Istmosel Ameliyati Sonrasi

“Sezaryen Skar Defekti” olarak da adlandırılan İstmosel, sezaryen doğum sonrası yaşanabilen bir komplikasyon olarak tanımlanabilir. Dünya genelinde sezaryen ile doğum oranlarının artması ile yaygınlığı artan bu sağlık sorunu birçok farklı jinekolojik ve obstetrik problem ile ilişkilendirilmektedir.

İstmosel (Sezaryen Skar Hastalığı) Nedir?

Sezaryen doğru endikasyonlar doğrultusunda (doğumun ilerlememesi, bebeğin ters ya da yan durması, bebeğin çok iri olması, pelvisin darlığı, geçmiş sezaryen sırasında yapılan kesinin normal doğum için uygun olmaması, bebeğin anne karnında sıkıntıya girmesi vb.) gerçekleştirildiğinde hem annenin hem de bebeğin hayatını kurtarabilen bir cerrahidir. Nitekim bu söylem Dünya Sağlık Örgütü tarafından açıklanan verilerle de doğrulanmıştır. Ancak her ne kadar faydaları da olsa sezaryen ile doğuma özgü komplikasyonlar da bulunmaktadır. Bu komplikasyonlar arasında ön plana çıkanlardan biri İstmosel yani Sezaryen Skar Defekti’dir. İstmosel ya da sezaryen skar hastalığı; geçirilmiş sezaryen doğum sonrasında, bebeği çıkarmak için kesilen ve sonrasında da dikilen yerde iyi iyileşme olmaması sonucu dikiş kenarlarında ayrılma ve bir kesecik oluşması durumu olarak tanımlanabilir. Bölgede oluşan kesenin ya da cebin istmosel kabul edilmesi için ez az 2 mm’lik ölçüye sahip olması gerekir. İstmosel, genellikle uterus ön duvarda servikal kanalın üst kısmında oluşmaktadır.
İstmosel, sezaryen kesisinin yapıldığı bölgede kesinin tam olarak iyileşmemesine bağlı olarak rahmin dış kısmına doğru oluşan; damlacık, üçgen veya dikdörtgen gibi farklı şekillere sahip küçük bir cebe benzetilebilir. Bu boşlukta kan veya sıvı birikmesi meydana gelebilir. Boşlukta adet kanının birikmesi sonucu rahimde embriyo (bebeğin) yerleşmesi bozulabilir. Yani ilk doğumunu yapan bu kadınlarda istmosel olması bir sonraki gebeliği engelleyebilir, yani kadın kaynaklı kısırlık nedeni olabilir.

İstmosel Belirtileri Nelerdir?

Leke leke geçmeyen çok uzun süren kanama ve sezaryen hikayesi varsa mutlaka akla gelmelidir!

İstmosel belirtileri ve bu belirtilerin şiddeti kişiden kişiye değişebilir. En sık görülen belirtiler arasında uzun süren leke leke kanama, pelvik bölgede ağrı, vajinal akıntı, adet döneminde ağrı, embriyonun bu cebe yerleşmesi sonucu dış gebelik, cinsel ilişki sırasında ağrı ve kadın kaynaklı infertilite gibi semptomlar yer almaktadır. İstmosel kadınların çoğunlukla pis kokulu, kıvamı ve rengi farklılaşan vajinal akıntılar yaşamasına, kasık ağrısı çekmesine, adet dönemi bittikten sonra bir süreliğine devam eden kahverengi akıntılar fark etmesine neden olabilir. Özellikle nerdeyse ayın çok büyük kısmını kaplayan leke leke kanamalarda eğer hastanın daha önceden sezaryen hikayesi varsa mutlaka akla gelmelidir. Bu belirtileri yaşayan, sezaryen ile doğum yaptıktan sonra gebe kalmakta zorlanan kadınların Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları muayenesine başvurmaları gerekir.

İstmosel Nasıl Ortaya Çıkar?

İstmoselin nasıl ortaya çıktığı ile ilgili kesin bir neden bulunmamakla birlikte konu hakkında çeşitli görüşler mevcuttur. İki önemli nedenden bahsedebiliriz; ilki yetersiz sezaryen dikiş yerinin iyileşmesi, ikincisi ise cerrahi teknik ile ilişkilidir. Sezaryen kesisi yapılan bölgede yara iyileşmesi sonucunda oluşabilen bu kesede dışa akım noktasında mekanik bir sorun olduğu yönündedir. Dışa akımda meydana gelen mekanik sorun bölgede kan veya sıvı birikmesine neden olmakta, kan biriktiğinde meydana gelen enflamasyon neticesinde ince ve hassas kan damarları oluşmaktadır. Meydana gelen tüm bu değişimler sonucunda da istmosel gelişmektedir.

İstmosel Nasıl Teşhis Edilir?

Sezaryen doğum geçmişi olan ve sezaryen skarı defekti belirtileri yaşayan kadınların muayene olması önerilmektedir. Hastalık öyküsünün dinlenmesi ile bu kapsamda çeşitli tetkiklerin yapılması gerekebilir. Genel olarak görüntüleme yöntemleri sayesinde sezaryen sonrası oluşabilen bu komplikasyonun teşhis edilmesi mümkündür.
Transvajinal Ultrason: Tetkik sırasında ultrason probu vajina içerisine yerleştirilir. Böylece rahim ve yumurtalıkların görüntüleri ultrason cihazı aracılığı ile monitöre aktarılabilir. Özellikle menstruasyon döneminde daha da kolay istmosel keseciği görülebilir.
Salin İnfüzyon Sonografi (SİS): Sonohisterografi olarak da adlandırılabilen SİS, vajina ve rahim ağzından geçerek rahim içerisine uzatılabilen bir katater yardımıyla rahim içerisinde steril salin serum verilmesi yoluyla gerçekleştirilir. Bu görüntüleme yöntemine başvurulması için genellikle menstrual periyodun bitmesi beklenir. Adet kanaması sonra erdikten sonraki günlerde güvenle gerçekleştirilebilir. Çok nadir olarak bu yöntem kullanılır.
Histerosalpingografi: İlaçlı rahim filmi olarak da bilinir, rahim içerisine ve tüplere kontrast madde verildikten sonra radyografik yöntemlerle inceleme yapılır. Gene SİS gibi çok nadir olarak bu yönteme başvurulur.
Magnetik Resonans Görüntüleme (MRG): İstmosel tanısında nadiren kullanılır. Ama kullanıldığında çok iyi bir tanı koyma şansı sağlar.
Tanısal Histeroskopi: Rahim ağzından girilerek rahmin iç bölgesinin ve tüplerin rahime açılan bölümlerinin kamera yardımıyla değerlendirilmesi prensibine dayanan görüntüleme yöntemidir.
Günümüzde çok gelişmiş Ultrasonografi cihazları sayesinde sadece Ultrason ile kolayca tanı konabilmektedir.

İstmosel Kısırlığa Sebep Olur Mu?

Sezaryen doğumdan kısa bir süre sonra ya da uzun zaman sonra oluşabilen sezaryen skarı infertiliteye neden olabiliyor. Aynı Hidrosalpenks (iltihaplı tüpler) gibi İstmosel teşhisi konulan kadınların bir kısmında (ne kadar bir oranda olduğu şu an için kesinlik taşımıyor) bu keselerin spermlere zarar verebileceği ve embriyonun rahim içine yerleşme sürecini bozabileceği kabul edilmektedir.

İstmosel Tedavisi

Sezaryen doğum sonrası istmosel oluşan tüm kadınlarda, istmosel belirtileri hastaların tamamında görülmemektedir. Bazı kadınlarda rahatsızlık veren semptomlara yol açabilen bu komplikasyon bazı kadınlarda herhangi bir soruna neden olmamaktadır. İstmosel belirtileri fark edildiğinde ve bu komplikasyon teşhis edildiğinde tedavi seçeneklerini hastalarımıza sunuyoruz.
İstmosel tedavisinde en kesin yöntem olarak istmosel ameliyatı ön plana çıkıyor. Gelişen teknoloji sayesinde istmosel ameliyatı laparoskopik yani kapalı yöntemle veya robotik cerrahi ile gerçekleştirilebiliyor. Tedavi yöntemi belirlenme sürecinde hastaların yaşadığı ve hayat kalitelerini düşüren semptomlar kadar gelecekte çocuk sahibi olmak isteyip istemedikleri de belirleyici etkiye sahip oluyor.
Gelişen teknolojinin de etkisiyle istmosel tedavisinde robotik cerrahi daha fazla ön plana çıkıyor. Robotik cerrahinin doğası gereği hasta üzerinde oldukça hassas bir çalışma yapılması mümkün oluyor. Görüntülerin en ince ayrıntıyı dahi izleyebilecek denli büyütülmesini sağlayan robotik cerrahide elde titreme hareketi oluşumu tamamen engellenebilirken, dikiş atabilmek de kolaylaşıyor, bunlar da ameliyatın daha konforlu geçmesini sağlıyor. Hasarlı dokunun dikimi çok başarılı bir şekilde gerçekleştiği için elde edilen sonuçların da başarısı artabiliyor. Robotik cerrahi sonrası hastalar bir gün sonra taburcu olabiliyor ve günlük hayatlarına kısa sürede geri dönüş yapabiliyor.
Daha küçük kesecik oluşan hastalarda eğer gebelik isteğide yoksa Histeroskopik ameliyatta bir alternatif tedavi yöntemi olarakta hastaya sunulabiliniyor.

İstmosele ne sebep olur?

İstmoselin kesin nedenleri henüz tam olarak anlaşılamamıştır, ancak sezaryen sonrası uterus kesiğinin anormal veya eksik iyileşmesi ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Sezaryan sonrası uterusu onarmak için kullanılan dikiş tipi ve uterusun bir veya iki kat halinde onarılıp onarılmaması da istmosel oluşumu üstünde etkilidir.

İstmosel belirtileri nelerdir?

İstmosel belirtileri anormal kanama ve ikincil kısırlıktır (geçmişte başarılı bir hamilelik elde ettikten sonra hamileliğe ulaşamama). İstmoselli kadınlarda en sık görülen kanama paterni, adetin olağan kanamasını takiben birkaç gün süren kahverengi kanamadır. Dönemler arasında veya cinsel ilişki, egzersiz sonrasında da bazen lekelenme görülebilir. Bazı durumlarda, istmoselli bir kadının hiçbir semptomu olmayabilir.

İstmosel nasıl teşhis edilir?

Bir kadın sezaryen sonrası herhangi bir zamanda anormal kanama veya sekonder kısırlık yaşarsa istmoselden şüphelenilebilir. Adet döngülerinin grafiğini çıkaran kadınlar , döngülerini yakından izlemeyen kadınlara göre daha erken bir zaman isthmosel belirtilerini yakalayabilirler.

Sezaryen geçirmiş kadınların yaklaşık %20'sini etkileyen yaygın bir problem olmasına rağmen istmosel semptomları olan kadınlar, birçok doktorun bu duruma aşina olmaması nedeniyle uzun bir süre doğru bir teşhis konmadan hayatlarına devam edebilirler.

İstmoselini teşhis etmenin en doğru yolu, salin infüzyon sonohisterogramı (SIS) adı verilen bir ultrason prosedürüdür. Bir SIS, sezaryen skarının bulunduğu yerde uterus duvarında bir kusur olup olmadığını belirleyebilir, ayrıca yaranın yakınındaki kas duvarının kalan kalınlığını da belirleyebilir. Rahim duvarının sezaryen skarının yakınında biraz daha ince olması yaygın olsa da, istmosele sahip kadınlarda rahim duvarı, bazı durumlarda 1 mm'den bile daha ince halde olabilir.

İstmosel nasıl tedavi edilir?

İstmoseli tedavi etmenin birkaç yolu vardır, ancak en yaygın olanları histeroskopik veya laparoskopik yaklaşımlardır.

Histeroskopik istmosel tedavisi:

• Kusurlu bölge, içeriden koterize edilir, bu da adet kanının yara izi içinde sıkışmasını önlemeye yardımcı olur.
• Rahim kas duvarı 5 mm den büyuk kalınlıkta, anormal kanaması olan kadınlar ve tekrar hamile kalmayı düşünmeyenler için en iyi tedavi yöntemidir.
• Artıları: kısa süren prosedür, hızlı iyileşme ( gün)
• Eksileri: tüm anormal kanamaları tedavi etme olasılığı daha düşüktür; rahim duvarını kalınlaştırmaz ve bu nedenle ileride gebe kalmak isteyen ve istmosel bölgesinde rahim kası duvarı çok ince olan kadınlar için tercih edilen bir yöntem değildir.

Laparoskopik istmosel onarımı:

• Kusurlu bölge tamamen çıkarılır ve uterusun kas duvarı kat emilebilir sütür ile yeniden yapılandırılır.
• Anormal kanaması olan ve uterus kas duvarı 5 mm'den ince olan kadınlar ve tekrar hamile kalmak isteyenler için en iyi tedavi seçeneğidir.
• Artıları: tüm anormal kanamaları tamamen çözme olasılığı daha yüksektir; kas duvarı kalınlaştığı için sağlıklı gebelik (kısırlık, düşük ve rahim yırtılması riski daha düşük) sağlar.
• Eksileri: daha uzun süren prosedür, daha uzun iyileşme süresi ( hafta), güvenli hamile kalmak için 4 ay beklenmelidir.

Sezaryanden sonra anormal kanaması veya sekonder infertilitesi olan herhangi bir kadının olası bir istmosel için değerlendirilmesini öneriyoruz. Deneyimlerimiz bunun yaygın bir durum olduğunu ve tedavi seçeneklerinin tartışılabilmesi için doğru teşhis edilmesi gerektiğini göstermiştir. Bu durumun etkili cerrahi tedavisi, kısırlığı olan kadınlar ve diğer kadınlarda sağlıklı üreme yeteneğinin geri kazanılmasına yardımcı olabilir.