Erkeklerde Çatallı Işeme

PROSTAT NEDİR?

Prostat idrar kesesinin (mesane) alt kısmında veya idrar kesesinin çıkışında bulunan ve idrarı dışarıya atan dış kanalın (üretra) etrafını saran bir bezdir. Yalnızca erkeklerde bulunur. Aynı zamanda semende bulunan bazı sıvıları salgılar. Prostat, erkeklerin boşalması (ejakülasyon) sırasında semenin dışarı atılmasına yardımcı olan düz kas liflerini de içerir. Normal bir prostat dokusunun hacmi ml arasındadır.

NE ZAMAN VE NASIL BÜYÜR?

Erkekler yaşlandıkça (> 50 yaş) prostat dokusu da yavaş bir şekilde büyür. Prostatın bu büyümesinde en önemli etken erkeklerde oluşan hormon değişiklikleridir. Prostatın büyümesinde en önemli durum; bu büyümenin prostat kanserine bağlı olup olmadığının bilinmesidir. İyi huylu prostat büyümesi farklı kaynaklarda selim prostat büyümesi, benign prostat büyümesi (BPH) gibi isimlerle de anılabilir. Prostat dokusu büyürken idrar kesesinin çıkışına veya dış idrar kanalına (üretra) bası yapmaya başlar. Bunun sonucunda idrarın atıldığı kanal daralmaya başladığı için idrar akışında engelleme oluşur. Bu durumda hastada idrar yapma ile ilgili şikâyetler başlar.

BELİRTİLERİ NELERDİR?

Prostat büyümesiyle oluşan şikâyetlere alt idrar yolları şikâyetleri (AÜSS) denir. Bu durum her hastada aynı şikâyetlerle sonuçlanmaz. Prostat büyüklüğü ile şikâyetlerin şiddeti arasında her zaman doğru orantı olmaz. Yani kimi zaman çok büyük prostatı olanlar hastalarda az şikayet görülebilirken; çok küçük prostat olanlarda ciddi şikayetler görülebilir. Bu şikâyetler idrar yapma işleminin farklı aşamalarında (depolama, işeme, işeme sonrası) oluşabilir.

Mesanede idrarının tutulması (depolama)aşamasındaki şikâyetler

• Normalden daha sık idrar yapma ihtiyacı
• Gece idrar yapmak için uyanma ihtiyacı
• Ani idrar yapma ihtiyacı ve bu ihtiyacın ertelenememesi
• İstemsiz idrar kaçırma

İdrar yapılması (işeme)aşamasındaki şikâyetler

• Zayıf akımlı idrar yapma
• Çatallı ve dağınık idrar yapma
• Kesik kesik idrar yapma
• Ikınarak idrar yapma
• İdrar yapmaya başlamadan önce bir müddet bekleme
• İdrar yapmanın çok uzun sürmesi

İşeme sonrası oluşan şikayetler

• İdrar kesesinin tam boşalmadığı hissi
• İşeme sonrası iç çamaşırına istemsiz idrar kaçırma

TANI

Yukarıda bahsi geçen şikayetlere yol açabilen birçok ürolojik hastalık (idrar yolu enfeksiyonu, üreter taşı, mesane tümörü, üretral darlık, v.b…) olabileceği için hekim tarafından detaylı bir sorgulama (anamnez) yapılır. Tanı için gereken tetkikler bu sorgulama ile şekillenir.

İyi huylu prostat büyümesi düşünülen hastalarda öncelikle idrar testi yapılarak idrarzda enfeksiyon veya kan olup olmadığına bakılır. Bununla beraber şikâyetlerin şiddetini, ne kadar sıklıkta olduğunu ve yaşam kalitesini ne kadar etkilediğini öğrenmek için bir sorgulama formu da doldurulabilir (Uluslararası Prostat Semptom Skoru=IPSS).

Prostatın büyümesinin prostat kanseri kaynaklı olup olmadığının anlaşılması için kan testi ve prostat muayenesi yapılmalıdır. Kan testi ile prostat-spesifik antijen (PSA) düzeyine bakılır. PSA, prostat tarafından üretilen bir proteindir ve erkeklerde iyi huylu prostat büyümesinde, prostat iltihabında ve prostat kanserinde yükselebilir. Kandaki yükseklik düzeyine göre prostat kanseri şüphesi ile ilgili değerlendirme yapılır. Parmakla rektal muayene ise; hastanın büyük tuvaletini yaptığı bölgeden (makat) parmak ile yapılan bir muayene şeklidir. Bu muayenede prostatın büyüklüğü ve sertliği değerlendirilir. Muayenede aşırı sert olan prostat dokusunda kanser şüphesinden bahsedilir.

Üroflowmetri, idrar günlüğü, ürodinamik değerlendirme ve sistoskopi gibi tanı testleri özellikli durumlarda yapılmakta olup bu testin gerekliliğine hekim karar verecektir.

TEDAVİ

HAFİF DERECEDE ŞİKÂYETİ OLANLAR

Yapılan değerlendirme sonucunda şikâyetlerin hafif derecede olduğu ve yaşam kalitesini bozmadığı saptanırsa bekle-gör denilen bir yaklaşım uygulanır. Bu yaklaşımda hastalara yaşam tarzında bazı değişiklikler ve düzenlemeler önerilerek; hastalar belli periyotlarla kontrole çağrılır. Bu öneriler;

• Gece idrara kalkmamak için akşamları daha az sıvı tüketilmeli. Uykudan 2 saat önce sıvı alımı bırakılmalı. Uzun yolculuklar öncesinde veya sırasında sıvı alımı azaltılmalı.
• Daha fazla idrar üretimine ve idrar kesesinde hassasiyete yol açacağı için alkollü ve kafeinli içeceklerden uzak durulmalı.
• Haftada 2 veya 3 kez spor yapılmalı. Hareketsizlik idrar yapmayı güçleştirecek ve idrar yapamamaya (üriner retansiyona) sebep olacaktır.
• Dengeli ve çok yönlü beslenilmeli.
• Alt karın bölgesi her zaman kuru ve sıcak tutulmaya çalışılmalı. Soğuk ve nem idrar yapma ihtiyacını artırır ve idrar yolu enfeksiyonuna sebep olabili>
• Her idrar yapıldığında mesane tam boşaltılmalı. Oturarak idrar yapmak tercih edilmeli.
• İşeme sonrası idrar kesesinin tam boşalmadığı hissediliyorsa, 5 dakika sonra tekrar idrar yapmak denenmeli.
• İşeme sonrası yumurtalığın alt kısmından parmaklarla idrar kanalı (üretra) üzerine basınç uygulanmalı ve penis tabanından baş kısmına doğru sıvazlanarak idrarın son damlalarının dışarı atılması sağlanmalı.
• Sıkışma hissi olduğu zaman, hasta idrarını bir müddet “bekletmeye ve tutmaya” çalışmalı. Böylelikle idrar kesesinde daha fazla idrar biriktirme sağlanabilir ve idrar yapma sıklığı azaltılabilir.
• Kabız olunmamalı ve bunun için beslenme tarzında düzenleme yapılmalı.
• Soğuk havaya aniden maruz kalmaktan sakınılmalı ve alt karın bölgesi sıcak tutulmalı.

ORTA-İLERİ DERECEDE ŞİKAYETİ OLANLAR

İyi huylu prostat büyümesinde şikâyetler hastayı rahatsız edici düzeyde ise ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiliyor ise değişik ilaç tedavileri önerilir. Bu ilaçların hangisinin kullanılacağına; hastanın şikayetleri, prostat büyüklüğü ve hastanın hikayesine göre karar verilir. Kullanılan ilaçlar;

• Bitkisel ilaçlar
• Alfa-blokerler (prostat ve mesane çıkışını gevşetir)
• 5 Alfa-redüktaz inhibitörleri (5ARI) (40 gr dan büyük prostatları küçültür)
• Muskarinik reseptör antagonistleri (MRA) (idrar çıkma sıklığını azaltır)
• Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE5) (sertleşme problemini de düzeltir)
• Bu ilaçların kombinasyonları (hekim tarafından belirlenir)/li>

Bitkisel ilaçlar konusunda bir standardizasyon olmadığı için; özel bir öneri yapılamaz. Bunun dışında kalan ilaçlar üroloji doktoru tarafından düzenlenir ve kombine edilir. Medikal tedavi başlanan hasta belirli periyotlarla kontrole devam etmelidir. Hasta ilaç tedavisinden fayda gördüğü sürece tedavisine devam edilir.

CERRAHİ MÜDAHALE

• İlaç tedavisi almasına rağmen şikayetleri kötüleşenlere

• Prostat büyümesi ile beraber aşağıdaki durumları olanlara
  • Böbrek yetmezliği
  • Böbreklerde genişleme
  • İdrar yapamama (üriner retansiyon)
  • Tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonu
  • İdrar kesesi (mesane) taşı
  • strong>İdrarda tekrarlayan kanama

•  İlaç tedavisi yerine cerrahi tedaviyi tercih edenlere

Prostat ameliyatlarında uygulanan farklı ameliyat ya da müdahale yöntemleri vardır. En sık kullanılan ameliyat yöntemleri:

• Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP)
• Transüretral prostat insizyonu (TUIP)
• Açık prostatektomi
• Lazer tedavileri

TRANSURETRAL PROSTAT REZEKSİYONU (TURP)

İyi huylu prostat büyümesinin standart tedavi yöntemidir. Cerrahi yöntemler içerisinde en sık kullanılan ve en çok önerilen yöntemdir. Prostat büyüklüğü gr arasında olan hastalarda tercih edilir. Yaklaşık 80 yıldır kullanılan bu yöntem son yıllarda yapılan teknolojik yeniliklerle (bipolar, plazmakinetik v.s.) kullanımı daha da artmıştır. Hastanın idrar yaptığı kanaldan yerleştirilen kameralı alet ile (rezektoskop) prostat ve idrar kesesi değerlendirilir. Bu cihazın bir parçasının ucundaki tele “yüksek frekanslı elektrik akımı” verilerek prostat dokusu kapalı olarak küçük parçalar halinde kazınır.

Bu işlemden sonra hasta gün sondalı kalır. Bu ameliyatlardan sonra sıklıkla meni dışarı atılamayıp idrar kesesine kaçar (retrograd ejakülasyon). Hastaya zararı olmayan bir durumdur ve idrar kesesine kaçan meni idrarla atılır. Bu ameliyatlardan sonra az sıklıkla da olsa idrar yolunda daralma, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yapamama ve idrar kaçırma gibi istenmeyen durumlar oluşabilir.

TRANSURETRAL PROSTAT İNSİZYONU (TUIP)

Bu yöntem; ciddi tıkanıklık yakınması olmayan, prostatı 35 gramdan küçük ve genç erkeklerin tedavisinde kullanılır.  Yukarıda anlatılan yöntemde kullanılan aletler kullanılır ancak prostat dokusunun temizlenmesi yerine; idrar kesesinin hemen bursaçıkış deliği bölgesinden prostata doğru kesi yapılır. İlaç tedavisi ile benzer sonuçları olduğu için çok nadir uygulanır. Yukarıda belirtilen ameliyat yöntemine göre istenmeyen etkiler daha az görülür.

AÇIK PROSTATEKTOMİ

Prostatı 80 gramdan daha büyük olan hastalarda, prostat büyümesi ile beraber idrar kesesinde taş bulunan hastalarda ve uzun süren prostat hastalıklarından sonra idrar kesesinde divertiküller bulunan hastalarda uygulanabilecek bir açık ameliyat yöntemidir. Karnın alt kısmından yapılan kesi ile idrar kesesine ulaşılır ve idrar kesinin içerisinden prostat dokusu bir bütün halinde çıkartılır. Günümüzde uygulanma sıklığı azalmıştır. Bu ameliyattan sonra hastada sonda yaklaşık 1 hafta kalır. Bu ameliyatlardan sonra da sıklıkla meni dışarı atılamayıp idrar kesesine kaçar. Bu ameliyatlardan sonra az sıklıkla da olsa idrar yolunda daralma, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yapamama ve idrar kaçırma gibi istenmeyen durumlar oluşabilir

LAZER TEDAVİSİ

Son zamanlarda kullanımı yaygınlaşan bir yöntemdir. Çok az kanamaya sebep olduğu için, diğer hastalıklarından dolayı kan sulandırıcı ilaçlar kullanan hastalarda tercih edilir. TURP ameliyatında kullanılan aletlere benzer aletler kullanılır ancak prostat dokusunu ortadan kaldırmak için lazer dediğimiz ışık kullanılır. Bu ameliyat iki şekilde uygulanmaktadır. Birincisinde prostat dokusu buharlaştırılmakta (vaporizasyon) iken ikinci yöntemde ise prostat dokusu buharlaştırılmadan kapsülünden uzaklaştırılmaktadır. Diğer tedavi yöntemlerinde görülen istenmeyen etkilere bu yöntemde de rastlanmaktadır. Farklı olarak bu yöntemde ameliyattan sonra bir müddet süren ağrılı idrar yapma şikâyetleri olmaktadır.

AMELİYATTAN SONRA

Birkaç gün idrar kanlı olabilir.

Birkaç hafta süren ani sıkışıklık, idrar kaçırması ve idrar yaparken ağrı şikâyeti olabilir.

hafta cinsel ilişkiden kaçınılmalı.

hafta boyunca:

• Hergün litre özellikle su içilmeli
• 5 kilogramdan daha ağır yük kaldırılmamalı
• Ağır egzersiz yapılmamalı ve bisiklete (at, eşşeğe v.s…) binilmemeli
• Termal banyolara ve saunaya girilmemeli
• Diyet düzenlenerek kabız kalınmamalı
• Daha önce kullanılan ilaçlar doktora danışarak başlanmalı

İşeme ile ilgili şikayetlerdeki beklenen düzelme hafta sonra oluşur.

İyi huylu prostat nedeniyle yapılan ameliyatlardan sonra patoloji sonucu iyi huylu gelse bile “prostat kanseri” için risk devam eder. Bu nedenle belirli zaman aralıklarıyla kanda PSA bakılmasına devam edilmelidir.

İyi huylu prostat büyümesi nedeniyle yapılan ameliyatlarda prostat dokusu tamamen temizlenemediği için; ilerleyen süreçlerde prostat ile ilgili şikayetler tekrar edebilir.

ÜRETRA NEDİR?
Üretra mesanede depolanmış olan idrarı vücut dışına ulaştıran iki ucu açık tüp şeklinde bir kanal olup erkekte cm, kadında ise cm uzunluğundadır. Erkekte kadınlardan farklı olarak meni ve prostat bezi sıvıları da bu kanal yoluyla vücut dışına atılmaktadır.

ERKEK ÜRETRASININ HASTALIKLARI

DARLIKLARI (ÜRETRA VE MEA DARLIĞI)
İYİ HUYLU TÜMÖRLERİ (POLİP)
İLTAHAPLARI(ÜRETRİT)
SİĞİLLER (KONDİLOMLAR – HPV VİRÜSLERİ)

ÜRETRA DARLIĞI
Üretra darlıkları erkeklerde, üretra kadınlardan daha uzun olduğundan daha sık rastlanır. Kadınlarda darlık sebebi genellikle hormonalken erkeklerde doğuştan veya sonradan oluşabilir. Sonradan oluşan darlıklarda ana sebep genç erkeklerde düzgün tedavi edilmemiş cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar veya trafik kazalarıyken, yaşlı erkeklerde herhangi bir sebeple düzgün takılmayan sonda, zor geçmiş prostat ameliyatları veya sistoskopik girişimler sonrası 

BELİRTİLERİ

İDRAR AKIŞINDA ZAYIFLAMA
İDRARIN İNCE GELMESİ
TAM BOŞALAMAMA HİSSİ
AĞRILI İDRAR YAPMA , ÇATALLI İDRAR YAPMA , BİTİRİRKEN DAMLA YAPMASI

TANI
Bu şikayetlerle hekime başvuran hastaya;
İdrar tahlili ve kültürü
Üriner sistem sonografisi
ÜROFLOWMETRİ (İşeme testi )
(üretrografi: idrar kanalının içine boyalı madde vererek film çekilmesi)
Ürodinami
testleri yapılabilir.

Teşhise götürecek en pratik uygulama ÜROFLOWMETRİK testtir.

ÜROFLOWMETRİ işeme sırasında idrar akımının hızını, şeklini ve miktarını gösteren bir testtir.

İdrar kesesine ait nedenlerle veya idrar kesesinin çıkışından sonraki hastalıklarda (prostat hipertrofisi, üretra darlıkları gibi) bozulmuş olan işeme fonksiyonunun araştırılmasında kullanılır. Tek başına ve ya sistometri ile beraber kullanılabilir. Bu test ile;
Azami işeme hızı (Maximum Flow Rate); Ortalama işeme hızı (Mean Flow Rate); İşeme süresi (Voiding time); Azami işeme hızına ulaşma süresi (Time-to-max); İşenen İdrar Hacmi (Voided Volume) gibi parametrelere ait grafikler ve matematiksel değerler elde edilir.

TEDAVİ
AMAÇ: Daralmış olan idrar yolunun yarattığı işeme zorluğu sonucunda normalde idrar yapma fonksiyonu sonrasında tamamen boşalması gereken mesane yavaş yavaş yorulur ve idrardan sonra içinde atık idrar (residüel idrar) kalmaya başlar. Bir süre sonra bu atık idrar nedeniyle böbreklerde bozulmaya başlar ve böbrek işlevleride bozunca hasta sonunda DİALİZ hastası olur. İşte amaç böbrek fonksiyonları bozulmadan hastanın idrar yolu darlığının düzeltilmesidir.
ÜRETRA DARLIKLARI İLAÇLA DÜZELMEZ !!!

Darlığın nedeni, yeri, uzunluğu, süresi, hastanın yaşı dikkate alınarak tedavi planlanmalıdır!

Buji ile genişletme (dilatasyon) [yumuşak veya metal sondalar kullanılabilir]

Balon dilatasyonu (sistoskopi eşiliğinde uygulanır)

İnternal üretrotomi (darlığın endoskopik sistemler kullanılarak kesilmesi)
a. körlemesine kesi (otis üretrotomi )
b. görerek soğuk bıçakla kesi (sachse üretrotomi )
c. plazma kinetik enerjiyle sıcak kesi
d. holmium laserle sıcak kesi

Üretral stent takılması (tekrarlayan ve zor vakalarda üretranın içine geçici veya kalıcı metalden yapılma spiral borucukların yerleştirilmesi) Açık ameliyatlar: çok sık tekrarlayan veya çok uzun olan özellikle trafik kazası sonrası gelişen darlıklarda gerekebilir.

Bu yöntemler içinde en sık uygulanan üretrotomi intern teknikleridir. Tamamiyle kapalı endoskopik sistemle olan bu tedaviler sonrasında üretraya mutlaka sonda konur ve 1 hafta ile 3 hafta arasında hasta sonda ile idrarını yapar. Daha sonra hastanın sondası alınır ve belirli periodlarda da buji dilatasyonuna hasta gelmelidir.

Üretra darlıkları iyi tedavi edilseler bile çok sık tekrarlama eğilimindedir. Bu sebeple düzgün tedavi ve takip tedavilerini hastaların aksatmaması gereklidir.

ÜRETRAL POLİPLER
Bunlar üretranın iyi huylu tümörleridir. Özellikle idrar yolunun diş ağızından dışarıya çıkan üzüm salkımı görünümünde kitlelerdir. Tanı çok kolaydır. Hasta ağrılı idrar yapma dış üretra ağzında kitle ve veya kanlı idra yapma şikayetiyle müracat eder. Tedavi de mutlaka bu kitlenin cerrahi olarak çıkartılması ve patolojiye yollanması şeklinde olur. Tedavin düzgün olabilmesi içinde yani üretranın başka yerinde de polip olup olmadığının saptanabilmesi için idrar yolunun bütün kısımlarının gözlemlenmesi (sistoskopi) gereklidir.

ÜRETRAL KONDİLOM (HPV – SİĞİL)
Üretral siğillerinde tanısı görsel olduğundan kolaydır. Poliplerle aynı şikayetleri yaparlar. Tedavileride üretral poliplerle aynıdır.