Kusmanın eşlik ettiği ya da etmediği bulantıyla erken hamilelik döneminde sık karşılaşılır. Şiddetli kusma, dehidratasyon ve kilo kaybının olduğu durumlara hiperemezis gravidarum adı verilir ve acil tıp hekimlerinin sıklıkla karşı karşıya kalacağı bir durumdur. Bir taraftan bulantı ve kusmadan bitkin düşmüş bir gebe, diğer taraftan endişeli yakınları; bebeğe bir şey olmaz değil mi endişesinin çevresinde dönen kaygı bulutu hem hastayı ve yakınlarını hem de acil hekimini içine alır. Bulantı ve kusmanın diğer nedenlerinin de göz önünde bulundurularak olgulara yaklaşılması nihayi soruyu etkilemeyecektir: bulantıya karşı hangi ilaçları kullanabilirim?
Beslenme ve yaşam biçimi değişikliği önerileri, akapunktur, acupressure gibi medikal olmayan tedavi yaklaşımları ya zaten denenmiştir ya da acil servis ortamında uygulanması olası değildir. İlaç tedavisi planlandığında ise tarihsel olarak gebelerde ilaç kullanımından sakınmak alışkanlığı öne çıkar. Gebelerde bulantı ve kusmada gebelik dışı nedenlerde de semptomatik tedavi gerekebilir. Gebeliğe bağlı bulantı kusmaya karşı basamaklı tedavi önerileri, akış şemaları mevcuttur ancak bu yazıda acil serviste parenteral kullanılabilecek ilaçların gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.
Bulantı ve kusma sırasında midedeki dopamin reseptörleri gastrik motiliteyi inhibe eder ve bu nedenle antiemetik dopamin reseptör antagonistleri için bir etki yeri oluştururlar. Dopamin, spesifik olarak dopamin 2 reseptörleri kemoreseptör trigger zone sinyal iletiminde işlev görür.
Gebelerde bulantı ve kusmada pek çok dopamin antagonisti kullanılabilir. Bunlardan fenotiazinler içinde en sık kullanılan ilaçlardan birisi metoklopramiddir.
Metoklopramid 10 mg, oral intravenöz ya da intramusküler uygulanabilir. İdeal olarak yemeklerden 30 dk önce ve yatmadan önce her altı ya da sekiz saatte bir bulantı ve kusması olan gebelere reçete edilebilir (2). İlacın etkiniliğini randomize eden çalışmalara göre 10 mg metoclopramide, 4 mg ondansetron (3) kadar etkili.
Büyük kohortlu çalışmalarda, ilk trimesterde metoklopramid etkisinde kalan infantlarda ilaca maruz kalmayan infantlara kıyasla major konjenital malformasyonlar, düşük ya da ölü doğum riskinde artma saptanmamış (4,5).
Özellikle uzun süreli kullanımda, maternal yan etkiler endişe edilecek bir durumdur. İlaçlarla meydana gelen hareket bozukluklarının üçte birinden metoklopramid sorumludur ve kadın cinsiyet bu yan etkilerin oluşması için bir risk faktörüdür (6). Metoklopramidin indüklediği tardif diskinezi (vücudun istemsiz ve tekrarlayan hareketleri) bazı olgularda geri dönüşsüz olabilmektedir. Erken saptama ve metoklopramidin kesilmesi kalıcı tardif diskinezi olgularında önemli yer tutmaktadır.
Metoklopramid anne sütüyle atılmaktadır. Bebeklerde sedasyon ve diğer istenmeyen etkileri olabileceği için emziren annelerde kullanımı önerilmemektedir. (7,12)
Seratonin antagonistleri ondansetron, granisetron ve dolasetron 5-HT3 serotonin reseptörlerinin selektif antagonistidir. Bu sınıf ilaçlar değişik etiyolojide ve şiddette bulantı kusması olan gebe olmayan hastalarda oldukça yüksek etkinlik-güvenlilik profiline sahiptirler. Granisetron, dolasetron ve diğer 5-HT3 antagonistlerinin hamilelerde kullanımı ile ilgili veriler yeterli değildir. Hayvan çalışmalarında olumsuz gebelik etkileri gösterilmemiştir.
Ondansetron her sekiz saatte bir 4 mg oral ya da intravenöz alınabilir. Doz eğer gerekirse artırılabilir ancak 16 mg/doz ile sınırlıdır. Baş ağrısı, yorgunluk, konstipasyon ve uyku hali ilacın karşılaşılan en sık yan etkileridir. Özellikle kişide ya da ailesinde uzun QT sendromu öyküsü olanlarda, hipokalemi ya da hipomagnazemi, kalp yetmezliği, QT uzamasına neden olabilen ilaçlarla birlikte kullanılması gibi altta yatan aritmi risk faktörleri varlığında, QT uzamasına neden olabilir (8). Bu grup riskli hastalarda elektrokardiyografik moniterizasyon ve elektrolitlerin izlenmesi gerekebilir.
Ondansetronun hamilelikte kullanımı ile ilgili hayvan çalışmalarının sonuçları güven vericidir. Hiperemeziste insanlarda kullanımına yönelik veriler kısıtlıdır ve güvenilirliği henüz net değildir:
Bu verilere göre erken gebelik döneminde ondansetron kullanımı konjenital malformasyonlarda yüksek risk ile ilişkili değil ancak az miktarda kardiyovasküler malformasyonla özellikle septum defekti ile ilişkili olabilir.
Emziren annelerde bu ilaçların kullanımı uyumludur (7,12).
İlaç | Doz | Doz aralığı | Yan etki | Teratojenite | Emzirme |
Metoklopramid | 10 mg PO, IV, IM | saatte bir | Tardif diskinezi | Major konjenital malformasyonlar, düşük ya da ölü doğum riskinde artma saptanmamıştır. | Emziren annelerde kullanımı önerilmemektedir. |
Ondansetron | 4 mg PO, IV Gerektiğinde doz artırılabilir. Tek dozda 16 mg altında ilaç verilmelidir. | 8 saatte bir | Riskli hastalarda QT uzaması | Veriler sınırlıdır. Bu az sayıda veriye göre erken gebelik döneminde, konjenital malformasyonlarda yüksek risk ile ilişkili değildir ancak az miktarda kardiyovasküler malformasyonla özellikle septum defekti ile ilişkili olabilir. | Emziren annelerde bu ilaçların kullanımı uyumludur. |
GEBELİKTE BULANTI VE KUSMA ve TEDAVİSİ
Gebeliklerin %50’sinde haftalar arasında görülür. Çoğunlukla sabahları daha şiddetlidir. Bazı yemekler ve yemek kokuları başta olmak üzere diğer kokular bu şikayeti şiddetlendirir. Hafif kuru gıdaların sık küçük öğünler şeklinde alınması önerilir. Genelde İZOTONİK®veya 1/3’lük mayi yeterli olur. Gerekirse Yüksek doz B6 eklenmesi hastayı rahatlatabilir. (B6 VİGEN®TABLET X1). Çok ciddi durumlarda kusmayı durdurucu ilaçlar kullanılabilir. (METPAMİD®TB/AMP 3x1 veya ZOFRAN®TB/AMP 3x1). Aşırı kusma çoğul gebelikveya mol gebelikişareti olabilir. Aşırı kusma dehidratasyon, ketonüri ve kilo kaybına yol açarak hiperemesis gravidarum tablosunu ortaya çıkarır. Aşırı tükrük salınımı bazı gebelerde gözlenebilir. Çok ciddi rahatsızlığa neden olduğu durumlarda mg Belladona ekstresi (güzel avrat otu) ağızdan günde 4 kez verilebilir.
BU BİLGİLER
TEMEL AİLE HEKİMİ tanı tedavi rehberi
VE PEDİATRİST tanı tedavi El kitabı
KİTAPLARIMDANDERLENMİŞTİR.
DAHA GENİŞ ve GÜNCEL HALİ İÇİN
KITAPLARIMA VEYA ANASAYFAYA BAKINIZ