Damar Yolu Neden Açılır

Periferik intravenöz (IV) yollar (lines), kateterler veya kanüller; sıvıları, ilaçları ve kan ürünleri dahil tedavileri doğrudan uygulamak için periferik damarlara yerleştirilen esnek plastik tüplerdir. Günlük pratiğimizde bu kanülasyonlara genel olarak “damar yolu” diyoruz. Periferik yolların yerleştirilmesi, acil servislerde en sık uygulanan invaziv prosedürdür. Periferik IV yol yerleştirme işleminde, ilk denemede başarı oranı %65 ile %86 arasında değişmektedir.^​1​ Bu yazıda güncel kaynakları baz alarak^​2,3​; anatomik, işaretlere (landmarks) dayalı teknikler kullanılarak periferik IV yolların yerleştirilmesine yönelik yaklaşımların endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını, başarısını ve komplikasyonlarından bahsedeceğiz.

Venöz Kanülasyonun Endikasyonları

İntravenöz erişim, genellikle alternatif yollarla uygulandığında etkisiz veya daha az etkili olan tedavileri sağlamak için kullanılır. Örneğin, cerrahi bir duruma bağlı olarak şiddetli kusma veya karın ağrısı yaşayan hastalar IV hidrasyon ve beslenme desteğini bu yolla alabilirler. Bazı ilaçlar, hızlı başlangıç veya artan biyoyararlanım sağlayan IV uygulama yoluyla daha iyi etkinlik gösterir. Kardiyak arrest gibi kritik durumlarda da IV ilaç kullanımı gerekir. Kan ürünlerinin tamamı damardan IV olarak uygulanmalıdır. Bunların dışında, tetkikler için kan örneği alırken veya tedavi amaçlı flebotomi yapılırken de venöz kanülasyon gerekmektedir.^​2​

Venöz Kanülasyonun Kontraendikasyonları

Tek mutlak kontrendikasyon, uygun tedavinin daha az invaziv bir yolla (örn. oral yoldan) sağlanabilmesidir. Bunun dışında venöz kanülasyonun mutlak bir kontraendikasyonu yoktur. Bununla birlikte, pıhtılaşma bozukluğu, lokal enfeksiyon varlığı, yanıklar veya amaçlanan yerleştirme yerinde zarar görmüş cilt ve etkilenen ekstremitedeki lenfatik bozukluk, arteriyovenöz fistül olması veya derin venöz tromboz öyküsü gibi göreceli kontrendikasyonlar vardır. Önemli bir duyusal kusuru olan bir ekstremiteye periferik IV kateter yerleştirilmesi, eğer hasta olası bir infiltrasyonun neden olduğu rahatsızlığı hissedemiyorsa, sıvı veya ilaç infiltrasyonunun saptanmasını geciktirebilir. Genel olarak, belirgin bir motor veya duyusal kusuru olan bir ekstremitenin, venöz erişim için tercih edilen bir yer bulunana kadar yakından izlenmesi koşuluyla, periferik IV kateterin geçici olarak yerleştirilmesi için güvenli bir şekilde kullanılabilir.^​2​

Göreceli kontraendikasyonların olduğu durumlarda, sağlık personeli, söz konusu bölgede IV yol kullanmanın yararlarını ve risklerini değerlendirip karar vermelidir.

Zor Venöz Kanülasyon (Zor Damar Yolu)

Vakaların yaklaşık yüzde 8 ila 23’ü periferik IV kateterlerin yerleştirilmesinde zorluk yaşamaktadır. Periferik erişimin zor olduğu bilinen veya periferik hat yerleştirmeye yönelik birden fazla girişimin halihazırda başarısız olduğu zaman açısından kritik vakalarda, ultrason kılavuzluğunda bir teknik gerekli olabilir veya klinisyen alternatif ilaç uygulama yolları (oral, intramüsküler, intraosseöz gibi, santral venöz katater) kullanmayı düşünebilir. Zor IV yol ile ilişkili olan faktörler şunlardır:

• Hikayede IV yolla ilgili önceki başarısızlık öyküsü,
• Görünmeyen venöz yapılar,
• Diyabet öyküsü,
• IV ilaç kullanım öyküsü,
• Orak hücreli anemi hastalığı öyküsü,
• Malignite öyküsü veya kemoterapi tedavisi görmek,
• Kadın cinsiyeti,
• İleri yaş,
• Koyu ten tonları,
• Zayıf veya obez vücut tipi,
• Çapı 3 mm’den küçük damarların kanülasyonu.

Zor IV kanülasyon A-DIVA skoru (Yetişkin Zor İntra Venöz Erişim Ölçeği) kullanılarak düşük, orta veya yüksek riskli grup olarak sınıflandırılır. A-DIVA kriterleri şunlardır;^​4​

• Bilinen zor IV erişim öyküsü: 1 puan.
• Başarısız ilk deneme veya zor IV erişim beklentisi: 1 puan.
• Üst ekstremite palpe edilerek genişlemiş bir damarın tespit edilememesi (turnike yerleştirildikten sonra): 1 puan.
• Üst ekstremitedeki herhangi bir genişlemiş damarı görsel olarak tanımlayamama (turnike yerleştirildikten sonra): 1 puan.
• En büyük genişlemiş damarın çapı <3 mm (turnike yerleştirildikten sonra) olması: 1 puan.

İki ila üç puan (orta risk) ve dört ila beş puan (yüksek risk) için sırasıyla yüzde 37 ve 94 olan başarısız ilk girişim oranını tahmin etmek için kullanılabilir.

Zor IV erişimi beklenen bir hastada, en deneyimli klinisyen kanülasyonu denemeli ve IV kanülasyon yardımcıları ve/veya ultrason kılavuzluğundan yararlanmalıdır. Örneğin, beş yıl veya daha fazla deneyime sahip acil servis teknisyenlerinin, zor IV erişimi beklenen çocuklarda ilk denemede başarılı bir şekilde kateter yerleştirme olasılığı daha yüksektir.^​5​

İntravenöz erişimi sağlamanın kritik olduğu ve girişimlerin hızlı bir şekilde başarılı olmadığı durumlarda (özellikle hasta başı ultrason mevcut değilse), intraosseöz ve santral venöz kateterler alternatif yaklaşımlardır.

Venöz Kanülasyon İçin Gerekli Malzemeler

Periferik venöz kanülasyon için gerekli malzemeler şunlardır:

• Uygun boyutta periferik venöz kateterler,
• Ara bağlantı yolu ve intravenöz sıvılar,
• Cildi temizlemek için malzemeler (örneğin; klorheksidinli pamuklar),
• Spanç vb. pansuman malzemeleri,
• Kateteri sabitlemek için bant veya ticari bir ürün,
• Temiz eldivenler ve göz koruması.

Aralıklı tedavi için veya gelecekteki ihtiyaç beklentisiyle bir kateter takıldığında ve sıvı verilmesi gerekmediğinde, kateterin üzerine bir kapak yerleştirilir. Bu gibi durumlarda, kateterin açıklığını korumak için izotonik salin gibi bir yıkama solüsyonu ile doldurulmuş küçük bir şırınga gereklidir.

Periferik venöz erişim sırasında gerekebilecek ek malzemeler arasında, venipunktur ile ilişkili ağrıyı en aza indirmek için topikal bir anestezik, uygulanan sıvıların sıcaklığını sağlamak için sıvı ısıtıcılar ve sıvı akışını kolaylaştırmak için basınçlı infüzyon cihazları yer alır. Kateter bir eklemin üzerine yerleştirilmişse, splint kullanımı hareketi sınırlamaya yardımcı olabilir ve kateterin yer değiştirme riskini azaltabilir.

Periferik venöz kateter yerleşimi için genellikle bir sağlık personeli yeterlidir, ancak bir asistanın varlığı endişeli veya sıkıntılı hastalarda, çocuklarda veya damar erişiminin zor olduğu durumlarda optimal hasta konumlandırmasına yardımcı olmak için faydalı olabilir.

Kateterler

Günümüzde yaygın olarak kullanılan IV kateterler, bir iç iğne tıkayıcıya (iğne üstü kateterler) sahip bükülebilir plastik tüplerdir. İşlem sırasında içteki iğne geriye çekilir ve plastik tüp ilerletilir. Yaralanma riskini azaltmak için kateter yerleştirildikten sonra geri dönüş haznesindeki bir düğmeye basılarak bir iğne muhafazasına geri çekilebilir kateter iğnelerine sahip kateterler de piyasada bulunmaktadır (Şekil 1). Kelebek iğneler gibi çelik iğneler kan alımı için uygun olabilir, ancak damar yaralanması ve sıvıların veya ilaçların ekstravazasyonu riski nedeniyle uzun süreli IV tedavi için kullanılmamalıdır.

Daha küçük boyutlar daha az travma ve flebite neden olduğundan, uygun olan en küçük iğne boyutu kullanılmalıdır. Periferik kateterler 24 (daha küçük) ile 14 (daha büyük) gauge arasında değişen ölçülerdedir. Yirmi iki ila 20 gauge kateter tipik olarak ilaç uygulaması veya orta hacimde sıvı infüzyonu için kullanılır. Büyük hacimde sıvının hızlı infüzyonu beklendiğinde daha büyük kateter boyutları belirtilir. Çeşitli boyutlardaki IV kateterlerden geçen akış hızları aşağıdaki şekilde listelenmiştir (Şekil 2).

Bu hızlar serum fizyolojik torbasının damar yolundan 1 metre yukarıya yerleştirildiğinde boşta duran kateterden geçen akım hızlarını ifade eder.

En büyük yarıçapa ve en kısa uzunluğa sahip bir IV kateter, en hızlı infüzyona izin verir. Periferik IV kateterlerden geçen sıvının akış hızları, akışın sıvıyı hareket ettiren basınçla ve kateterin iç yarıçapının dördüncü kuvvetiyle doğrudan ilişkili olduğunu ve kateterin uzunluğu ve sıvının viskozitesi ile ters orantılı olduğunu belirten Poiseuille yasasını ( V = ∏ pr ⁴ / 8 ή l) ile açıklanır.

Kanülasyonun Yapılacağı Alanın Seçimi

Pek çok bölge periferik IV erişim için kullanılabilir. Fakat kanülasyon işleminin kolaylığı/zorluğu ve potansiyel riskleri bakımından farklılık gösterir. Yer seçimi klinik koşullara, beklenen tedavi süresine ve ekstremitelerin durumuna göre belirlenmelidir.

Genel olarak, önce distal ekstremite bölgeleri kullanılmalı, proksimal alanlar gerekirse sonraki kanülasyonlar için saklanmalıdır. Daha önce işlem uygulanarak delinmiş bir bölgenin distalindeki bir damara IV yerleştirilmesi sıvıların damar dışına çıkmasına ve hematom oluşumuna neden olabilir. Daha büyük damarlar genellikle daha kolay kanüle edilir ve aynı bölgedeki daha küçük damarlara tercih edilir. Alt ekstremite venöz kanülasyonu ile tromboz ve tromboflebit riskinin artması nedeniyle üst ekstremite damarları tercih edilmektedir. Mümkünse eğer baskın üst ekstremiteyi kullanmaktan kaçınılmalıdır.

Kateterin yerinden çıkma ve bükülme riskinin artması ve bu riskleri azaltmak için eklemi immobilize etme ihtiyacı nedeniyle eklemler üzerindeki yerlerden (örn. antekubital fossa) mümkünse kaçınılmalıdır. Travma resüsitasyonu için kullanılan periferik IV kateterler bu kural için bir istisnasıdır ve rutin olarak antekubital fossanın daha büyük damarlarına yerleştirilir.

Arteriovenöz fistülün olduğu bölgede, kateter venöz kan akışını değiştirebileceğinden veya fistüle zarar verebileceğinden ötürü bu bölgeden girişim yapılmamalıdır. Beklenen bir operasyon bölgesine (örn. ameliyat gerektiren yaralı bir ekstremite) venöz kateter yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır. Mastektomi veya lenf nodu diseksiyonu öyküsü, lenfödem olmadığı sürece ipsilateral kolda turnike kullanımı veya venipunktur için bir kontrendikasyon olarak kabul edilmez.

Palpasyonda sert olan damarlar skleroze olabilir (örneğin, IV ilaç kullanımından). Skleroze damarlardan, flebit veya tromboz belirtileri olan damarlardan kaçınılmalıdır. Son zamanlarda kateter yerleştirme girişiminde bulunulan bölgelerdeki venöz ponksiyondan da özellikle önceki girişimin ardından bir hematom oluşmuşsa (yani damar “şişmiş” ise) kaçınılmalıdır.

Sistemik bir enfeksiyona yol açma riskinden dolayı enfekte doku yoluyla IV yerleştirilmesi önerilmez. Ayrıca periferik IV kateterler yanık doku içinden veya masif ödemli ekstremitelere yerleştirilmemelidir.

Kanülasyonda Damar Seçimi

El sırtındaki damarlar genellikle periferik kanülasyon için en erişilebilir yerlerdir. Örnek olarak, dorsal metakarpal damarlar genellikle görünür ve IV kateter yerleşimi için elverişlidir. Bu damarlar, dorsal venöz ağ (veya kemer) içinde birleşir ve daha sonra lateral distal ön kol boyunca uzanan sefalik veni oluşturur. Sefalik ven genellikle görünürdür ve bu nedenle kanülasyon için iyi bir başka bölgedir. Şekil 3’te ön kol ve el damarları gösterilmiştir.

Antekubital fossa, acil olmayan IV erişim için birincil seçenek olmasa da sefalik, medyan kübital ve bazilik dahil olmak üzere birçok erişilebilir damar içerir. Bu damarlar genellikle büyüktür ve kolayca kanüle edilir ve acil IV erişim gerektiğinde yararlı bir seçenek sunar. Proksimal koldaki damarlar, ultrason rehberliği kullanılarak daha güvenli bir şekilde kanüle edilir. Bazilik, sefalik ve brakiyal damarların daha proksimal kısımlarını içerirler. Ultrason rehberliği olmadan bu proksimal venlere kateter yerleştirme girişiminde bulunulursa, arteriyel ponksiyon ve sinir yaralanması riski artar.

Kola ek olarak, bacak ve boyun damarları da periferik IV girişi elde etmek için kullanılabilir. Subklaviyene drene olan eksternal juguler ven, ciddi hacim kaybı veya diğer bir şekilde ekstremite erişiminin zayıf olduğu hastalarda bile kolayca kanüle edilebilen boyundaki büyük bir vendir (Şekil 4) . Hastanın yatağını baş aşağı (örn. Trendelenburg) pozisyonuna getirmek veya onlara Valsalva manevrası yaptırtmak genellikle damarı genişleterek kanülasyonu kolaylaştırır. Kateteri yerleştirirken, işlevi bozabilecek olan dış juguler vendeki kapakçıklardan kaçınılmalıdır.

Medial malleol seviyesindeki büyük safen veni ve ayak sırtındaki dorsal metatarsal damarlar dahil olmak üzere bacak damarlarına sıklıkla erişilebilir. Ancak, alt ekstremite bölgeleri yalnızca koldaki damarlara kanüle edilemiyorsa kullanılmalıdır.

Venöz Kanülasyon Hazırlığı

Onam Alma

Zımni (varsayılan) onamın, risklerin ve faydaların “ortalama zekaya sahip kişiler” için bilinen ortak bilgi olduğu periferik venöz kateter yerleştirilmesi gibi bir prosedür için yeterli olduğu düşünülür. İntravenöz kateter yerleştirilmesi sırasında, hastanın yapılacak işlem için kolunu uzatması halinde onay verilmiş kabul edilebilir. Ancak yerel yasalara dikkat edilmeli ve gerekliyse yazılı onam alınmalıdır. Bazı hastalar IV yol yerleştirme konusunda endişeli olabilir. Bu gibi durumlarda ve acil olmayan vakalarda, venöz kateterizasyonun nedenini, riskleri ve faydaları, alternatifleri, beklenen tedavi süresini ve ilgili ağrıyı açıklamak ve hastaya soru sorma fırsatı için izin vermek için biraz zaman ayırmak önemlidir.

İş birliği yapmayan hastalarda IV kanülasyon zordur. Hastanın neden iş birliği yapmayacağını veya yapamayacağını belirlemek önemlidir. Hasta mantıklı tıbbi kararlar verme kapasitesinden yoksunsa ve potansiyel olarak yaşamı veya uzuvları tehdit eden acil müdahale gerektiren bir durumu varsa, kısıtlamaların kullanılması gerekli olabilir. Kimyasal kısıtlama tercih edilir, ancak fiziksel kısıtlamaların geçici olarak kullanılması gerekebilir.

Hasta uyanıksa ancak korku veya endişe nedeniyle iş birliği yapamayacaksa, ona güven vermek için telkinde bulunulmalıdır. İşlemden önce kısa etkili bir anksiyolitik (örneğin, midazolam) uygulanması, bir ebeveynin, aile üyesinin veya bir arkadaşının hastayı rahatlatmasına yardımcı olabilir.

Diğer Hazırlıklar

Hastayı sıcak ve rahat tutun. Hem aşırı soğuk hem de anksiyete sempatik sinir sistemini uyarır ve yüzeysel damarların vazokonstriksiyonuna neden olarak kanülasyonu zorlaştırır. Aşırı derecede endişeli olan hastalar, işlemden önce küçük bir doz kısa etkili anksiyolitikten (örn. midazolam) fayda görebilir.

Kanülasyonu kolaylaştırmak ve pansuman yapılmasını iyileştirmek için kateter bölgelerinin etrafındaki aşırı kıllar kırpılabilir. Kıllar tıraş edilmemelidir, çünkü bu enfeksiyon riskini artırır. Topikal bir anestezik kullanılıyorsa, etkili olması için yeterli süre tanınmalıdır.

Kanülasyonu yerleştiren uygulayıcı ve hasta, prosedür boyunca rahat olmalıdır. Mümkünse, ağrı veya kan görme nedeniyle baş dönmesini önlemek için hastalar sırt üstü yatırılmalıdır. Yerçekiminin venöz dilatasyonu artırmasına izin vermek için ekstremite venipunktur yeri ile kalp seviyesinin altında sabit bir yüzeye yerleştirilmelidir.

Enfeksiyondan Koruyucu Önlemler

Venipunktur girişiminde bulunulmadan önce, hastayı ve sağlık çalışanını enfeksiyondan korumak gerekli koşullar sağlanmalıdır. Sağlık çalışanı, ellerinizi yıkamalı ve temiz eldivenler ve koruyucu gözlük takmalıdır. Cilt uygun bir solüsyonla  (klorheksidin) temizlendikten sonra ponksiyon bölgesine dokunulmamalıdır. Klorheksidin için bir kontrendikasyon varsa, alternatif olarak iyotlu antiseptik ürünler veya yüzde 70 alkollü ürünler kullanılabilir.

Venin Dilatasyonu

Kanülasyonu kolaylaştırmak için venöz dilatasyonu arttırmaya yönelik çok sayıda yöntem tarif edilmiştir. Beklenen kanülasyon yerinin kalp seviyesinin altına yerleştirilmesi, yerçekimini kullanarak venöz dönüşü azaltır, bu da kanın birikmesine ve damarların şişmesine neden olur. Vene uzunluğu boyunca proksimalden distale doğru hafifçe vurmak venöz distansiyona neden olur. Damarları genişletmenin bir başka basit ve etkili yolu, hastanın dönüşümlü olarak yumruğunu sıkmasını ve gevşetmesini sağlamaktır.

Kanülasyon yerinde cilt sıcaklığının 39 ila 42°C’ye yükselmesi venöz dilatasyona neden olur. Bu, bölgeyi ılık suya koyarak veya ılık bir kompres uygulayarak (örneğin, ılık nemli bezler, ısıtma paketleri, ısıtılmış karbon fiber eldivenler) gerçekleştirilebilir.

Proksimal kompresyonda, çoğunlukla beklenen venipunktur yerinin 5 ila 10 cm proksimaline yerleştirilen ince bir lastik turnike kullanılarak venöz dönüşü engellenir ve venöz dilatasyonu artırır. Turnike basınçları venöz basınçtan yüksek, ancak arteriyel akıma izin vermek için arteriyel basınçtan düşük olmalıdır. Tansiyon manşonları ve Esmarch bandajları gibi turnike benzeri diğer cihazlar kullanılabilir. Tansiyon manşonu kullanılıyorsa, diyastolik kan basıncından daha yüksek olmayacak şekilde şişirilmelidir. Özellikle yaşlılarda damar yaralanması ve hematom oluşumu riskini azaltmak için aşırı basınçtan ve uzun süreli turnike uygulamasından kaçınılmalıdır.

Bir Esmarch bandajı, yaygın olarak kullanılan lastik turnikelere benzer, ancak genişliği 7,5 ila 25 cm’dir ve her rulo birkaç yüz santimetre uzunluğundadır. Esmarch bandajı ilgili ekstremitenin proksimal ucuna yerleştirilir ve uzuv daha sonra proksimalden distale doğru çevresel olarak sarılır. Bu, kanı ekstremitenin proksimalinden distal ucuna doğru sıkıştırarak damarları genişletir.

Damar giriş yerine uygulanan ve iki dakika süreyle bırakılan nitrogliserin merhem venöz dilatasyona neden olur ve hipotansif hastalarda bile kan basıncında zararlı değişikliklere neden olduğu görülmez.

Daha büyük IV kateterlerin yerleştirilmesi için, Bier blok rejyonel anesteziye benzer damarları genişletmek için bir teknik tarif edilmiştir. Genellikle elde küçük çaplı bir IV kateter yerleştirildikten sonra turnike yerinde bırakılır. Daha sonra izotonik kristaloid (60 ila 300 mL) infüze edilir. Bu sıvı çevredeki kollateral damarları şişirerek daha büyük çaplı bir kateterin yerleştirilmesine izin verir.

Damarların Yerini Belirlemek İçin Araçlar

Hiçbir damar kolayca görülemez veya hissedilemez olduğunda, kanülasyon için damarların yerini belirlemek için birkaç transillüminasyon cihazından herhangi biri kullanılabilir. Böyle bir cihaz, damarları çevreleyen dokudan yansıyan ancak damarın kendisini yansıtmayan kızılötesi ışık kullanır (örn. The VeinViewer, Luminetx, Memphis, Tennessee). Diğer cihazlar, oksijeni alınmış venöz kanın çevre dokulardan daha koyu görünmesine neden olan bir ışık frekansı kullanır (örn. Veinlite LED, TransLite, Sugarland, Texas). Portatif Doppler, bir venöz sinyali tanımlayarak 2 mm’den büyük damarları belirlemek için kullanılabilir.

Hasta başı ultrason, kanülasyon için periferik venleri lokalize etmek için kullanılabilir ve özellikle görülemeyen veya palpe edilemeyen derin periferik venleri bulmak için yararlıdır. Ultrason, kanülasyondan önce (yani, statik yöntem) damarın yerini, derinliğini ve çapını belirleyebilir. Tercihen, tüm kanülasyon, gerçek zamanlı ultrason rehberliği (yani, dinamik yöntem) altında gerçekleştirilebilir; bu sırada, iğnenin damara girdiği görülür ve çevredeki yapıların olası yaralanmasını önler. 

Venöz Kanülasyonda Analjezi

Venipunktür ağrılı bir prosedürdür, ancak analjezi rutin olarak yapılmaz. Yine de topikal ve subkütan anestezikler, IV kateter yerleştirilmesiyle ilişkili ağrı ve kaygıyı azaltır ve mümkün olduğunda kullanılmalıdır. İntradermal enjeksiyon, topikal ilaç tedavisi ve iyontoforez gibi teknolojiler dahil olmak üzere damara girmeden önce analjezi sağlamak için birçok yöntem mevcuttur.

İntradermal olarak enjekte edilen lokal anestezikler, bir ponksiyon bölgesini uyuşturmanın geleneksel yöntemidir. Subkutan olarak enjekte edilen yüzde bir tamponlu lidokain, hızlı anestezi sağlar. Bu yöntem, venipunktürden kaynaklanan ağrıyı azaltır, ancak kendi başına ağrıya, kaygıya neden olabilen ve ponksiyon yeri anatomisini bozabilen ayrı bir enjeksiyon içerir. Damarın daralmasına neden olabilen epinefrin içeren intradermal anesteziklerden kaçınılmalıdır.

Damara girme ağrısını azaltmak için bazı topikal anestezikler kullanılabilir:

• Lidokain ve prilokainin karışımı olan EMLA ağrıyı azaltır, ancak en yüksek etkiye ulaşmak için yaklaşık bir saat gerekir. Kullanılıyorsa, 10 santimektrekare deriye 1 ila 2 g uygulanmalı ve ardından tıkayıcı bir pansuman ile kapatılmalıdır. EMLA genellikle güvenlidir, ancak uzun süreli kullanımda veya yatkın kişilerde methemoglobinemiye neden olabilir.
• LMX (eski adıyla ELA-max) venipunktürden kaynaklanan ağrıyı önlemede EMLA’ya benzer etkinliğe sahip gibi görünmektedir, ancak etkisini göstermesi yalnızca 30 dakika sürmektedir. Dozlama EMLA’ya benzer: 10 santimetrekare cilt başına 1 ila 2 g uygulanmalıdır.
• Tetrakain yüzde 4 krem veya yüzde 5 jel (Amethocaine) veya yüzde 5 lipozomal kapsüllü krem ​​(LET) olarak uygulanabilir. Etkinliği ve başlama zamanı EMLA’ya benzer.
• Vapocoolant spreyler, IV kanülasyondan hemen önce cilt yüzeyini soğutarak etki eder.

Yukarıdaki her yöntemin avantajları ve dezavantajları vardır, ancak hepsi benzer derecelerde anestezi sağlıyor görünmektedir. Zaman izin verirse, topikal ajanlar iyi bir yaklaşımdır, ancak maksimum etkiyi elde etmek için 30 ila 60 dakika gerekebilir.

Kateterin Yerleştirilmesi

Kanülasyonda zorluk beklendiğinde veya referans noktası tekniğinde iki başarısız denemeden sonra periferik intravenöz (IV) kateter yerleştirme için hasta başı gerçek zamanlı ultrason rehberliğinin kullanılmasını önerilmektedir. Ekipman (örn. ultrason makinesi, daha uzun kateterler) mevcut olmalı, operatörün gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde yeterliliği olmalı ve hastanın klinik durumu bu girişime izin vermelidir. Beklenen zorluk, klinik değerlendirme veya yüksek A-DIVA skoru ile belirlenebilir.

Referans Nokta Perkütan Tekniği

Uygun bir bölge seçildikten sonra, kateteri yerleştirmek teknik şu şekildedir;

1. Amaçlanan alanın yakınına bir turnike yerleştirin (Şekil 5).
2. Cilt temizlendikten sonra kanülasyon yerini kontamine etmemeye dikkat ederek cildi temizleyin (Şekil 6).
3. Alanı baskın olmayan elinizle sabit tutun ve damarı hafifçe çekmek için başparmağınızı kullanın. Bu, iğneyi yerleştirirken damarın hareketini azaltır. Damarı daraltacak aşırı basınç uygulamaktan kaçının.
4. Kateteri baskın elde başparmak ve işaret parmağı arasında eğim yukarı bakacak şekilde tutun (Şekil 7).
5. Damara iğne ile düşük bir açıyla, genellikle cilt yüzeyinden yaklaşık 10 ila 30 derece arasında yaklaşın. Deriyi delin ve yavaş, pürüzsüz, sürekli bir hareketle damara girin. Kateterin kan durdurucu kapağının olduğu yere kan gelmesi, iğnenin damara girdiğini gösterir.
6. İğne lümeninden biraz geriye oturan kateter ucunun tamamen ven içinde kalmasını sağlamak için kateteri 1-2 mm daha ilerletin (Şekil 8).
7. İğneyi 1 cm geriye çekerek esnek kanüle kan gelip gelmediğine bakın. Kan geliyorsa esnek kanülü damar içine ilerletirken, iğneyi yavaşça geri doğru çekin. Kateter ilerlerken ven hareketini önlemek için, baskın olmayan elinizle ven üzerinde hafif traksiyon sağlayın. Kateter damar lümeni içinde ise kolay ve nispeten ağrısız ilerlemelidir. İğneyi tamamen çıkartmayın (Şekil 9).
8. Kateteri ilerletemiyorsanız, ya damarın arka duvarından çok ilerlemiştir ya da iğne damara girmiş ancak kateter girmemiştir. İlk durumdan şüpheleniyorsanız, merkezde iyi bir kan akışı görene kadar iğneyi hafifçe geri çekin ve ardından kateteri ilerletmeyi deneyin. İkinci durumdan şüpheleniyorsanız, iğneyi hafifçe ilerletin ve ardından kateteri ilerletmeyi deneyin. Çoğu durumda, bu sorunlar ortaya çıkarsa kanülasyon girişimini iptal etmeniz ve aynı ekstremite kullanılıyorsa ilkinin proksimalinde farklı bir alan denemeniz gerekir.
9. Nadiren, kateter venin lümenindedir ancak venin bir kapağına veya kıvrımlı kısmına dayandığından ilerletilemez. Bundan şüpheleniyorsanız, izotonik salinle dolu bir şırıngayı katetere takın ve yavaşça ilerletirken kateterden sıvıyı nazikçe infüze edin. Bu sorun genellikle nispeten düz damarlar kullanılarak ve damarda genellikle küçük, sınırlı çıkıntılar olarak görülebilen kapakçıklardan kaçınılarak önlenebilir.
10. İntravenöz kateter uygun şekilde yerleştirilirse, baskın olmayan elin baş parmağı ile kateterin 1 cm proksimaline baskı uygulanır. Baskın el ile önce turnike çözülür sonra klavuz iğne tamamen çıkartılır (Şekil 10). İçinde izotonik bulunan enjektör, katetere takılır ve birkaç ml izotonik enjekte edilerek kanülasyon bölgesi kontrol edilir. Doğru yerleştirildiyse, ilaç veya sıvılar kateter bölgesinde ağrı veya şişlik olmadan kolayca infüze edilir.
11. Şişlik meydana gelirse ve damar dışına yerleştirmeden şüpheleniliyorsa, kateteri çıkarın ve hematom oluşumunu azaltmak için ponksiyon bölgesine basınç uygulayın; ardından delinme yerinin üzerine bir pansuman yerleştirin.
12. Yanlışlıkla arteriyel kateter yerleştirilmesi genellikle parlak kırmızı kanın pulsatil akışına neden olur ve bir dönüştürücü takıldığında bir arteriyel dalga formu üretir. Bu meydana gelirse, kateteri çıkarın ve giriş bölgesine yaklaşık 10 dakika boyunca sürekli basınç uygulayın.
13. Prosedür tamamlandığında, tüm keskin nesneleri uygun kaba koyun ve diğer malzemeleri uygun şekilde çöpe atın.

Katererin Yerleştirilmesi Sonrası Prosedürler

Kateterin Sabitlenmesi

Kateter yerleştirildikten sonra, IV sıvıların ve ilaçların damar dışına çıkmasına neden olabilecek yerinden çıkmasını önlemek için iyice sabitleyin. iyi sabitlenmemiş bir kateterin hareketi tromboflebit riskini artırabilir. IV kateterin bir eklem üzerine veya baskın bir ele yerleştirilmesi gerekiyorsa, bir atel yerleştirmek faydalı olabilir.

Periferik kateterler bant, yapışkan sargılar (örneğin, Opsite, Smith and Nephew, Birleşik Krallık; Tegaderm, 3M, St. Paul, Minnesota), sütür veya özel IV sabitleme cihazları ile sabitlenebilir. Şeffaf pansumanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar lokal inflamasyon belirtilerinin daha erken tespit edilmesini sağlarlar ve hemşirelik iş akışını iyileştirirler. Hasta terliyorsa veya bölgede kanama veya sızıntı varsa gazlı bez kullanılmalıdır.

Katater Açıklığın Sürdürülmesi

Aralıklı tedavi için yerleştirilen periferik IV kateterlerin açık kalması için ara sıra yıkama gerekir. Sürekli infüzyonlar için kateterler kullanıldığında bu bir sorun değildir. Önceden, kateterleri yıkamak için seyreltik heparin solüsyonları kullanılıyordu. Çok sayıda çalışma, izotonik salinle periyodik yıkamanın, aralıklı tedavi için kullanılan kateterlerin açıklığını korumada heparinle eşit derecede etkili olduğunu ve heparinle ilişkili komplikasyonları önlediğini göstermiştir. Periferik kateterlerin salinle nasıl yıkanacağı konusunda yaygın uygulama, herhangi bir IV ilaç verildikten sonra veya her 4 ila 12 saatte bir 2 ila 10 mL izotonik salin kullanmaktır.

Kataterin İzlenmesi

Bir katater başarıyla yerleştirildikten sonra, klinisyenler uygun yerleşimi ve açıklığı doğrulamak için kateteri periyodik olarak yeniden değerlendirmelidir. Herhangi bir kızarıklık, ödem, ağrı, hassasiyet veya aşılama sorunları gelişirse bölgeyi dikkatlice inceleyin. Kateterin konumunu doğrulamak için ultrason kullanılabilir.

Sıvının ekstravazasyonu genellikle bölgede şişme ve ağrı ve yavaş infüzyon hızları olarak kendini gösterir. Intravenöz sıvılar artık yerçekimi ile infüze edilmiyorsa ve kateter kolayca yıkanamıyorsa, kateter içinde bir pıhtı oluşmuş olabilir. Kateteri güçlü bir şekilde yıkamayın çünkü bu, bir pıhtının dolaşıma girmesine neden olabilir ve yapılmamalıdır.

KOMPLİKASYONLAR

Doğru yapıldığında, periferik IV kanülasyon, çok az ciddi risk içeren güvenli bir prosedürdür. Bununla birlikte, bir dizi potansiyel komplikasyon tanımlanmıştır. Daha sık görülen komplikasyonlar arasında flebit, IV sıvıların ekstravazasyonu, morarma ve hematom oluşumu yer alır. Tromboflebit, periferik venöz kateteri olanların yüzde 15’e kadarında görülür. Bu risk, alt ekstremite IV yerleştirilmesinden kaçınılarak, kateter hareketini en aza indirerek, uygun en küçük kateter boyutunu yerleştirerek ve kateteri mümkün olan en kısa sürede çıkararak azaltılabilir. Acil durumlarda yerleştirilen kateterler komplikasyonlara daha yatkındır. Daha uzun süre yerinde kalması gerekebilecek kateterler için, yakın eklemi splintlemek ve böylece kateter hareketini önlemek veya en aza indirmek tromboflebit riskini azaltabilir.

Periferik venöz kateterlerin kan dolaşımı enfeksiyonlarının nadir nedenleri olduğu düşünülmektedir. Periferik IV kateterlerden enfeksiyon riski ve kateterleri değiştirmek için sabit bir program (örneğin, üç gün) kullanma uygulaması hastanelerin yerel uygulamalarına göre değişiklik göstermektedir.

Daha az bildirilen komplikasyonlar arasında septik diskit, venöz hava embolisi, pnömosefali, deri ven trombozu, deri nekrozu, bakteriyemi, kompartman sendromu, sinir zedelenmesi, arteriyel zedelenme, tendon zedelenmesi ve venöz anevrizma oluşumu yer alır.

Kaynaklar

1. 1.

   Carr PJ, Rippey JCR, Cooke ML, et al. Development of a clinical prediction rule to improve peripheral intravenous cannulae first attempt success in the emergency department and reduce post insertion failure rates: the Vascular Access Decisions in the Emergency Room (VADER) study protocol. BMJ Open. Published online February 2016:e009196. doi:10.1136/bmjopen-2015-009196

2. 2.

   . . Frank RL. Peripheral venous access in adults. In: Post TW, ed. UpToDate in Waltham, MA; 2023.

3. 3.

   Beecham G, Tackling G. statpearls. Published online July 25, 2022. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539795/

4. 4.

   van Loon F, van Hooff L, de Boer H, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. JCM. Published online January 26, 2019:144. doi:10.3390/jcm8020144

5. 5.

   Shaukat H, Neway B, Breslin K, et al. Utility of the DIVA score for experienced emergency department technicians. Br J Nurs. Published online January 23, 2020:S35-S40. doi:10.12968/bjon.2020.29.2.s35

Damar yolu, olağanüstü bir durum içerisinde olan hastalara müdahale edebilmek amacıyla yapılan bir işlemdir. 

Damar Yolu Nasıl Açılır?

 Damar yolu açma işlemlerinin nasıl gerçekleşiyor, damar yolu nasıl açılıyor adım adım sıralamamız gerekirse;

Damar yolunu açmadan önce ilk etapta ellerin yıkanarak kurulanması gerekecektir. 

Damar yolu açılma işlemi yapılmadan önce hastayla iletişime geçilmeli ve bilgi aktarımı yapılmalıdır. 

Steril eldivenler giyilmelidir 

IV kateter takılacak olan bölgenin tespiti yapılmalıdır. IV kateter takımı olacağı bölgenin yaklaşıuk olarak 10-15 cm üzerinde turnikenin bağlanması gerekir. Bağlama esnasında turnikenin çok sıkı olmaması, atardamar toplanmasına yol açmaması açısından dikkat edilmelidir 

Girişimin yapılacağı bölge tespiti yapılmasıyla, alkollu su ya da solisyonla silinmelidir. 

Bir el aracılığıyla gerdirilme yapılırken diğer elle de intraket tutulmalıdır. 

İğne eğitime getirilerek damara giriş yapılmaya başlanır 

Damar içerisine girildiği rahatlıkla anlaşılması içinde kanül ucuna kan gelip gelmediği kontrol edilmelidir 

Kanül içinde bulunan iğne, dışarı çıkartılmadan sadece 1 cm geriye çekilmesi gerekecektir. 

Eğimli branül ise iğnenin çıkartılmasından sonra, vücut yüzeyine paralel olacak konuma getirilerek ittirilmesi gerekecektir. 

İntraket yerleşimi yapılmış olan bölgeye bir elinizle yaklaşık bir cm yukarısından baskı yapılmalıdır. 

İğne tamamen çıkmasıyla birlikte branül uç kısmına ise kapağı takılmaya başlanır 

Kanın pıhtılaşması ve aynı zamanda da branül içeri de çıkmadığını kolayca tespit etmek amacıyla branül üst kapak kısmına gelinerek 3-4 cm kadar fizyolojik enjekte yapılmalıdır 

Damar yolu damar içerisinde olduğu dikkatli bir şekilde tespiti yapılmasıyla damar yolu açılmış olunur. 

Damar Yolu Hangi Damardan Alınır?

 Damar yolu açma işlemi yapılması için damar yolunun en alt kısmından mutlaka kan alım işlemlerinin yapılması gerekecektir. Böylelikle yapılacak dikkatli damar yolu açma yollarıyla, sorunsuz bir kan alımı gerçekleşmiş olacaktır. 

Damar yolu açma, hastalara olağanüstü hâllerde müdahale edilebilmesi amacıyla (genellikle) kol damarlarından bir tanesine takılan ve ucu açık şekilde olan iğnedir. Bu damar yolu açma işlemi, genellikle de serum bağlanabilmesi açısından yapılır. Bu amaçla kullanılan iğne sayesinde, hastanın damar yolu sürekli olarak açık kalır ve herhangi bir müdahale durumunda zaman kaybı önlenir. Çok daha kısa bir zaman içerisinde güvenilir bir şekilde ilacın damar içerisine enjekte edilmesi sağlanmış olur.

Hastanelerde sık sık kullanılan bir kavram olan “damar yolu açma” işlemi, genellikle müdahaleye başlamadan önce doktorun görevli hemşireden istediği bir işlemdir. Bu sayede hastaya yapılacak her bir iğne ve aynı zamanda her bir acil müdahale için hastada damar yolu aranmasına gerek kalmaz.

Damar Yolu Açma – Serum Takma Nasıl yapılır?

Damar yolu açma – serum takma işlemleri, sırasıyla gelen ve hem güvenli hem de hijyenik şartlarda yapılması gereken işlemlerdir. Bu iki tıbbi işlem, birlikte şu şekilde yapılabilmektedir:

• Damar yolu açma işlemi için öncelikle eller yıkanır ve kurulanır.
• Hastaya bu işlemle ilgili gerekli bilgi verilir.
• Steril eldivenler takılır.
• IV kateter takılacak olan toplardamar, parmak uçlarıyla hissedilerek giriş yapılacak nokta belirlenir. Giriş yapılacak noktanın ortalama 15 santim kadar yukarı kısmına turnike bağlanır. Turnike aşırı sıkı olmamalıdır çünkü atardamar dolaşımını tıkayabilir.
• IV kanül yapılacak yenin üstündeki deri, tek bir yönde bir antiseptik madde içermekte olan tampon kullanılarak yukarıdan aşağı şekilde veya dairesel biçimde silinir.
• Pasif olan elin başparmağı ile girilecek olan alanın hafif alt kısmından deri, aşağı şekilde çekilir ve gerdirilir.
• IV kanül iğnesinin açık olan ağız kısmı yukarı gelecek biçimde girilecek olan venin ortalama 0,5 ila 1 santim alt kısmından, öncelikle vene paralel şekilde 30 ila 45 derece açıyla giriş sağlanır.
• Deri geçildikten sonra IV kanülü, yine deriye paralel biçimde 3 ila 5 mm kadar ilerletilir. 15 derece bir açıyla ven içine girilir. Vene girildiği zaman ven ile deri arasındaki direnç, azalmış olarak hissedilir. 
• IV kanülü içerisinde ven, 2 ila 3 mm kadar iletilmesinin ardından kanın gelip gelmediğine bakılır. Buna bakılabilmesi için de Mandrin hafif bir şekilde geriye doğru çekilir.
• Kanül içine kan geldiyse o zaman ven içerisinde olunduğu anlaşılmış olur. Kan gelmezse ven içinde olunmadığı anlaşılır. Bu durumda işlemler yeniden yapılır.
• Kan geldikten sonra IV kanülün mandrini, yine kanül içinde mandrin çıkmayacak şekilde geriye çekilir. 
• Sonra turnike çıkarılır.
• IV kanül iyice yerleştirilmesinin ardından plaster veya yapışkan bir bant ile tespit edilir.
• Damar yolundan bir sıvı uygulaması gerçekleştirilecekse serum seti ile bir bağlantı yapılır. 
• Plaster veya yapışkan bant üstüne işlem tarihinin notu düşülür. 

Bebeklerde Damar Yolu Açma Teknikleri

Bebeklerde damar yolu açma teknikleri, şu noktalara dikkat etmek gerektiğini göstermektedir:

• Bebeğe kolayca damar yolu açılabilmesinin yöntemi, sakinleşmesini sağlamaktır. Bunun için emzik kullanılarak yatıştırma sağlanabilir. 
• Yürüme yaşı altında olan bebek ve çocuklar için en kullanışlı olan bölgeler, el üstündeki el damarlarıdır. Ancak ayak damarları da bazen kullanılır.
• Damarı gösterebilecek olan ışıklar kullanılabilir.
• Yeni doğmuş ve küçük bebeklerde, kan ilk katetere geldikten sonra bu iğnenin değil, kateterin ilerletilmesi tekniği denenmelidir.
• Yenidoğan bebeklerde damar yolu açma işlemi yapılırken neredeyse cilt ile paralel/aynı hizada bir giriş yapılır. Çünkü yenidoğan bebeklerde damarlar çok yüzeyel seyreder.
• Çocuklarda anestezik spreyler ya da kremler kullanma yöntemine başvurulabilir.
• Mümkün görünüyorsa turnike uygulamaktan uzak durulur ve bu aşamada sadece eller sıkılır.
• Hastanın kollarının bir yataktan aşağı sallanması ya da yatış durumunda kolun aşağı doğru sarkması, kan akışını hızlandırıp artıracaktır. Bu sayede de damarları görmek ve hissetmek çok daha kolay olabilecektir. 
• Ne zaman durulması gerektiğinin bilinmesi gerekir. Damar yolunu, 4 veya 5 defa arka arkaya şekilde zorlamak ve denemek, acı verici olduğu gibi sağlıklı bir hasta bakım şekli de değildir. 

Damar Yolu Açma Püf Noktaları

Damar yolu açma püf noktaları, hem damar yolunu açacak olan sağlık çalışanı (hemşire) hem de hasta açısından konfor sağlayacak noktalara işaret eder. Buna göre damar yolu açmanın püf noktaları şunlardır:

• Hemşirenin sakin olması ve işleme hazırlıklı olması gerekir. Acele edilmiş bir işlem, başarısızlıkla sonuçlanabilir.
• Hastaya güven verilmesi önemlidir. Hemşirenin kendine güvenmesi ve ne yaptığını gayet iyi bildiğini de hastasına göstermesi gerekir.
• İğne fobisi açısından hasta değerlendirmesi yapılabilir. İğne fobisi, aynı zamanda daha önceki damar yolu açılması tecrübelerinin bir neticesi olan yanıttır. İğne fobisi olanlarda belli semptomlar, hipertansiyon ve taşikardi (kalp çarpıntısı) görülebilir.
• Enfeksiyon kontrol tedbirlerine uyulması, önemli bir püf noktadır. Hastaya kanül takılırken kesinlikle eldiven kullanılması gerekir.
• Damar değerlendirmesi önemlidir. İyi hidratlanmış olan damarlar, biraz kabarık durumdadır. Bu da bu damarların kullanılmasının doğru ve uygun olacağını gösterir.
• Bakmaktan daha çok hissetme yöntemine başvurulmalıdır. Uygun olan bir damar görülemiyorsa, hemşire parmaklarıyla bu tespiti yapabilir.
• Hastaya sorulması önemlidir. Bu sayede hasta, daha önceki öyküsünden bahseder ve uygun damarlarını hemşireye söyleyebilir.
• Uygun olan bir kanül boyutu kullanılması gerekir. İğneden daha küçük bir damara giriş yapılabilir. Ama yaralanma olur ve iğne büyük geleceğinden dolayı damar patlar.
• Hasta açısından baskın kullanılmayan eline takılması önemli bir diğer detaydır. Bu sayede hasta, baskın olan eli ile diğer basit işlerini yapabilir.
• Turnike takılması, venöz akışı önleyecek kadar sıkı olmalıdır. Ama arteriyel akışını önleyecek kadar da sıkı şekilde olmamalıdır.
• Sıcak bir kompres uygulanabilir. Damar yolu açılmadan öncesinde nemli, ılık bir kompres ya da ılık olan bir havlu uygulaması yapılabilir. 
• Damarın stabilize edilmesi de önemli bir noktadır.
• IV kateteri direkt olarak damar üstüne yerleştirilmelidir. Bu noktada damarın yan kısmından bir delinme yapılması, el kısmına tutturulmuş olsa da yan tarafa doğru itebilir.