Kolanjiokarsinom Yaşam Süresi

Safra kesesi kanseri sindirim sisteminde meydana gelen kanser türlerinden biridir. Yaygın olarak görülmeyen safra kesesi kanseri, belirtilerini de ilerleyen evrelerde gösterdiği için sinsice ilerleyen bir kanser olarak bilinir. Safra kesesi kanserinde erken teşhis çok önemlidir. Eğer tanısı erken konulabilirse hayatta kalma süresi daha fazladır. İşte, safra kesesi kanseri hakkına bilinmesi gereken her şey.

Safra Kesesi Kanseri Son Evre Belirtileri

Safra kesesi kanserindeki son evrede hastalık diğer organlara da yayılım göstermektedir. Safra kanallarında ve lenf nodüllerinde tutulum meydana gelir. Bu evrede tedavide de cerrahi işlemler uygulanır. İşte safra kesesi kanseri son evre belirtileri:

• Sarılık safra kesesindeki son evre belirtisidir.
• Kişide yemek yeme isteksizliği meydana gelir. Buna bağlı olarak ani bir şekilde kilo kaybı gerçekleşir.
• Mide bulantısı ve kusma şikayetlerinde artış görülür.
• Yiyeceklerin kokularına karşı tahammülsüzlük meydana gelir.
• İdrar rengi koyulaşır. Dışkıda ise beyaz macunumsu bir sıvı görülür.
• Sindirim sistemi kanseri olduğu için bağışıklık ve sindirim sisteminde sorunlar görülür.
• Karın bölgesinde dokunulduğunda hissedilen bir kitle görülür.
• Sebepsiz yüksek ateş ortaya çıkar.

Safra Kesesi Kanseri 4. Evre Yaşam Süresi

Safra kesesi kanseri ile ilgili merak edilen konulardan biri de sağ kalım süresidir. Ancak safra kesesi 4. Evrede tespit edilmişse burada sağ kalım oranı da süresi de çok düşüktür. Safra kesesi kanseri tespiti ile birlikte ilk aşamada ameliyat ile kesede meydana gelen tümörün alınması hedeflenir. Ardından hastanın ağrılarını azaltmaya yardımcı olan ağrı kesici ilaç tedavileri uygulanır. Ancak hastalık diğer organlara da sıçradığı için bazı kişilerde ameliyatla tedavi için geç kalınmış olabilir. Yapılan araştırmalarda ise 4. evrede tanısı konulan hastaların hayatta kalma süresi 1 ila 3 ay arasında değişiklik gösterir. Safra kesesi kanseri hastalarının 5 yıl hayatta kalması ise sadece yüzde 15’lik kesimde görülmektedir.

Safra Kesesi Kanseri Son Evre İyileşir Mi?

Safra kesesi kanseri sessizce ilerleyen bir kanser türüdür. Özellikle son evresinde metastaza uğrayarak diğer organlara da sıçradığı için hayatta kalma şansı oldukça düşüktür. Bu yüzden safra kesesi kanseri son evresinde hastanın iyileşmesi değil, kalan yaşam süresinin daha kaliteli bir şekilde sürdürülmesi amaçlanır. Bu kapsamda son evrede hastanın ağrısının azalması ve hayatına devam edebilmesi için ilaç tedavileri uygulanır.

Safra Kesesi 4. Evre Ne Kadar Bitkisel Tedavi Yolları

Safra kesesi kanseri 4. Evre hastalığın son evresidir. Bu evrede hastanın iyileşme ve sağ kalım oranı çok düşük olduğu için cerrahi yöntemlerin yanı sıra bitkisel tedavi yöntemleri de kullanılmaktadır. Hastalığın teşhisi ile yaşam ve beslenme düzeninde de değişikliklere gidilir. Alkol ve sigara tüketimine tamamen son verilmesi çok önemlidir. Bunun yanı sıra kişi sağlıksız beslenme düzeninden de uzak durmalıdır. Tüketilen gıdalar ile birlikte hastalığın belirtilerinin azaltılması hedeflenir. İşte safra kesesi kanserinin dördüncü evresinde kullanılan bitkisel tedavi yolları:

• Hindiba
• Adaçayı
• Karaturp
• Eğir kökü
• Civanperçemi
• Devedikeni tohumu çayı

Karaciğer kanserleri

Karaciğerin kötü huylu tümörleri, bir başka deyişle kanserleri şunlardır: Hepatosellüler karsinom, intrahepatik kolanjiosellüler karsinom, hepatokolanjiokarsinom, hepatoblastom, anjiosarkom, epiteloid hemanjioepitelioma ve diğer sarkomlar. Karaciğer kanserlerinin tümüne yakınını hepatosellüler karsinom (HSK) ve intrahepatik kolanjiosellüler karsinom oluşturur.

Hepatosellüler Karsinom (HSK) :Karaciğerin en sık (%75) rastlanan primer tümörüdür. Diğer adı hepatomadır. Erkeklerde kadınlardan 5 misli daha fazla görülür. En sık yaşlardadır. Kısacası en fazla orta yaş erkeklerde görülür. HSK için bazı risk faktörleri mevcuttur: Siroz HSK'li olguların büyük çoğunluğunda (%'inde) risk faktörüdür. Hepatit B enfeksiyonu siroza neden olarak dünyadaki en önemli HSK sebebidir. Hepatit B enfeksiyonu olanlarda olmayanlara göre kat daha fazla HSK oluşur. Ayrıca siroz yapan bütün hastalıklar, hepatit C enfeksiyonu, alkol kullanımı, vs. hastalıklar HSK'a yol açabilir. Aspergillus flavus adlı mantar tarafından üretiien Aflatoksin ile kontamine olmuş tahıl ve yer fıstığı yeme sonucu Aflatoksin alınmasıyla HSK gelişme riski vardır. Şistozomiazis ve klonorşiazis denen parazit hastalıklarının sık görülmesi de risk faktörüdür.
Karaciğer büyümesi, tüm vakalarda mevcuttur. Yine asit (karında sıvı birikmesi). halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, karın ağrısı (her 3 hastadan birinde), karında kitle olması ve karında sağ üst kadranda ağrı ise karaciğer kanserinde en sık doktora başvurma sebepleridir.
Etkin bir tedavi yoktur. Tanıyı takiben ortalama yaşam süresi 6 aydır. Tümör karaciğerin tek bir lobunu tutmuşsa o lob ameliyatla çıkartılır. Bu şekilde hastaların %10'u en az 5 yıl yaşama şansına kavuşur. Lezyon bir odağa lokalize ve 3 cm'den küçük ise tümör çıkartıldıktan sonra hastaların yarısında kanser tekerrür etmez. Ana damarlarda tutulum yoksa karaciğer nakli ve kemoterapi denenebilir. Karaciğer kanserinde (HSK) radyoterapi ve kemoterapi tedavisi ile genellikle başarılı sonuçlar alınamaz. Bazı vakalarda radyoaktif işaretli transferin tedavisi yarar sağlamaktadır. % 50 olguda metastaz (tümörün başka bir dokuya yayılması) olur. En çok hiler lenf ganglionlarına ve akciğere metastaz yapar.

İntrahepatik kolanjiosellüler karsinom :Karaciğer içi safra kanallarının kanseridir. Karaciğer içi safra kanallarının herhangi bir yerinde oluşabilir. Karaciğerin hilusu veya periferik kısımlarında gelişebilir. Karaciğer primer tümörlerinin % 'ini oluşturur.
Hastaların % 10'unda tümör şu etmenlerle ilişkilidir: Kronik ülseratif kolit (tipik olarak primer sklerozan kolanjit ile birlikte oluşur), Caroli hastalığı (idiopatik intrahepatik safra kanalları genişlemesi), konjenital hepatik fibrozis, klonorşiazis, opistorşiazis, hemokromatozis, thorotrast uygulanması, vs. Bu tip kanserlilerin %10'unda siroz vardır. Ancak intrahepatik kolanjiokarsinom'un Hepatit B ile hiçbir ilişkisi yoktur.
Hastalarda Karın ağrısı, halsizlik, ateş ve kilo kaybı olur. Tipik olarak yaşlarında görülür. 
Hastaların çoğu tanı konulduktan sonra en fazla 1 yıl yaşar. Tümör çıkartılırsa bu süre biraz daha uzayabilir. % 75 olguda metastaz olur. En çok lenf ganglionlarına, periton yüzeylerine ve akciğere metastaz yapar.

Hepatoblastom : Çocuklarda en sık görülen karaciğer primer tümörüdüseafoodplus.infoikle 3 yaşından önce oluşur. Erkeklerde kızlardan 2 misli daha fazladır. En sık belirtiler (hepatomegali nedeniyle) karında kitle, büyüme geriliği ve kusmadır. Serum AFP değeri olguların %85'inde yükselir ve oldukça yüksek değerlere ulaşır.
Hepatoblastom soliter, iyi sınırlı, grimsi esmer renkte bir kitle şeklinde görülür. Değişik şekillerde olabilir. Ortalama lezyon çapı 10 cm dir. Bazen 20 cm ye kadar olabilir. Nekroz ve kanama sıktır. Siroz oldukça enderdir.
Tedavinin başarısı tümörün (hastaların %75'inde gerçekleşebilen) tamamen çıkartılmasına bağlıdır. Tümörün tamamen çıkartıldığı hastaların yarısında hayatta kalma süresi uzar. Ameliyattan önce kemoterapi uygulanarak tümörü çıkarılamayan hastalara da ameliyat olanağı sağlanabilir. Tümüyle fetal kaynaklı olan tümörler en iyi prognoza sahiptir, saf anaplastikler ise en kötü prognozlu olanıdır. Olguların yarısında metastaz olur. Metastazları genellikle hiler lenf ganglionlarına ve akciğere yapar.

Anjiosarkom : Genel anlamda karaciğer sarkomu enderdir. Karaciğer sarkomunun en sık görüleni ise anjiosarkomdur. Tipik olarak yaşlarındaki erkeklerde görülür.
Vinil klorid, arsenik ve Thorotrast (artık kullanılmayan bir radyolojik kontrast madde), anabolik steroid kullanımı ile yakın ilişkilidir. Tümör, bu maddelere maruz kalmadan yıl sonra ortaya çıkar.
Hastalarda karın ağrısı, halsizlik, kilo kaybı, karında kitle bu hastaların en çok başvuru sebebidir. Hematolojik bozukluklar (anemi, DIC vs) sıktır. Olguların %75'inde çok sayıda tümör odağı karaciğerin her iki lobunu tutar. Odaklar tek tek, süngerimsi yapıda ve kanamalıdır; büyüklükleri farklıdır.
Yararlı hiçbir tedavi bulunamamıştır. Hemen hemen tüm olgular tanıdan sonraki 2 yıl içinde (karaciğer yetmezliği ve karın içi kanama nedeniyle) ölürler.
Olguların %60'ında metastaz olur.

Özet

Karaciğer rezeksiyonu, primer ve metastatik karaciğer tümörlerinin bilinen tek küratif tedavi seçeneğidir. Diğer malignite türlerinden farklı olarak karaciğer malignitelerinin en iyi kemoterapi rejimlerine yanıt oranları oldukça düşüktür. Tedavi edilmeyen veya geride tümör bırakılan karaciğer malignitelerinde yaşam süresi aylarla ifade edilmektedir. Optimal sağ kalım süresi ancak negatif cerrahi sınır ile karaciğer rezeksiyonları sonrasında elde edilebilmektedir. Bu nedenle karaciğer rezeksiyonu uygulanabilecek hasta sayısını arttırmak amacıyla portal ven embolizasyonu, neoadjuvan kemoterapi, iki basamaklı hepatektomi, re-do hepatektomi, karaciğerin hipotermik perfüzyonu gibi teknikler geliştirilmiş ve halen yeni arayışlar devam etmektedir. Hepatoselüler karsinoma, kolanjiokarsinoma gibi primer karaciğer maligniteleri ve metastatik karaciğer tümörleri anatomik yakınlığı nedeniyle retrohepatik vena kavayı invaze edebilmektedir. Hepatokaval konfluensı veya vena kavayı invaze eden maligniteler intraoperatif masif hava embolisi veya hemoraji nedeniyle karaciğer rezeksiyonları için çoğunlukla kontrendike olarak kabul edilmektedir. Bu makalede kolanjiokarsinoma nedeniyle sol hepatektomi ile birlikte vena kava rezeksiyonu ve safen ven ile rekonstrüksiyon yapılan bir olguyu sunmaktayız.

Anahtar Kelimeler: Kolanjiokarsinoma, inferior vena kava rezeksiyonu, karaciğer, rezeksiyon

Giriş

Karaciğer rezeksiyonu, primer ve metastatik karaciğer tümörlerinin bilinen tek küratif tedavi seçeneğidir. Primer karaciğer malignitelerinde, metastatik kolon kanserinde ve diğer kolon dışı metastatik karaciğer kanserlerinde karaciğer rezeksiyonları sonrasında 5 yıllık sağkalım oranı %30 ile %50’ler civarına kadar ulaşmıştır (1). Tedavi edilmeyen veya geride tümör bırakılan karaciğer malignitelerinde yaşam süresi ay ile ifade edilmektedir. Diğer malignite türlerinden farklı olarak karaciğer malignitelerinin en iyi kemoterapi rejimlerine karşın tümör yanıt oranları oldukça düşüktür. Radyokemoterapi eşliğinde metastatik kolorektal kanserlerde sağkalım süresi 24 ay, hepatoselüler ve intrahepatik kolanjiokarsinomlarda ise sağkalım süresi 12 ay civarlarında seyretmektedir (1). Optimal sağ kalım süresi ancak negatif cerrahi sınır ile karaciğer rezeksiyonları sonrasında elde edilebilmektedir. Bu nedenle karaciğer rezeksiyonu uygulanabilecek hasta sayısını arttırmak amacıyla portal ven embolizasyonu, neoadjuvan kemoterapi, iki basamaklı hepatektomi, re-do hepatektomi, total vasküler ekskluzyon, karaciğerin hipotermik perfüzyonu gibi teknikler geliştirilmiş ve halen yeni arayışlar devam etmektedir (2). Hepatoselüler karsinoma, kolanjiokarsinoma gibi primer karaciğer maligniteleri ve metastatik karaciğer tümörleri anatomik yakınlığı nedeniyle retrohepatik vena kavayı invaze edebilmektedir. Hepatokaval konfluensi veya vena kavayı invaze eden maligniteler intraoperatif masif gaz embolisi veya hemoraji nedeniyle karaciğer rezeksiyonları için çoğunlukla kontrendike olarak kabul edilmektedir (3). Günümüzde ise yoğunlukla olgu sunumlarından oluşmakla birlikte vena kava rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu konusunda bilgi dağarcığı genişlemektedir. Bu makalede kolanjiokarsinoma nedeniyle eş seanslı sol hepatektomi ile birlikte vena kava rezeksiyonu ve safen ven ile rekonstrüksiyon yapılan bir olguyu sunmaktayız.

Olgu Sunumu

Elli sekiz yaşında, kadın hasta karın ağrısı, bulantı, kusma ve sarılık şikâyeti nedeniyle başvurdu. Özgeçmişinde herhangi bir özelliğe rastlanmayan hastanın fizik muayenesinde taşikardi ve takipnenin yanı sıra sağ üst kadranda periton hassasiyeti ve Murphy bulgusu pozitif olarak saptandı. Laboratuar tetkiklerinde ise aspartat aminotransferaz (N: U/L), alanin aminotransferaz (N: U/L), amilaz (N: U/L), total bilirubin 12 (N: 0, mg/dL), albümin 3 (N: 3,,4 g/dL), sodyum (N: mEq/L), glikoz (N: mg/dL), hemoglobin 10 (N: g/dL), trombosit sayısı x (N: x), CA (N: U/mL) olarak saptandı. Görüntüleme yöntemlerinden karın ultrasonografisinde koledoğun görüntülenememesine karşın safra kesesinin hidropik, içerisinde safra çamurları ve solda daha belirgin olmak üzere her iki intrahepatik safra kanallarında dilatasyon saptandı. Bu bulgular doğrultusunda elde edilen karın tomografisinde ise ana safra yollarına yerleşim gösteren solda daha belirgin olmak üzere her iki intrahepatik safra yollarında dilatasyona neden olmuş malignite ile uyumlu tümoral kitle imajı saptandı (Şekil 1). Tetkiklerin sonucunda kolanjiokarsinom tanısı konulan hasta yatırıldı. Nütrisyonel resüsitasyonun arkasından biliyer dekompresyon amacıyla perkütan biliyer drenaj kateteri yerleştirildi. Bilirubin seviyeleri gerileyen hastanın ek radyolojik incelemelerinde uzak organ metastazına rastlanmaması üzerine hastanın onamı da alınarak cerrahi tedavi uygulanmasına karar verildi.

Hasta postoperatif yoğun bakım izlemine alındı. Yoğun bakım izleminde vital bulguları stabil seyreden hastanın postoperatif 3. gün replasman uygulanmadan INR değeri olağan sınırlar içerisine gerilemesi üzerine invaziv monitörizasyon amacıyla yerleştirilen kateterler çekildi. İntravenöz olarak verilen profilaktif antibiyoterapi ve infüzyon proton pompa inhibitörleri ağızdan tedaviye geçilerek postoperatif 3. gün servis izlemine alındı. Postoperatif 5. gün oral gıda başlandı. Postoperatif günde taburculuğu planlandığı dönemde masif üst gis kanaması gelişen hasta agresif resüsitasyonun arkasından ameliyata alındı. Ameliyat masasında kardiak arrest gelişen, kanlı mide içeriği aspire eden hasta yapılan resüsitasyona cevap verdi ve kalp normal ritmine dönünce eski ameliyata ait dikiş materyalleri alınarak batına girildi. Karın içi eksplorasyonda distal ince barsaklarda kan saptanmamakla birlikte midenin kan ile dilate olduğu saptandı. İnferior vena kavaya konan safen ven yaması intakt idi ve batın içinde hemoraji yoktu. Mide antrum ve bulbus anterior yüzü piloru da içine alan gastrotomi yapıldı. Midedeki kan boşaltıldığında duodenum arka yüzde pulsatif kanamanın olduğu kronik ülser krateri saptandı. Kanama primer sütürasyon ile kontrol altına alındı. Bilateral total vagotomi ve Heinecke-Mikulicz piloroplasti yapıldı. Postoperatif yoğun bakım izleminde kan transfüzyonu sonrası laboratuvar testleri normal seyreden hastanın spontan solunumu geri dönmedi ve postoperatif günde arrest oldu.

Tartışma

İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yolları epitelinden köken alan maligniteler kolanjiokarsinom adı ile anılırlar. Kolanjiokarsinomların etiyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte primer sklerozan kolanjit, koledok kisti gibi görülme sıklığının arttığı durumlar mevcuttur. Tıkanma sarılığı ile ortaya çıkan kolanjiokarsinomlarda erkek egemenliği hâkimdir. Hastaların laboratuvar verileri de tıkanma sarılığı ile uyumlu şekilde bozulmakla birlikte kanser belirteçlerinden CA ile CEA yüksekliği gerek preoperatif tanının konulmasında gerekse postoperatif hasta izleminde oldukça faydalıdır. Radyoterapi ve kemoterapinin faydalarının halen tartışmalı olduğu kolanjiokarsinomlarda sağkalım süresine etkili tek tedavi seçeneği negatif sınır (R0) ile cerrahi rezeksiyondur. Tedavi edilemeyen kolanjiokarsinomlarda yaşam süresinin 4 ile 8 ay arasında değiştiği bilinmektedir. Biliyer dekompresyon amacıyla palyatif stent yerleştirilmesi gibi işlemlerin yaşam süresine katkısı oldukça sınırlıdır (4).

Radyoloji alanındaki gelişmeler sayesinde kolanjiokarsinom tanısı ve rezektabilite oranlarında belirgin artış sağlanmıştır. Preoperatif görüntüleme yöntemlerinin temel amacı rezeksiyon olasılığı ve sınırlarının belirlenmesidir. Hastalar safra ağacının içerisindeki tümöral yayılım, vasküler invazyon, lober atrofi, metastaz ve peritoneal depozit yönünden değerlendirilir. Kolanjiokarsinomlar safra ağacındaki tümöral yayılım doğrultusunda Modifiye Bismuth Corlette sınıflaması ile kategorize edilerek cerrahi tedavi planlanır.

Bismuth Tip 1 ve Tip 2 hastalarda izole safra yolları rezeksiyonları ile R0 rezeksiyon sağlanabilirken, Bismuth Tip 3A ve Tip 3B tümörler için en uygun tedavi seçeneği hiler safra yollarının rezeksiyonuna sağ veya sol hepatektominin ilave edilmesidir (Şekil 4). İleri evre kolanjiokarsinomlarda hiler rezeksiyona ilave karaciğer rezeksiyonu ile uzun dönem sağkalım oranları, lokal ve uzak organ rekürrensleri açısından belirgin fayda elde edilmiştir. R0 rezeksiyonun yanında kolanjiokarsinomlarda kaudat lobektomi, histolojik grad, perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon, tümör derinliği, lenf nodu tutulumu, sınıflama ve evre yaşam süresini etkileyen prognostik kriterler içerisinde yer almaktadır (5).

Çoğu merkez vena kava inferior klempajından önce karaciğer transeksiyonunu tamamlamakta ve vena kava inferior rekonstrüksiyonunu transeksiyonun sonrasında gerçekleştirmektedir. Alternatif bir prosedür Madariaga ve ark. (8) tarafından tanımlanan öncelikle klempaj ve rekonstrüksiyon arkasından karaciğer transeksiyonudur. Tüm cerrahi stratejilerin temelinde karaciğer iskemi zamanını olabildiğince kısa tutmak yer almaktadır. Normal karaciğer 60 ile 90 dakikalık portal ven klempajını rahatlıkla tolere edebilmesine karşın safra obstrüksiyonuna sekonder karaciğer hasarının eşlik ettiği kolanjiokarsinomlarda portal klempajın süresi olabildiğince kısa tutulmalıdır. Bu nedenle Madariaga ve ark.’nın (8) tanımladığı teknik popüler olmamıştır. Hanging manevrası ile vena kava inferior ve karaciğer birbirlerinden ayrılabiliyorsa gerek karaciğer transeksiyonu gerekse vena kava inferior rekonstrüksiyonu güvenilir şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Vena kava inferior rekonstrüksiyonu amaçlanan tüm olgularda öncelikle amaç karaciğerin mümkün olduğunca serbestlenerek vena kava inferiordan uzaklaştırılmasıdır. Lakin ekspansif şekilde büyüyen, diyafragma invazyonu bulunan geniş tümörlerin mobilizasyonu mümkün olamayabilmektedir. Bu tür olgularda anterior yaklaşım ile öncelikle karaciğer transeksiyonunun tamamlanması ve vena kava inferiorun bulunması diğer bir ameliyat stratejisidir. Hepatokaval konfluensi, retrohepatik vena kavayı ve portal veni tutan ilerlemiş karaciğer malignitelerinde in-situ hipotermik perfüzyon veya ex-vivo diseksiyon teknikleri de literatürde tanımlanmıştır (9).

Vena kava inferior rezeksiyonları sonrasında rekonstrüksiyon için farklı tedavi metotları tanımlanmıştır. Şayet rezeksiyon sınırı 2 cm’den kısa ise rekonstrüksiyon primer onarım ile mümkündür. Fakat 2 cm’den büyük vena kava rezeksiyonlarında primer tamirin lümende stenoza neden olma olasılığı yüksektir. Bu nedenle 2 cm’den büyük genişlikteki rezeksiyonlarda vena kava inferior duvarı otolog safen ven, fasial peritoneum veya heterojen materyallerle onarılabilmektedir (3, 8). Uzun segment boyunca tutulum, vena kavanın duvarının yarısının tutulduğu veya lümen içerisinde trombusun bulunduğu durumlarda vena kavanın total rezeksiyonu sonrasında rekonstrüksiyonu söz konusudur. Otolog ven greftleri enfeksiyon ve trombus açısından belirgin avantajlara sahip iken uzun segment boyunca veya total rezeke edilen vena kavanın rekonstrüksiyonunda kullanımı teknik açıdan mümkün değildir. Bu gibi durumlarda sıklıkla sentetik greftler tercih edilmektedir. Dacron® geçmişte sık kullanılan ancak yüksek trombus ve stenoz oranları ile günümüzde tercih edilmeyen sentetik bir damar greftidir. Günümüzde sıklıkla güçlendirilmiş sentetik polytetrafluoroethylene (PTFE) greftleri, abdominal organların baskılarına daha rahat dayanabilmeleri nedeniyle tercih edilmektedir (10).

Olgumuzda preoperatif dönemde gerek vena kava inferior gerekse kaudat loba uzanan tümöral kitle hakkında radyolojik görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir bulguya rastlanmamıştır. Kitlenin vena kava inferior tutulumunu intraoperatif karaciğer transeksiyonu sonrasında saptadık. İnvazyonun vena kava inferior duvarının sol lateralinde olması nedeniyle liver hanging manevrasında herhangi soruna veya tutulumu işaret eden bir bulguya da rastlamadık. Rezeksiyonun son aşamasında saptadığımız vena kava inferior tutulumunu, negatif cerrahi sınırı elde edebilmek amacıyla rezeksiyon sınırları içerisine dahil ettik. Rezeke edilen vena kava duvarı 2 cm’den geniş ve primer tamirin stenoza yol açma ihtimaline karşın rekonstrüksiyon kadaverik patch safen ven eşliğinde gerçekleştirilmiştir. Olgumuz gerek intraoperatif gerekse ameliyat piyesinin incelemesi doğrultusunda Bismuth Tip 3b olarak kategorize edilmiştir. Olgumuz majör cerrahi prosedürüne ait primer komplikasyonların aksine cerrahi ile indüklenmiş strese sekonder etkenler nedeniyle kaybedilmiştir. Postoperatif dönemde bilinen medikal önlemlerin alınmasına karşın masif üst gastrointestinal sistem kanaması gelişmesi bize preoperatif dönemde olası ülserin saptanması amacıyla rutin endoskopik girişimlerin yapılması konusunu gündeme getirmektedir.

Sonuç

Kolanjiokarsinomlarda en uzun sağkalım süreleri ancak negatif cerrahi sınır ile elde edilebilmektedir. Deneyimli merkezlerde kolanjiokarsinomların vasküler invazyonları otolog, sentetik veya kadaverik damar greftleri yardımıyla güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Özellikle vena kava inferiorun primer tamirinin stenoza yol açabileceği olgularda safen ven grefti rekonstrüksiyon amacıyla rahatlıkla kullanılabilir.

Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.

Dış bağımsız.

Fikir -S.Y.; Tasarım - A.D.; Denetleme - M.A.; Kaynaklar - V.İ.; Malzemeler - V.İ.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - B.B.; Analiz ve/veya yorum - B.B.; Literatür taraması - M.Ö.; Yazıyı yazan - M.Ö.; Eleştirel İnceleme - A.D.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Song TJ, Wai Kit Ip E, Fong Y. Hepatocellular carcinoma: current surgical management. Gastroenterology ; (suppl):
2. Azoulay D, Andreani P, Maggi, U, Salloum C, Perdigao F, Sebagh M, et al. Combined liver resection and reconstruction of the supra-renal vena cava the Paul Brousse experience. Ann Surg ;
3. Malde DJ, Khan A, Prasad KR, Toogood GJ, Lodge JPA. Inferior vena cava resection with hepatectomy: challenging but justified. HPB ;
4. Otto G. Diagnostic and surgical approaches in hilar cholangiocarcinoma. Int J Colorectal Dis ;
5. Seyama Y, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile duct cancer. World J Gastroenterol ;
6. Sugiura Y, Nakamura S, Iida S, Hosoda Y, Ikeuchi S, Mori S, et al. Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection for cancer of the main hepatic duct junction: a cooperative study of the Keio Bile Duct Cancer Study Group. Surgery ;
7. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet ;
8. Madariaga JR, Fung J, Gutierrez J, Bueno J, Iwatsuki S. Liver resection combined with excision of vena cava. J Am Coll Surg ;
9. Lodge JP, Ammori BJ, Prasad KR, Bellamy MC. Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases. Ann Surg ;
10. Arii S, Teramoto K, Kawamura T, Takamatsu S, Sato E, Nakamura N, et al. Significance of hepatic resection combined with inferior vena cava resection and its reconstruction with expanded polytetrafluoroethylene for treatment of liver tumours. J Am Coll Surg ;

Safra yolları kanseri, safra kanallarında malign (kanser) hücrelerin oluştuğu nadir bir hastalıktır.

Safra kesesi kanserleri, özellikle kese duvarından kaynaklanan kötü huylu tümörlerdir. Safra kesesi içerisindeki polipler, safra kesesi iltihapları, obezite, nitrozamin gibi bazı kimyasal maddeler safra kesesi kanserinin başlıca nedenleri olabilir. Safra kesesi taşları olan kişilerde çok daha kolay teşhis edilebilen safra kesesi kanseri, farklı nedenlerle belirti vermeye başladığında kanser ileri evrede yakalanmış olur. Küçük kanallar, karaciğerden çıkan sağ ve sol hepatik kanalları oluşturmak için bir araya gelirler. İki kanal karaciğer dışında birleşir ve ortak hepatik kanalı oluşturur. Kistik kanal safra kesesini ortak hepatik kanala bağlar. Karaciğerden gelen safra hepatik kanallar, ortak hepatik kanal ve kistik kanaldan geçer ve safra kesesinde depolanır.

İki tip safra yolları kanseri vardır;

İntrahepatik safra yolları kanseri:

Karaciğerin içindeki safra kanallarında bu tip kanserler oluşur. Sadece az sayıda safra kanalı kanseri intrahepatiktir. İntrahepatik safra yolları kanserleri de intrahepatik kolanjiokarsinoma olarak adlandırılır.

İntrahepatik safra kanalları, karaciğerin içinde safra taşıyan küçük tüpler ağıdır. Kanallar olarak adlandırılan en küçük kanallar, karaciğerden safrayı drene eden sağ hepatik safra kanalı ve sol hepatik safra kanalı oluşturmak için bir araya gelirler. Safra kesesinde saklanır ve yiyecek sindirildiğinde serbest bırakılır.

Ekstrahepatik safra yolları kanseri:

Ekstrahepatik safra kanalı, hilum bölgesinden ve distal bölgeden oluşur. Her iki bölgede de kanser oluşabilir;

Perihilar safra yolları kanseri:

Bu tip kanser hilum bölgesinde, sağ ve sol safra kanallarının karaciğerinden çıktığı ve ortak hepatik kanalı oluşturmak üzere birleştiği bölgedir. Periilar safra kanalı kanseri de Klatskin tümörü veya perihilar kolanjiokarsinom olarak adlandırılır.

Distal ekstrahepatik safra yolları kanseri:

Bu tip bir kanser distal bölgede bulunur. Distal bölge pankreastan geçen ve ince bağırsakta biten ortak safra kanalından oluşur. Distal ekstrahepatik safra kanalı kanseri de ekstrahepatik kolanjiokarsinoma olarak adlandırılır.

Ekstrahepatik safra kanalları, karaciğerin dışında safra taşıyan küçük tüplerdir. Ortak hepatik kanal (hilum bölgesi) ve ortak safra kanalı (distal bölge) oluşur. Safra karaciğere konur ve saklandığı yerdeki safra kesesine, ortak hepatik kanal ve kistik kanaldan akar. Gıda sindirildiğinde safra kesesinden safra kesilir.

Kolit veya bazı karaciğer hastalıklarına sahip olmak safra kanalı kanseri riskini artırabilir.

Hastalık riskinizi artıran her şey bir risk faktörü olarak adlandırılır. Bir risk faktörüne sahip olmak kansere yakalanmanız anlamına gelmez; Risk faktörlerine sahip olmamanız, kanser olmayacağınız anlamına gelmez. Risk altında olabileceğini düşünen kişiler bunu doktorlarıyla tartışmalıdır.

Safra Yolları Kanseri İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

– Primer sklerozan kolanjit (safra kanallarının inflamasyon ve skarla tıkanmasıyla ilerleyen ilerleyici bir hastalık)

– Kronik ülseratif kolit

– Safra kanallarındaki kistler (kistler safra akışını bloke eder ve şişmiş safra kanallarına, iltihap ve enfeksiyona neden olabilir)

– Çin karaciğeri fluke paraziti ile enfeksiyon.

Safra kesesi kanserlerinin belirtileri arasında sıklıkla;

Sarılık,

Karın ağrısı,

Sindirimle ilgili problemler,

Bulantı, kusma,

Yiyeceklere tahammülsüzlük,

Zayıflama,

Koyu renkli idrar, beyaz renkte dışkı gözlenir.

Safra Yolları Kanserinin teşhis edilmesinde yardımcı olabilecek testler ve prosedürler;

Fiziksel Muayene ve aile öyküsü:

Vücudun genel belirtilerini kontrol etmek için muayene önemlidir. Hastanın sağlık alışkanlıklarının geçmişi ve geçirdiği hastalıklar ve önceden aldığı tedaviler ile ilgili bilgileri öğrenmek önemlidir.

Karaciğer fonksiyon testleri:

Karaciğerin kanla beslenen bilirubin ve alkalin fosfataz miktarlarını ölçmek için kan örneğinin kontrol edildiği bir prosedür. Bu maddelerin normalden daha yüksek bir miktarı, safra kanalı kanserinden kaynaklanabilecek bir karaciğer hastalığı belirtisi olabilir.

Laboratuvar testleri:

Doku, kan, idrar veya vücuttaki diğer maddelerin örneklerini test eden tıbbi prosedürlerdir. Bu testler hastalığı teşhis etmede, tedavi planlamasında ve kontrol edilmesinde ya da zaman içinde hastalığı izlemede yardımcı olur.

Karsinoembriyonik antijen (CEA) ve CA tümör marker testi:

Vücuttaki organlar, dokular veya tümör hücreleri tarafından yapılan belirli maddelerin miktarını ölçmek için bir kan, idrar veya doku örneğinin kontrol edildiği bir prosedür. Bazı maddeler, vücutta artan seviyelerde bulunurken belirli kanser türlerine bağlıdır. Bunlara tümör belirteçleri denir. Normalden daha yüksek karsinoembriyonik antijen (CEA) ve CA seviyeleri safra yolları kanseri olduğu anlamına gelebilir.

Ultrason muayenesi:

Yüksek enerjili ses dalgalarının (ultrason) batın gibi iç doku veya organlardan dışarı çıktığı ve ekolar oluşturduğu bir prosedür. Ekolar, sonogram adı verilen vücut dokularının bir resmini oluşturur. Resim daha sonra bakmak için basılabilir.

CT taraması (CAT taraması):

Farklı açılardan alınan, karın gibi vücudun içindeki alanların ayrıntılı resimlerini yapan bir prosedür. Resimler bir x-ray makinesine bağlı bir bilgisayar tarafından yapılır. Bir boya, bir damar içine enjekte edilebilir veya organların veya dokuların daha net görünmesine yardımcı olmak için yutulabilir. Bu prosedüre ayrıca bilgisayarlı tomografi, bilgisayarlı tomografi veya bilgisayarlı aksiyal tomografi denir.

MRI (manyetik rezonans görüntüleme):

Bir mıknatıs, radyo dalgası ve bir bilgisayar kullanarak vücudun içindeki alanların bir dizi ayrıntılı resmini yapmak için bir prosedür. Bu prosedüre ayrıca nükleer manyetik rezonans görüntüleme (NMRI) denir.

MRCP (manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi):

Karaciğer, safra kanalları, safra kesesi, pankreas ve pankreatik kanal gibi vücut bölgelerinin detaylı resimlerini yapmak için mıknatıs, radyo dalgaları ve bilgisayar kullanan bir prosedür.

Bir doku örneği elde etmek ve safra yolları kanserini teşhis etmek için farklı prosedürler kullanılabilir.

Hücreler ve dokular bir biyopsi sırasında çıkarılır, böylece kanser belirtilerini kontrol etmek için bir patolog tarafından bir mikroskop altında görülebilir. Hücre ve doku örneğini elde etmek için farklı prosedürler kullanılabilir. Kullanılan prosedür tipi, hastanın ameliyat için yeterli olup olmadığına bağlıdır.

Safra Yolları Kanserinde Biyopsi

Biyopsi prosedürlerinin türleri aşağıdakileri içerir;

Laparoskopi:

Kanser belirtilerini kontrol etmek için safra kanalları ve karaciğer gibi karnın içindeki organlara bakmak için kullanılan cerrahi bir prosedür. Karın duvarında küçük kesikler (kesikler) yapılır ve insizyonlardan birine bir laparoskop (ince, ışıklı tüp) yerleştirilir. Kanser belirtileri için kontrol edilmek üzere doku numunelerinin alınması gibi prosedürlerin gerçekleştirilmesi için aynı veya diğer insizyonlardan başka aletler eklenebilir.

Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTC):

Karaciğer ve safra kanallarını röntgenlemek için kullanılan bir prosedür. İnce bir iğne kaburgaların altındaki cilde ve karaciğere yerleştirilir. Boya karaciğer veya safra kanallarına enjekte edilir ve bir röntgen çekilir. Bir doku örneği alınır ve kanser belirtileri açısından kontrol edilir. Eğer safra kanalı tıkanırsa, ince bağırsakta ince bağırsağa ya da vücudun dışında bir toplama torbasına boşaltmak için karaciğere stent adı verilen ince ve esnek bir tüp bırakılabilir. Bu prosedür, bir hastanın ameliyat yapamadığı durumlarda kullanılabilir.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP):

Karaciğerinden safra kesesine ve safra kesesinden ince bağırsağa safra taşıyan kanalların (tüplerin) röntgeninde kullanılan bir prosedür. Bazen safra kanalı kanseri bu kanalların safra akışını daraltmasına ve bloke etmesine veya yavaşlamasına neden olur ve bu da sarılığa neden olur. Bir endoskop ağız ve mideden ve ince bağırsağa geçirilir. Boya, safra kanallarına endoskop (ince, tüp benzeri bir alet ve görüntüleme için bir lens) yoluyla enjekte edilir ve bir röntgen çekilir. Bir doku örneği alınır ve kanser belirtileri açısından kontrol edilir. Eğer safra kanalı tıkanırsa, tıkanıklığı kaldırmak için kanala ince bir tüp yerleştirilebilir. Bu tüp (veya stent) kanalı açık tutmak için yerinde bırakılabilir. Bu prosedür, bir hastanın ameliyat yapamadığı durumlarda kullanılabilir.

Endoskopik ultrason (EUS):

Genellikle ağız veya rektum yoluyla bir endoskopun vücuda yerleştirildiği bir prosedür. Endoskop, incelemek için bir ışık ve bir lens ile ince, tüp benzeri bir araçtır. Endoskopun sonundaki bir prob, yüksek enerjili ses dalgalarını (ultrason) iç doku veya organlardan uzaklaştırmak ve eko yapmak için kullanılır. Ekolar, sonogram adı verilen vücut dokularının bir resmini oluşturur. Bir doku örneği alınır ve kanser belirtileri açısından kontrol edilir. Bu prosedüre endosonografi de denir.

Safra Yolları Kanserinde Prognoz

Bazı faktörler prognozu (iyileşme şansı) ve tedavi seçeneklerini etkiler.

Prognoz (iyileşme şansı) ve tedavi seçenekleri aşağıdakilere bağlıdır;

– Tümörün safra kanalı sisteminin üst veya alt kısmında olmasına

– Kanserin safhası (sadece safra kanallarını mı etkiliyor, yoksa karaciğere, lenf bezlerine veya vücudun diğer yerlerine yayılmış mı?)

– Kanserin yakın sinirlere veya damarlara yayılıp yayılmadığına

– Tümörün tamamı ameliyatla tamamen temizleyebilir mi

– Hastanın primer sklerozan kolanjit gibi başka koşulları olup olmadığına

– CA seviyesinin normalden yüksek olup olmadığına

– Kanserin evresine ya da tekrarlanmış olup olmadığına bağlıdır.

Tedavi seçenekleri ayrıca kanserin neden olduğu semptomlara da bağlı olabilir. Safra kanalı kanseri genellikle yayıldıktan sonra görülür ve ameliyatla tamamen kaldırılabilmesi tecrübeli bir cerrah ve profesyonel bir ekip tarafından sunulabilmektedir. Bu şekilde hastanın yaşam süresi ve yaşam kalitesi arttırılabilir.

Tanı;

Safra kesesi kanseri tanısında kullanılan yöntemler ve tetkikler şunlardır;

Laboratuvar tetkiklerde bilirubin seviyesi ve alkali fosfataz yükselmiştir. Fakat bu bulgular iyi huylu hastalıktan ayırt edilmesi için yeterli değildir.

MR, Ultrasonografi ve/veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme tetkikleri

Safra yollarını görüntülemek için kullanılan “kolanjiografi”

Anjiografi, ERCP( Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi ) gibi özelleşmiş teknikler ile damarları ve safra yollarını görüntüleme.

Tedavi

Her hastanın tedavisi farklılık göstermekte olup, tedavi kararında hastalığın yeri, evresi, hastanın yaşı ve diğer sağlık sorunları gibi birden fazla faktör etkilidir. Multidisipliner bir çalışma gerektiren bu tedaviler ; cerrahi, radyoterapi, kemoterapi gibi farklı seçenekleri içermektedir.

Safra kanalı kanserinde konsültasyon

Görüntüleme testlerinizin sonuçları tedavinize rehberlik etmek açısından yardımcı olacaktır.

Kolanjiyokarsinom (safra kanalı kanseri) tedavisi aşağıdakileri içerebilir:

Mümkün olduğunda, doktorlar kanserin olabildiğince büyük bölümünü çıkarmayı denerler. Çok küçük safra kanalı kanserlerinde, bu işlem safra kanalının bir bölümünün çıkarılmasını ve kesilen uçların birleştirilmesini kapsar. Daha ileri evre safra kanalı kanserlerinde, yakındaki karaciğer dokusu, pankreas dokusu veya lenf bezleri de çıkarılabilir.

Karaciğer nakli. Karaciğerin alınarak yerine bir vericiden alınan bir karaciğerin konulması (karaciğer nakli), hilar kolanjiyokarsinomun bulunduğu belirli olgularda bir seçenek olabilir. Birçok hasta için karaciğer nakli hilar kolanjiyokarsinomda iyileşme sağlasa da, karaciğer nakli sonrası kanserin tekrar etme ihtimali vardır.

Kemoterapi kanser hücrelerini öldürmek için ilaçları kullanır. Kemoterapiden karaciğer naklinden önce kullanılabilir. Bu aynı zamanda ileri evre kolanjiyokarsinomu olan kişilerde hastalığın yavaşlamasına ve belirti ve semptomların hafiflemesine yardımcı olmak için bir seçenek olabilir.

Radyasyon tedavisi. Radyasyon tedavisinde foton (x ışınları) ve protonlar gibi yüksek enerji kaynakları kanserli hücrelere zarar vermek ve onları yok etmek için kullanılır. Radyasyon tedavisinde radyasyon ışınlarını vücudunuza yönelten bir makina kullanılabilir (eksternal ışın radyoterapisi) Ya da, vücudunuzun içerisindeki kanserli bölgeye yakın bir alana radyoaktif bir madde yerleştirilebilir (brakiterapi).

Fotodinamik tedavi. Fotodinamik tedavide, ışığa duyarlı bir kimyasal bir toplar damara enjekte edilir ve hızla büyüyen kanser hücrelerinde toplanır. Kanser hücrelerine yönlendirilen lazer ışığı bu hücrelerde kimyasal bir tepkimeye neden olarak onların ölmesini sağlar. Tipik olarak birden fazla tedaviye ihtiyaç duyacaksınız. Fotodinamik tedavi belirti ve semptomlarınızı hafifletebilir ve aynı zamanda kanserin büyümesini yavaşlatabilir. Tedavilerden sonra güneşe doğrudan maruz kalmaktan kaçınmanız gerekir.

Safra drenajı. Biliyer drenaj, safra akşının eski haline getirildiği bir işlemdir. Kanser etrafındaki kanserin yeniden yönlendirmek üzere yapılan bir bypass ameliyatını veya kanser nedeinyle çökmüş bir safra kanalını açık tutmak üzere stent yerleştirilmesini kapsayabilir. Biliyer drenaj kolanjiyokarsinomun belirti ve bulgularını hafifletmeye yarar.