистентных к фармакотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

При анализе доступных контролируемых исследований отмечена клиническая польза, однако, отсутствуют убедительные доказательства ввиду небольшого размера выборок и плохо соответствующих друг другу групп лечения [84].

► При наличии других клинических симптомов, выраженной тяжести симптомов и диспепии, рефрактерной к терапии в течение недель, диагноз должен быть пересмотрен с учетом возможного наличия других заболеваний, которые могут сопровождаться синдромом диспепсии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

В случае отсутствия эффекта от терапии диагностических обследований (компьютерная в стандартные сроки или прогрессировании дис- томография, магнитно-резонансная томография, пепсических жалоб, выставленный ранее диагноз колоноскопия и др.), а также при необходимости должен быть пересмотрен, в связи с чем паци- привлечь для консультации других специалистов енту необходимо назначить расширенный план [84, 85, 86].

6. Синдром раздраженного кишечника

Термины и определения

Согласно современным представлениям, синдром раздраженного кишечника (СРК) - это функциональное расстройство ЖКТ, проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или изменением консистенции стула. Нарушение функции кишечника у пациентов с СРК, как правило, сопровождается избыточным газообразованием и вздутием живота.

В соответствии с актуальными Римскими критериями IV пересмотра, для постановки диагноза СРК требуется наличие у пациента рецидивирующих болей в животе, по крайней мере, 1 день в неделю в течение последних 3-х месяцев, ассоциированных с двумя и более следующими критериями:

• с дефекацией;

• с изменением частоты стула;

• с изменением формы стула.

Этиология и патогенез

В качестве базовой концепции развития любого функционального заболевания ЖКТ, в том числе СРК, рассматривается биопсихосоциальная модель, предполагающая мультифакториальность ее происхождения. В детском возрасте генетические, социокультурные и средовые факторы могут оказывать большое влияние на психосоциальное развитие человека, его личностные качества, восприимчивость к стрессам и навыки преодоления трудностей [, ]. Эти факторы также во многом определяют предрасположенность к дисфункциональным расстройствам ЖКТ, включая нарушения моторики и сенситивности, альтерацию локальных иммунных свойств слизистой оболочки и состава микробиоты. Именно в рамках этой модели формирования СРК центральное место занимает дисфункция оси «головной мозг - ЖКТ» на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях. На текущий момент, этиопатогенез СРК рассматривается как сложный мультифакторный процесс, причинно-следственные связи которого продолжают активно изучаться. Наиболее вероятно, что комбинация ряда физиологических, генетических, экологических и психологических факторов у конкретного пациента ведет к развитию определенных комбинаций моторных нарушений ЖКТ [] и, как следствие, к проявлению симптомов СРК (Приложение Б1).

Вышеуказанные критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев назад []. Обновления диагностических критериев включают:

• исключение термина «дискомфорт» в виду неопределенности в его трактовке как пациентом, так и врачом;

• исключение признака «облегчение боли после дефекации», теперь - боль, «связанная с дефекацией»;

• начало клинических проявлений анамнестически в течение не менее 6 месяцев до постановки диагноза;

• определение текущей активности - наличие симптомов в течение последних 3 месяцев;

• конкретизацию частоты симптомов - указанные в критериях симптомы присутствуют не реже 1 раза в неделю (ранее - от 3 дней в месяц)

• отсутствие «симптомов тревоги» [].

В настоящий момент предполагается, что в возникновении СРК и его клинических проявлений играют роль следующие факторы/механизмы:

• генетическая предрасположенность;

• перенесенные кишечные инфекции;

• качественные и количественные изменения кишечной микробиоты;

• нарушение проницаемости слизистой оболочки кишечника;

• психосоциальные факторы (стрессовые ситуации, депрессивные и тревожные расстройства, эмоциональное/физическое/сексуальное насилие);

• диетические факторы (глютен-содержащие, молочные (лактоза), газообразующие и пр. продукты).

Вышеперечисленные факторы могут индуцировать повышение проницаемости слизистой оболочки, которое в свою очередь обуславлевает два основных компонента патогенеза СРК: нарушения моторной активности кишечника и формирование феномена висцеральной гиперчувствительности.

Нарушения моторики кишечника у пациентов с СРК, помимо формирования болевого синдрома, находят свое отражение и в изменении частоты и кратности стула. Согласно целому ряду исследований, кишечный транзит, как правило, ускоряется при СРК с диареей (СРК-Д) и замедляется при СРК

Рисунок 6.

Ось «микробиота - кишечник - мозг» при СРК (по Philpott H, Gibson P, Thien F. Irritable bowel syndrome - An inflammatory disease involving mast cells. Asia Pac Allergy. Apr;1(1) doi: / apallergy) [].

КИШЕЧНИК: вегетативная дисфункция + воспаление низкой степени активности

Гистамин Триптаза

* КВГ - кортикотропин-

высвобождающий гормон

с запором (СРК-З), однако, сообщения о взаимосвязи и корреляции между перистальтикой толстой кишки и подтипами СРК весьма противоречивы.

Висцеральная гиперчувствительность - это повышенная чувствительность к периферическим стимулам (механическим, термическим, химическим и др.), проявляющаяся возникновением болевых ощущений, моторных и секреторных нарушений в ответ на допороговые стимулы. Феномен ВГЧ был обнаружен в е годы прошлого столетия в результате оценки порога ощущений больных в ответ на ректальное растяжение и сегодня рассматривается как одна из основных гипотез в объяснении болевого синдрома при СРК и даже была предложена в качестве «биологического маркера» этого заболевания []. Этот феномен выявляется среди % пациентов с СРК и достоверно коррелирует с клиническими симптомами. По наиболее распространенной гипотезе формирования ВГЧ при СРК данный патофизиологический механизм индуцируется цепочкой событий, связанных с повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника и активацией ряда иммунокомпетентных клеток. Последние, вырабатывая ряд цитокинов, оказывают влияние на чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки, тем самым индуцируя возникновение феномена висцеральной гиперсенситивности.

Изменения микробиоты кишечника (дисбиоз толстой кишки). Имеется всё больше доказательств того, что значимые изменения со стороны микро-биоты кишечника, выявленные во многих исследованиях, прямо или опосредованно оказывают влияние на моторику кишечника, изменяют характер метаболических процессов в его просвете и способствуют развитию иммунного воспаления в слизистой оболочке кишечника у больных СРК [, , ]. В тонкие механизмы развития такого воспаления низкой степени активности, обусловленного изменениями микробиоценоза кишечника, вовлечены антифлагеллиновые

антибактериальные «аутоантитела», р-дефенсин-2 (HBD-2), Toll-like-рецепторы (TLR2 и TLR4), PPAR-y и целый ряд провоспалительных цитокинов, в том числе TNF-a, IL-1p, IL-6, IL-8, IL, IL [, ].

В исследованиях доказано, что воспаление является компонентом патогенеза СРК [, ], значительную роль в развитии которого играет фактор транскрипции ядерного рецептора гепа-тоцитов - HNF4a [, ]. HNF4-a рассматривается как важный регулятор гомеостаза кишечных эпителиальных клеток и целостности слизистого барьера: поддержание правильной дифференци-ровки кишечных эпителиальных клеток [, , ], метаболизма липидов [, ] и эпителиальных соединений [, , ].

Развивающееся воспаление формирует ВГЧ, характеризующуюся как снижением порога восприятия боли, так и более интенсивным ощущением боли. Развивая концепцию сверхорганизма, предложенную нобелевским лауреатом J. Lederberg (), многие исследователи используют сегодня понятие оси «микробиота - кишечник - мозг» для объяснения патогенеза СРК и других хронических поражений кишечника [, ]. Эта ось включает в себя эндокринные (кортизол), иммунные (цитокины) и нейрогуморальные пути (n. vagus и нервная система кишечника). Кортизол, секреция которого регулируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью, влияет на модуляцию иммунного ответа, проницаемость и барьерную функцию кишечника. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и нейроактивные метаболиты микробиоты, в свою очередь, модулируют ЦНС. В частности, показано, что микробиота достоверно влияет на серотонинэргическую нейротранс-миссию в ЦНС с участием нейрогуморальных механизмов, связанных с метаболизмом триптофана (прекурсора серотонина) [, ] (рис. 6).

Наличие дисбиоза кишечника у пациентов с СРК было подтверждено в нескольких систематических обзорах и метаанализах [, , ].

Фекальная микробиота пациентов с СРК, как правило, характеризуется уменьшенным микробным разнообразием, пониженными уровнями противовоспалительных микроорганизмов - бутират-продуцирующих бактерий (Faecalibacterium prausnitzii и др.), Bifidobacterium spp. и Lactobacillus spp., а также повышенной представленностью провоспалительных бактерий, относящихся к семейству Enterobacteriaceae (филум Proteobacteria), в том числе, Escherichia coli и Enterobacter [, ]. Дисбиотические изменения микробиоты кишечника играют патогенетическую роль при СРК, участвуя во всех ключевых звеньях патогенеза заболевания - нарушении моторики желудочно-кишечного тракта, увеличении газообразования в кишечнике, развитии ВГЧ и повышении кишечной проницаемости [, , ]. Тяжесть симптомов у пациентов с СРК тесно связана с определенными изменениями в составе микробиоты кишечника, в том числе отрицательно связана с ми-

кробным разнообразием []. Мультиомиксные исследования также подтвердили, что в основе СРК и его симптомов лежат изменения микробио-ма кишечника и нарушения продукции микробных метаболитов, а тяжесть симптомов связана с функциональными изменениями микробиоты кишечника [].

Помимо влияния дисбиотически измененной микробиоты кишечника на формирование ведущих клинических симптомов СРК, установлена связь между дисбиозом кишечника и снижением КЖ пациентов с СРК [].

Тесная связь между дисбиозом кишечника и развитием СРК, а также положительные результаты клинических исследований, позволяют рекомендовать терапию, направленную на восстановление баланса микробиоты толстой кишки (пробиотики, пребиотики, бактериальные метаболиты, невса-сывающиеся антибиотики), значительной части пациентов с СРК [, ].

Факторы риска развития СРК:

• Проживание в крупных мегаполисах;

• Психоэмоциональный стресс, тревога, депрессия;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Малоподвижный образ жизни/офисная работа;

• Отсутствие/недостаток физических нагрузок;

• Табакокурение;

• Пищевая аллергия и сенситивность к продуктам питания;

Прием эстрогенов, антибактериальных препаратов;

Перенесенные острые желудочно-кишечные инфекции (модель постинфекционного (ПИ) -СРК);

Генетическая предрасположенность; Феномен «поведения изученной болезни».

Факторами риска формирования ПИ-СРК являются []:

• женский пол (ОШ 2,2; 95% ДИ: 1,,1);

• прием антибактериальных препаратов в анамнезе (ОШ 1,7; 95% ДИ: 1,,4);

• тревожность (ОШ 2; 95% ДИ: 1,,9);

Эпидемиология

Актуальность СРК в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля подчеркивается не только отчетливым снижением КЖ больных, но и прямыми и косвенными экономическими издержками на диагностические мероприятия, направленными на исключение причин органической патологии. Чрезвычайно важным представляется и тот факт, что СРК преимущественно страдают лица активного трудоспособного возраста и субъективное восприятие тяжести переживаемого страдания приводит к значительному снижению производительности труда, а также частому обращению за предоставлением больничного листа, увеличивая экономическое бремя на систему практического здравоохранения.

Обобщенная глобальная распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25%. Оценка истинной заболеваемости СРК существенно затрудняется, т.к. согласно накопленному опыту, появление первых симптомов заболевания, как правило, не совпадает с установлением впервые диагноза, поскольку в большинстве случаев обращение к врачу происходит отсрочено. Согласно результатам двух различных популяционных исследований с периодом наблюдения лет показатель заболеваемости СРК составляет от 1,35% до 1,5% в год [, ]. В то же время, исследования, в которых диагноз СРК

депрессия (ОШ 1,5; 95% ДИ: 1,,9); соматизация (ОШ 4,1; 95% ДИ: 2,,0); невротизм (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,,5).

устанавливается только врачом, демонстрируют более скромные данные заболеваемости - около 2 на человек в год [].

Согласно данным большинства исследований, женщины испытывают симптомы СРК в 1, раза чаще мужчин, причем это не зависело от используемых диагностических критериев. В целом, в мире общая распространенность СРК у женщин на 67% выше, чем у мужчин (ОШ 1,67; 95% ДИ: 1,,82) [].

СРК - заболевание, которое встречается во всех возрастных группах, включая детей и стариков, при этом возраст существенно не влияет на частоту распределения подтипов. Но все же более 50% больных СРК сообщают о появлении у них симптомов в возрасте до 35 лет, а данные о распространенности СРК свидетельствуют о значительном ее снижении на 25% в группе лиц старше 50 лет, по сравнению с теми, кто моложе. Эти данные позволяют предположить способность симптомов заболевания угасать и возобновляться со временем, что не соответствует расхожему мнению о том, что СРК - является хроническим пожизненным состоянием. Потому что если бы это было так, распространенность СРК тогда должна оставаться как минимум постоянной, а возможно, и увеличиваться с возрастом. В связи с этим, вероятно, более правильно назвать СРК рецидивирующим состоянием.

Кроме того, пациенты в возрасте старше 50 лет отмечают у себя уменьшение болевого синдрома, тем не менее их общее качество жизни становится хуже. Та11еу N. в своем исследовании приводит еще одно интересное наблюдение - лица старше 65 лет до обращения за первичной консультацией к врачу имели продолжительность своих симптомов более года, в то время как у тех, кто был моложе 65 лет, продолжительность симптомов была значительно короче. Однако, необходимо отметить, что появление СРК-подобных симптомов у больных старше 60 лет впервые ставит под сомнение диагноз СРК []. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь, колоректальный рак, дивертикулярную болезнь, полипоз, ишемический и микроскопический колит.

Обращаемость за медицинской помощью при СРК хорошо иллюстрируется эпидемиологическим феноменом «айсберга». Заключается он в том, что значительная часть больных СРК не ищет консультативной помощи, и в англоязычной литературе эта группа пациентов трактуется как "попсошикеге", в отечественной литературе - «не-пациенты с СРК»

Кодирование по МКБ

В системе МКБ диагноз «Синдром раздраженного кишечника» кодируется следующим образом:

• К - Синдром раздраженного кишечника

с диареей;

• К - Синдром раздраженного кишечника без

диареи.

Сформулированный на сегодняшний день вариант МКБ, утвержденный 25 мая г. странами-участниками Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВОЗ), который должен вступить в действие 1 января г., предлагает более гибкий подход

[]. В мире по данным различных исследований доля пациентов с таким поведением составляет от 10% до 70%. Те же, кто ищет консультативной помощи, отнесены в группу "сошикеге" или «пациенты с СРК». Так, к помощи первичного звена здравоохранения в Великобритании прибегают %, в Германии - %. В Италии 50% консультирующихся, в Нидерландах - 30%, 20% в Бельгии и 10% в Швейцарии, Франции и Испании [].

По обобщенным данным подавляющее большинство (55% пациентов), впервые обращающихся к врачу общей практики, составляют 12% от всего количества принятых этим специалистом больных за отчетный период. До 25% пациентов с СРК впервые приходят к гастроэнтерологу и составляют 28% наблюдающихся у него больных. Подсчитано, что половина рабочего времени гастроэнтеролога тратится на больных СРК. Примерно 15% больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей течение СРК, и лишь 5% пациентов попадают к врачам других специальностей - чаще всего к гинекологам, хирургам, эндокринологам [].

к кодированию диагноза «Синдром раздраженного кишечника», учитывающий все подтипы, выделяемые Римскими критериями IV пересмотра:

• DD Синдром раздраженного кишечника с запором;

• DD Синдром раздраженного кишечника с диареей;

• DD Синдром раздраженного кишечника, смешанный подтип;

• DDСиндром раздраженного кишечника, неклассифицируемый.

Классификация СРК

Согласно Римским критериям IV пересмотра ( г.), СРК подразделяется на 3 основных подтипа в соответствии с преобладающим видом расстройства функции толстой кишки, определяемым по Бристольской шкале формы стула (Приложение Б3) [14]: СРК с запором (СРК-З); СРК с диареей (СРК-Д); смешанный подтип СРК (СРК-С); неклассифицируемый СРК (СРК-Н). Пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям СРК, но точное определение одного из трех типов вызывает сложности, должны быть отнесены к категории неклассифицированного СРК. В целом, частота подтипов СРК примерно одинакова, хотя в некоторых исследованиях были получены данные о доминировании СРК-С (рис. 7).

Выделение вариантов течения СРК оправдано с практической точки зрения, так как определяет дальнейший выбор первичного курса лечения. Более того, в зависимости от доминирующего симптома формируется тот или иной план дополнительного обследования больных. Однако, следует отметить, что такое деление весьма условно. У большинства больных выделить ведущий синдром бывает достаточно сложно в связи с тем, что часто отмечается трансформация одной формы

Клиническая картина СРК

Клиническая картина СРК складывается из синдрома абдоминальной боли, ассоциирующейся с нарушением эвакуаторной функции кишечника.

В зависимости от преобладания того или иного типа нарушения стула выделяют несколько подтипов (вариантов) СРК (табл. 2).

в другую, например, при смене запоров диареей и т.д. В последнее время эта особенность течения синдрома нашла патогенетическое обоснование в концепции единства механизмов развития функциональных симптомов. Помимо этого, трудности выбора 1 из 3-х основных подгрупп, к которой относится пациент, могут возникнуть в результате частых изменений диеты и применения различных лекарственных препаратов, влияющих на транзит по желудочно-кишечному тракту.

Учитывая эпидемиологические данные, при постановке диагноза СРК специалисту необходимо учитывать следующие факты:

• СРК в основном встречается в возрасте лет;

• первое обращение пациентов к врачу обычно происходит в возрасте лет;

% 75

^

и

и

ш СП о

50

и л и

й

ы д р е £

25 0

25 50 75

Неоформленный или жидкий стул, %

Рисунок 7.

Диагностика подтипов СРК: СРК с запором (СРК-З); СРК с диареей (СРК-Д); смешанный подтип СРК (СРК-С); неклассифицируемый СРК (СРК-Н).

Подтип

Характеристика

более четверти (25%) всех актов дефекации - 6 или 7 типы (жидкий или водянистый) СРК-Д по бристольской шкале формы стула и менее одной четверти (25%) - 1 или 2 типы

(твердый или фрагментированный стул).

более четверти (25%) всех актов дефекации - 1 или 2 типы (твердый или фрагменти-СРК-З рованный стул) по бристольской шкале формы стула и менее четверти (25%) - 6 или

7 типы (жидкий или водянистый).

более четверти (25%) испражнений 1 или 2 типов (твердый или фрагментированный СРК-С стул) по бристольской шкале формы стула и более четверти (25%) - 6 или 7 типы

(жидкий или водянистый).

Неклассифицированный СРК

пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям СРК, но точное определение одного из трех типов вызывает сложности

Таблица 2.

Диагностические критерии подтипов СРК []

в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаются с раннего детства; СРК чаще встречается у женщин; СРК реже встречается у лиц старшей возрастной группы;

частота встречаемости СРК у детей подобна частоте встречаемости у взрослых;

отдельные типичные СРК симптомы (не совокупность критериев!) широко распространены у «здорового» населения;

при постановке диагноза необходимо помнить о симптомах «тревоги».

Коморбидные состояния, утяжеляющие течение СРК.

Приблизительно у половины больных СРК, почти вдвое чаще, чем в популяции, наблюдаются такие состояния-спутники, как фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром хронической боли в спине, хронической тазовой и головной боли и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава [, ]. Перечисленные состояния не имеют морфологического подтверждения, их наличие определяется лишь клинически, на основании характерных симптомов, часто перекрещиваются между собой и другими заболеваниями и также остаются малоизученными. И, вероятно, пациенты, имеющие тот или иной набор перекреста этих состояний, должны рассматриваться под единым термином «функционально-соматические синдромы»

[]. В то же время необходимо учитывать, что СРК могут сопутствовать соматические состояния [], у таких пациентов СРК протекает более тяжело, по сравнению с теми, кто не имеет комор-бидных соматических заболеваний. Ну и, конечно же, «соседство» СРК с депрессией или тревогой, которыми страдает более половины этих больных, значительно утяжеляет проявления соматических симптомов [].

Нередко клиническая картина СРК может ошибочно восприниматься как органическая патология органов ЖКТ или малого таза. Поэтому у пациентов с СРК существует повышенный риск быть подвергнутыми не нужному хирургическому вмешательству. В эпидемиологических исследованиях

0

показано, что больным СРК почти в три раза чаще выполняется ненужная холецистэктомия и в два раза чаще - аппендэктомия или гистерэктомия [].

Не смотря на то, что СРК - это функциональное состояние, которое значительно снижает КЖ пациентов, часто связанное с депрессией и суицидальными наклонностями, высоким риском подверженности инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам, обобщенные данные

Диагностика СРК

Процесс постановки диагноза является результатом анализа разрозненных симптомов, беспокоящих больного в различное время. При встрече с пациентом, предположительно страдающим СРК, на основании анамнестических и клинических данных врач определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью установки или исключения диагноза. Обязательно должны приниматься во внимание предшествующие диагнозы. В зависимости от возраста больного и имеющихся клинических симптомов, врач определяет программу дообследования. Часто, уже после первого визита, доктор может дать определенные рекомендации, например, по коррекции образа жизни и питания, и предлагает через некоторое время пройти повторное обследование для подтверждения первоначального диагноза. В этом сложном интегрированном диагностическом процессе должен учитываться целый ряд характеристик: возраст, длительность существования симптомов, периодичность визитов, а также социокультурные факторы.

Очень важен первый контакт и установление доверительных отношений между врачом и пациентом. В идеале не должно существовать ограничения во времени, по крайней мере, при первом знакомстве. Таким образом, при первичном осмотре больного и подозрении на СРК надо учитывать все вышесказанное и помнить, что отличительной особенностью клинической картины при СРК является многообразие жалоб, красочность их описания, связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами, длительный анамнез заболевания, отсутствие болей и других симптомов в ночные часы. Обычно общее состояние пациентов с СРК страдает мало и не соответствует обилию разнообразных соматических жалоб.

исследований показали, что СРК не ассоциирован с повышенной смертностью. Наиболее крупное исследование, проведенное в США и охватившее более больных, составивших в сумме более пациенто-лет с смертью в исходе, не продемонстрировало повышенную смертность в группе больных СРК по сравнению с таковой в общей популяции (отношение шансов [95% ДИ ]) [].

При дальнейшем обязательном физикальном (включая и ректальное пальцевое исследование) и инструментальном обследовании характерно также отсутствие симптомов тревоги, обнаружение каждого из которых делает диагноз СРК маловероятным.

При постановке диагноза необходимо учитывать тот факт, что под маской СРК может скрываться органическая патология, включая опухолевые заболевания ЖКТ, органов малого таза, воспалительные заболевания кишечника и др. Также необходимо учитывать возможность синдрома перекреста как с функциональными (наиболее часто с функциональной диспепсией), так и органическими заболеваниями. В силу вышеизложенного чрезвычайно актуальной представляется своевременная диагностика, выполнение скрининга с целью исключения органических заболеваний и эффективное лечение СРК как социально-значимой патологии.

Процесс диагностики у первичного пациента может быть условно разделен на несколько этапов.

I этап - постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного «Римским критериям»;

II этап - выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор);

III и IV этапы включают целенаправленное исключение органической патологии. Для этого проводится рекомендуемый «оптимум» диагностических тестов, в который для больных до 45 лет входят: клинический анализ крови, ЭГДС, УЗИ, колоноскопия;

V этап - назначение первичного курса лечения на недель;

VI этап - при неэффективности лечения пересмотр диагноза и решение вопроса о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного.

► Диагноз СРК должен устанавливаться с непременной опорой на 4 ключевые позиции: анамнез и клиническая картина, физикальный осмотр с соблюдением методологии пропедевтики, минимально необходимые лабораторные тесты и, если имеется клиническая необходимость, инструментальная диагностика. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии:

Алгоритм постановки диагноза у первичного отсутствия симптомов «тревоги», что позволя-пациента (приложение Б 4) основывается на про- ет врачу быть более уверенным в установленном ведении скринингового обследования, даже в случае диагнозе [23].

Сбор анамнеза и интерпретация жалоб

► Диагностика СРК начинается с тщательного сбора анамнеза и оценки клинической картины заболевания, для которой характерна абдоминальная боль и изменения кратности дефекаций и/или изменения консистенции стула.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Комментарии:

Жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на три группы:

• кишечные;

• относящиеся к другим отделам ЖКТ (например, тошнота, изжога);

• не гастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибро-миалгия, мигрень).

При наличии жалоб, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также не гастроэнтерологических симптомов, диагноз функционального расстройства более вероятен.