Gebelik istemi olan ve belirli bir süre korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamayan çiftlerde; erkekte bir problem olup olmadığını araştırmak için yapılan testlerin başında sperm testi (spermiyogram, semen analizi) gelmektedir.
Sperm testi yaklaşık olarak günlük cinsel perhiz sonrasında verilmelidir. Çünkü; yeterli cinsel perhiz uygulanmadan erken verilen sperm testlerinde; semen miktarında düşüklük ortaya çıkabilmektedir. Ancak sperm hücrelerinin hareketliliği veya morfolojisi (sperm hücre yapısı) üzerinde kısa süreli cinsel perhizin (< 2gün) bir etkisi yoktur.
Uzun süreli cinsel perhiz sonrası verilen sperm testlerinde ise;
Bu nedenle; sperm testi belirtilen cinsel perhiz sürelerine dikkat edilerek verilmelidir, bu şekilde yanlış sonuç çıkmasının önüne geçilmiş olacaktır.
Toplama yönteminden bağımsız olarak, semen örneği toplandıktan sonra 1 saat içinde değerlendirilmelidir.
Eğer sperm testi sonuçlarında bir anormallik saptanırsa sperm testi mutlaka 4 hafta sonra tekrar edilmeli ve ilk testte çıkan anormallik 4 hafta sonra verilecek olan ikinci sperm testinde de teyit edilmelidir. Çünkü sperm testinde bakılan parametreler hiç bir problem saptanmamış erkeklerde bile zaman içerisinde değişkenlik gösterebilmektedir.
Normal Referans Değerler
Sperm testi parametrelerinin normal değer sınırları;
Volüm | ml |
Sperm Konsantrasyonu | 15 milyon/mililitre |
Toplam Sperm Sayısı | 39 milyon |
Toplam Hareketlilik | %40 |
İleri Doğru Hareketlilik | %32 |
Normal Yapıda Sperm Oranı | %4 |
Sperm testi sonucunda, değerler belirtilen normal sınırların altında çıkarsa ek klinik ve labaratuvar değerlendirmesi gerekmektedir. Hafif düzeyde düşük çıkan semen volümü, sperm motilitesi ve anormal sperm oranı normal olduğunda çok az öneme sahip olabilir. Ancak; semen volümü belirgin şekilde azalmışsa, hareketli sperm yüzdesi çok düşük çıkmışsa ya da normal sperm oranı çok düşükse; mutlaka detaylı olarak değerlendirilme gerekir.
Erkeğe bağlı kısırlık riski; sperm sayısı, hareketliliği veya normal sperm oranı değerlerinden
Semen (Meni) Miktarı
Sperm testinde, meni miktarı azsa veya yoksa aşağıdaki nedenlerden bir tanesi bu problemin sebebi olabilir. Nedir bu nedenler?
Meni miktarında azalmaya neden olabilecek bu problemler açısından erkek detaylı olarak değerlendirilmelidir ve gerekli tedaviler uygulanmalıdır.
Sperm Yoğunluğu ve Toplam Sperm Sayısı
Bu noktada karşımıza çıkan problemleri şu şekilde tanımlayabiliriz.
Azospermi: Menide hiç sperm hücresi olmaması
Oligospermi: Sperm yoğunluğunun 15 milyon/ml den düşük olması
Şiddetli Oligospermi: Sperm yoğunluğunun 5 milyon/ml den düşük olması
Azospermi nedenlerini, ne yapılması gerektiğini, nasıl tedavi edildiğini “AZOSPERMİ” başlıklı yazımızda detaylı olarak okuyabilirsiniz.
Burada önemli bir durum “şiddetli oligospermi” sonucudur. Şiddetli oligospermiye;
Bu nedenle; şiddetli olispermi saptanması durumunda hastalar mutlaka
Genetik, hormonal, ultrason değerlendirmesi sonrasında şiddetli oligospermiye neden olan durum saptanıp uygun tedavinin başlanması gerekiyor.
Şiddetli Oligospermi Varlığında Gebelik İçin Ne Yapılmalı?
Şiddetli oligospermisi olan erkeklerde sperm sayısı çok düşük olduğu için normal yolla gebelik elde etme şansı ciddi olarak azalmıştır.
Eğer herhangi bir neden bulunamazsa şiddetli oligospermi varlığında gebelik istemi olan çiftlerde aşılama tedavisi veya tüp bebek tedavisi uygulanarak gebelik elde edilebilmektedir.
Sperm Hareketliliği (Sperm Motilitesi)
Sperm hareketlilik oranı, hareket eden sperm sayısının toplam sperm sayısına oranı olarak kabul edilmektedir. Sperm hareketlilik derecesi kendi arasında 4 gruba ayrılmaktadır.
Grade 4: ileri hızlı hareketli
Grade 3: ileri yavaş hareketli
Grade 2: ileri hareketin olmadığı ancak yerinde hareketli
Grade 1: hareketsiz spermler
İleri hareketli sperm sayısı hesaplanırken Grade 3 ve 4 spermler hesaplamaya dahil edilirken; toplam hareketli sperm sayısı hesaplanırken Grade spermler hesaplamaya dahil edilir.
Genel olarak düşük sperm hareketliliği (astenospermi)
İleri hareketli sperm sayısı oranı %32’nin altındaysa erkek infertilitesi riski 5 kat artmaktadır.
Sperm Hareketliliğinde Problem Olan Çiftlerde Gebelik Tedavisi
İleri hareketli sperm sayısı azaldıkça gebelik oluşma şansı da azalmaktadır. Bu durumda gebelik için aşılama veya tüp bebek tedavisi uygulanabilmektedir.
Eğer toplam ileri hareketli sperm sayısı 5 milyonun altındaysa aşılama tedavisinin başarı şansı çok azalmaktadır. Bu değer 1 milyonun altındaysa aşılama tedavisi tercih edilmemelidir.
Toplam ileri hareketli sperm sayısı 1 milyonun altındaysa tüp bebek tedavisi tercih edilmelidir.
Sperm Yapısı (Morfolojisi)
Sperm morfolojisi (yapısı) sperm üretim mekanizmasının kalitesini gösteren bir parametredir. Sperm yapısındaki anormallikler sperm hücresinin 3 farklı bölgesinde görülebilmektedir;
I) Spermin baş kısmı
II) Spermin boyun kısmı
II) Spermin kuyruk kısmı
Sperm yoğunluğu ve ileri hareketli sperm yüzdesi infertil erkekleri; fertil erkeklerden ayırmada değerli olsa da, sperm yapısı (morfolojisi) en ayırt edici değerlerden biridir.
Anormal yapıda ki sperm oranı arttıkça normal yoldan gebelik şansı da bir o kadar azalmaktadır. Çünkü şekil bozukluğu olan spermlerin yumurtayı dölleme kapasitesi çok düşüktür.
Sperm Şekil Bozukluğu Olan Çiftlerde Gebelik Tedavisi
Sperm şekil bozukluk oranı aşılama tedavisinin başarı şansını belirleyen önemli bir kriterdir. Çok ciddi sperm hücre anormalliklerinde aşılama tedavisinin başarı şansı azalmaktadır.
Sperm morfolojisinde (yapısal) ciddi problem saptanan hastalarda; tüp bebek tedavisinde, IMSI adı verilen teknikle (çok büyük büyütme imkanı sağlayarak en sağlıklı spermin seçilme imkanını sağlayan bir yöntem) normal yapıda ki sperm hücreleri bulunarak yüksek gebelik başarısı yakalanabilmektedir.
Çünkü; tüp bebek tedavisinde bile sperm şekil bozuklukları, spermin yumurtayı dölleme oranını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle tüp bebek tedavisinde yüksek gebelik başarısı için sağlıklı yapıda ki spermlerin bulunarak, bu spermlerin kullanılması gerekiyor.
Bu makalede ileri derecede kısırlıkta Erkek Faktörüne iliÅkin tez hazırlanırken çeÅitli kaynaklardan derlenen bilgiler yer almaktadır. Sizleri aydınlatacaÄını umarım.
ERKEK FAKTÖRÜ Erkek infertilitesine sebep olan nedenlerin ortaya konması ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun (ICSI) yardımla üreme tekniklerinde baÅarı ile uygulanması erkek infertilitesinde devrim yaratmıÅtır.
Klinik araÅtırma sırasında erkek sistematik bir Åekilde incelenmelidir. DeÄerlendirme; anamnez, fizik muayene ve ejakülatın laboratuarda incelenmesini kapsar. Dünya çapında yapılan ve 32 kliniÄi içeren çok merkezli bir çalıÅmada, infertil çiftlerinin % ’ında sadece erkek faktörü infertilite nedeni olarak karÅımıza çıkmaktadır. Ä°nfertil olarak tanımlanan erkeklerin % 12’si 4 yıl içinde gebelik oluÅturabilmektedir.
Erkek infertilitesinde, ilk ve temel tetkik spermiogramdır. Semen parametrelerinin deÄerlendirilmesinde ise normal deÄerler konusunda bir karıÅıklık bulunmaktadır. Normal fertil erkeklerde bile semen deÄerleri zaman içerisinde büyük deÄiÅiklikler gösterebilir ve normal deÄerlerin altına düÅebilir. Bu deÄiÅiklikler semen analizinde normal deÄerlerin tanımlanmasında güçlükler yaratmaktadır. Semen analizi deÄerlendirilirken erkek üreme sistemi fizyolojisi göz önünde bulundurulmalıdır.
ERKEK ÜREME SÄ°STEMÄ° FÄ°ZYOLOJÄ°SÄ°
Erkek üreme sistemi testis, epididimis, seminal vezikül, ejakülatuar kanallar, bulboüretral bezler ve üretradan oluÅur. Erkekte testisler hipofiz bezinden salgılanan Luteinizan Hormon (LH) ve FSH’ nin kontrolü altındadır. Normal sperm üretimi için normal seviyelerde hem FSH, hem de LH olması gerekir. LH; Leydig hücrelerinden testosteron sentezini, FSH sertoli hücrelerinde inhibin sentezini stimüle eder. FSH ve testosteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır Ä°nsanda spermatogonia 75 günde matür sperme dönüÅürken, bu süreç testiste seminifer tübülüsleri döÅeyen sertoli hücrelerinde baÅlar. Ä°mmatür spermatogonialar, mitotik bölünme sonucunda spermatositlere, spermatositler de mayoz bölünme ile 23 kromozom içeren spermatozoalara dönüÅür. (Spermiogenezis) OluÅan spermatozoa daha sonra epididimise geçer. Sertoli hücresinden salınan spermatozoa, epididimisteki günlük seyri esnasında matürasyona uÄrar ve progresif olarak daha hareketli hale gelir. Ejakülasyonla matür spermatozoalar prostat, vesiküloseminalis ve bulboüretral bezlerden gelen sekresyonlarla beraber vas deferensten salınır. Bu devrede spermatozoa, hareket ve döllenme yeteneÄini kazanmıŠgibi görünse de fertilizasyon kapasitesine sahip deÄildir. Fertilize hale gelebilmesi için öncelikle spermin dıŠyüzeyinde kapasitasyon denen bir dizi biokimyasal reaksiyonun meydana gelmesi gerekir. Kapasitasyonun bir kısmı erkekte olursa da bir kısmı da kadın genital traktusunda, spermler servikal mukus içinden geçerken olmaktadır. Son olarak spermin fertilizasyon kapasitesinin tamamlanması için akrozom reaksiyonu gereklidir. Akrozom; spermin zona pellusidayi penetre edebilmesi için gerekli olan akrozin, nöraminidaz ve hyalurinidazı içeren proteolitik enzimleri içerir. Sperm-zona pellusida birleÅmesinden sonra zonada sertleÅme olur (kortikal reaksiyon) ve diÄer spermlerin penetrasyonu engellenir.
ERKEK Ä°NFERTÄ°LÄ°TESÄ°NDE YAKLAÅIM HÄ°KAYE
Genellikle infertiliteden kadının sorumlu tutulmasına karÅın, Dünya SaÄlık Örgütü’nün yılında infertil çift üzerinde infertilite etyolojisine yönelik yaptıÄı bir çalıÅmada toplumda % 15 oranında olduÄu bilinen infertil çiftlerin % 41’inde kadın faktörü, % 24’ünde yalnız erkek faktörü etkin olarak görülmekte, diÄer % 24’lük grupta ise erkek ve kadın faktörü birlikte karÅımıza çıkmaktadır. Bir baÅka deyiÅle infertil çiftlerin yaklaÅık yarısında erkek sorun olabilmektedir. Ä°nfertilite konsültasyonu için baÅvuran çiftlerin deÄerlendirilmesinde erkeÄin deÄerlendirilmesi mutlaka araÅtırmaların erken döneminde yapılmalıdır. Erkek, infertilitesinin deÄerlendirilmesinde detaylı anamnez, fizik muayene ve spermiogram temel deÄerlendirmedir. Ä°lk incelemeler hızlı, non-invazive ve ekonomik olmalı, erkek partnerin fertilitesini etkileyebilecek potansiyel risk faktörlerini saptamaya odaklanmalıdır. ERKEK iNFERTÄ°LÄ°TESÄ° Ä°ÇÄ°N TANISAL SINIFLAMA • Cinsel ve/veya ejakülatuar disfonksiyon
• Ä°mmunolojik nedenler
• Ä°zole seminal plazma anomalileri
• Ä°atrojenik
• Sistemik nedenler
• Konjenital anomaliler
• Ä°nmemiÅ testis
• Karyotip anomalileri
• Seminal vezikül ve/veya vas deferens kongenital agenezisi (Obstrüktif azospermi nedeni)
• EdinilmiÅ testiküler harabiyet
• Varikosel
• Erkek aksesuar gland enfeksiyonu
• Endokrin nedenler
• Ä°diopatik azospermi
• Ä°diopatik oligozoospermi
• Ä°diopatik astenozoospermi
• Obstrüktif kriptozoospermi
• Obstrüktif azospermi (Dünya SaÄlık Örgütü’nün “Ä°nfertil çiftlerin standardize edilmiÅ araÅtırması ve tanısı” el kitabından alınmıÅtır.) Öykü, erkek infertilitesinin tanımlanmasından hekime çok önemli bilgi ve ipuçları verecektir. KriptorÅidizm, testis travması, testis torsiyonu gibi çocukluk çaÄı hastalıkları erkek fertilitesini negatif etkiler. KriptorÅidizmin erkek infertilitesini germ hücre dejenerasyonu ile etkilediÄi iyi bilinmektedir. Hormon düzeyleri ve semen kalitesinin fertilite potansiyeli üzerinde kısmen etkisi bulunmaktadır.
Ä°nfertilitedeki önemli bir faktör kriptorÅidizmin tek veya çift taraflı olmasıdır. Çocukluk çaÄında kriptorÅidizim nedeniyle opere olan eriÅkinlerde yapılan araÅtırmalarda babalık oranlarının bilateral kriptorÅidik erkeklerde (%65,3) unilateral kriptorsidiklere (%89,7) ve kontrol grubuna göre (%93,2) anlamlı olarak daha düÅük olduÄu tespit edilmiÅtir.
Sertoli hücrelerinden salgılanan ve FSH sekresyonunu regüle eden inhibin B düzeylerinin düÅük ve FSH seviyelerinin yüksek olması yüksek infertilite riski ile iliÅkilidir.
Ä°nmemiÅ testis ileride azalmıŠspermatogenezise yol açabilir, puberte sonrasında tedavi edilmemiÅ kriptorÅid testislerde fonksiyonlar bozulur ve puberte sonrası yapılan düzeltmeden fayda göremezler.
Tedavi edilmemiÅ tek taraflı inmemiÅ testis bulunan erkeklerin %’i azospermik yada oligozoospermiktir. Öte yandan tedavi edilmemiÅ iki taraflı inmemiÅ testisli erkeklerin tamamı infertildir.
Sorumlu mekanizmalar tam olarak anlaÅılamamıÅsa da Åu etyolojiler tartıÅılmaktadır.
• Spermatogonium içeren tübül sayısında azalma
• DiÄer testis üzerine toksik etki
• Anti sperm antikor üretiminin uyarılması
• DeÄiÅken seviyede hipogonadotropik hipogonadizmin varlıÄı
• Epididimal malformasyonlar
Puberte sonrasında 32 yaÅa dek erkeklerde inmemiÅ testis cerrahisi uygulanması gerekir. Ancak 32 yaÅ sonrasında inmemiÅ testisli bir hastada cerrahi nedeniyle ölüm olasılıÄı maligniteden daha yüksektir.
Testiküler travma yada testis torsiyonu testiküler atrofi ile sonuçlanabilir. Etkilenen erkeklerin % ’ında anormal semen bulguları geliÅir. Testiküler yetmezlik ve erektil disfonksiyon özellikle vasküler tutulumu olan diabetik hastalarda karÅımıza çıkar. Bu hastalarda retrograd ejakülasyon görülür. Retrograd ejakülasyon bunun dıÅında retroperitoneal veya prostat cerrahisi geçiren hastaların sorunudur. Ejakülasyon esnasında mesane boynundaki sfinkterin kapanmaması ve semenin mesaneye boÅalması sonucu oluÅan bu durumun tanısı ejakülasyon sonrası alınan idrar örneÄinde sperm saptanması ile konur.
Kanser hastalarında kemoterapi ve radyoterapi gibi nedenlerle spermatogenez bozulabilir. Böyle bir durumun bilinmesi hastanın bilgilendirilmesi ve tedavi Åeklinin belirlenmesi açısından önem taÅır.
Üriner sistem enfeksiyonları yada cinsel yolla bulaÅan hastalıklar da detaylı olarak sorgulanmalıdır bunlar oluÅturacakları pyospermi sonucu kısmi yada tam obstrüksiyonlarla infertilite geliÅmesine neden olabilirler. Herhangi bir sistematik hastalık yada üremi testiküler fonksiyonu etkileyerek spermatogenezi bozabilir. Spermatogenezin yaklaÅık 70 günde tamamlandıÄı ve spermatozoanın da 2 hafta sonra testis ve epididime geçtiÄi düÅünülecek olursa üç ay sonrasına dek anormal sperm analizi bulguları saptanabilir. DoÄru sonuç alınabilmesi için spermiogram tekrarı en az üç aylık periyotlarla yapılmalıdır.
Ailesel infertilite öyküsü kistik fibrosis, Kallman sendromu, androjen duyarsızlıÄı gibi olası sendromları akla getirir.
Sigara, alkol, ilaç kullanımı, çevresel toksinlere maruz kalınması da spermatogenezi etkileyerek infertilite nedeni olabilir.
FÄ°ZÄ°KÄ° MUAYENE
Fiziksel muayene de genital organların detaylı incelenmesi ile birlikte genel bir fiziksel muayene ile baÅlamak yerinde olacaktır. Çünkü sistemik hastalıklar ve genel saÄlıÄı etkileyebilecek herhangi bir faktör sperm üretimini olumsuz yönde etkileyebilir.
Genel görünüm, penis boyutu, erkek sekonder seks karakterlerinin özellikleri, anormal lokalizasyon gösteren üretral açılma, testis boyutu ve kıvamı, pretestiküler yapılar muayene de belirtilmelidir.
Penis boyutunun küçük olması hypogonadizm için uyarıcı olabilir. Peniste açılanma veya eÄrilik; aÄrıya neden olacaÄı için gerek ereksiyon zorluÄu gerekse koit güçlüÄü nedeni ile infertiliteye neden olabilir. Üretral meada kızarıklık veya akıntı görülmesi enfeksiyon bulgusu olabilir.
Testislerin boyutu, skrotumda olup olmadıÄı ve kıvamı da deÄerlendirilmelidir. Testisler yaklaÅık % oranında seminifer tübüllerden oluÅur. Bu bölgeler sperm üretiminin gerçekleÅtiÄi yapılardır ve belirgin atrofi durumunda sıklıkla bozuk spermatogeneze neden olur. Normal testis boyutları bundan dolayı önemlidir. Normal testis uzunluÄu 4 cm, volümü ise ortalama 2 ml den fazla olmalıdır.
Varikosel varlıÄı mutlaka üzerinde durulması gereken önemli bir konudur. Varikosel panfiniform pleksusun dilatasyonu olarak tanımlanır. Bu pleksus, testisi direne eden internal spermatik venin terminal kısmıdıseafoodplus.infosel sol gonadal venin daha uzun olması nedeniyle daha çok sol tarafta görülür.Çünkü sol spermatik ven sol renal vene dik planda açılır.
Muayene sırasında oda C sıcaklıkta olmalıdır. Hasta muayneden önce 5 dakika süreyle ayakta durmalıdır. DüÅük oda sıcaklıklarında skrotum retrakte olacaÄından palpasyonu güçleÅir. Klinik olarak palpe edilen varikosel, testiküler atrofi ve semen parametrelerinde bozulmaya yol açabilir.
Genel olarak erkeklerde varikosel insidansı % iken infertil grupta bu oran % olarak saptanır. Varikosel tedavi edilebilir erkek infertilite nedenlerinden en sık olanıdır. Varikosel ile sperm yapımı arasındaki iliÅki tartıÅılsa da bir çalıÅmada varikoselli hastalarda sperm konsantrasyonu ve motilitesindeki azalma varikoseli olmayanlara göre daha fazla saptanmıÅtır.
Ä°nternal spermatik venin baÄlanmasını içeren varikosel tamiri semen parametrelerinde ve testis büyüklüÄünde düzelme saÄlar. te Madgar tarafından yapılan randomize kontrollü prospektif çalıÅmada gebelik oranlarının varikoselektomi yapılan grupta %76 arttıÄı gösterilmiÅtir.
Varikoseli olan birçok hastada sperm parametreleri normal sınırlar içinde de olabilir. DiÄer çalıÅmalar ise normal sperm parametreleri olan varikoselli fertil olguların ileride infertilite problemi için risk oluÅturacaklarını bildirmektedir.
Dünya SaÄlık Örgütü (WHO)’nün yaptıÄı bir çalıÅmada anormal sperm parametrelerine sahip erkeklerde, normal sperm parametreleri olan erkeklere oranla varikosel insidansının yaklaÅık iki kat fazla olduÄu görülmüÅtür. Ayrıca bu çalıÅmada varikoseli olan grubun testis volumu kontrol grubuna göre düÅük olduÄu da dikkati çekmiÅtir.
Varikoselin düzeltilmesi sonrası fertilitenin fayda gördüÄünü bildiren çalıÅmalar olmasının yanı sıra karÅıt tezi savunan çalıÅmalar da mevcuttur.
Günümüzde Åiddetli anormal sperm parametrelerine sahip infertil erkeklerinde varikoselektomiden gebelik yönünde fayda görmediÄine dair görüÅler giderek ön plana geçmektedir. Varikosel tedavisi yalnızca evli çiftte baÅka bir infertilite nedeni bulunamadıÄı ve orta derecede oligozoospermi, normal testiküler volüm ve varikoselin birlikte bulunduÄu olgularda uygundur.
Epididim incelemesinde epididimal endürasyon, kistik deÄiÅiklikler, dolgunluk destrüktif durumu düÅündürür, epididim kistleri palpe edilebilir, epididim agenezisi saptanabilir.
Vas-deferens incelemesinde agenezi, obstrüksiyon nedeni olabilecek tüberküloza ait nodüler ya da non spesifik enfeksiyon sekonder fusiform yapılar belirlenebilir. Vas deferens varlıÄı mutlaka konfirme edilmelidir. Çünkü yokluÄunda kistik fibrozis mutasyonu için tanısal test yapılması gerekliliÄi vardır.
Rektal tuÅede prostatik kist ve ejakülatuvar kanalın obstrüksiyonu sonucu oluÅan kistler palpe edilebilir. Prostat hassasiyeti prostatit bulgusu olarak ele alınmalıdır.
LABORATUAR Laboratuar deÄerlendirilmesinde ilk tetkik semen analizidir. Semen analizi yeterliliÄin minimal standartları için hakkında ipuçları verirken, kiÅinin fertil yada interfil olduÄunun direkt ölçütü deÄildir. Buna raÄmen etyolojiye yönelik en önemli yol göstericidir.
Güvenilir bir sonuç için semen örneÄinin doÄru Åekilde toplanması gerekir. günlük bir abstinens süresinin sonunda sperm örneÄi temiz bir kaba mastürbasyonla alınmalıdır. EÄer uzak bir yerden transportu gerekiyorsa örnek vücuda yakın temasla vücut ısısından alacak Åekilde en geç saat içerisinde laboratuara ulaÅtırılmalıdır.
Semen kalitesi deÄerlendirilmesinde, yanlıŠsonuçlara neden olacaÄından hatalı toplanmıŠ(örneÄin semenin bir kısmının kaybı, spermisidli kondom kullanımı) transport esnasında aÅırı soÄuk veya sıcakla karÅılaÅmıÅ, ejakülasyondan sonra üzerinden 2 saatten fazla zaman geçmiÅ veya kontamine olmuÅ örnekler kullanılmamalıdır.
Ä°nfertil çiftlerin araÅtırmasında 3 ay aralıklı en az iki sperm örneÄi mutlaka alınmalıdır. Ä°lk yapılan semen analizi normal ise test tekrarlanmayabilir.
Rutin semen analizi spermin kapasitasyon, zona pellusidaya baÄlanma, ovumu penetre etme ve fekondasyon hakkında bilgi vermez.
Azospermi ve bilateral vas deferens agenezisinde de test tekrarı gereksizdir. Semen analizi sonuçları klinikle beraber deÄerlendirilmelidir.
Bir çok merkez Dünya SaÄlık Örgütü’nün belirlediÄi kriterlere göre sonuçları deÄerlendirmektedir.
SEMEN ANALÄ°ZÄ° NORMAL DEÄERLERÄ°
Volüm > 2 ml.
PH 7,2 – 8,0
Sperm sayısı > 20 milyon spermatozoa/ml.
Total sperm sayısı > 40 milyon spermatozoa
Hareketlilik % 50(a+b) / % 25(a)
Progresif Hareketli Sperm Sayısı > 3 milyon spermatozoa
Progresif Hareketli Sperm Yüzdesi > %30 Normal (WHO)
Morfoloji > %30
> %14 Normal (Kruger)
Vitalite > %75
MAR Testi < %10 partikülle kaplı sperm
Immunobead Testi < %20 partikülle kaplı sperm
Beyaz Küre < 1 milyon /ml Semen analizinde özellikle morfoloji yardımcı üreme tekniklerinin geliÅmesiyle giderek önem kazanan bir konu haline gelmiÅtir. WHO deÄerlendirmesinde % 30’un altındaki morfolojik deÄerleri teratozoospermi olarak tanımlarken, Kruger kriterlerinde borderline formlarında anormal olarak deÄerlendirilmesi sadece tamamen morfolojik olarak kusursuz olanların normal kabul edilmesinden dolayı bu sınır % 14’tür.
Artık Kruger kriterlerine göre deÄerlendirilen sperm morfolojisinin in vitro ve in vivo olarak fertilizasyon oranlarını belirleyen en önemli parametre olduÄu genel olarak kabul görmüÅtür.
SPERM KONSANTRASYONU Sperm konsantrasyonu, total ejakülattaki 1 ml deki sperm sayısı olarak tanımlanır. En popüler sperm sayım kamaraları; hemositometre, standart sayım, makler kamarası, cellview’dir. Makler kamarasında güvenilir bir sonuç için ideal olanı karedeki spermleri saymaktadır. Normal sperm konsantrasyon deÄeri 20 milyon/ml olarak kabul edilmektedir. Bu deÄer MacLead ve Gold tarafından yapılan çalıÅmada fertil erkeklerin sadece %5’inde sperm konsantrasyonunun 20 milyon/ ml’nin altında bulunması sonucunda belirlenmiÅtir.
SPERM MOTÄ°LÄ°TESÄ° Sperm motilitesi, ejakülattaki progresif hareketli sperm yüzdesi olarak ileri doÄru hareketli sperm veya % 25 hızlı ileri doÄru hareketli sperm yüzdesi olarak kabul edilmektedir. Sperm hareketliliÄi Dünya SaÄlık Örgütü (WHO) 0 (hiç hareket yok) ile 4 (iyi ileri hareketli) arasında dört sınıfta deÄerlendirmektedir. + 4 Hızlı ileri progresif hareket
+ 3 YavaÅ doÄrusal olmayan hareket
+ 2 Yerinde Hareketli
+ 1 Hareketsiz anormal
Sperm motilitesi iki Åekilde ölçülebilir: Manuel veya bilgisayar destekli olarak (CASA: Computer aided sperm analysis). Sperm konsantrasyonunda olduÄu gibi motilite deÄerlendirmesinde de aynı semen örneÄinde dahi elde edilen sonuçlar arasında büyük farklılıklar olması kiÅisel laboratuarların tecrübesinden kaynaklanmaktadır. Bundan dolayıdır ki, klinisyen laboratuarın daha çok hangi sayım kamarasını tercih ettiÄine ,laboratuarın fertil popülasyon için hangi referans deÄerlerini kabul ettiÄine dikkat etmelidir. Spermin motilite bozukluÄunun çeÅitli sebepleri olsa da (örneÄin;immotil silia sendromu gibi) astenozoospermik pek çok erkekte sebep saptanamamaktadır.
SPERM MORFOLOJÄ°SÄ° Rutin semen analizinde morfoloji,spermin fiziksel özelliklerinin gross olarak görsel deÄerlendirilmesidir. Normal bir sperm baÅ ve kuyruk olmak üzere iki parçadan oluÅur. BaÅ kısmında akrozom, post akrozomal parça ve çekirdek (nükleus) bulunur. Kuyruk ise boyun,orta parça ,ana parça ve son parçadan meydana gelmiÅtir. Orta parçada spermin hareketi için enerji üreten mitokondriler yer alır. Spermin kuyruk kısmında oluÅan anomaliler spermin motilitesi üzerine olumsuz etki oluÅturur.
Papanicolau boyası ile örnek fixe edildikten sonra her preparatta en az sperm deÄerlendirilir. Dünya SaÄlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre spermlerin en az %30 ‘unun morfolojisinin normal olması gereklidir. Kruger strict kriterlerine göre ise spermlerin tüm morfolojik özelliklerinin normal olması gereklidir, en ufak bir anomalide o sperm anormal olarak deÄerlendirilir. Ä°lk kez da Kruger ve arkadaÅlarının tanımladıÄı bu kesin kriterler yılında Menkeveld ve arkadaÅları tarafından modifiye edilmiÅtir.
Spermin Kruger strict kriterlerine göre deÄerlendirilmesinin en önemli avantajı morfolojik olarak normal deÄerlendirilen sperm oranı ile IVF baÅarısı arasında korelasyon bulunmasıdır. Kruger’e göre normal morfolojinin %4 ‘ten az olduÄu durumlarda oosit baÅına fertilizasyon oranı %7,6 iken %4’ün üzerinde normal morfolojisi olan örneklerde fertilizasyon oranı %63,9 ‘a ulaÅmaktadır.
IVF siklus öncesi anormal sperm morfolojisine sahip hasta grubunda intrasitoplazmik sperm enjeksiyonuna (ICSI) gerek olup olmadıÄını belirlemede yaygın olarak kullanılmıŠolmasına raÄmen bu morfolojik deÄerlendirmenin sperm fonksiyonu ile nasıl bir iliÅki içinde olduÄu bilinememektedir. Çünkü bu test spermin DNA’sal içeriÄi ile ilgili bilgi vermemektedir. BoyanmıŠpreparatta sperm morfolojik deÄerlendirilmesi
Kruger kesin kriterlerine göre normal ve anormal formların daÄılımı. a. Normal, b hafif anormal, b sitoplazmik damlacık, c.1,2,3,4 akrozom anomalileri
SPERM FONKSÄ°YON TESTLERÄ° HÄ°POOSMOTÄ°K ÅÄ°ÅME TESTÄ°:
Hipo-osmotik swelling (ÅiÅme) testi; sperm hücre zarı bütünlüÄünü ve iÅlevselliÄini ölçer. Sperm sodyum sitrat ve fruktoz içeren hipoosmotik bir ortama konulduÄunda normal spermlerin kuyrukları ÅiÅer ve kıvrılır. EÄer sperm kuyruk membranında iÅlevsel bir bozukluk varsa, kuyrukta herhangi bir deÄiÅiklik meydana gelmez. Kolay uygulanabilir bir test olmasına raÄmen testin fonksiyonelliÄi tartıÅmalıdır.
SPERM VÄ°TALÄ°TE TESTÄ°
Vitalitenin deÄerlendirilmesinde eozin y ve tripan mavisi kullanılır. Bu gibi vitalite boyaları ortama konulduÄunda canlı spermlerin boyayı hücre içine almadıÄı ve boyanma göstermediÄi saptanır. Bu test hareketsiz sperm örneklerinde nekrospermiyi ayırmak için kullanılır. Vitalite testi sonuçları hipoosmotik ÅiÅme testinin sonuçları ile korelasyon gösterir. Bu iki test özellikle ICSI için testiküler sperm ekstrasyonu için yararlıdır.
HEMÄ°ZONA TESTÄ°
Spermin fertilizasyon potansiyelini in vitro ortamda ölçmek için kullanılan bir testtir. Hemizona testinde mikromanupülatif tekniklerle ikiye ayrılmıŠinsan oositleri zonaları kullanılarak infertil hastaların ve kontrol olgularının zonaya baÄlanma kapasiteleri araÅtırılır.
Spermin zonaya yüksek oranda baÄlanması ile in vitro fertilizasyon oranları arasında yüksek korelasyon gösterilmiÅtir.
Ayrıca hemizona testi ile spermin morfolojik inceleme arasında anlamlı pozitif bir iliÅki de belirlenmiÅtir.
SPERM PENETRASYON TESTi En sık kullanılan sperm fonksiyon testi sperm penetrasyon assay (SPA) yada diÄer adıyla hamster oosit penetrasyon testidir. Bu test spermin fertilizasyon potansiyelinin in vitro ortamda ölçmek için geliÅtirilmiÅ bir testtir. Bu test sperm akrozom reaksiyonunu,spermin oosit membranına penetrasyonunu ve füzyonunu ayrıca sperm baÅının dekondasyona uÄramasını in vitro ortamda ölçer. Oosit içinde bir veya daha fazla ÅiÅmiÅ sperm baÅının görülmesi penetrasyon olduÄunu göstermektedir. ÇoÄu laboratuar penetre olan oosit yüzdesine göre sonuçları deÄerlendirirken, kimisi de yumurta baÅına penetre olan sperm sayısını dikkate almaktadır. Bundan dolayı normal deÄerler laboratuarlar arasınsa büyük deÄiÅkenlik göstermektedir.
SPA’daki pozitif sonucun IVF’deki baÅarıyı öngörmede belirleyici olduÄunu söyleyen yayınlara raÄmen testin prognostik deÄeri halen tartıÅmalıdır. Çünkü bazı yayınlara göre de bu test fertil, infertil erkek ayrımı yapmamaktadır. Ancak sperm penetrasyon testi sonuçları IVF sikluslarında mikromanüpulasyon gereÄi olup olmadıÄı konusunda yönlendirici olabilir.
Ä°MMÜNOLOJÄ°K TESTLER
Anti-sperm antikorların (ASA) saptanması için pek çok test kullanılmıŠolsa da günümüzde en sık kullanılan iki yöntem vardır: Bunlar mikst antiglobulin reaksiyon testi (MAR test ) ve immünobead (IBT) testidir. IBT de hem spermin üzerindeki hem de serumdaki anti –sperm antikorları saptanabilir. IBT’de motil spermlerin %20’sinden fazlasında antikor saptanırsa test pozitif kabul edilir. MAR testi IBT testine göre daha pratik bir test olup ,inceleme için daha az semen örneÄine gerek duyulur. Dünya SaÄlık Örgütü’nün bu test için önerisi sperme yapıÅık partikül yüzdesinin %10’un üzerinde ise test sonucunun pozitif olarak kabul edilmesi ve bu deÄerin üzerindeki sonuçlarda immünolojik bir faktörün akla getirilmesidir. Daha önce orÅit ataÄı geçirmiÅ ve / veya muhtemel bir obstrüksiyonu olan infertil erkeklerde anti-sperm antikorlar mutlaka araÅtırılmalıdır. Sperm antikorlarını deÄerlendirmede kullanılan baÅka bir test de midsiklusta genellikle preovulatuar fazda olan kadında veya östrojen verilmesini takiben (etinil östradiol 50 mgr, günde iki kez dört gün süre ile ) koit sonrası toplanan sevikal mukusta spermlerin incelenmesine dayanan post-koital test veya diÄer adıyla servikal mukus penetrasyon testidir.
Bu testte koit sonrası toplanan mukus bir lama yayılarak, mikroskobik olarak ferning bulgusu araÅtırılır, mukusta spermin ileri hareketi incelenir.
Sperm servikal mukus etkileÅimi in vitro ortamda Slide testi, Kurzok –Miller testi ile de araÅtırılabilir. PCT ‘nin iÅlevliÄi ve duyarlılıÄı tartıÅılsa da pratik olması ve standardizasyonundan ötürü pek çok merkez gereÄi in vitro uygulanan Kremer testini tercih etmektedir.
SPERMÄ°N BÄ°OKÄ°MYASAL TESTLERÄ°
Bu testler rutin semen analizinin dıÅında uygulanmayan gerek pratikliÄi gerekse de maliyeti açısından ileri laboratuar donanımı gerektiren testlerdir.
Spermdeki enerji sentezi ve transportu açısından anahtar enzim olan kreatin kinazın ejakülattaki miktarı sperm sayısı ile ters orantılıdır. Çünkü sertoli hücrelerinde spermatogenezde yer alan bu enzimin miktarı sperm sitoplazmasının destrüksiyonu ile artar. Bundan yola çıkarak yapılan çalıÅmalar göstermiÅtir ki kreatin kinaz sperm kalitesini belirleyen en önemli hücresel belirteçtir. (66, 67, 68)
Akrozin testi spermin proteolitik aktivitesinin ölçülmesi , morfolojik olarak normal olan spemlerin akrozomal enzimlerindeki bozukluÄu saptamak amacıyla jelatin kaplı lamların üzerine yayılıp inkübe edilen semen örnekleri ile gerçekleÅtirilmektedir. Akrozin proteolitik, akrozomda yer alan bir enzim olup spermin zona pellucidaya baÄlanması ve zona pellucidayı geçmesi için gereklidir. Sperm baÅı etrafındaki halo oluÅumu aktivite göstergesi olarak kabul edilip, sonuçlar halo oluÅturan sperm yüzdesi , oluÅan halo çapının ölçümü ve çapların ortalaması hesaplanarak deÄerlendirilir.
Bu testlerin IVF sonuçlarına etkisi bilinmemektedir.
HORMONAL DEÄERLENDÄ°RME Hormonal inceleme erkek infertilitesini tam olarak anlayabilmek için önemlidir. Azospermik, testiküler volümü az ve/veya androjen eksikliÄi semptomları gösteren erkeklerde FSH, PRL ve testosteron ölçümleri ile primer ve sekonder hipogonadizmin ayırıcı tanısı yapılır.
Kan dolaÅımında bulunan testesteron, büyük oranda seks hormon baÄlayıcı globuline (SHBG) baÄlanarak taÅınır. SHBG’ne baÄlı olmayan kısım biyolojik olarak aktiftir. Bundan dolayıdır ki, SHBG düzeyindeki deÄiÅmeler testosteron düzeyindeki deÄiÅiklerle birliktedir. ÖrneÄin; obez olan erkeklerde SHBG düzeyi düÅük olmasına karÅılık bu erkekler gerçekte hipogonadal deÄildirler.
Son çalıÅmalarda 10 milyon/ml’den düÅük sperm konsantrasyonu varlıÄında hormonal inceleme ile birçok belirgin endokrin bozukluk ortaya konabilmektedir.
Genellikle 5 milyon/ml’den yüksek sperm konsantrasyonu ve normal testiküler volüm varlıÄında FSH ölçümü gereksizdir. Serumda inhibin ölçümü spermatogenezi belirlemede FSH’ dan daha deÄerli bir belirteçtir. FSH ve inhibin B birlikte ölçümü spermatogenezin deÄerlendirilmesinde en iyi testtir. Rutin erkek infertilitesini deÄerlendirmede LH ölçümünün yeri yoktur. Hipogonadotropik hipogonadizmli olgularda sadece LH ve testosteron düzeyi ile tanı konabilir.
GENETÄ°K Ä°NCELEME
Ä°nfertil erkeklerin %2’ sinde kromozomal anomali mevcuttur. Oligospermik olan erkeklerde bu oran %6 iken, azospermik olan hastalarda ise oran %20’ lere kadar çıkar.
Klinik olarak primer testiküler yetmezliÄi olan küçük testisli erkeklerde Klinefelter sendromu araÅtırılmalıdır. Bilateral vas deferens yokluÄu olan erkeklerde kistik fibrozis gen mutasyonu araÅtırılmalıdır. Son yıllardaki çalıÅmalara göre evli çiftin her ikisinde de kistik fibrozis gen mutasyonları test edilmelidir.
ICSI ile tedavi edilecek düÅük sperm kaliteli hastalarda Y kromozomu mikrodelesyonları erkek bebeÄe mikrodelesyonların geçiÅ gösterme riskinden dolayı araÅtırılmaktadır.
SPERMÄ°N HAZIRLANMASI
Spermin yıkanarak hazırlanmasında sıklıkla dört metod kullanılır:
1. Swim-up (yüzdürme) tekniÄi
2. Swim-down tekniÄi
3. Gradient tekniÄi
4. Percoll yöntemi Swim-up tekniÄi: Tüm ejakülat 0, ml lik fraksiyonlar halinde ayrı ayrı konik tüplere konur. Üzerlerine sperm yıkama medyumu eklenir. Tüpler C de saat süreyle %5 karbondioksitli ortamdan eÄimli pozisyonda inkübe edilir. Ä°nkübasyon sonunda üstteki 1 ml’lik kısım pipetle alınarak kullanılır. Swim-up ile bol miktarda progresif hareketli sperm elde edilebilmesine raÄmen sperm sayısında önemli ölçüde düÅüÅ olur. Bundan dolayı bu yöntemin dezavantajı ileri derecede oligozoospermi yada astenozoospermi vakalarında yeteri kadar sperm elde edilememesidir, bu nedenle Åiddetli erkek infertilitesinde kullanımı kısıtlıdır.
Swim – down tekniÄi: Ejakülat, dansitesi seminal sıvıdan daha fazla olan bir solüsyon üzerine konarak 30 – 60 dakika C de eÄimle %5 karbondioksitli ortamda inkübe edilir. Tüpün en altındaki 0,5 ml aspire edilerek ART’de kullanılır. Bu yöntemle progresif hareketli sperm elde etme Åansı çok azdır. Ancak basit olması ve santrifüj kullanılmaması bu yöntemin avantajıdır.
Gradient yöntemi:Bu yöntemde silica partiküller içeren mediumlar kullanılır. 15 ml lik konik tüp içine aÅaÄıdan yukarıya doÄru her birinden 1 ml olacak Åekilde %90, %70 ve %50 lik gradient solüsyonları üst üste konarak üç tabakalı yıkama oluÅturulur. En üstteki tabakanın üzerine her bir gradient tabakası için 1 ml olacak Åekilde 3 ml likefiye olmuÅ ejakülat sarmadan bırakılır. – xg de 10 – 20 dakika santrifüj edilir. Sonrasında alttaki fraksiyon geride bırakılarak üstteki süpernatant kısım bir pipetle aspire edilerek dıÅarı atılır. Dipte bırakılan kısım 1 : 1 volüm medium ile karıÅtırılarak yıkanır.
Percoll yöntemi: Percoll ; polivinil piralidon ile kaplanmıŠkolloidal silika partiküllerini içeren bir pozisyondur. Ä°Ålem sırasında semen percoll gradientinin üzerinde katmanlandırılır, en sık kullanılan gradientler % 45 - %90 gradienleridir. Hazırlanan bu süspansiyon santrifüj edildiÄinde, spermler santrifüj hareketi doÄrultusunda birbirine paralel ve baÅ aÅaÄı dizilirler. Normal morfolojiye sahip progresif hareketli spermler ejakülat içerisinde en fazla dansiteye sahip olanlardır. Santrifüj sonrası tüpün en altında bundan dolayı normal morfolojiye sahip ve motilitesi en yüksek olan spermler toplanır.
Gradient yöntemlerinde, spermler partiküllerin arasında aÅaÄıya doÄru yüzerek dipte toplanırlar, yani sadece dansite deÄil, spermin kendi motilitesi de sperm seçiminde etkili olur. Ayrıca bu yöntemde, akrozom membranı üzerine olan mekanik etkinin de fertilizasyonu arttırıcı etkisi bulunduÄu ileri sürülmektedir. Ä°mmatür hücrelerin ve lökositlerin de ortamdan uzaklaÅtırılmaları, bunlardan açıÄa çıkabilecek serbest oksijen radikallerini azaltarak, fertilizasyonu düzeltiyor da olabilir.
Erkekte sperm testi infertilite (kısırlık) değerlendirmesinde ilk aşama testdir. Erkekte sperm testi, sperme ve semene dair özelliklerin ortaya konması için yapılan bir testtir.
Kısırlık (infertilite), 1 yıl süresince korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çiftlerin bebek sahibi olamaması durumudur. Böyle bir durumda hem erkekte hem de kadında infertiliteye sebep olabilecek, altta yatan nedenlerin tespiti için çiftlere testler yapılır.
Erkekte sperm testi, infertilite durumunda yapılan testler arasında ilk değerlendirmede yapılan standart testtir. Sperm testi, sperm analizi veya spermiyogram adlarıyla da anılır. Alınan semen örneğinde sperm, Cowper bezlerinden gelen sıvı, prostat bezi salgısı ve seminal vezikül salgısından oluşan sıvı vardır. Semendeki fruktoz, lökosit ve semenin pH’ı, immatur (olgun olmayan) semen sayısı; spermin sayısı, kalitesi, normalliği, motilitesi (hareketlilik), morfolojisi ve konsantrasyonu (yoğunluğu) hakkında bilgi edinmek mümkündür.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO), ’da yayımladığı verilere göre “normal sınırlarda bir sperm testinde” spermlerin sayısı tüm örnekte 39 milyon (mililitrede 15 milyon), ileri doğru hareketliliği %32, pH’ı >7,2; hacmi >2 ml, normal şekilli sperm oranı (morfoloji) %4 üzerinde olmalıdıseafoodplus.infoıca sıvılaşma süresinin azami 1 saat, kokusunun kestane çiçeği kokulu, lökositlerin 1 milyon/ml olması beklenmektedir.
Test ile ulaşılan sonuçlar değişkenlik gösterdiğinden ilk değerlendirme yapılırken en az 7 gün, en çok 3 hafta arayla iki sperm testi yapılması, fertilizasyon potansiyelini ortaya koymak için gereklidir. Bu iki numune sonucu arasında ciddi farklılıklar gözlemlenirse üçüncü bir teste ihtiyaç duyulmaktadır.
Test sonuçları, anıldığı gibi, farklı sonuçlanabilmektedir. Bu farklılıkların sebepleri arasında stres ya da mevsim değişikliği de vardır. Bu nedenle sağlıklı bir sonuç alınabilmesi için stresten arınmış bir ortamda ve farklı dönemlerde testleri yinelemekte fayda vardır.
Klasik sperm testinde kullanılacak numune için kişilerin testi yaptırmadan önce en az 3 gün, en çok 5 gün cinsel perhiz yapması (ejakülasyon olmaması) gerekmektedir.
Sağlıklı bir sperm testi için numunelerin ilgili merkezlerde steril bir kabın içine mastürbasyon yoluyla verilmesi en uygunudur. Bu mümkün olmadığı durumlarda evde verilen örneğin incelemenin yapılacağı laboratuvara hızla (en geç yarım saat içerisinde ve soğuktan korunarak) ulaştırılması gerekmektedir. Numunenin evde alınmasından ziyade merkezde alınması, olası aksaklıkların önüne geçilebileceği için daha çok tercih edilmektedir.
Kişilerin dikkat etmesi gereken bir diğer nokta, mastürbasyon esnasında herhangi bir kayganlaştırıcı kullanmamaları gerektiğidir. Aksi durumda hücre hareketliliğinin bu durumdan etkileneceği ve sağlıklı bir sonuç alınamayacağı bilinmelidir. Ayrıca, ejakulatın (meni) tamamının örnek kabına alınmış olmasına da önemlidir.
Sperm testi gün geçtikçe yaygınlaşıyor olsa da tüp bebek merkezlerinde yapılması daha uygundur. Test başka bir laboratuvarda yapılacak ise, bu merkezin gerekli donanıma sahip olması ve doğru tekniklerle testi gerçekleştirmesi ve doğru yorumlama yapabilecek uzmanları da bünyesinde barındırması gereklidir. Sperm Testi Fiyatları yapılan testin kapsamına ve testin yapıldığı kliniğe göre değişkenlik göstermektedir.
Sperm testinde sperm sayısı, hareketlilik oranı ve normal görünümlü sperm oranları belirlenirken, daha farklı testlerle ortaya konan sperm DNA hasarı testinde ise spermin DNA zincirindeki kırıkları, diğer bir deyişle sperm kalitesini belirleyemeye yöneliktir.