Kolon Kanseri Karaciğer Metastazı Tedavisi

Prof. Dr. Onur Yaprak, dünyada her yıl 2 milyona yakın kişinin yakalandığı kalın bağırsak kanserlerinin akciğer ve meme kanserinden sonra en sık görülen ve tüm kanserlerin yüzde 10'unu oluşturduğunu belirterek, "Karaciğer kanserleri ise sıralamada 6'ncı sırada yer alır ve tüm organ kanserlerinin yaklaşık yüzde 5'ini oluşturur. Dünyada her yıl yaklaşık 10 milyon insanın hayatını kaybetmesine yol açan kansere bağlı ölümler kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümleri takiben ikinci en sık ölüm nedenidir. Kansere bağlı ölümler açısından kolon ve rektum kanserleri akciğer kanserinden sonra dünyada 2'nci sırada yer alırken mide kanserinin ardından karaciğer kanserine bağlı ölümler ise 4'üncü sıradadır. Her yıl 800 bin civarı insan kolon bir o kadarı da karaciğer kanserinden hayatını kaybetmektedir" dedi.

Metastazın tekrarlama riski çok yüksek 

Kalın bağırsak kanserlerinin en sık metastaz yerinin karaciğer olduğuna dikkati çeken Prof. Dr. Yaprak, şöyle devam etti: "Bunun altında yatan neden karaciğerin vücudun en büyük ve en fazla kanlanan organ olması ve tüm bağırsaklardan kalbe kan geri dönüşünün karaciğer içinden sağlanmasıdır. İlk tanı konulduğunda hastaların yüzde 15-20 kadarında eşzamanlı karaciğer metastazı vardır. İlerleyen zamanlarda gelişenleri de topladığımızda kolon ve rektum kanserli hastaların yaklaşık olarak yüzde 50'sinde hayatın bir döneminde karaciğer metastazı gelişir. Bir kez metastaz gelişip ameliyat olan hastalarda metastazın tekrarlama riski de 2 yıl içinde yüzde 50'dir. Tekrarlamanın kimde olacağını tahmin etmek imkânsız olmakla birlikte karaciğerde çok sayıda metastaz gelişen, büyük metastazları olan, ilk kalın bağırsak ameliyatında lenf bezlerine kanser sıçramış olan, CEA düzeyi yüksek olan ve metastazların ilk 1 yılda çıktığı hastalarda tekrarlama riski daha yüksektir."

Kolon kanserinde erken teşhis çok önemli 

Prof. Dr. Yaprak, kalın bağırsak kanserlerinin kolonoskopi taraması ile tanı konulabilen kanserler olduğuna değinerek şu bilgileri verdi: "Erken dönemde saptandıkları zaman ortalama 5 yıllık yaşam süresi yüzde 90'a yaklaşmaktadır. Bu yüzden erken teşhis çok önemlidir. Ailesel risk faktörü olanlarda çok daha erken taramalara başlanmakla beraber en geç 50 yaşında tarama amaçlı kolonoskopi gereklidir. Kolon kanseri tanısı almış ve ameliyat olmuş hastalarda onkoloji kontrollerinin ve karaciğere yönelik düzenli taramaların yapılması metastazların erken saptanmasında hayati önem taşır. Karaciğer metastazlarında tedavi seçenekleri arasında cerrahi, girişimsel radyoloji ve kemoterapi gibi tedaviler vardır. Bu yüzden tedavi bu konuda deneyimli karaciğer cerrahları, girişimsel radyoloji uzmanları ve onkologların içinde bulunduğu bir ekip tarafından yönetilmelidir."

Güncel cerrahi yöntem ALPPS 

Prof. Dr. Yaprak, tedavi yöntemlerine ilişkin ise şu açıklamalarda bulundu: "Her hastada gerekmemek ile birlikte eskiden çok büyük boyutta ya da sayıda kansere sahip ve ameliyat edilemeyen birçok hastayı 2 aşamalı cerrahi olarak özetleyebileceğimiz ALPPS yöntemi sayesinde ameliyat edilebilir hale getirdik. Bunun yanında girişimsel radyoloji tarafından kanserli bölgeye anjiyo ile damardan kemoterapi verilmesi ve kanserin kanlanmasının engellenmesi olan kemoembolizasyon veya nükleer kürecikler verilmesi olan radyoembolizasyon tedavilerinin uygulanması veya dışarıdan iğne ile yakma tedavisi olan mikrodalga ablasyon, cerrahi uygulanamayacak hastalarda çok başarılı sonuçlar veriyor. Bazı hastalarda ise girişimsel radyoloji ile beraber ameliyata girip cerrahi ile ablasyonu kombine uygulamaktayız. Onkoloji yönünden ise yeni nesil kemoterapi ilaçları eskiye göre son derece daha iyi sonuçlar sergiliyor."

,

Özetle aslında her hastanın genel durumu, tümör davranışı, tümörün yerleşim yeri, sayısı büyüklüğü değişmektedir. Bu nedenle her hastaya, özgü kişiselleştirilmiş bir tedavi planı ile ancak başarılı sonuçlar alınabilir.

Karaciğere Metastaz Yapmış Kolorektal Kanserlerde Hasta Örnekleri:

Altta görüntüleme yöntemlerinde gördüğümüz gibi sağ kolon kanseri ve karaciğerde 1 tane küçük metastaz olan hastaya eş zamanlı laparoskopik kolon ve metastaz cerrahisi uygulandı.  

Sol kolon kanseri ve karaciğer sağ lobda büyük bir metastazı olan hastaya önce sistemik kemoterapi başlandı. 6 kür kemoterapi sonrası karaciğer metastazı küçülen hastaya eş zamanlı sol hemikolektomi ve karaciğer cerrahisi uygulandı.

Alt rektum tümörü olan hastanın karaciğer sağ lobda büyük ve küçük boyutta çok sayıda metastazı var. Öncelikle rektum tümörü için kısa dönem radyoterapi uygulandı ve sistemik kemoterapiye başlandı. 8 kür kemoterapi bitiminde karaciğer metastazları oldukça küçülmekle beraber tam bir onkolojik cerrahi yapabilmek için karaciğerin sağ lobunu çıkartmak (Sağ hepatektomi) gerekmekte. Sağ hepatektomi büyük bir cerrahi olarak kabul edildiği ve hastanın da ileri yaşda olması nedeniyle önce karaciğer cerrahisi sonra ise rektum cerrahisi hastaya uygulandı. 

  . 

Orta rektum tümörü olan hasta da karaciğerde hemen yüzey yerleşimli 2 adet küçük metastaz var. Öncelikle bu metastazlar çıkartıldıktan sonra hastaya sistemik kemoterapi ve radyoterapi uygulandı. Sonrasında ise rektum cerrahisi yapıldı.

​

Karaciğerde metastatik tümörler primer tümörlerden yaklaşık 20 kez daha sık görülür. Bunun en önemli nedeni, karaciğerin, diğer organlardan farklı olarak, iki ayrı damardan (hem hepatik arterden hem de portal venden) yoğun bir şekilde kan almasıdır. Bu yoğun kanlanma nedeniyle, özellikle de mide, barsak ve pankreas gibi sindirim sistemi organları sıklıkla karaciğere metastaz yaparlar. Bu tümörler, tüm karaciğer metastazlarının yaklaşık %50 sini oluştururlar.  Bunların yanında, meme, yumurtalık, akciğer ve böbrek kanserleri de karaciğere sıkça metastaz yapan kanser tipleri arasındadır.

Nasıl tanı konur?

Karaciğer metastazları, bazan karın ağrısı, sarılık, yorgunluk ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma gibi belirtilerle, bazan da başka nedenlerle yapılan ultrason, tomografi, PET-CT ve Emar gibi filmlerde saptanırlar. Hastaların bazılarında, vücudun başka bir yerinde daha önceden bir kanser saptanmış ve tedavi edilmiş olabilir ve karaciğer metastazları sonradan gelişebilir (metakron metastazlar). Bazı hastalarda ise, primer tümör saptandığı anda karaciğerde de metastazların olduğu görülebilir (senkron metastazlar). Bazan da, karaciğerde metastazlar olduğu halde, vücudun diğer bölgelerinde belirgin bir tümör bulunamaz (primeri bilinmeyen karaciğer metastazları).

Karaciğerde görüntüleme yöntemleriyle metastazı düşündüren kitleler görüldüğünde, biyopsi ile hem kanser tanısının konması hem de primer tümörün belirlenmesi gerekir. Hastaların çoğunda, karaciğerdeki kitlelerden yapılacak bir biyopsi (ultrason rehberliğinde kor iğne biyopsisi) her iki soruya da cevap verebilir. Ancak bazı durumlarda, primer olduğu düşünülen kitleden de biyopsi yapmak gerekebilir.

Nasıl tedavi edilir?

Uzak metastazı olan kanserlerde klasik tedavi yöntemi kemoterapidir. Bu, karaciğer metastazları için de geçerlidir. Ancak, bir çok hastada kemoterapi karaciğerdeki metastazları tek başına kontrol edemez ve bu hastalarda ilave bazı tedavi yöntemleri uygulamak gerekir. Bazı karaciğer metastazlarında, cerrahi operasyonla tümörlerin bulunduğu karaciğer lobu alınabilir (rezeksiyon). Bu yöntemin uygulanabildiği hastalarda, sağ kalımın uzadığı gösterilmiştir, ancak cerrahi rezeksiyon karaciğer metastazlı hastaların sadece %15 inde mümkün olabilmektedir. Bunun nedeni, hastanın genel durumunun operasyona uygun olmaması, metastazların her iki karaciğer lobunda olması ya da sağlam karaciğer lobunun çok küçük olması olabilir. Eğer tümörlü lob alındıktan sonra vücutta kalacak karaciğer lobu çok küçük ise, operasyondan önce hastalıklı karaciğer lobuna portal ven embolizasyonu ve radyoembolizasyon gibi tedaviler uygulanarak hastalıklı lobun küçülmesi, buna karşılık da sağlam lobun büyümesi sağlanır. Böylece, normalde opere edilemeyecek olan hastaların bir kısmı operasyona uygun hale gelebilir.

Karaciğer, bir çok açıdan minimal invaziv tedavilerin uygulanması için ideal bir organdır. Her şeyden önce, büyük bir organ olması nedeniyle radyofrekans ve mikrodalga gibi perkütan ablasyon yöntemlerine uygundur. Ayrıca tümörleri besleyen damarlarla normal karaciğer dokusunu besleyen damarların farklı olması nedeniyle kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon gibi atardamar (transarteryel) tedavileri daha kolay ve emniyetli olarak uygulanabilir. Genel olarak, metastazlar çap olarak küçük (3cm nin altında), sayı olarak az (5 in altında) ve ultrason ya da BT de kolay görülebiliyorsa perkütan ablasyon uygulanır. Eğer metastazlar büyük ve çok sayıda ise transarteryel tedaviler tercih edilir.

Karaciğerde uygulanan klasik ablasyon yöntemi radyofrekanstır. Radyofrekans, karaciğer metastazlarında emniyetli ve etkin olduğu kanıtlanmış, iyi bilinen bir ablasyon yöntemidir. Radyofrekansta, ablasyon daha yavaş ancak kontrollü ve emniyetlidir, tümör dışı dokulara zarar verme ihtimali de daha düşüktür. Büyük damarlara yakın tümörlerde etkinliği biraz daha azdır.

​

​

Mikrodalga ablasyonu, tüm dünyada popülaritesi gittikçe artan, karaciğerde de son yıllarda sık olarak kullanılan bir ablasyon yöntemidir. Mikrodalgada, ablasyon daha hızlıdır ve büyük damarlara yakın tümörlerde etkinliği daha fazladır. Ancak ısı oluşumu hızlı olduğundan komplikasyonlar konusunda daha dikkatli olmak gerekir.

​

​

Kriyoablasyon, prostat, böbrek, akciğer ve yumuşak doku tümörlerinde yaygın olarak kullanılan değerli bir ablasyon yöntemidir. Ancak karaciğerde etkinliği daha az ve maliyeti daha yüksektir. Bu nedenle, karaciğer metastazlarında rutin olarak kullanılmaz. Ancak, safra kanalları ve karaciğer kapsülü gibi hassas yapılara daha az zarar verdiğinden, bu bölgelerdeki tümörlerde bazan tercih edilebilir.

​

​

Nanoknife ablasyon, son yıllarda oldukça popüler olan bir ablasyon yöntemidir. Diğer ablasyon yöntemlerinden farkı, safra kanalları, sinirler ve mide-barsak gibi yapılara zarar vermeden tümörü öldürebilmesidir. Bu nedenle, bu tür organ ve dokulara komşu tümörlerde, örneğin pankreas ve prostat kanserinde kullanılmaktadır. Karaciğerde de, özellikle hiler kolanjiokarsinomda ve ana damarlarla ana safra kanallarına komşu metastazlarda tercih edilebilir. Ancak, genel anestezi altında yapılması gereken pahalı bir yöntemdir ve yaygın kullanımıyla ilgili yeterli literatür bilgisi henüz yoktur.

Karaciğer metastazlı hastalarda, perkütan ablasyona uygun olmayan büyük ya da çok sayıda metastaz varsa transarteryel tedaviler tercih edilir. Bu tedavilerin içinde en basit olanı, normalde toplardamardan tüm vücuda verilen kemoterapi ilacını direkt olarak tümörleri besleyen atardamarlardan vermektir. İntraarteryel kemoterapi adı verilen bu yöntemde, hem kemoterapinin tümörlere olan etkisi artırılır hem de ilacın sistemik yan etkileri azaltılmış olur.

​

​

Karaciğer metastazlarında sık uygulanan bir transarteryel tedavi de kemoembolizasyondur (TAKE). Kemoembolizasyonda, kemoterapi ilacı ya lipiodol denen ve tümör dokusunda biriken bir maddeyle karıştırılarak, ya da özel üretilmiş küçük tıkayıcı taneciklere önceden yüklenerek tümörü besleyen damarlardan verilir. Böylece, hem besleyici damarları tıkanarak tümörler kansız bırakılır hem de lipiodol ya da tıkayıcı taneciklerden günlerce salınan yüksek yoğunlukta kemoterapi ilacıyla "intraarteryel kemoterapi" yapılmış olur. 2000 li yıllarda ilk olarak hepatoselüler kanserde uygulanan bu yöntem, 2010 lu yıllardan itibaren kolanjiokarsinom ve karaciğer metastazlarında da kullanılmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Özellikle kolon kanserinin karaciğer metastazlarında, klasik kemoterapiyle birlikte uygulandığında, kemoembolizasyonun sağkalım süresini iki katına kadar artırabildiği gösterilmiştir. 

​

​

Karaciğer metastazlarında sık olarak uygulanan bir diğer girişimsel tedavi de radyoembolizasyondur. Aslında, radyoembolizasyon damar içinden yapılan bir çeşit "radyoterapi" dir. Karaciğer radyoterapiye oldukça duyarlı bir organ olduğundan, klasik radyoterapi sırasında normal karaciğer dokusu oldukça zarar görür ve bunun sonucu olarak karaciğer yetmezliği gelişebilir. Bu nedenle, klasik radyoterapide karaciğerdeki tümörleri öldürmek için gerekli olan yüksek radyasyon dozlarına genellikle çıkılamaz. Radyoembolizasyonda ise, tıkayıcı taneciklere Yittrium 90 adı verilen bir radyoaktif izotop yüklenir ve bu tanecikler direkt olarak karaciğerdeki tümörleri besleyen hepatik arter dalına verilir. Bu tedavide sağlam karaciğer dokusu korunduğundan, klasik radyoterapiye göre 4-5 kat daha yüksek dozda radyasyon metastazlara verilebilir. Böylece, hem tümörlere yüksek dozda bir "damar içinden radyoterapi" yapılmış olur hem de sağlam karaciğer alanları radyasyondan korunur. Radyoembolizasyon, karaciğerde hem hepatoselüler karsinom ve kolanjiokarsinom gibi primer tümörlerde hem de karaciğer metastazlarında uygulanan, yararlılığı kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. En sık kolon kanseri metastazlarında uygulanmakla beraber, meme, yumurtalık, akciğer ve mide kanseri metastazlarında da başarıyla kullanılmıştır.

​

​

​

Karaciğer metastazlarında son yıllarda uygulanmaya başlanan bir diğer girişimsel tedavi de kemosatürasyondur (izole karaciğer perfüzyonu). Bu yöntemde, karaciğerin atardamarları ve toplardamarları anjiyo yöntemiyle çeşitli kateter ve balonlar kullanılarak sistemik kan dolaşımından izole edilir. Daha sonra Melfalan adı verilen bir kemoterapi ilacı çok yüksek dozda karaciğer atardamarından verilir. Toplardamar kanı da içindeki Melfalan özel filtrelerle süzülüp atıldıktan sonra boyun toplardamarından tekrar vücuda verilir. Böylece, karaciğer sistemik dolaşıma ilaç sızdırılmadan çok yüksek dozda Melfalana maruz bırakılır. Bu yöntemle, özellikle "Uveal malign melanom" adı verilen bir göz kanserinin karaciğer metastazlarında  önemli başarılar sağlanmıştır ve bu hastalarda halen en etkili tedavi olarak kabul edilmektedir. Yöntem, diğer metastaz tiplerinde de denenmektedir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Herhangi bir organda başlayan kanser o organın ismi ile anılır. Kanserin farklı organlara sıçraması ise o kanserin metastazı olarak isimlendirilmektedir. Karaciğer metastazı da karaciğer kanserinin mide, ince bağırsak ya da kalın bağırsak gibi komşu iç organlara sıçramasına verilen durumdur. Karaciğer metastazı yaşam süresi birçok farklı etmen göre değişebilirken oldukça zorlu bir süreçtir.

Kanser maalesef dünya üzerinde en yüksek oranda can kaybına sebep olan hastalıklardan bir tanesi. Vücudun herhangi bir bölgesinde başlayabilen kanser türleri hastaların hayatını son derece olumsuz bir şekilde etkiliyor. Tedavisi mümkün olsa da bazı evrelerinde hastalar ciddi zararlar gördüğünden yaşam süreleri kısa olabiliyor.

Karaciğer Metastazı Sık Karşılaşılan Bir Durum mu?

Karaciğer kanseri en sık görülen üçüncü kanser türüdür. Kanser kaynaklı ölümlerde ise ikinci sırayı alır. Bunun sebebi metastazı durumunun karaciğerde sık görülmesidir. Her üç hastanın ikisinde metastazı durumu söz konusudur. İlk etapta metastazı görülmeyen hastada da ilerleyen dönemlerde görülmesi söz konusu olacaktır.

Karaciğer kanın ilk uğrak noktalarından bir tanesidir. Kanın karaciğerden sonra tüm organlara uğruyor olması kanser hücrelerinin hızla yayılmasına sebep olur. Karaciğer metastazı yaşam süresi yayılmanın miktarına bağlı olarak değişir. Karaciğerde bolca kan bulunması kanser hücreleri beslerken kanın farklı organlara gönderimi kanser hücrelerinin yayılmasına sebep olur. Vücut için son derece olumsuz bir durumdur.

Karaciğer Metastazı Tanısı Nasıl Konur?

Karaciğer metastazı tanısı konması genellikle çok zor olmaz. Karaciğerinde ağrılar başlayan ve yapılan testlerde kanserli hücrelere rastlanan kişilere karaciğer kanseri tanısı konacaktır. Eğer benzer hücreler yakın organlarda görünüyorsa metastazı söz konusu demektir. Karaciğer kanseri ilk aşamada tespit edilememişse süreç daha farklı işler.

Vücutta yapılan taramalarda birçok organda kanserli hücreler görünüyorsa bu hücrelerin kaynağı bilinemeyebilir. Bunun için biyopsi yapılması gerekli olacaktır. Yapılan biyopsiler ile birlikte karaciğer metastazı tanısı konur. Hemen ardından tedaviye başlanacaktır. Erken tanı karaciğer metastazı yaşam süresi üzerinde inanılmaz etkilere sahiptir.

Karaciğer Metastazı Yaşam Süresi Ne Kadar?

Karaciğer kanserine yakalanan kişilerde 5 yıllık yaşam süresine ulaşım oranı %90’dır. Karaciğer kanserine yakalanan kişilere yaşam süresinin 5 yılın üzerinde olduğu söylenebilir. Fakat karaciğer metastazı yaşam süresi söz konusu olduğunda durum biraz daha farklıdır. Karaciğer metastazı söz konusu ise 5 yıllık yaşama süresi oranı %13 seviyesine geriler.

Karaciğer metastazı için ortalama yaşam süresi 40-48 ay olarak belirlenmiştir. Herhangi bir tedavi uygulanmazsa ya da uygulanmasının önünde engeller bulunuyorsa hastalar bu süre zarfında hayatını kaybederler. Ancak uygulanacak olan tedaviler 10 yıllık yaşam süresi sunabilmektedir. Tedaviye uygunluk ile birlikte tedavinin uygulanmasının ardından 10 yıllık yaşam süresine ulaşım %30 oranında mümkün olacaktır.

Karaciğer Kanserine Göre Yaşam Süresi Farklı mı?

Karaciğer kendisini yenileme özelliği olan bir organdır. Bu sebeple de karaciğer kanserine yakalanan kişilerde kanserli hücrelerin cerrahi müdahaleler ile alınması sorunun ortadan kalkmasını sağlar. Karaciğerin kendini yeniliyor olması da iyileşme sürecini etkileyecektir.

Fakat hastalarda karaciğer metastazı görülmesi durumu zorlaştırır. Kanser birçok farklı organa bulaştığı için her organda belirli çapta sorunlar başlar. Kullanılabilecek olan ilaçlar farklı organlarda yan etki yaptığından bir seçenek olmaktan çıkacaktır. Bu da yaşamın sonlanması anlamına gelir. Karaciğer kanserine göre karaciğer metastazı yaşam süresi çok daha kısa olmaktadır.

Hangi Etmenler Yaşam Süresini Uzatıyor?

Uzmanlara göre karaciğer metastazı yaşam süresi farklı etmenlere bağlıdır. Erken tanı bu etmenler arasında en önemlilerinden bir tanesidir. Karaciğer metastazı erken teşhis edildiğinde dahi zor tedavi edilir. Diğer organlara sıçramış olan kanserli hücreler cerrahi müdahaleler ile alınır ve hasta iyileşebilir. Erken tanıdan ne kadar uzaklaşılırsa tedavi o kadar zor olacaktır.

Uygulanacak tedaviye uygunluk da önem arz eder. Hastalara %30 oranında 10 yıllık bir yaşam süresi sunan cerrahi uygulamalar maalesef her hasta için uygun olmaz. Hastaların yalnızca %10’luk bir kısmı bu tedaviyi alma şansını elde eder. Bu hastaların da %30’u 10 yıllık bir yaşam süresini elde edecektir.

Hastalığın tedavi edilmesinin yanı sır nüksetmemesi de yaşam süresini uzatır. Maalesef nüksetme oranı %75 seviyesindedir. Hastalar ne kadar kendine dikkat etse de hastalığın tekrarlanmasının önüne geçemeyebilirler.