Kalp Oskültasyon Odakları

Oskültasyon Nedir?

Oskültasyon, bir hastalığın teşhisinde, organların işleyişini kontrol etmek için stetoskop yardımıyla vücut içi seslerin dinlemesi işlemidir. Bu tıbbi dinleme işlemi, dolaşım sistemi, solunum sistemi ve gastrointestinal sistemi incelemek amacıyla yapılır. Hastanın fiziksel muayenesinin ayrılmaz bir parçasıdır, dolayısıyla sağladığı bilgilerle hastada klinik olarak ortaya çıkan farklı patolojik durumların dâhil edilmesinde veya hariç tutulmasında güçlü kanıt sağlar.

Oskültasyon Neden Yapılır?

Oskültasyon işlemi, bir rahatsızlık dolayısıyla veya rutin muayene esnasında vücudun durumu hakkında temel bilgiler veren bir işlemdir. Kalp, akciğerler, karın ve diğer diğer organlar sesleri dinlenerek bir nevi test edilir.  

Oskültasyon bir kişinin yakın tıbbi müdahaleye ihtiyacı olup olmadığını bilmesinin en etkili yoludur. Ayrıca belirli sağlık koşullarının önlenmesinde ve tedbir alınmasında faydalı olabilir. Yapılan oskültasyondan sonrası elde edilen sonuçlara bağlı olarak teşhis için ek testler yapılmasını gerekebilir. Oskültasyon sırasında belirlenen anormal sesler dinlenen alanlarda sorun olduğunun bir işareti olabilir. Bu alanlar şunlardır;

• Akciğerler
• Karın
• Kalp
• Büyük kan damarları

Bu alanlardaki olası sorunlar şu şekilde sıralanabilir;

Stetoskop ile yapılan oskültasyon işlemi için ayrıca doppler ultrason da kullanabilir. Doppler ultrason görüntüler oluşturmak için iç organlardan yansıyan ses dalgalarını kullanırken, aynı zamanda hamilelikte bebeğin kalp atış hızını dinlemek için de kullanılabilir.

Oskültasyon Hangi Alanlarda Uygulanır? 

Klinik muayenelerin vazgeçilmez bir parçası olan stetoskop ile yapılan oskültasyon, hastanın vücudundaki normal veya anormal sesleri tespit etmeye yarar. Stetoskop; kulaklıklar, iletici boru, diyafram ve çan olmak üzere 4 temel bölümden oluşan bir araçtır ve tanı koymada yaygın olarak kullanılır. Bu tanı yönteminin kullanıldığı oskültasyon bölgeleri şunlardır;

Kalp Oskültasyonu 

Kalbi dinlemek için yapılan muayene esnasında stetoskop göğüs üzerine yerleştirilir. Göğüste kalp kapakçılarına denk gelen kalp oskültasyon odakları denilen alana yerleştirilen stetoskop ile sesler dinlenir. Muayene esnasında hasta uzanabilirken yan yatması da istenebilir. Yapılan muayenede kişinin kalp ritminde ya da kalp atım hızında bir anormallik olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Bunun yanında kalp defektine yönelik bir üfürüm işareti veya farklı bir anormal ses olup olmadığı da dinlenir.

Akciğer (solunum sistemi) Oskültasyonu

 Akciğerlerdeki anormal seslerin dinlenmesinde sırt ve göğüste pek çok farklı odak noktası bulunur. Yapılan akciğer oskültasyonunda,   oskültasyon üçgeni olan sırt bölgesindeki alanda dinleme yapmak daha net sonuçlar verir. Çünkü göğüs bölgesine göre kas yapısı nispeten daha incedir ve dolayısıyla sesler daha net duyulur.

İşlem yapılırken,   öncelikle hastanın normal nefes alışı dinlenirken sonrasında derin nefes alması istenir ve bunun dinlemesi yapılır. Böylelikle akciğerin sol ve sağ taraftaki sesler değerlendirilir ve karşılaştırılır. Bunun yanında uzman oskültasyon yaparken hastanın fısıltılı bir şekilde bir şeyler söylemesini isteyebilir, çünkü bu şekilde vokal rezonansı değerlendirebilir. Eğer dinleme esnasında kişinin sesi daha kalın ve güçlü çıkıyorsa pnömoni (zatürre) söz konusu olabilir.

Kan Damarları Oskültasyonu 

Cilde yakın olan büyük kan damarlarını stetoskopla yardımı ile dinleyerek anormal düzeyde olan dolaşımı tespit etmek mümkündür. Bu damarlar genellikle boyunda karotis arteri, renal arter ya da abdominal aorta damarlarıdır. Söz konusu bu damarların genişlemesi anevrizmaya neden olabilirken daralması ateroskleroz (damar sertliği) nedeni olabilir. Bunun yanında genellikle kalp kapakçığı problemlerinde bu tür anormal dolaşım sesleri duyulabilir.

Abdomenin (karın bölgesi) Oskültasyonu 

Karın bölgesinde yapılan dinleme işlemi, bağırsaklarda bulunan sıvı veya hava nedeniyle oluşan guruldama seslerini veya bağırsakların tıkanmasından kaynaklı sesleri tespit edebilir. Bunun yanında yapılacak bağırsak muayenesi öncesi bu seslerin dinlenmesi perküsyondan ve palpasyon önce yapılması gerekir. Çünkü bu işlemler bağırsak seslerini değiştirebilirken bu yanlış bir tanı konmasına neden olabilir.

Oskültasyon Nasıl Yapılır?

Oskültasyon yapılırken yapılan alana göre odak noktaları değişir, bu yüzden uzmanın bu odak noktaları hakkında bilgi sahibi olunması şarttır. Çünkü bu odak noktalarında dinleme yapılmadığı zaman bazı kritik hastalık belirtisi olan sesler kaçırılabilir veya yanlış yorumlanabilir. Bunun yanında dinleme yapılırken stetoskop çıplak cildin üzerine yerleştirilir ve hedeflenen organ sesi dinlenir. Her alanın kendine has normal ve anormal sesleri vardır ve uzman bilgisi dahilinde bu sesler değerlendirerek tanı koyulur. Ya da tanı koymadan önce ek testler yapılmasını istenebilir.

Hazırlık aşaması

Oskültasyon yaparken dinlemenin sağlıklı olabilmesi ve muayene esnasında herhangi bir enfeksiyon riski oluşmaması için bazı ön hazırlıkların yapılması gerekir. Çünkü stetoskop, klinik değerlendirme için önemli bir araçtır ancak mikroorganizmalar tarafından kontamine olabilir. Bu yüzden her hastaya teması öncesi bu ekipmanın temizlenmesi dahil olmak üzere bazı enfeksiyon önleme tedbirleri alınmalıdır. 

Ekipman paylaşımı enfeksiyon riskini artırabileceğinden ve kulak uçlarının temiz tutulması zor olabileceğinden dolayı her hemşire veya uzmanın kendine özel bir stetoskop almaları önerilir. Ayrıca kullandıkları eldivenlerin steril olması çok önemlidir. Oskültasyon öncesi hazırlık aşamaları kısaca şu şekilde sıralanabilir;

• Ellerin hijyeni yapılır.
• Steteskop cihazının hijyeni yapılır.
• Her hasta için yeni steril eldiven takılır.
• Seslerin tam ve doğru şekilde yorumlanabilmesi için sessiz bir ortam hazırlanır. Ayrıca hazırlanan ortam hastanın mahremiyeti koruyacak şekilde olmalıdır.
• Gerekli görüldüğü takdirde refakatçisi hastanın yanında olmalıdır.
• Hastaya hangi alanda oskültasyon yapılacaksa doğru şekilde konumlandırılmalıdır. 
• Hastaya yapılan muayene hakkında ön bilgilendirme yapılmalı ve onay alınmalıdır.

İşlem sırasında

Oskültasyon için gerekli olan hijyen ve ortam sağlandıktan sonra muayeneye başlanabilir. İşlem adımları genellikle şu şekilde ilerlemektedir;

• Hasta oskültasyon bölgesine cereyan almayacak şekilde konumlandırıldıktan sonra odak noktası kısmı cildi açıkta kalacak şekilde giysi sıyrılır veya çıkarılır.
• Stetoskopun soğuk olup olmadığı kontrol edilir, hastanın rahatsızlığını önlemek için gerekirse uygulamadan önce eller arasında ısıtılır.
• Stetoskop kulak uçları hafifçe burnu gösterecek şekilde kulaklara yerleştirilir. Bu kulak ile kulaklık arasında sızdırmazlık sağlarken, dış gürültünün geçmesini azaltır. 
• Stetoskopun çan kısmı baskın kullanılan elin işaret parmağı ve orta parmağı arasında tutularak oskültasyon odak noktasına düz bir şekilde yerleştirilir. Bunun yanında ses dinlenecek alandaki odak noktasının ortaya çıkması için gerekiyorsa hastanın kolunu öne doğru veya yana doğru hareket ettirmesi istenebilir.
• Gerekli dinlemeler yapıldıktan sonra işlem sonlandırılarak hastanın giyinmesi istenir.
• Hastaya anlayacağı şekilde bulgular anlatılarak soruları varsa cevaplanır.
• Stetoskop dekontamine edilir ve bir sonraki işleme hazır hale getirilir.
• Eldivenler çıkarılarak tıbbi atık kutusuna atılır.
• Bulgular kayıt altına alınarak, şayet gerekiyorsa ek testler istenir. Veya elde edilen bulgularla tanı kondu ise tedavi planı başlatılır.

Rutin klinik muayenelerin vazgeçilmez parçası olan oskültasyon işleminin yan etki ve riskleri bulunmamaktadır. Ancak hijyen kurallarına uyulmadığında enfeksiyonların yayılmasına neden olabilirken, gerekli ortam hazırlanmadığında yanıltan bulgular çıkabilir. Yapılacak dinlemenin tekrarına göre genellikle dakika civarı süren bu işlem acil durumların teşhisinde ve tanı konmasında kritik değerdedir.

Oskültasyon Sonuçları

Oskültasyon işlemi kişinin kendi kendine yapabileceği bir işlem değildir, bu yüzden bir uzman tarafından bu değerlendirme yapılmalıdır. Çünkü dinlenilen organların normal sesleri ile anormal seslerinin ne anlama geldiğini ancak bir uzman değerlendirebilir. Dinlenildiği alanlara göre tanı konmasına yardımcı olabilecek sesler şu şekildedir;

Kalp

Kalp ile ilgili sesleri dinlemek için kalp kapakçığı seslerinin en yüksek olduğu dört ana nokta dinlenir. Bu noktalar sol göğüs bölgesinin biraz üstü ve biraz altıdır. Bunun yanında bazı kalp sesleri  en iyi şekilde sol tarafa dönüldüğünde duyulur. Normal olarak kalp sesi ritmiktir ve ses varyasyonları bazı bölgelere yeterince kan gelmediğinin ve kalp kapakçığının sızdırdığının bir belirtisi olabilir.  Ayrıca ek testler yapılması istenebilir. Bu sesleri dinlerken birkaç kritere dikkat edilir. Bu kriterler şunlardır;

• Kalbin atış sesi 
• Her sesin ne sıklıkla oluştuğu
• Sesin ne kadar yüksek olduğu

Karın

Karında oskültasyon esnasında odak bölgesinde dinleme yapılarak bağırsak sesleri dinlenirken, bu dinleme bir veya birkaç noktadan yapılabilir. Dinlenilen sesler bağırsaklarda hava ve sıvıdan kaynaklı guruldama ve lıkırtı tarzındadır. Bunun yanında eğer karnın bir alanından ses gelmiyorsa sindirilen bir besin sıkışabilir veya bağırsak düğümlenmiş olabilir. Her iki olasılık da çok ciddi sonuçlar doğurabilir.

Akciğerler

Akciğerlerde oskültasyon yaparken göğüs veya sırt bölgesinden dinleme yapılabilir. Yapılan dinlemede göğüs ve sırt bölgesi sesleri karşılaştırırken, hava yolları tıkandığında, daraldığında veya sıvıyla doldurulduğunda hava akışı farklı ses çıkarır. Ayrıca hırıltı gibi anormal sesler de dinlenir. Dinlenen akciğer seslerinde hırıltılar yüksek veya düşük perdeli olabilirken, bunlar mukusun akciğerlerin düzgün genişlemesini engellediğini gösterir. Ayrıca sürtünme sesi bir ses duyulduğunda bu ses ciğerler etrafındaki tahriş olmuş yüzeyleri gösterebilir.

Kan Damarları Oskültasyonu 

Kan dolaşım sesinin dinlenmesi söz konusu bu damarların genişlemiş veya daralmış olabileceği hakkında bilgiler sağlar. Elde edilen bulgularla kişinin olası damar sertliği veya felç riski varsa tespit edilebilir. Bunlar yanında kalp kapakçığı sorunlarının tespitinde de faydalı bilgiler sağlayabilir.

Bölümlerin Resim, Şekil, Tabloları

RESİM Perküsyon ve oskültasyon alanları: önden RESİM Önden muayenede karaciğer perküsyon alanı RESİM Arkadan göğüs muayenesinde diyafram sınırı RESİM Oskültasyonla normal olarak bronkoveziküler ses alınan bölgeler RESİM Çomak parmak ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL

Öksürük refleksinin nöronal yolu Solunum tipleri Göğüs deformiteleri Vena kava superior sendromu

TABLO TABLO TABLO TABLO TABLO TABLO TABLO TABLO

Öksürük komplikasyonları Hemoptizi nedenleri Dispne oluşumundaki etkenler Akut dispne nedenleri Kronik dispne nedenleri Dispne evrelemesi Göğüs ağrısı nedenleri Pulmoner hastalıklarda solunum sesleri

BÖLÜM 8: KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM RESİM

RESİM RESİM RESİM

Nabız bölgeleri Brakial arter palpasyonu Kan basıncı ölçülmesi Juguler ven basıncı ölçümü (A) Santral siyanoz. (B) Siyanoz. Apikal vuru muayenesi Sağ ventrikül aktivitesinin muayenesi Sol yan pozisyonda kardiyak oskültasyon Aort oskültasyonu Kalbin konturları Efor testi Tipik bir anjiyografi cihazı Sol ve sağ ön oblik pozisyonlarda anatomik görünümler Sağ koroner arter Alt ekstremitede varis Popliteal nabız muayenesi Arteria dorsalis pedis ve posterior tibial arter muayenesi Karotis palpasyonu Brakial arter palpasyonu Radial arter palpasyonu

ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL

Kalp ve büyük damarlar Kalp boşlukları ve kapakçıklar Kalp oskültasyon alanları Kalpte uyarı ve iletim sistemi Nabız bölgeleri Juguler ven basıncı Venöz pulsasyon Venöz dalgalar Ortopne pozisyonu

RESİM RESİM RESİM RESİM

XX

ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL ŞEKİL TABLO TABLO TABLO TABLO

Kalp tepe atımı yeri Kardiyak oskültasyon odakları Kalp sesleri ve elektrokardiyografi ilişkisi Elektrokardiyografide dalga ve segmentler Tam kardiyak siklus Elektrokardiyografi çekilmesinde göğüs ve ekstremite derivasyonları Göğüs derivasyonları EKG’de kalp hızının hesaplanması Kardiyotorasik indeks Perikartda sıvı toplanması İki boyutlu ekokardiyografi Transözofajiyal ekokardiyografi En sık görülen atardamar ve toplardamar hastalıkları Üst ekstremite arteryel sistemi Alt ekstremite arterleri Alt ekstremite venleri Ayakta şişlik

Venöz pulsasyonlar Ortopne - PND karşılaştırması Kardiyak dispne ve pulmoner dispne Dispneye yol açan kardiyovasküler hastalıklar TABLO Öksürük nedenleri TABLO Sebebe göre göğüs ağrısı sıklıkları TABLO Göğüs ağrısı nedenleri TABLO Senkop ile karıştırılan klinik durumlar TABLO Senkopun sınıflandırması TABLO Başlangıç değerlendirmesinde tanı kriterleri TABLO Hemoptizi hematemez ayırımı TABLO Hemoptizi nedenlerinden bazıları TABLO Diğer bazı ödem şekilleri TABLO 1. Kalp sesi varyasyonları TABLO 2. Kalp sesi varyasyonları TABLO Sistolde ekstra kalp sesleri TABLO Diyastolde duyulan ekstra sesler TABLO Midsistolik üfürümler TABLO Pansistolik (holosistolik) üfürümler TABLO Diyastolik üfürüm TABLO Diastolde duyulan sesler TABLO Bipolar derivasyonlar TABLO Ağrılı peripheral vasküler patolojiler ve onları taklit eden durumlar TABLO Şiş ekstremite ayırıcı tanısı TABLO Uzuvlardaki sistolik basınçların değerlendirilmesi TABLO Alt ekstremite arteriyel tıkayıcı hastalıkta dopler kriterleri TABLO Dopler USG ile karotis stenozunun değerlendirilmesi TABLO Dopler ile venöz sistem oklüzyonunun değerlendirilmesi

NASA Apollo uzay programını yürütürken kritik bir durumla karşı karşıyaydı; astronotların beslenmesi. Gıdalar bozulursa ve yenemez duruma gelirse astronotlar aç kalacaklardı. Bozulmuş gıdaları astronotlar farkına varmadan yerlerse uzayda hastalanmış astronotlarla karşı karşıya kalınacaktı. O halde sıfır hatayla çalışılmalıydı.

ABD’de Pillsbury firması tarafından NASA ve ABD ordusu için &#;sıfır hatalı&#; ürün üretimi amacına yönelik olarak HACCP geliştirilmiştir. HACCP, İngilizce Hazard Analysis and Critical Control Point &#; Tehlike Analizi ve Kritik Kontrol Noktaları  ifadesinin kısaltmasıdır. Daha sonra &#;lerden başlayarak da FDA (Food and Drug Administration-ABD Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından resmi denetimlerde referans olarak kullanılmaya başlanmıştır. HACCP’de amaç olası tehlikeyi ya da tehlikeleri en aza indirebilmek, tamamen engellemek ya da ortadan kaldırabilmek işlevini hedefleyen kritik kontrol noktaları niteliğindeki odakları/işlemleri/işlem basamaklarını belirlemektir.

Her acil tıp hekiminin hayalinde “sıfır” hatayla çalışmak yatar. Bu hedefe ulaşmak için çok çaba harcanır, hastalar gözlemde tutulur, tetkikler genişletilir, tekrarlanır ve konsültasyonlar yapılır. Tehlike analizi ve kritik kontrol noktaları belirleyerek, katastrofik sonuçları olabilecek hastalıkların yönetiminde sıfır hata ile çalışabilir miyiz?

Aort Diseksiyonunda İlk Tehlike Alanı; Triaj

Aort diseksiyonu intima tabakasında yırtılma başladıktan, tanısı konana kadar her saat ölüm riski artan bir hastalıktır. Bu nedenle zaman aort diseksiyonunda çok önemlidir. Tanı konmadan önce hasta birtakım rahatsızlıklardan dolayı acil servise başvurmaya “karar verir”. Eğer bilinci açıksa ve yürüyebiliyorsa ayaktan acil servise giriş yapar ve triaj alanında yönlendirilir. Bu süreç tehlike analizinin yapılacağı yerlerden ilkidir. Hasta yakınmalarına göre “renkli” alanlardan birisine yönlendirilir. Seçilen renkler hastanın ne süreyle bekleyeceğini belirleyecektir.

Aort diseksiyonunda en sık görülen yakınma “ağrı”dır. Ağrının yeri ve özelliği kadar acil servisin triaj düzeni ve hastanın başvurduğu saat de önemlidir. Hasta yoğunluğunun en üst noktada olduğu bir saatte, aort diseksiyonunda %25 oranında görülebilen karın ağrısıyla bekleme alanına yönlenen bir hastayla, %90 görülen ani şiddetli ağrıyla başvuran hastanın nöbeti yeni devralmış zinde bir ekiple acil servisin en az yoğun olduğu saatlerde beklemeden karşılaşan hastanın tedavi şansları farklı olabilir.

Aort diseksiyonunda herhangi bir ağrı görülme prevalansı %94’dür. Hastaların %90&#;ındaani ve şiddetli ağrı karakteristiktir. Ağrının lokalizasyonu orta hattadır ve klasik olarak diseksiyonun yeri ile ilişkilidir. Çıkan aortda diseksiyon göğüs ağrısına, arcus aorta’da ağrı boyun  ve çene ağrısına, inen aortada ağrı sırt ağrısına ve bazen karın ağrısına neden olur. Bu nedenle semptomlar diseksiyon ilerledikçe yer değiştirmektedir. Ne var ki semptomlarda önemli sayılabilecek değişkenlik vardır ve Tip A ve Tip B semptomları üst üste gelebilmektedir.

Ağrının bu belirleyici özellikleri yanı sıra tipik hastalar yaş arasındadır ve yeterince kontrol edilmeyen hipertansiyon öyküsü bulunmaktadır.

Ağrı dışında %12 hasta senkop ile başvurmaktadır.

Aort diseksiyonu olan hastaların %15’inde bir tarafta güçsüzlük ya da mental durumda bozulma gibi nörolojik belirtiler bulunmaktadır. Şiddetli göğüs ağrısı ya da karın ağrısı olan hastalarda bu bulgular aort diseksiyonu için oldukça spesifiktir. Aort diseksiyonu bulunanlarda potansiyel nörolojik defisitler, karotis oklüzyonuna bağlı inme, spinal ya da interkostal arterlerde oklüzyona bağlı spinal kord sendromları ve yalancı lümenin basısına ya da  iskemiye bağlı periferik nöropatilerdir.

Triaj alanında 50 yaş üzerindeki, ani başlayan şiddetli “orta hat” ağrısı olan, senkop şikayeti olan ya da fokal güçsüzlük, mental durumda değişiklik gibi nörolojik belirtileri olan hastaların bekletilmeden bir doktorla buluşturulmasının sağlanması ilk önemli kontrol noktasını oluşturmaktadır.

Triaj alanına sadece bu ‘tipik’ hastalar başvurmamaktadır. Aort diseksiyonu olan  hastaların yaklaşık %7’si 40 yaşından gençtir. Bu hastalarda hipertansiyon ya da başka bilinen hastalık öyküsü yoktur. Bu hastaların neredeyse tamamında gizli yapısal kardiyovasküler hastalık bulunmaktadır.

Bu yapısal hastalıklardan en önemlisi Marfan sendromudur. Marfan sendromu, 40 yaş altındaki aort diseksiyonu olan hastaların yarısını oluşturmaktadır. Hipertansiyon öyküsü olmayan diğer riskli genç hastalar, bikuspit aort kapağı olanlar, kokain kullananlar ve travma hastalarıdır. Bir diğer yeni fark edilen grup da, (diseksiyon görülen hastaların %’sini oluşturan) ailelerinde aort anevrizması ve diseksiyonu görülen hastalardır.

İkinci Tehlike Alanı; Hekimle İlk Karşılaşma

Triaj alanından gerek beklemeden gerekse bir süre bekleyerek acil hekimine ulaşan hastanın ilk muayenesi, ‘ikinci tehlike bölgesi’ni oluşturmaktadır.

Burada ilk muayeneyi yapan hekimin şikayeti iyi sorgulaması ve aklına ‘aort diseksiyonunu’ getirmesi gerekmektedir. Eğer ilk muayeneyi yapan uzmanlık eğitimine yeni başlayan bir asistansa  (anlaşılacağı üzere evrenimize sadece uzmanlık eğitimi veren kurumları aldık) aort diseksiyonunu aklına getirmemesi ikinci tehlike noktasıdır.

Ağrı, senkop ve fokal nörolojik defisit şikayetlerini tespit eden hekimin, ikinci adımda aort diseksiyonu risk faktörlerini sorgulaması/araştırması gerekmektedir. Bu faktörler içerisinde sık karşılaşılan en önemli nedenlerin başında, %70 prevalansla hipertansiyon gelmektedir.

Hastalar aşikar biçimde acı çekmektedirler. Kalp muayenesinde acil hekimi sol ventrikül hipertrofisine bağlı dördüncü bir ses (S₄) duyabilir.

Hastalar tip A diseksiyonda geriye yayılmada görülen  hayatı tehdit eden iki önemli duruma yönelik olarak incelenmelidir; aort regürjitasyonu ve kardiyak tamponad.

Aort regürjitasyonu en iyi dik oturmuş, öne eğilmiş nefesini ekspiriyum sonunda tutmuş kişilerde sternum sol alt kenarında dekraşento erken diyastolik üfürüm olarak duyulur.

Kardiyak tamponadda kalp sesleri derinden gelir ama daha sıklıkla taşikardi ve juguler venöz dolgunluk hipotansiyonu takip eder. Pulsus paradoksus, 10 mmHg’den fazladır ve yatak başında yapılan kardiyak ultrasonda perikardial efüzyon görülür.

Periferik nabızlar mutlaka muayene edilmelidir. Eğer aort diseksiyonunda oluşan yalancı lümen subklaviyan arterlerden birini tıkamışsa, aort diseksiyonuna spesifik  fokal zayıf palpe edilen atım hissedilecektir.

Her iki koldan kan basıncı ölçülmelidir. 20 mmHg’nın üzerinde fark olması hekimi olası subklavian arter tıkanıklığından şüphelendirmelidir. Hipertansif hastaların yaklaşık %20’sinde ekstremiteler arasında en azından 10 mmHg fark olduğu hatırlanmalıdır. Alt ekstremite nabızları da muayene edilmelidir çünkü aort diseksiyonunda tıkanmaya bağlı olarak %10 hastada alt ekstremitelerde aşikar iskemi olmaktadır.

Aort diseksiyonu olan hastaların %15’inde fokal nörolojik belirtiler olduğundan, tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Ani başlayan şiddetli göğüs ya da karın ağrısı olanlarda fokal nörolojik bulguların olması bu hastalık için oldukça spesifiktir. Aort diseksiyonu olanlarda potansiyel nörolojik bozukluklar, yalancı lümen nedeniyle karotisin tıkanmasına bağlı inme (stroke), spinal ya da interkostal arterlerin tıkanmasına bağlı spinal kord sendromları ve yalancı lümen nedeniyle periferik sinirlerde iskemi ya da basıya bağlı periferik nöropati olarak sıralanabilir.

Bu belirti ve bulguların dışında %25 oranında karın ağrısı görülebilmektedir. Sıklıkla inen aorttaki diseksiyona bağlıdır ve orta hatta hissedilse de çoğunlukla sol yan ağrısı şeklinde olabilir. Tipik olarak ağrının şiddetiyle muayene bulgusu birbiriyle uyumlu değildir.

Ağrısız diseksiyon hastaların %6’sında görülebilmektedir. Bu hastaların yarısı önceden torasik sinirlerin zarar gördüğü kardiyovasküler cerrahi girişim geçirmişlerdir. Üçte biri senkop geçirmiştir,%20’sinde kalp yetmezliği vardır ve %10’undan daha fazlası inme (stroke) geçirmiştir. Pek çok ağrısız spinal kord sendromu olan vaka bildirimleri olmuştur. Bu tür hastalarda diastolik üfürüm, nabız defisiti ve göğüs filminde genişlemiş mediyasten gibi ipuçları tanı koymada çok kritik rol alabilmektedir.

Triajdan sonra aort diseksiyonu olan hasta ile ilk karşılaşacak hekimin hastanın şikayetini iyi sorgulaması gerekmektedir. Ani başlayan şiddetli orta hat ağrısı olan özellikle 50 yaş üzerinde ve iyi regüle edilememiş hipertansiyonu olan hastalarda, aort diseksiyonunu düşünmek konusunda eşik düşük tutulmalıdır. Kalp oskültasyonunda  S4 ve erken diyastolik üfürüm aranmalı, sağ &#; sol tansiyon farkına bakılmalı üst ve alt ekstremite nabızlar palpe edilmelidir. Tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. İlk muayeneyi yapan hekimin, bulgularını kayıt etmesi kritik kontrol noktasını oluşturmaktadır. İster kağıt, ister dijital tabanlı kayıt sistemi olsun ilk hekim kayıtlarının doğru ve tam yapılaması kıdemli hekime ve uzman hekime aort diseksiyonunu düşünme olanağı sunacaktır.

İlk muayeneyi yapan hekimin hastanın vital bulgularını, özellikle kardiyak ve nörolojik muayenesini tam yapması ve bunları kaydetmesi ikinci önemli kontrol noktasını oluşturmaktadır.

Diseksiyon olasılığının algılanması ileri tetkikler için karar vermeyi gerektirir. Bu aşamada ayırıcı tanıda neler olabileceği düşünülmelidir. Aşikar olmayan semptom ve bulgularda göğüs ağrısının  hayatı tehdit eden üç olası tanısı akla getirilmelidir: Akut koroner sendrom, pulmoner emboli ve aort diseksiyonu. Akut koroner sendromda ağrı baskı tarzındadır ve ani başlangıçtan ziyade zamanla artmaktadır. EKG’de sıklıkla iskemik değişiklikler görülebilir ve tam damarsal tıkanıklık yoksa, ağrı nitrogliserin tedavisine sıklıkla yanıt verir. Aort diseksiyonu ve pulmoner embolide ortak olan, ağrının ilk saatlerde azalmamasıdır. Pulmoner embolide ağrı genellikle plöretiktir ve sıklıkla pulmoner semptomlar klinik tabloya eşlik eder. Diğer olası tanılar perikardit ya da kardiyak tamponad, spontan pnömotoraks ve özefagus rüptürüdür.

Bir prospektif çalışmada, ani ve şiddetli aortik ağrının, nabız ya da tansiyon farkı ve göğüs filminde mediastinal ya da aortik  genişleme olmaması aort diseksiyonunu dışlamada %96 duyarlı bulunmuştur. Aksine, nabız farkının olması ile diseksiyon olma olasılığı %47, nörolojik defisitin olması ile olasılık %33 saptanmıştır ki bu bulgular aort diseksiyonu olasılığını önemli ölçüde artırmaktadır.

Üçüncü Tehlike Alanı; Tanı Konamamış Göğüs Ağrısı

Akut koroner sendromun aort diseksiyonundan daha sık görülmesi nedeniyle, göğüs ağrısı olan tanı konmamış hastalara aspirin ve nitrogliserin verilmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Aort diseksiyonunda aspirin verilmesi cerrahi müdahale sırasında kanamayı ve aortik rüptür olasılığını artıracağı için kaçınılması gereken bir tedavidir. Keza beta-blokajı olmadan uygulanan nitrogliserin tedavisi de refleks taşikardiye yol açacaktır.

Aort diseksiyonu olasılığının güçlü olduğu durumlarda, aspirin ve nitrogliserin tedavisini tanı süreçleri sonrasına ertelemek, bu tehlike alanında kritik kontrol noktasını oluşturmaktadır.

Acil servis yoğunluğunda böyle durumlarda D-dimer tanıyı dışlamada yararlı bir biyolojik belirteç olabilir.

Aort damar duvarında bir yırtılmayla başlayan ve hastanın kalp damar cerrahisi ekibiyle buluşmasına kadar olan süreçte triyaj, ilk muayene ve tanı konamamış göğüs ağrısı basamakları kritik kontrol noktalarını oluşturmaktadır. Bu süreçteki tehlikeleri en aza indirebilme, tamamen engelleme ya da ortadan kaldırabilme işlevini hedefleyen kritik kontrol noktaları niteliğindeki odakları/işlemleri/işlem basamaklarını belirleyen bir acil servis uygulama ve yönetim anlayışı, aort diseksiyonunun hatasız yönetilmesi hedefine yaklaşabilir.

Bu yazıda, bir düşünüş biçimi (yatay düşünme) zemininde, bir metodolojiyle (HACCP) aort diseksiyonu ele alınmıştır. Aort diseksiyonunu, klinik belirtileri ve görüntüleme-laboratuvar bulguları bağlamında “dikey düşünmek” yerine, diseksiyonun  başladığı andan itibaren hastanın acil servise başvurması, önceliklendirilmesi, değerlendirilmesi ve sonuçlandırılması aşamaları sonrası cerrahi ekibiyle buluşana kadar olan sürecin izlenmesi “yatay” düşünülerek incelenmiştir. Şüphesiz her okuyucu, kendi acil servis çalışma ortamında tehlike analizlerini yaparak, yazıdakiyle aynı ya da farklı kontrol noktaları belirleyebilir. Ayrıca yazıyı kısa tutmak için değinilmeyen görüntüleme ve tedavi süreçlerine de benzer şekilde yaklaşılabilir.

Yararlanılan kaynaklar:

1. Hasham SN, Lewin MR, Tran VT, et al: Nonsyndromic genetic predisposition to aortic dissection: a newly recognized, diagnosable, and preventable occurrence in families. Ann Emerg Med  ; 
2. Khan IA, Nair CK: Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest  ; 
3. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, et al: Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol  ; 
4. Neinaber CA, Eagle KA: Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management. Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation  ; 
5. Pesola GR, Pesola HR, Lin M, et al: The normal difference in bilateral indirect blood pressure recordings in hypertensive individuals. Acad Emerg Med  ; 
6. Von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA: Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med  ; 
7. Klompas M: Does this patient have an acute thoracic aortic dissection?. JAMA  ; 
8. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials. Bölüm 65 sayfa
9. Thomas P.M. Barnett, &#;Yatay Düşünmeyi Nasıl Öğrendim?&#;, Pentagon&#;un Yeni Haritası, s, Kitap Yay., İstanbul,