Bilateral Etmoid Sinüslerde Mukozal Kalınlaşma

SİNÜSLER

Burun çevresindeki kemiklerin içerisinde yer alan hava boşluklarına sinüs (paranazal sinüs) adı verilmektedir. Yanak sinüsleri (maksiler sinüsler), alın sinüsleri (frontal sinüsler), gözler arasındaki sinüsler (ön ve arka etmoid sinüsler) ve kafa içi sinüsler (sfenoid sinüsler) olmak üzere beş çift sinüs mevcuttur. Burnun içerisini döşeyen mukoza sinüslerin içini de döşer ve sinüslerin mukozasındaki salgı bezleri gün içerisinde 0, litre sümük (mukus) üretir. Üretilen bu mukus mukoza üzerinde bulunan silia denilen mikroskobik kamçıların hareketleri ile sinüsleri burna bağlayan ostium denilen dar kanallara doğru taşınarak bu kanallardan buruna boşaltılır. Mukus içeriğinde bulunan maddelerle mikroplara karşı vücut savunma sitemine yardımcı olurken solunum havasındaki partiküllerin filtre edilmesine ve havanın akciğerlere gitmeden önce nemlendirilmesinde rol oynar.

SİNÜZİT &#; RİNOSİNÜZİT

Burun çevresindeki sinüslerin her türlü iltihabı &#;sinüzit&#; olarak isimlendirilmektedir. Sinüslerin ürettikleri mukusu drenaj kanallarının (ostium) tıkanması ya da mukus taşıma sisteminin (muko silier aktivite) bozulması sonucunda burna boşaltamamaları sinüzit ile sonuçlanmaktadır.

Burun ve sinüslerin mukozasının embriyolojik ve anatomik olarak devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye benzer cevap vermeleri nedeni ile &#;sinüzit&#; yerine daha sıklıkla &#;rinosinüzit&#; terimi kullanılmaya başlanmıştır.

Rinosinüzitler süre ve neden oldukları şikayetlere göre dört grupta toplanırlar.

Akut rinosinüzitler, ani başlayıp 4 hafta içinde şikayetlerin tamamen kaybolması ile sonlanan rinosinüzitlerdir.

Subakut rinosinüzitler, dört haftadan fazla sürüp 12 haftadan önce sonlanan akut rinosinüzitlerdir.

Tekrarlayan (Rekürren) akut rinosinüzitler, bir yıl içinde, en az 7 günde sonlanan dört ya da fazla akut rinosinüzit olması durumudur

Kronik rinosinüzitler, şikayet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü rinosinüzitlerdir. Arada akut rinosinüzit atakları da olabilir.

RİNOSİNÜZİT NEDENLERİ

Rinosinüzitler hasta ve çevre faktörlerinin etkileşimi ile oluşurlar. Tüm gruplarda en sık neden viral üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır (ÜSYE). Nazal mukozanın ödem ve inflamasyonu ile beraber sinüsleri tıkayan koyu kıvamlı mukus üretimi ikincil bakteriyel çoğalma ile sonuçlanır.

Alerjiye bağlı sinüs ostiumlarını bloke eden mukozal ödem ikinci önemli rinosinüzit nedenidir. Burun içi eğrilikler (septum deviasyonu), polipler, burun eti büyümeleri (konka hipertrofileri) gibi sinüs boşalma kanallarını bloke eden anatomik patolojiler de rinosinüzitlere neden olabilirler. Mukus üretimi veye transportunu bozan kistik fibrozis ya da silier hareket bozuklukları nadiren izlenir. Aynı zamanda HIV enfeksiyonu, kemoterapiler, immunsupresif kullanımı, insüline bağlı diyabet ve bazı kollajen doku hastalıkları immün sistemi etkileyerek rinosinüzitlere neden olabilirler.

HİKAYE VE MUAYENE

Rinosinüzitlerde hikaye ve muayenede saptanan şikayet ve bulgular tanıda birinci derecede öneme sahip olan majör şikayet ve bulgular (yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı, koku alamama (hipozmi) ve ateş) ve bir ya da fazla majör semptomla beraber tanısal anlamı olan minör şikayet ve bulgular (baş ağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı) olmak üzere iki grupta toplanır. Yatar pozisyonda paranazal mukozadaki kan miktarı ve ödemin artması ve mukosilier aktiviteyi olumsuz etkilemesi nedeni ile geceleri ve sabah erken saatlerde şikayetler daha fazla olur.

Kronik rinosinüzitler genellikle hafif semptomlar verirler ve sadece hikaye ile tanı zordur. Genel olarak burun gerisine, genze akıntı ve sinüs üzerinde hassasiyet en anlamlı şikayetlerdir. Alerjik nezle hikayesi olan kişilerde hafif şikayet ve muayene bulguları enfeksiyondan önce alerji düşündürmelidir. Sinüzit düşünülen hastalarda fizik muayenede genel KBB ve baş-boyun muayenesinin yanı sıra özellikle yüzdeki şişlikler, kızarıklıklar ve ödem (özellikle gözler çevresinde), lenf bezi büyümeleri ve burun arkasına iltihaplı akıntı dikkatle araştırılmalıdır.

Burun muayenesinde; Mukozada ödem ve kızarıklık, iltihaplı kabuklanmalar, iltihaplı akıntı, polipler ya da sinüs kanallarının burna açılma bölgesinde (orta meatus) tıkanmaya neden olan anatomik bozukluklar izlenebilir.

Burnun arka kısmının muayenesinde (nazofarinks muayenesi) izlenen iltihaplı akıntı özellikle kronik rinosinüzitlerin tanısında önemlidir. Muayenede patolojik bulgu saptanmayan hastalarda nazal endoskopi ile orta ve üst meatusun gözlemlenmesi ile bu bölgelere boşalan sinüslerin patolojileri saptanabilir.

LABORATUAR

Rinosinüzitlerin tanısında laboratuar testlerinin değeri sınırlıdır.

Özellikle hafif rinosinüzitler ile karışan alerjik nezlenin ayırıcı tanısı için serum Ig E düzeyi ve alerjiye yönelik kan ya da cilt testleri yapılabilir. Burun salgısının mikroskopla incelenmesinde yoğun beyaz küre (lökosit) görülmesi viral veya bakteriyel rino-sinüzitlerlerin, eozinofil, plazma ve mast hücrelerinin izlenmesi alerjik rinitin tanısında yardımcı olabilir.

Sarkoidoz, Kartagener sendromu, Sjögren sendromu, Wegener granülomatozu ve poliarteritis nodoza gibi hastalıklardan şüphelenilmesi halinde mukoza biyopsileri yapılmalıdır.

Sık tekrarlayan dirençli rinosinüzitler ile beraber otit, tonsillit, farenjit, fronkül gibi diğer baş boyun enfeksiyonlarının sık izlenmesi durumunda ailesel, ilaçlara bağlı ya da HIV enfeksiyonuna (AIDS) bağlı bağışıklık sistemi yetersizlikleri araştırılmalıdır.

Doğumsal yada sonradan edinilmiş antikor yetersizliklerinde kapsüllü mikroorganizmalarla, T-lenfosit bozukluklarında mantar ve virüslerle, kompleman sistemi bozukluklarında gram negatif mikroorganizmalarla oluşan tekrarlayan enfeksiyonlar izlenmektedir.

Bu durumdaki hastalarda temel testler olarak tam kan sayımı, sedimentasyon ve serum immün globulinleri bakılmalıdır.

RADYOLOJİ

Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerin hastalıklarının tanısında düz sinüs rontgenlerinde sinüslerin tam dolu izlenmesi, hava-sıvı seviyeleri ve çocuklarda 6 mm, erişkinlerde 8 mm yi aşan mukoza kalınlaşmaların izlenmesi anlamlıdır. Yanak sinüsleri (maksiller sinüsler) için Water&#;s filmi, alın sinüsleri (frontal sinüsler) için Caldwell filmi çekilmektedir.

Ancak çoğu sinüs patolojilerinin ilk başlama noktası olan ön etmoid sinüsler ve bu bölgede yerleşen ve rinosinüzitlerin oluşmasında anahtar rol oynayan ostiomeatal kompleks denilen bölge normal röntgen filmleri ile yeterli olarak değerlendirilemez. Günümüzde özellikle kronik ve ciddi akut rinosinüzitlerin tanısı ve tedavinin planlanmasında seçilecek tanı yöntemi mm kesit aralığında çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisidir (CT).

Manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik dokuyu değerlendirmedeki yetersizliği ve pahalı olması nedenleri ile enfeksiyonun kafa içerisine yayılım şüphesi dışındaki durumlarda sinüzit tanısında tercih edilmemektedir.

SİNÜZİTLERE NEDEN OLAN MİKROPLAR

Akut rinosinüzitlerde viral ajanlar (ağırlıklı olarak rinovirüsler, influenza ve parainfluenza virüsleri) %15 oranında etken olmaktadır. Bakteriyel ajanlar izlenme sıklığı sırasına göre pnömokoklar, Haemophilus Influenza, anaeroblar, Staph. aureus, Strep. pyogenesve ve Moraxella catarrhalisdir.

Uzun süreli subakut ya da kronik rinosinüzitlerde ise bu sıra; koagülaz-negatif stafilokoklar, S. aureus, anaeroblar ve pnömokoklar şeklindedir. Kronik rinosinüzitlerde %16 oranında birden fazla mikroorganizma saptandığı rapor edilmiştir.

Beta laktamaza dirençli bakteri izlenme oranı tedavi almamış akut rinosinüzitlerde %30 civarında iken kronik vakalarda %50 den fazladır. Kronik rinosinüzitlerin % si alerjik mantar sinüziti grubuna girmektedir. Özellikle alerjik bünyeli ve astımlı hastalarda izlenen bu tabloda yoğun burun polipleri ve mantar kümeleri, radyolojik tetkiklerde opaklaşmış sinüs görünümleri izlenmektedir.

SİNÜZİT TEDAVİSİ

A. Tıbbi Tedavi

Burun içinde nemli ortam sağlanması ve biriken kabuk ve iltihaplı salgıların temizlenmesi destek tedavinin en önemli parçalarıdır. Bu amaçla serum fizyolojik içeren spreyler en uygun ajanlardır. Ağızdan ya da iğne şeklinde verilen antibiyotiklerle önüne geçilemeyen bakteriyel taşıyıcılık durumlarında bu solüsyonlara antimikrobial ajanlar (Basitrasin u/L ya da Gentamisin mg/L) eklenebilir.

Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır;

Sümüğün akışkanlığını artıran ilaçlar &#; Mukolitikler: Sümüğü sinüslerden taşıyan silya aktivitesindeki bozulma ve koyu mukus üretimine bağlı oluşan mukus birikimini önlemek amacıyla kullanılırlar. Salgıları incelterek burun ve sinüs drenajını kolaylaştırırlar. Bu amaçla guanifesin, asetil sistein ya da ambroksol hidroklorür içeren ilaçlar kullanılabilir.

Mukoza şişliğini azaltan ilaçlar &#; Dekonjestanlar: Burun (sprey) ve ağız yoluyla kullanılabilirler. Mukozadaki damarlarda büzülme yaparak mukozayı inceltmek yoluyla sinüs ostiumlarını genişleterek sinüs boşalmasını ve hava girişini artırırlar. Sprey olarak kullanılan fenilefrin, xylometazolin, oksimetazolin gibi ajanların zamanla şişliği artırıcı etkisi ve mukoza üzerindeki tahriş edici etkilerinden dolayı günden fazla kullanılmaması önerilmektedir. Pseudoefedrin, fenilpropanolamin gibi ağız yoluyla alınan dekonjestanlar tüm hastalık süresince güvenle kullanılabilirler ancak hipertansiyon, koroner arter hastalığı, hipertiroidi, diabetes mellitus gibi hastalıkları olanlarda ve MAO inhibitörü kullananlarda ciddi yan etkilere neden olabilecekleri unutulmamalıdır.

Alerjik reaksiyonları azaltan ilaçlar &#; Antistaminikler: Mukus yoğunluğunu artırıcı ve sinüs boşalmasını zorlaştırıcı etkileri vardır. Bu nedenle alerjik nedenli rinosinüzitler dışında kullanılmaları önerilmez

Burun içi iltihap ve alerji reaksiyonlarını azaltan ilaçlar &#; Steroid içeren spreyler: Kronik rinosinüzitler ve alerjik tablolarda mukoza ödemini ve iltihaba bağlı oluşan reaksiyonları azaltmak amacıyla kullanılırlar

Ağız yoluyla kısa süreli steroid kullanımı: Alerjik kişilerde ve özellikle poliplerin bulunduğu kronik rinosinüzitlerde cerrahi öncesinde gün süre ile kullanılmaları poliplerin boyutunda küçülme ve inflamasyondaki azalmaya bağlı olarak cerrahiyi kolaylaştırabilmektedir.

Antibiyotikler: Özelliği olmayan akut rinosinüzitlerde genellikle kültür alınmadan tedavi uygulanır. İlaç seçimi o toplumdaki antibiyotiklere karşı direnç durumuna, hastaların ilaç dozlamalarına uyumuna, ilaçlara karşı olan aşırı duyarlılık durumuna, her antibiyotik için değişebilen yan etkilere ve ilaç etkileşimlerine göre seçilebilir. Akut rinosinüzitlerin 2/3 ten fazlasına neden olan mikropların pnömokoklar veya H. influenza olması nedeni ile antibiyotiklerin bu ajanlara karşı etkinlikleri göz önüne alınarak seçilmeleri uygun olacaktır. Genellikle tercih edilen antibiyotikler; Amoksisilin, amoksisilin-klavulinik asit, claritromisin, sefuroksim, sefprozil, lorakarbef, siprofloksasin ve levofloksasin olmaktadır. Penisilin, sefaleksin, eritromisin ve tetrasiklin genellikle etken olan majör mikroorganizmaların tümüne etki etmediğinden tercih edilmemektedir. Aynı şekilde amoksisiline karşı direnç oranının artması nedeni ile kullanımı azalmıştır. Uygun antibiyotik kullanım süresi gündür, uzun yarılanma ömürlü azitromisin benzeri ilaçlar daha kısa dönemlerle kullanılabilirler.

Kronik sinüzit tedavisinde seçilecek antibiyotik, özellikle önceden başarısız olmuş antibiyotik kullanımı hikayesi varsa, mutlaka S. aureus ve beta-laktamaz üreten mikroorganizmalara etkili olmalıdır. Başlangıçta antianaerob tedavi başlanmayabilir ama günde semptomlarda düzelme saptanmaması halinde ornidazol ya da klindamisin gibi bir ajanın tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. Amoksisilin ve trimetoprim-sulfametaksazol dışında akut rinosinüzitler için kullanılan antibiyotikler kronik rinosinüzitlerlerde de kullanılabilir. Tedavi süresi en az 4 hafta olmalıdır. Kronik rinosinüzitlerde direnç oranı, birden çok ya da anaerob mikroorganizma bulunma ihtimali ve uzun tedavi süresi göz önüne alınarak mümkünse endoskopi eşliğinde alınacak kültürlerin sonuçlarına göre tedavinin seçilmesi uygun olacaktır. Özellikle bağışıklık sistemi yetmezliği olan ya da hastanede yatarken enfeksiyon alan hastalarda rinosinüzitlerin her tipinde kültür ve antibiyograma göre antibiyotik seçilmesi gereklidir.

Alerjik fungal sinüzitlerde ilk seçenek tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrasında ay süre ile flutikonazol ya da itrakonazol kullanılır. Bu hastalarda inflamatuar reaksiyonun önlenmesi için ameliyat sonrası dönemde ağızdan, takiben sprey olarak kortizon kullanımı önerilmektedir. Tüm tedavilere rağmen 2 yıl ya da daha geç dönemlerde hastalığın tekrarlaması oranının yüksek olması nedeni ile immünoterapi üzerinde çalışılmaktadır.

CERRAHİ KARARI

Rinosinüzitlerde cerrahinin kesin gerekli olduğu durumlar;

Yaygın polip oluşumu

Akut komplikasyonlu rinosinüzitler

Kemik zarı altında (subperiostal) ya da göz içinde iltihap birikmesi (apse)

Alın kemiğinde iltihap (frontal osteomyelit &#; Pott&#;s puffy tumor)

Beyin apsesi, menenjit

Sinüsü tamamen doldurup genişleten iltihap oluşumu (mukosel-mukopüyosel)

Çevre dokulara yayılan alerjik mantar sinüziti

Tümör şüphesi

Beyin omurilik sıvısının burna kaçak yapması (BOS kaçağı) dir.

Akut komplikasyonlu rinosinüzitler enfeksiyonun sinüs dışına çıkması ile oluşur. Tedavide damar yoluyla antibiyotiklerle birlikte endoskopik olarak enfeksiyon odağının temizlenmesi uygulanır.

Cerrahinin göreceli gereklilikleri;

Uygun sürede ve içerikte tedaviye rağmen düzelmeyen rinosinüzitler

Enfeksiyon odağının bulunduğu tekrarlayıcı rinosinüzitler

Anatomik varyasyonlara (burun içi eğrilik, farklı gelişen sinüs hücreleri, et büyümeleri gibi) bağlı ostium tıkanmalarına ikincil, tedaviye dirençli rinosinüzitlerdir.

Medikal tedavinin başarısız olduğuna kara verebilmek için erişkinlerde hafta, çocuklarda aylık tedavi uygulanması ve enfeksiyonun düzelmediğinin CT ile kanıtlanması gereklidir. Uygun tedaviye rağmen şikayetlerin hiç düzelme göstermemesi ve radyolojik olarak belirgin fayda izlenmemesi durumunda özellikle anatomik varyasyonların da bulunduğu erişkin hastalarda daha erken cerrahi kararı verilebilmektedir.

Tedaviye dirençte tıkayıcı nazal anatomik varyasyonlar, immün yetmezlikler, silya motilite problemleri, atopi, astım, diabet, sarkoidoz gibi faktörler etkili olabilir.

Ağır kalp akciğer hastalıkları, beynin damarsal hastalıkları ve pıhtılaşma bozuklukları cerrahi tedaviden kaçınılmasını gerektiren başlıca durumlardır.

ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ

Endoskopik Sinüs Cerrahisi (ESC) günümüzde kronik sinüs iltihapları, tümörleri ve kafa kaidesi defektlerinin tedavisinde güncel tedavi seçeneği olarak en fazla sayıda yapılan cerrahilerden birisidir.

ABD&#;de toplumda %14 oranında karşılaşılan kronik sinüzit rahatsızlığına yönelik olarak yılda civarında ESC yapılmaktadır.
ESC sinüslerin ve burun bölgesinin iltihabi ve iltihap dışı hastalıklarında başarı ile uygulanmaktadır. Burun çevresindeki sinüslerin bulunduğu bölgelerin dar, anatominin karmaşık olması ve beyin, gözler, görme sinirleri, gözyaşı kanalları, şah damarları gibi önemli organ komşulukları bu ameliyatlarda düşük hata payı ile yüksek teknik beceriyi gerekli kılmaktadır.

Kronik sinüs hastalıklarında ESC ile başlıca;

İltihaplı dokuların/poliplerin temizlenmesi

Sinüs drenaj yollarının açılması

Konka bülloza, aksesuar ostium, mukoza temas bölgeleri gibi anatomik deformitelerin düzeltilmesi işlemleri yapılmaktadır.

ESC sırasında özellikle navigasyon, shaver (tıraşlayıcı- microdebrider) gibi teknolojik cihazların kullanıldığı vakalarda hastanın ve cerrahın konforu açısından genel anestezi tercih edilmektedir. Cerrahi süresi patolojinin yaygınlık derecesine ve aynı ameliyatta yapılacak burun eğikliği düzeltilmesi, burun eti küçültülmesi, anatomik varyasyonların düzeltilmesi vb ek müdahalelerin olup olmamasına göre değişken olup basit, tek bir sinüse müdahale 15 dakika civarında sürerken tüm sinüsleri tutan patolojinin temizlenmesi iki saatten uzun sürebilmektedir.

Burun eti küçültülmesi gibi ek müdahalelere bağlı bir gereklilik oluşmazsa sinüs cerrahisi sonrasında burun içerisine tampon konulmamakta, hastalar burundan rahat nefes alabilmektedirler. Orta burun etinin altındaki ameliyat bölgesine konulan ameliyat sonrası kanamaları ve iyileşme sırasında doku yapışmalarını engelleyici özel tamponlar ve çeşitli materyaller burun solunumunu olumsuz etkilememektedir.

Ameliyat sonrasında ciddi bir ağrı şikayeti beklenmemekte, basit ağrı kesiciler genellikle yeterli olmaktadır.

Hastaların ameliyat günü hastanede kalması önerilmekle beraber ameliyatın içeriğine göre aynı gün taburculuk ta mümkün olabilmektedir.

Ameliyat sonrasında antibiyotik tedavisi en az 10 gün devam etmekte, gerek görülen durumlarda bu süre uzatılmakta ya da ek ilaçlar eklenebilmektedir. Burnu mekanik olarak temizleyip mukozayı nemlendiren genellikle steril tuzlu su içeren spreyler kabuklanmalar geçene kadar kullanılmalıdır. Alerjik ve polipli hastalarda ikinci haftadan itibaren kortizon içeren spreylere başlanmaktadır.

Ameliyat sonrası sinüslere yönelik ilk pansuman günlerde yapılmakta olup bu pansuman ameliyatın başarısı yönünden oldukça önem arz etmektedir. Yarım saat kadar süren bu pansuman sırasında burun ve sinüs drenaj kanallarında oluşan kabuklar temizlenmekte, sinüs içine yapışmayı önleyici materyaller konulmuşsa bunlar alınmakta, enfeksiyon kontrolü yapılmaktadır. Hastaların yapılan ameliyatın boyutuna göre iyileşme tamamlanana kadar günlük aralarla kez daha kontrole gelmeleri gerekmektedir.

ESC de bazı özel durumlarda ameliyatın zorluk derecesi artmakta ve başarısızlık veya komplikasyon ihtimalinde de artış gözlemlenmektedir bu özel durumlar;

Ameliyat sırasında dokularda aşırı kanama olması

İleri derecede iltihap olması

Özellikle damarsal içeriği fazla olan bazı tümörler

Hipertansiyon

Pıhtılaşma bozuklukları (Kanama diatezleri) / Aspirin kullanımı

Cerrahi travma

Anatominin önceki ameliyat / travma nedeni ile değişmiş olması

Önceki ameliyatlara bağlı sert iyileşme dokusu oluşmuş olması

Yaygın polipler

Paranazal sinüs içi / dışı tümörler

Anatomik değişiklikler (varyasyonlar)

Onodi hücresi

Büyük Agger Nasi

Haller hücresi

Arka etmoid, sfenoid, frontal sinüs patolojileri

Olarak sayılabilir.

ESC sırasında ya da sonrasında karşılaşılan bazı minör ve majör komplikasyonlar mevcuttur. Bunlar içinde en önemli olanları

Aktif kanama

İntraorbital (göz içi) kanama

Karotis (şah damarı) yırtılması

Orbita (göz çukuru) travması

Endoftalmi (gözün geriye yer değiştirmesi)

Gözde hareket bozukluğu oluşması

Nazolakrimal kanal (göz yaşı kanalı) travması

Beyin omurilik sıvısı kaçağı

Kafa içi komplikasyonlar

Apse

Menenjit

Beyin içine hava kaçması (Pnömosefali)

Hipofiz bezi hasarı

Olarak sıralanabilir.

Bilgisayar Destekli Sinüs Cerrahisi (Cerrahi navigasyon-CN)

Özel bir cihaz ve yazılım yardımı ile paranazal sinüs cerrahisi sırasında kullanılan cerrahi aletlerin sinüs anatomisi içindeki yerlerinin, ameliyat öncesi çekilen sinüs tomografisi görüntüleri üzerinde, gerçek zamanlı olarak, üç boyutta ve 1 mm den daha az hata ile takip edilebilmesini sağlayan teknolojidir. Endoskopik sinüs cerrahisinin daha güvenle yapılmasını sağlamakta, tüm hastalıklı bölgelere güvenle ulaşılmasını sağlayarak ameliyatın başarı şansını önemli ölçüde artırırken özellikle komplikasyon riski fazla olan özel durumlarda bu riskin ortadan kalkmasında son derece faydalı olmaktadır.

AMELİYAT ÜCRETİ

Endoskopik sinüs cerrahisinde ameliyat ücretinizi belirleyen çok sayıda değişken mevcuttur, bunlar arasında başlıcaları:

Yapılacak ameliyatın kapsamı: tek taraflı, iki taraflı ameliyat

Müdahale edilecek özel sinüsler: Alın sinüsü, sfenoid sinüs

Ameliyat yöntemi: Standart ameliyat, balon sinoplasti yöntemi ile ameliyat, kombine ameliyat

Kullanılacak ileri teknoloji: Cerrahi navigasyon (bilgisayar destekli cerrahi), Microdebrider (shaver)

Kullanılacak özel malzeme: Seprafilm, Seprajel vb.

Aynı anda yapılması gereken/istenen diğer ameliyatlar: Burun eti küçültülmesi, deviasyon ameliyatı, burun estetiği vb.

Ek ameliyatta kullanılacak ilave malzeme ve teknolojiler: Radyofrekans, nazal splintler vb.

Ameliyatın yapılacağı hastane olarak sayılabilir.

Endoskopik sinüs cerrahisi kritik komşulukları olan bir anatomik bölgede direk görüş olmadan, endoskopik sistemlerle elde edilen görüntüler monitörden izlenirken küçük ve hassas cerrahi aletler kullanılarak yapılan bir ameliyattır. Cerrahi bilgi ve tecrübenin yanı sıra mevcut cerrahi ekipmanların ve endoskopik sistemlerin kalitesinin ve yeterliliğinin, gereken durumlarda özel malzemelerin ve ileri teknolojik cihazların kullanılabilmesinin ameliyatın süresi, başarısı ve istenmeyen sonuçların (komplikasyon) önlenmesi üzerinde çok önemli etkileri vardır. Tüm bu imkanların el altında olması ise cerrahi ücretini etkilememesine karşın hastane ücretlerini etkilemekte böylece toplam maliyet etkilenmektedir.

Sadece yanak (maksiller) sinüsü ve veya ön etmoid sinüsleri tutan sınırlı bir hastalığınız varsa, endoskopik sistemler ve cerrahi enstrümanlar yeterli olduğu surece ek bir teknoloji kullanımı ya da hastane yatışı gerekmeden ameliyatınızın yapılması mümkündür. bunun dışındaki her türlü patoloji en az komplikasyon riski ile en yüksek başarı şansını sağlayabilmek için ilave teknolojilerin kullanılmasını gerektirecek ve bu durum ameliyatınızın maliyetini etkiliyecektir.

Cerrahi navigasyon kullanımını gerektirecek bir durum varsa bu teknolojinin ek maliyeti USD civarında olmaktadır. Ancak bu maliyete karşın gerek mevcut patolojinin tam olarak temizlenmesi ile ikinci bir ameliyata ihtiyaç ihtimalini önemli ölçüde azaltması gerekse çevredeki kritik anatomik yapılara zarar verilmesi riskini neredeyse sıfıra indirmesi bu teknolojiyi olmazsa olmaz bir araç haline getirmektedir. Navigasyon cihazı oldukça pahalı bir yatırım olduğu için bugün sadece belli hastanelerde bulunmaktadır.

Microdebrider sistemleri endoskopik görüş altında sadece hastalıklı dokuyu hassas bir şekilde tıraşlayarak temizlerken sağlıklı dokulara zarar verilmesini önleyen aynı zamanda ameliyat sahasını yıkayıp vakumla temizleyerek önemli zaman kazancı sağlayan ileri teknolojik bir cihazlardır. Özellikle yaygın hastalık ya da polip olan durumlarda ameliyat süresini önemli ölçüde kısaltırken hastalığın tam temizlenmesinde ve iyileşme sürecinin kısalmasında etkili olmaktadır. bu teknolojinin kullanımı yaklaşık USD civarında ek maliyet getirmektedir.

Alın, yanak ve sfenoid sinüsleri tutan sınırlı hastalıklarda ve diğer bazı özel durumlarda &#;Balon Sinoplasti&#; tekniği, hızlı iyileşme, minimal doku travması ve komplikasyon riski olmaması gibi nedenlerle son derece faydalı olmakta ve sıklıkla tercih edilmektedir. Tek kullanımlık malzemelerle yapılan bu ameliyatta tutulan sinüslerin tipine göre farklı sayıda ve tipte enstrüman kullanılmakta, ek maliyet USD arasında olmaktadır.

Sıklıkla daha önce yapılan ameliyatlara bağlı ileri derecede yapışıklıkları olan hastalarda ameliyat sonrasında tekrar yapışma riskini engellemek amacı ile kullanılan Seprafilm/Seprajel gibi malzemeler USD civarında ek maliyet getirmektedir.

Endoskopik sinüs cerrahisi, hastalığınızın başlangıcı sigorta poliçesi başlangıcından önceye dayanmadığı sürece özel sağlık sigortalarının karşıladığı bir ameliyattır. Başarılı bir sonuç için en önemli kriter yeterli bilgi ve tecrübesi olan doğru cerrahı seçmeniz olmakla birlikte, ameliyatınızın, hastalığınızın durumuna göre gereken özel tıbbi malzeme ve teknolojinin bulunduğu bir merkezde yapılması tek ameliyat ile başarılı sonuç almanızda ve ameliyat sonrası problem yaşama riskinizin azalmasında önemli katkı yapacaktır.

Özel sağlık sigortanız yoksa en doğru yaklaşım detaylı bir muayene ve sinüs tomografik değerlendirilmenizin yapılması ve tespit edilen bulgular doğrultusunda yukarıda belirtilen konulara paralel olarak ameliyat maliyetinizin belirlenmesi olacaktır.

Turkish abstract

Introduction

İzole sfeniod sinüs hastalıkları tüm sinüs lezyonları içinde %1 ile %3 arasında görülür []. Hastaların birçoğunda bulgular ve belirtiler nonspesifiktir. İzole sfeniod sinüs hastalıkları, semptomlarının silik olması nedeniyle kolaylıkla atlanabilir [1,2]. Bu durum ise sfenoid sinüsün, optik sinir, internal karotid arter, kavernöz sinüs, kranial sinirler, 5. kranial sinirin oftalmik ve maksiller dalı, beyin ve meninkslerle olan yakın komşuluğu nedeni ile ciddi ve hayatı tehdit edici komplikasyonlarla sonuçlanabilir [3].

Paranazal sinüslerde görülen aspergillozis, immün sistem bozukluğu olmayan kişilerde hafif şiddetli semptomlarala seyrederken, immün bozukluğu olan kişilerde yüksek morbidite ve mortalite nedeni olabilmektedir [4]. Bu yazıda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ile tedavi edilen izole sfenoid sinüs aspergillozis olgusu sunulmuştur.

Case Report

Baş ağrısı ve burun akıntısı nedeniyle kulak burun boğaz kliniğine başvuran 54 yaşındaki erkek hastanın hikayesinden yaklaşık 6 aydır ara ara olan hafif baş ağrısı ve sağ burun pasajından gelen koyu yeşil renkli akıntı olduğu öğrenildi. Hastanın burun akıntısı ve geniz akıntısının sürekli olduğu, koyu yeşil renkli balgam çıkardığı ve bu nedenle 6 ay içerisinde 3 defa oral antibiyotik tedavisi aldığı öğrenildi. Hasta oral antibiyotik tedavisi sonrası şikayetlerinde azalma olmadığını belirtti.

Hastanın özgeçmişinden polikistik böbrek hastalığına bağlı kronik böbrek yetmezliği olduğu ve bu nedenle diyaliz tedavisi aldığı öğrenildi.

Hastanın fizik muayenesinde bilateral burun pasajından ve postnazal bölgeden pürülan akıntısı olduğu tespit edildi. Bunun üzerine hastaya 10 gün süreyle seftriakson 1x mg, nazal dekonjestan ve mukolitik tedavi uygulandı. Kontrolde şikayetlerinde gerileme olmadığı öğrenildi. Yapılan endoskopik incelemede sağ orta konka altında koyu renkli pürülan akıntı görüldü.

Hastanın paranazal sinus bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesinde bilateral maksiler sinüslerde mukozal kalınlaşmalar, sağ taraf etmoid hücreleri dolduran sıvı görünümleri, sağ sfenoid sinüste mukozal kalınlaşmalar ve retansiyone sıvı görünümleri saptandı (Şekil 1,2).

Şekil 1 Aksiyel paranazal sinüz tomografi görüntüsü, sağ sfenoid sinüste retansiyone sıvı

Şekil 2 Koronal paranazal sinüz tomografi görüntüsü, sağ sfenoid sinüste retansiyone sıvı

Hastaya bilateral fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulandı. Operasyon sırasında bilateral maksiller sinüs ostiumları genişletildi. Sinüs içindeki mukoid sekresyonlar aspire edilip örnek alındı. Sağ frontal reses açıldı ve içinden pürülan mai gelişi oldu. Sağ sfenoid sinüs ostiumu genişletildi ve sağ sfenoid sinüs içerisinde miçetoma ile uyumlu görüntü saptandı. Tüm oluşumlar dışarı alındı ve spesmen yapıldı. Örneklerin patolojik incelemesi sonucunda sfenoid sinüsten alınan örneklerin fungus topu ile uyumlu olduğu; geniş çaplı, septalı ve dallanan özellikler gösteren fungal hifalar içerdiği ve bu bulguların aspergillozis ile uyumlu olduğu rapor edildi. Diğer sinüslere ait materyaller ise inflamatuar doku olarak rapor edildi. Hasta izole sfenoid sinüs aspergillozisi olarak değerlendirilip takibe alındı. Operasyondan sonra hastanın burun akıntısı ve geniz akıntısında belirgin düzelme oldu, baş ağrısı tekrarlamadı. Takiplerinde yapılan endoskopik muayenede bilateral pürülan mai gelişi saptanmadı ve sinüs ağızlarının açık olduğu görüldü. Postoperatif 9 ay sonra hasta miyokardial enfarktüs nedeni ile exitus oldu. 

Discussion

İzole sfenoid sinüs hastalıkları genelde orta yaşlı ( yaş) kişilerde görülür []. Tüm sinüs hastalıklarının %’ünü oluşturur [].Ancak izole sfenoid sinüs hastalıkları nadir görülmelerine rağmen çok ciddi komplikasyonlara neden olabildiklerinden tanı ve tedavi prosedürlerinin hızla yapılması gerektiği bir durumdur.

Başvuru semptomlarının genelde nonspesifik oluşu, fizik muayene ile sfenoid sinüsün değerlendirilmesinin zor oluşu ve radyolojik görüntülemelerin yetersiz olması gibi nedenlerle literatüre girmiş olan izole sfenoid sinüs hastalığı sayısı azdır [5].

İzole sfenoid sinüs hastalıkları ile ilgili yayınlarda, bu hastalıkların %’ünün fungal enfeksiyon olduğu bildirilmiştir [1,6,7]. Paranazal sinüslerin aspergillozisi immün sitemi sağlam kişilerde genelde hafif şiddette semptomlara yol açarken malignite, diyabetes mellitus ve bizim hastamızda da olduğu gibi kronik böbrek yetmezliği gibi immün sistemi etkileyen hastalıklarla birlikte paranazal sinüs aspergillozisinin görülme sıklığı arttığı ve hastalık seyri de değiştiği bildirilmiştir [].

Burun ve paranazal sinüslerde aspergillus enfeksiyonu ilk olarak Schubert tarafından gösterilmiştir [8]. Paranazal sinüslerde en sık A. fumigatus, A. flavus ve A. Niger türlerine rastlanmaktadır [9].

İzole sfenoid sinüs hastalıklarında başlıca yakınma bizim olgumuzda olduğu gibi başağrısıdır ve ağrının karakteristik bir lokalizasyonu bulunmamaktadır [11]. İzole sfenoid sinüs hastalığı olan hastaların %65,’ında başağrısı bulunduğu, bu hastaların %50’sinde ise ağrının net lokalize edilemediği belirtilmiştir [1,3,5,6,12]. Proptosis, ptosis ve vizüel değişiklikler de sık görülen diğer yakınmalardır [2]. Bununla beraber bizim olgumuzda olduğu gibi pürülan akıntı, mukozal ödem gibi bulgular değişik çalışmalarda %22,,2 oranlarında bildirilmiştir [5,6,13].

İzole sfenoid sinüs hastalıklarında çeşitli cerrahi teknikler kullanılmasına rağmen son 20 yılda endoskopik sinüs cerrahisi tek tercih olmuştur [,5, ]. Bu yol ile gerekli doku örnekleri elde edilerek hem hastalığın tanısı konulabilmekte hem de tedavisi sağlanmaktadır [14].

Uzun süren baş ağrısı, burundan iltihabi akıntı gelmesi, altta yatan immün yetmezliğe yol açacak bir hastalığın olması gibi durumlarda sfenoid sinüs aspergillozisi bulunabileceği akla gelmeli ve böyle durumlarda ileri tetkiklerle sfenoid sinüs aspergillozisi ekarte edilmelidir [15]. Sfenoid sinüste saptanan fungal miçetomların tedavisi endoskopik sinüs cerrahisi ile eksizyondur. Bizim olgumuzda da sfenoid sinüsü izole olarak tutan aspergillozis miçetomları endoskopik sinüs cerrahisi ile eksize edilmiştir. 

References

1. Lawson W, Reino AJ. Isolated sphenoid sinus disease: ananalysis of cases. Laryngoscope ;
2. Postma LGN, Chole RA, Nemzek WR. Reversible blind- ness secondary to acute sphenoid sinusitis. Otolaryngol Head Neck ;
3. Ruoppi P, Seppa J, Pukkila M, Nuutinen J. Isolated sphenoid sinus diseases- report of 39 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg ; 4. Grillone GA, Kasznica P. Isolated sphenoid sinus disease. Otolaryngol Clin North Am. ;37(2)
4. Sethi DS.  Isolated sphenoid lesions: diagnosis and management. Otolaryngol Head Neck Surg. ; (5):
5. Kim SW, Kim DW, Kong IG, Kim DY, Park SW, Rhee CS et al. Isolated sphenoid sinus diseases: report of 76 cases. Acta Otolaryngol. ;(4)
6. Wang ZM, Kanoh N, Dai CF, Kutler DI, Xu R, Chi FL et al. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of cases. Ann Otol Rhinol Laryngol ;(4)
7. Pinzer T, Reiss M, Bourquain H, Krishnan KG, Schackert G. Primary aspergillosis of the sphenoid sinus with pituitary invasion - a rare differential diagnosis of sellar lesions. Acta Neurochir (Wien) ;(10)
8. Chopra H, Dua K, Malhotra V, Gupta RP, Puri H. Invasive fungal sinusitis of isolated sphenoid sinus in immunocompetent subjects. Mycoses ;49(1)
9. Tzen KY, Yen TC, Lin KJ () Value of Ga SPECT in monitoring the effects of therapy in invasive aspergillosis of the sphenoid sinus. Clin Nucl Med ;24(12)
10. Yılmaz E, Erişen L, Oral B, Helvacı S, Aydın S, Aksoy K.  Akut İzole Sfenoidit. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. ; 28 (3):
11. Martin TJ, Smith TL, Smith MM, Loehrl TA. Evaluation andsurgical management of isolated sphenoid sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg ;(12)
12. Dhong HJ, Chung SK, Koh SJ. Isolated sphenoid sinus disease. Korean J Otolaryngol ;
13. Grillone GA, Kasznica P. Isolated sphenoid sinus disease. Otolaryngol Clin North Am. ;37(2)
14. Hızal E,  Demiroğlu YZ,  Alışkan H, Erkan AN,  turunç T. Sfenoid Sinüste İzole İnvaziv Aspergillozis: Olgu Sunumu. KBB ve BBC Dergisi (3)

Presented at

Bu olgu sunumu Ekim tarihlerinde Antalya'da yapılan, Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi'nde poster olarak sunulmuştur. 

Tartışma

PBD ise, bugüne kadar yapılan çalışmalarda % 73 ile % arasında bildirilmiştir.[2,4] Bizim çalışmamızda ortalama % olarak bulunmuştur. Bu oran, Waters' grafisinde patoloji bulunan yüz hastanın yaklaşık olarak 15'inde BT'de herhangi bir patoloji saptanmadığını ifade etmektedir.

Waters' grafisi asimetrik pozisyon, yumuşak doku gölgesi, değişken sinüs derinliği, pnömatizasyon azlığı ya da film kalitesinin yeterli olmaması gibi nedenlerle kolayca yanlış yorum-lanabilmektedir.[4] Özellikle farklı değerlendiriciler tarafından birbirinden oldukça farklı yorumlar yapılabilmektedir. Literatürde verilen değer-lendiriciler arası güvenilirlik değeri % 45 ile % 90 arasında değişmektedir.[4,6,] Bizim çalışmamızda ise bu değerler % ile % arasında olup ortalama % 73 olarak bulunmuştur.

Waters' grafisi, etmoid sinüsler ve osteomeatal bölge hakkında bilgi vermemektedir. Bu nedenle, endoskopik cerrahi yöntemlerin ve bilgisayarlı tomografinin gelişiminden sonra konvansiyonel grafilerin önemi gittikçe azalmıştır. Bu dezavantajlarına rağmen, hastaya verilen radyasyon dozunun BT'de verilen doza göre yaklaşık 70 kat daha az olması, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması gibi oldukça önemli avantajlara da sahiptir.[10] Öte yandan bizim bulgularımıza göre maksiller sinüs mukozal patolojisi ile ön etmoid hücre hastalığı ve OMK tıkanıklığı arasında doğrusal bir ilişki olduğu düşünülürse, Waters's grafisindeki maksiller sinüs bulguları göz önüne alınarak ön etmoid hücreler ve OMK hakkında da bir tahmin yapılabilir.

Sonuç olarak Waters'grafisi maksiller sinüs mukozal patolojilerinin radyolojik değerlendiril-mesinde uygun bir teşhis metodudur. BT gibi daha pahalı ve hastanın daha fazla radyasyon aldığı ileri inceleme yöntemlerinin ise negatif grafiye rağmen klinik şüphenin devam ettiği ya da bir ameliyatın planlandığı ayrıntılı anatomik bilgiye ihtiyaç duyulan hastalarda uygulanması mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir.