Kırık Çene Ameliyatı Izle

Üst ve alt çenenin uyumlu bir şekilde fonksiyon görmesi sağlığımız açısından çok önemlidir. Ortognatik cerrahi; iyi bir ısırım, çiğneme, yutkunma, solunum ve uyku için üst ve alt çene arasındaki bozuklukların tedavisini amaçlayan cerrahi işlemlerdir.

Ortognatik Cerrahi Nedir?

Çene bölgesi vücudun her açıdan en önemli bölümlerinden birisidir. Yeme, solunum, konuşma, mimik, tat alma, hissetme gibi bir çok yaşamsal fonksiyonun gerçekleştiği bölgedir. Anatomik olarak çift çene yüzün üçte ikisini kapsamaktadır. Ortognatik cerrahi bu bölgenin doğumsal ve gelişimsel bozukluklarının yapıldığı cerrahi bölümdür.

Ortognatik Cerrahi Kimlere Uygulanabilir?

Ortognatik cerrahi ameliyatları genelikle gelişimin tamamlandığı yaşlarından sonra alt veya üst çenede gelişimsel yada edinsel nedenlerle deformitesi olan kişilere uygulanır. Bu deformiteler genellikle alt veya üst çenenin aşırı büyümesi yada az gelişmesi şeklinde olmaktadır.

Kemiği uygun olan herkesede ileri yaşlara kadar uygulanabilir. Örneğin uykuda nefes tutulması (sleep apne) yaşayan hastalarda çok ileri yaşlarda da uygulanabilmektedir. Yüzde asimetrik gelişim sorunlarıda ortognatik cerrahi ile düzeltilebilir.

Ortodontik Tedavi (Tellerle Diş Tedavisi) Şart Mı?

Ortognatik cerrahi öncesinde dişlerin iyi bir şekilde dizilimini sağlamak ve dişleri olması gereken açılara getirmek için ortodontik hazırlık yapmak gerekir. Ortodontik tedavi çürük dişlerin ve dişetinin tedavisi ile başlar sonrasında teller takılır.

Ortodontik tedavi planlaması çok özellikli olduğu için, planlamanın; ameliyata hazırlığı bilen, bu konuda deneyimli ortodontistler tarafından yapılması ve tedavinin aralıklarla takip edilmesi çok önemlidir. İyi yapılmayan bir planlama ve kötü bir ortodontik tedavi önemli sorunlara yol açabilmektedir.

Bazen hastaların yeterince bilgilendirilmemesi, bazende cerrahiye hazırlık deneyimi yeterli olmayan ortodontistler nedeniyle  iskelet yani kemik düzeyinde ısırım bozukluğu olan hastaların dişleri sadece ortodontik tedavi ile düzeltilmeye çalışılmakta buda yetersiz-kötü sonuçlar doğurmaktadır.

Çoğunlukla dişler eski pozisyonlarına dönmekte diş kökleri aşırı zorlandığı için dişler sallanmakta, diş etleri çekilmekte, estetik olarakda yetersiz sonuç alınmakta ve benzer bir çok sıkıntı yaşanmaktadır.

Bu sorunları yaşamamak için deneyimli bir ortodontistle tedaviyi planlamak ve deneyimli bir plastik cerrahdan görüş almak gerekir. Yanlış başlanan ortodontik tedavinin çoğu zaman geri dönüşü mümkün olamamaktadır.

Ortodontik Tedavi Ne Kadar Sürer?

Ortodontik tedavi  6 ay ile 24 ay arasında bir zaman, ortalama ise ay almaktadır. Ortodontiye, son kalıcı dişlerin de çıktığı 12 yaşından sonra başlamak gerekir. İdeal zamanlama yaşları arasında olsa da ileri yaşlara kadar ortognatik cerrahi yapılabilmektedir.

Cerrahi planlamaya göre hazırlanmış ve ortodontik tedavi genellikle tellerle yapılır; plaklarla da yapmak mümkündür. (Uygun tedaviye ortodonti uzmanları karar verirler.)

Ortodontik Tedavi Ortognatik Cerrahi Sonrasında Devam Eder Mi?

Dişler, tellerle ortodontik tedavi ile belirgin şekilde düzeltildikten sonra ortognatik cerrahi uygulanır. Ameliyat sonrasında dişlerin iyi temas etmesi ve ısırımın daha iyi olması için bir süre  ( ay) ortodontik tedavi devam eder.

Ortognatik Cerrahide Çene Ameliyatının Planlanması

Ortodontik olarak diş tedavisi istenilen seviyeye geldiğinde Sefalometrik (özel bir baş grafisi ile) ölçümler yapılır. Bunlar dişlerden alınan kalıplarla beraber ısırma plaklarını hazırlamak için laboratuarda değerlendirilir.

Planlanan ölçülerde ve şekilde özel artikülatörlerde veya lazer teknolojisi ile  3D yazıcılarda  ısırma plakları hazırlanır. Tek çeneye ameliyat yapılacaksa 1, iki çeneyede ameliyat yapılacaksa 2 ısırma plağı hazırlanır.

Bu ısırma plakları ortognatik cerrahi yapılırken üst ve alt çenenin doğru konumlanmasını ve sabitlenmesine yardımcı olur, çenelerin kafa tabanına göre olması gereken ideal pozisyonlarını ve birbirleri arasında öngörülen ideal diş ilişkisini – ısırımı (oklüzyonu) sağlamak içindir.

Ortognatik Cerrahide Yüzün Yapısal Özelliklerinin Değerlendirilmesi

Ortognatik cerrahi de yüz üç bölüme ayrılarak değerlendirilir. Üst yüz (alın – kafa tabanı), orta yüz (üst çene – maksilla ) ve alt yüz (alt çene). Bu üç bölüm yükseklik olarak yaklaşık eşit uzunluktadırlar.

Bu Lenardo Da Vinci ’nin tarif ettiği yüzdeki altın oranlardır. Hastanın yüzü üzerinde yapılacak bu ölçümler bize klinik olarak yüzün kendi içindeki oranları ve dengesi hakkında bir fikir verir.

Baş, sağlıklı kişilerde boyun omurga kemikleri üzerinde bir terazi gibi dengede durur. Boyun kemiklerini bir terazinin ortası gibi değerlendirirsek yüzün ön bölümündeki yapıların ağırlığı ile başın arka kısmının ağırlığı yaklaşık eşit olmalıdır.

Alt çenesi küçük olan bir kişinin burnunun daha büyük olması, alt çenesi büyük olan kişinin üst çenesinin ve burnunun görece küçük ve geride olması beklenir. Başının arka kısmı büyük olanın yüzünün öne doğru uzun olması başın makro statik dengelerini gelişimsel olarak koruması için gereklidir.

Ayrıca ırksal olarak çok farklı özellikte ve normal sayılan yüz oran değerleri de mevcuttur. Uzak doğudaki insan yüz kemik oranları ile Amerika ve Afrikadakiler aynı değildir.

Ortognatik Cerrahi (Çene Cerrahisi) Öncesi Bilmeniz Gereken Her Şey

Alt ve Üst Çene Kemiklerinin Yapısal Özellikleri Nelerdir?

Çene kemikleri diğer kemiklerden farklı olarak üzerlerinde dişleri bulundururlar ve onlarla sıkı bir işbirliği halindedirler. Dişli ve dişsiz segmentlerindeki yapısal özellikleri dikkate alınarak iki ayrı bölümde değerlendirilir.

Çenenin Alveolar Kemiği – Dişleri Taşıyan Kemik Bölümü

Dişleri içinde barındıran ve dişlere özel bağlarla bağlı spongiöz (süngersi) yapıda, dişin minimal hareketlerine izin veren yumuşak karakterde bir kemik segmentidir. Dişlerin etrafını saran bu kemik, ancak dişlerle birlikte yaşamını sürdürebilir, dişler çekildiğinde o da yavaş yavaş eriyerek çekilir ve yerinde bir kemik boşluk bırakır.

Alveolar kemik eridiğinde, yüze verdiği destek azaldığı için yumuşak dokular sarkar ve kişi daha yaşlı görünür. Diş kaybı olduğunda diğer dişler eksilen dişin yerine doğru yer değiştirir buda iki çene arasındaki ısırımının bozulmasına neden olabilir. Ayrıca diş kaybının olduğu bölgelerde jinjivada (diş eti) zayıflar ve hassaslaşarak ağrılara, kanamalara neden olabilir.

Ortodontik tedavide dişlere takılan tellerle diş dizilimini düzeltmek, uygun yerde olmayan dişi uygun yere getirmek, dişleri gömmek, açısını düzeltmek, uzatmak ya da döndürmek vb gibi işlemlerin hepsi bu alveolar kemiğin yapısal özellikleri ve bağları sayesinde olabilmektedir.

Ortodonti uzmanları dişlerin dizilimi için bu özellikleri kullanırlar ve çene cerrahisi gereksinimi varsa ona uygun bir hazırlık tedavisi yaparlar.

Çenenin Temel Kemiği

Üst ve alt çenenin temel kompakt (sert) kemik bölümüdür. Alveolar kemiği üzerinde taşır. İçerisinde barındırdığı damar ve sinirlerle alveolar kemik ve dişlerin beslenmesini, duyusunu sağlar. Sert ve dayanıklı bir kemiktir ancak dişin eksildiği bölgede alveolar kemiğin çekilip erimesine paralel olarak kendiside zayıflar ve direnç kaybeder. Bu bölgede kırık riski artar.

Üst çene (maksilla) ve alt çene(mandibula) kemikleri vücudun diğer bölgelerinde olduğu gibi geniş bir alanda yumuşak dokulara destek oluşturur ve onların uygun bir şekilde fonksiyon görmelerini sağlar. Kendi aralarında çene eklemi ( temporo-mandibular eklem) aracılığı ile bir ısırım planı oluşturmaktadırlar.

Isırım (Oklüzyon) Bozukluğu Nedir?

Normal olarak üst çene dişlerinin alt çene dişlerini örtmesi ve çok az önde olması gerekir. Üst ve alt çenenin bütün dişlerinin birbirleri ile uyum içinde ve hepsinin aynı oranda birbirleri ile temasta olması iyi bir ısırımı sağlar. Aksi takdirde bir dişin bile uygun olmayan bir pozisyonu, iki çene arasındaki bütün ısırımı bozabilir ve çene eklemine olan yükü artırarak ağrılara neden olabilir.

Çene cerrahisi ısırım bozuklukları değişik nedenlerle oluşabilir. Öncelikle gelişimsel bozukluklar, travmalar, genetik yada ırksal özellikler, yanlış alışkanlıklar (parmak emme, uzun süre biberon kullanımı vb.), erken diş çekimleri, düzgün çıkmayan dişlere zamanında müdahale edilmemesi, dilin aşırı büyük olması, sık görülen nedenlerdir. Bazı kemik hastalıkları, iyi huylu tümörler, damarsal hastalıklar (hemanjiomlar) daha az rastlanılan nedenlerdir.

Isırım bozukluğunda tedavinin nasıl yapılacağını, ameliyatın gerekip gerekmediğini belirleyen en temel kriter, ısırım bozukluğunun çenede hangi kemik segmentinden kaynaklandığıdır. Sorun sadece alveolar kemik segmentinde ve dişlerin diziliminde ise yalnızca ortodontik tedavi ile dişlerin dizilimi ve iyi bir ısırım (oklüzyon) sağlanabilir.

Ancak sorun sadece alveoler kemik segmentinde ve dişlerde değilde baziler kemiktede bir gelişme geriliği yada fazlalığı var ise ortodontik tedavi, dişlerin dizilimi, ısırımın düzeltilmesine yeterli olmaz. Ortognatik cerrahi ile üst ve alt çene kemiklerinin baziler kemik segmentleri de birbirlerine ve yüze uygun hale getirilmelidir.

Isırım Bozukluğu Olan Hastalarda Ortognatik Cerrahi Yapılmazsa Ne Olur?

Isırımın iyi olmadığı hastalarda bir çok tıbbi sorun yaşanabilir. Yiyecekleri iyi öğütememe, konuşma bozuklukları, solunum bozuklukları, dişlerin erken çürümesi, diş eti çekilmeleri, ağız kokusu, çene ekleminde fonksiyon bozuklukları ve ağrılar görülebilir.

Örneğin çok küçük bir alt çenesi olan kişide; önemli solunum ve uyku sorunları (sleep apne) bununla bağlantılı olarak kalp hastalıkları görülebilir. Dişleri iyi kapanmadığı için ağzı açık kalan kişilerde yiyecekleri ısırmak sorun olabileceği gibi ağız hijenide bozulacaktır ve yiyecekler iyi çiğnenemediği zaman kilo alma eğilimi görülecektir.

Isırım Bozukluğu Olan Kişilerin Muayenesinde Neler Araştırılır?

Isırım bozukluğu nedeniyle çene cerrahisine gelen hastalarda önce ayrıntılı yüz ve ağız içi muayenesi yapılır, çene ekleminin hareketleri sırasında dinamik sorunlar incelenir.

Yüzün farklı bölgelerinin (alın, göz ve çevresi, yanaklar, burun vb.) hacim ve boyutlarının sağ ve sol taraf arasındaki oransal değerlendirilmesi ile asimetriler (yüzün bir tarafının diğer tarafa eşit olmaması) tespit edilir. Yumuşak doku yerleşimlerindeki farklılıklar araştırılır. Özellikle dudak boyutları, gülme sırasındaki dinamik pozisyonları çok önemlidir.

Ağız içi muayenede dişlerin sayısı, tek tek pozisyonları, çürükler, yapılmış tedaviler, dilin boyutları ve hacmi değerlendirildikten sonra alt ve üst çenenin dişsel ilişkisi-ısırım (oklüzyon) değerlendirilir.

Çene cerrahisinde iyi bir ısırımda üst ön keser dişlerin (üst çene kemiğine yaklaşık derecede bulunurlar) alt ön keser dişlerin (alt çene kemiğine yaklaşık 90 derecede bulunurlar) hemen önünde ve onu biraz örtmesi  gerekir. Normal ısırım bu şekildedir ve tıbbi olarak sınıf I (class I) ısırım denir.

Isırım bozuklukları incelenirken üst dişlerin, alt dişlere göre daha önde olması söz konusu ise bu ısırıma sınıf II (class II) ısırım bozukluğu ( maloklüzyon ), alt dişlerin üst dişlere göre daha önde olması durumu varsa bunada sınıf III (class III) ısırım bozukluğu denilmektedir. Bunun dışında dişler yanlarda da benzer ısırım ilişkisindedirler. Bir çenenin dar olması diğeri ile olan ilişkisini bozarak aynı şekilde ısırım sorunu yaratabilir.

Minimal ısırım ve diş dizilim sorunları sadece ortodontik olarak çözümlenebilirken üst ve alt çene iskeletine (baziler kemiğe) bağlı ısırım bozukluklarının, yüz ve çene asimetrilerinin çene cerrahisi ile düzeltilmesi gerekir.

Çene Bozukluklarında Görüntüleme Yöntemleri Nelerdir?

Çene cerrahisine gereksinim duyulabilecek hastalarda daha detaylı inceleme yapılabilmesi için özel bazı grafiler ( sefalometri, panoramik grafileri) alınır.  Baş ve yüzün bütün iskelet yapısı ve dişlerin pozisyonları bu grafilerle değerlendirilerek sorunun iskelet yapıdamı (yani baziler kemiktemi) yoksa dişsel (dento-alveolar) kompleksdemi olduğu araştırılır.

Isırım bozukluğu olan hastalarda, çoğunlukla sorun hem iskelet hemde dişsel yapıdadır. Değerlendirmede üst, orta ve alt yüzün kafa tabanı ile olan kemik boyutlarının birbirlerine oranları ve yumuşak doku (özellikle yanaklar ve dudaklar) ilişkisi dikkate alınarak sefalometrik ölçümler yapılır.

Ortognatik Cerrahi Teknikleri Nelerdir?

Ortognatik cerrahide klasik olan, sık uygulanan üç ameliyat vardır.

– Üst çene bozukluklarında uygulanan Lefort I ameliyatı,

– Alt çene bozukluklarında uygulanan sagittal split ameliyatı ve

– Çene ucu bozukluklarında uygulanan genioplasti ameliyatıdır.

Bu ameliyatların hepsi genel anestezi altında yapılır, her biri ortalama saat sürer. Ayrı ayrı yada bereber uygulanabilirler. Hastanede gün kalınması yeterli olur. İyileşme genellikle hafta arasındadır.

Ortognatik Cerrahide Üst Çene Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Ağız içerisinde üst dudakla, üst çene kemiği arasında yapılan bir kesi ile çene cerrahisi yapılır. Üst çene iskeletsel bozukluklarında (deformitelerinde), üst çene kemiği burun tabanından, diş köklerinin üstünden kesilerek (osteotomize edilerek ) dişli kemik bölümü serbestleştirilir. Bu sırada üst çene kemiği sadece yumuşak damak tarafından tutulmakta ve ondan gelen damarlarca beslenmektedir.

Üç boyutlu olarak hareketli hale gelen üst çene kemik segmenti; daha önceden hazırlanmış uygun ısırma plağı yerleştirilerek planlanan ideal yerine getirilir ve üst çenenin kalan kısmına, yeni pozisyonda mini plaklar ( küçük, paslanmaz alaşımdan delikli metal) ve vidalar aracılığı ile tespit edilir.

Üst çene kemiği gereksinime göre ileriye, geriye alınabildiği gibi gömülme, sarkıtma, rotasyon gibi bütün işlemler yapılabilir. Ağız içerisindeki kesi eriyen bir iplikle dikilerek iyileşir. Bu ameliyat sırasında belirgin bir septum (burun) deviasyonu varsa düzeltilebilir, burun ucu düşüklüğü biraz giderilebilir. Aynı şekilde yumuşak dokularda askılanabilir.

Üst Çene Ameliyatı hakkında daha detaylı bilgi alabilmek için tıklayıp, daha fazla bilgi sahibi olabilirsiniz.

Ortognatik Cerrahide Alt Çene Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Alt çenenin iskeletsel bozukluklarında (deformitelerinde) ihtiyaca göre, alt çeneyi ileriye ya da geriye almak için yapılır. Ağız içerisinde, her iki tarafda dişlerin arkasında alt çene kemiği üzerinde yapılan cm lik bir kesi ile çene ameliyatı yapılır.

Alt çene kemiğinin (mandibula) içinden (her iki tarafdan) alt dudak ve alt dişlere duyusunu veren bir sinir geçmektedir. Kemik iç ve dış yaprak olarak uzunlamasına birbirlerinden ikiye ayrılırken bu sinir ameliyat süresince itina ile korunur.

Sinir iç yapraklarda kalır ve zarar görüp görmediği her aşamada kontrol edilir. Çok nadir olmakla beraber eğer sinir hasar görürse mikrocerrahi teknikle (mikroskop altında) onarım sağlanır.

Alt çene için hazırlanmış ısırma plağı dişler arasına yerleştirilerek alt çenenin ve ısırımın ideal yeri belirlendikten sonra birbirinden ayrılmış iki kemik yaprağı yeni pozisyonda tekrar birbirlerine vida ile tespit edilerek kemiğin bütünlüğü sağlanır.

Vidalar boynun her iki tarafında açılan mm&#;lik çok küçük deliklerden yerleştirilir. Buralarda izler bir süre sonra belirsiz hale gelir ve görünmez.

Ortognatik Cerrahide Çene Ucu Ameliyatı ( mentoplasti ) Nasıl Yapılır?

Alt çenede kemikle dudak arasından yapılan cm lik bir kesi ile ameliyat yapılır. Alt çene ucu, bozukluğun yapısına göre diş kökleri korunacak şekilde kesilir (osteotomize edilir).

Bu sırada kaslardan gelen damarlarla beslenen ve hareketli hale gelen çene ucu kemik segmenti, gereksinime göre ileriye-geriye alınabilir, gömme-sarkıtma veya rotasyon yapılabilir, kemik tekrar mini plak ve vidalarla tespit edilir. Ağız içerisindeki kesi eriyen iplerle dikilir izler görünmez.

Ortognatik Cerrahiden Sonra İyileşme Süreci Nasıldır?

Çift çene cerrahisi uygulanan hastalarda ameliyat sonrasında; ağrı kesici, antibiyotik ve yüzün şişmesini azaltacak tedavilerin yanısıra serumlarla destek tedavisi yapılır. Hastanın yoğun bakımda kalmasını gerektirecek durum çok nadir görülür.

Beslenmeye aynı gün sulu gıdalarla başlanır. Hastanın genel durumu düzeldikten sonra genellikle ameliyattan gün sonra alt ve üst çene dişleri birbirlerine lastiklerle tespit edilerek ağız haftalığına kapatılır. Bu kemik iyileşmeyi daha güvenli hale getirir.

Başarıyla Gerçekleşen Çene Kırığı Ameliyatı! Travma sonucu, alt çenede kırık oluşan hastamızın ameliyatını mini plak uygulaması ile ağız, diş ve çene cerrahlarımız Prof. Dr. Hakkı Tanyeri, Prof. Dr. Serhat Yalçın, Doç. Dr. Mustafa Cenk Durmuşlar ve Dr. Öğretim Üyesi Burak Yazıcı tarafından başarıyla gerçekleştirildi. @seafoodplus.infoanyeri @mustafacenkkk @seafoodplus.inforby Sağlıklı ağız ve dişler için diş hekiminizi düzenli olarak ziyaret edin. 😁 Bilgi ve Randevu 📞 0 📩 Whatsapp +90 0 🌎 seafoodplus.info @istanbulkentedu #istanbulkentüniversitesi #istanbulkentuniversity #dişhekimliği #ağızsağlığı #ağızvedişsağlığı #sağlıklagülümse #çenekırığıameliyatı #çenekırıkları #çenekırığı #KentDiş

Giriş

Çene kırığı tedavisi tıp tarihi kadar eskilere dayanır. İlk kayıtlar eski Mısır yazmalarına dayanmakta, sonrasında Hipokrat'ın çene kırıklarını eksternal bandaj ile tedavi ettiği bilinmektedir. Geçmişte düşmelere, künt travmalara ve beden bedene savaşa bağlı olarak oldukça sık görülen mandibula kırıkları günümüzde daha çok araç içi trafik kazalarına ve iş kazalarına bağlı olarak görülmekte, Hipokrat'tan günümüze teknolojide ve tıp biliminde pek çok değişiklik olmasına rağmen temel tedavi prensipleri geçerliliğini korumaktadır. Mandibula fraktürleri tedavisi halen maksillofasiyal travmatolojinin en önemli konularından biridir.

ÖNEMLİ ANATOMİK ÖZELLİKLER VE BİOMEKANİK PRENSİPLER
Mandibula kırıklarını doğru değerlendirmek, kırığın oluş mekanizmasını anlamak ve düzgün şekilde redükte edebilmek için mandibulanın, çiğneme kaslarının ve eklemin anatomisinin bilinmesi gereklidir. Mandibula embriyolojik olarak orta hatta simfizis bölgesinde birleşen iki kemik ünitenin oluşturduğu U şeklinde bir kemiktir. Her bir ünite dişlerin bulunduğu alveolar prosesi içeren korpus, korpusla angulus bölgesinde dik açıyla birleşen ramus-kondil-eklem ünitesinden oluşur. Kondilin eklem yüzeyi ile glenoid fossa arasında oluşan temporomandibüler eklem (TME), kondilin horizontal aksı etrafında rotasyon ve anteroposterior kayma şeklinde iki tür hareketine izin veren bir diartrodial eklemdir.[2] Çene açma sırasında kondil rotasyon ve anteroinferior yönde kayma (translation) hareketi yapar. Tek başına rotasyon hareketi kesici dişler arasında mm açıklık sağlar, kayma hareketinin de eklenmesiyle maksimum açıklık mm'ye ulaşabilir.

Mandibulanın hareketlerinden ve stabilizasyonundan çiğneme kasları ve suprahyoid kaslar olmak üzere iki grup kas sorumludur. Çiğneme kasları trigeminal sinirin mandibular dalı tarafından innerve edilen dört kastan oluşur: Massater, temporalis, mediyal pterigoid ve lateral pterigoid adaleler. Bu adalelerden ilk üçü posterior mandibulayı yukarı çekerek çeneyi kapatırlar. Temporalis adalesi aynı zamanda çeneyi posteriora retrakte eder. Lateral pterigoid kası lateral pterigoid çıkıntının lateralinden ve sfenoid kemiğin büyük kanadından köken alarak kondil boynuna ve temporomandibüler eklem kapsülüne yapışır. Bu kas mandibulayı öne doğru çekerek çenenin açılmasına yardımcı olur. Suprahyoid kas grubu digastrik, stilohyoid, mylohyoid ve geniohyoid kaslardan oluşur. Temelde yutkunma sırasında hyoid kemiğin ve dil kökünün elevasyonunu sağlarlar ve çenenin açılmasına yardımcı olurlar.[2]

Suprahyoid ve çiğneme kasları mandibulanın farklı bölgelerine farklı vektörlerde güç uygular. Çiğneme kaslarının aktivitesi, temporalis güçleri, masseter güçleri ve reaktif ısırma güçleri şeklinde ayrılır. Bireyden bireye değişebilmekle birlikte uygulanan güç, sağlıklı bir genç erkekte kesici diş bölgesinde N civarı iken molar diş bölgesinde N'a kadar ulaşır. Çiğneme ve yutma sırasında fizyolojik olarak koordine edilen kas güçleri, mandibula korpusunun üst yüzünde merkezden perifere gerginlik oluştururken alt yüzünde periferden merkeze baskı oluştururlar. Kanin dişlerin santralinde, simfizis bölgersinde bu güçlerin kesişimiyle torsiyon güçleri oluşur (Şekil 1).[3] Travma sonrasında kırık parçalar bu güçlerin etkisiyle yer değiştirebilirler, dolayısıyla parçaların redüksiyonu ve yerleştirilen osteosentez plakları, bu vektörler dikkate alınarak yapılır.

Şekil 1: Kas güçleri, mandibula korpusunun üst yüzünde gerilim güçleri (düz çizgi) oluştururken alt yüzünde baskı güçleri (kesik çizgi) oluştururlar.

Çene kırığının oluşma yerini ve şeklini belirleyen temel faktör travmanın yeri ve şiddeti ile mandibulanın anatomik zayıf noktalarının etkileşimidir. Kırık doğrudan darbenin geldiği yerde oluşabileceği gibi, iletilen güçler kontralateral tarafta zayıf noktalarda kırığa yol açabilir. Korpusa gelen darbeler sıklıkla ipsilateral tarafta anatomik zayıf nokta olan mental foramenden geçen bir kırığa ve kontralateral tarafta ya angulus ya da subkondilar bölgede kırığa yol açarlar. Angulus bölgesinde yer alan bir 3. molar diş, özellikle henüz çıkmamışsa anatomik olarak zayıf nokta oluşturur. Ramus bölgesi kondil, angulus ve korpusa göre kırık oluşumuna daha az elverişlidir. Bu bölgeye gelen darbeler ramusu saran kuvvetli çiğneme kasları ile kısmen emilir ve üçgen şeklindeki kemik darbeyi nispeten daha zayıf bölge olan kondil boynuna iletir. Alt kesici dişlere gelen darbeler alveolar kırıklara yol açabilir. Molar ve premolar dişlerin kökleri ile kortikal kemik arasındaki mesafenin geniş olması nedeniyle posterior alveol kırıkları daha nadirdir.[4,5]

Darbenin yeri kadar hızı da kırığın oluşumunu belirleyen bir faktördür. Korpus bölgesine gelen düşük hızlı bir darbe genelde ipsilateral ayrılmamış korpus kırığına ve kontralateral subkondilar kırığa yol açar. Yüksek hızda bir darbe ise ipsilateral parçalı, ayrılmış kırığa neden olurken kontralateral kırık görülmeyebilir. Simfizis bölgesinde gelen düşük-orta şiddette bir darbe parasimfizis veya bilateral kondil kırığına yol açabilirken, yüksek şiddette bir darbe simfisiz veya parasimfiziste parçalı kırık ile beraber bilateral angulus veya subkondilar kırığa yol açabilir. Bu durum aslında kondili orta kranial fossaya veya temporal kemik içine ayrılmış olmaktan koruyan doğal korunma mekanizması oluşturur.[4,5]

İNSİDANS
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilimdalı'nda yılları arasında tedavi edilen maksillofasiyal travmalı olgu incelendiğinde olguların büyük kısmının erkek olduğu (% ) ve en sık travma nedeninin motorlu araç kazası (% 67,07) ve darp (% 20,36) olduğu görülmektedir. Mandibula fraktürü görülen olguda kırıkların bölgelere göre dağılımı Tablo 1'de gösterilmiştir. Serimizde en sık simfizis/parasimfizis bölgesinde kırık görülmüştür ve olguların önemli bir kısmında (% ) ek kraniyofasiyal kırıklar mevcuttur. Bu sonuçlar mandibula kırıklarının erişkin hasta popülasyonunda en sık darp nedeniyle görüldüğü Amerika Birleşik Devletleri ile kıyaslandığında, kondil bölgesinin en sık etkilenen bölge olduğu (% 36) ve izole kondil kırıklarının daha sık görüldüğü dikkati çekmektedir.

Tablo 1: AÜTF KBB Anabilim Dalı'nda yılları arasında tedavi edilen mandibula fraktürlerinin bölgelere göre dağılımı

TANI ve DEĞERLENDİRME
Travmanın türüne ve şiddetine göre, mandibula kırıkları tek başlarına görülebileceği gibi genel beden travması ile birlikte, orta yüz ve frontal kemik kırıkları veya servikal vertebra kırıkları ile birlikte görülebilirler. Dolayısıyla ilk olarak travmalı hastaya ilk yaklaşım, havayolu-solunum-dolaşım değerlendirilmesi yapılmalı, hastanın genel durumu kontrol altına alınmalıdır. Travmanın oluş şekli ve hastanın önceki tıbbi öyküsü yaklaşımda büyük önem taşır. Örneğin tıbbi öyküsünde epilepsi, malnutrisyon veya temporomandibüler eklem artriti gibi sorunlar olan bir hastada maksillomandibüler fiksasyon tercih edilmez.[1,2,4,5]

Maksillofasiyal travma nedeniyle değerlendirilen bir hastada tam bir baş boyun incelemesi yapılmalıdır. Hastanın cildinde veya ağız tabanında oluşmuş bir hematom, çene ve dudakta duyu kaybı, karşıdan ve profilden bakıda fasiyal asimetri veya deformite ilk bakışta önemli bilgiler verebilir. Bilateral mandibula korpus kırıklarında ciddi havayolu sıkıntısı görülebilir. Alt dudakta anestezi mandibuler foramenin distalinden geçen bir kırık hattı için patognomoniktir. Kırık hattında gingivada laserasyon oldukça sık görülür ancak ciltte de laserasyon olduğu durumlarda ciddi parçalı ve ayrılmış kırık varlığı düşünülmelidir.[1,2,4,5]

Dişlerin durumu ve oklüzyonun değerlendirilmesi tanının en önemli bölümlerinden birisidir. Oklüzyon maksiller 1. molar dişin meziobukkal çıkıntısı ile mandibüler 1. molar dişin bukkal girintisinin ilişkisine göre 3 grupta değerlendirilir (Şekil 2): Normal (Klas I), overbite (Klas II), underbite (Klas III). Travma sonrası ön dişler kapanmadan arka dişlerin temas etmesi (anterior açık ağız deformitesi) bilateral kondil veya angulus kırığı düşündürür. Molar dişlerin temas etmediği tersi durumda (posterior açık ağız deformitesi) anterior alveol kırığı ya da parasimfisiz kırığı görülme olasılığı yüksektir. Tek taraflı açık ağız deformitesi, ipsilateral angulus ve parasimfizis kırığı düşündürür. Retrognatik oklüzyon kondil veya köşe kırıkları ile birlikte görülür. Kondil boynu kırıklarında kırığın karşı tarafında açık ağız deformitesi ve çenede kırık tarafa doğru kayma görülür.[1,2,4,5]

Şekil 2: Oklüzyon maksiller 1. molar dişin mesiobukkal çıkıntısı ile mandibüler 1. molar dişin bukkal girintisinin ilişkisine göre 3 grupta değerlendirilir

e hareketleri ve fasiyal sinir incelemesi önemli bulgular verebilir. Çene açmada kısıtlılık ve ağrı bilateral koronoid proses kırığına bağlı gelişebilir. Çeneyi kapatamama ise alveol, angulus veya ramus kırığına bağlı olabilir. Kırık yerinden bağımsız olarak şiddetli ağrıya bağlı trismus gelişebilir.[1,2,4]

SINIFLANDIRMA
Mandibula kırıkları sıklıkla kırığın yerleşimine (alveol, simfizis, parasimfizis, angulus, ramus, kondil, koronoid proces) ve kırığın türüne (ayrılmış kırık, parçalı kırık, açık kırık, çıkıklı kırık veya yaş ağaç kırığı) göre adlandırılır ve sınıflandırılır. Aynı zamanda yerleşimlerine ve neden oldukları deformiteye göre kırıklar olumlu veya olumsuz olarak ikiye ayrılabilir. Olumlu kırıklar çiğneme kaslarının etkisiyle ayrılmamış kırıkları içerir; genelde ramus kırıkları bu gruptadır. Posteroinferiora uzanan angulus kırıkları çiğneme kaslarının etkisiyle ayrılmış olan olumsuz kırıklardandır. Simfizis ve parasimfizis kırıkları vertikal düzlemde suprahyoid kasların etkisiyle kayarak üst üste binebilirler (Şekil 3). Kondil kırıkları lateral pterigoid kasın etkisiyle mediyale yer değiştirmiş oldukları takdirde olumsuz kırık grubuna yer alırlar.[1,2,4]

Şekil 3: Kırık fragmanlar çiğneme ve suprahyoid kasların etkisi ve kırığın yönüne bağlı olarak deplase olabilir (olumsuz kırık) veya bir arada kalabilir (olumlu kırık).

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Öykü ve fizik incelemenin ardından radyolojik değerlendirme tanının ikinci basamağını oluşturur. Towne grafisi ve panaromik mandibula grafisi (PMG) gibi düz grafiler genelde ilk ve öncelikli istenen incelemelerdir. Towne grafisi kondil ve subkondil kırıklarını değerlendirmede, PMG ise simfizis, parasimfizis, korpus, angulus kırıklarını ve dişlerin durumunu değerlendirmede daha hassastır. Yapılan bir çalışmada PMG'nin, mandibula kırıklarını % 92 hassasiyetle tespit ettiği gösterilmiştir.[6] Ancak PMG grafisi için hastanın dik durabilmesi gerekmektedir. Multipl maksillofasiyal kırık veya servikal vertebra kırığı şüphesinde koronal ve aksiyel planda bilgisayarlı tomografi (BT) değerlendirme için daha uygundur.[2] Mandibula kırığı düşünülen bir hastada tanı algoritması Şekil 4'de gösterilmiştir.

Şekil 4: Mandibula kırığı şüphesinde tanısal algoritma.[2]

TEDAVİ
Mandibula fraktürünün medikal tedavisi hasta stabilize olur olmaz başlamalıdır. Diş hatlarından geçen bütün kırıklar açık kırık olarak kabul edilmeli ve yara yerinde mekanik temizliği takiben intravenöz geniş spektrumlu penisilin veya 1. kuşak sefalosporin grubu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Koopere ve bilinci açık hastada klorheksidin veya yarı yarıya sulandırılmış hidrojen peroksit içeren ağız gargaralarıyla mekanik temizlik ve antisepsi sağlanabilir. Hastanın tetanos immnünizasyon durumu değerlendirilip gereği halinde aşı yapılmalıdır.[4]

Mandibula fraktürlerinde kırık tedavisine başlamana zamanı hakkında görüş ayrılıkları mevcuttur. Enfeksiyon riskini ve komplikasyon gelişimini engellemek için ilk 12 saatte tedavi edilmesi gerektiği savunulmakla birlikte, yakın zamanda yapılan bir çalışmada tedavinin 72 saat içinde veya 72 saatten sonra yapılması arasında komplikasyon gelişimi açısından bir farklılık bulunmadığı gösterilmiştir.[3,7] Uygulamamızda çoklu travma hastasında mandibula kırığı tamiri, ağız hijyeni, intravenöz antibiyotik ve sıvı desteği ile hastanın genel durumu elverene kadar ertelenebilmektedir. Ancak mandibula kırığının hasta için son derece ağrılı bir durum olduğu ve tedavide gecikmenin yara yerinde yumuşak doku ödemi ve fibrin doku birimini artırdığı, dolayısıyla redüksiyonun güçleştiği unutulmamalıdır.[2]

Kırık hattında ve yanında yer alan dişlerin durumu olukça önemlidir. Sallanan bir dişin her zaman çekilmesi gerekmez. Endodontik tedavi ile kurtarılabilecek ve kırık stabilizasyonu için önemli bir diş korunmaya çalışılmalıdır. Öte taraftan Chidyllo ve Marschall'a göre diş parçalı ve ayrılmış bir fragman üzerindeyse, diş kökü kırılmışsa, üst çenede karşı gelen diş çekilmişse, kırık hattı etrafında periodontal hastalık veya apse gelişmişse diş çekilmelidir.[8]

Mandibula kırıklarında temelde 3 tür tedavi yöntemi mevcuttur: Rijit fiksasyon, semi-rijit fiksasyon ve non-rijit fiksasyon veya kaplı redüksiyon. Rijit fiksasyon kallus oluşumu gerçekleşmeksizin primer kemik iyileşmesine olanak verir. Bu yöntem için çok çeşitli cerrahi alet ve donanımlar tanımlanmış olmakla beraber sıklıkla rekonstrüksiyon plağı, dinamik baskı plağı veya lag screw gibi gereçler kullanılmaktadır. Non-rijit fiksasyon inflamatuar infiltrasyon ve kallus oluşumuyla sekonder kemik iyileşmesi sağlar. Ark bar ile maksillomandibüler fiksasyon (MMF), extraoral Barton bandajı, Gunning ateli ve lingual ateller non-rijit fiksasyon için kullanılan yöntemlere örnek olarak verilebilir. Semi-rijit fiksasyonda hem primer, hem de sekonder kemik iyileşmesi alanları görülür. Mini plak fiksasyonu ve tel ile fiksasyon bu grupta yer alır.[3] Bu yöntemlerden her birinin tedavi başarısının daha yüksek ya da komplikasyon oranının daha düşük olduğu indikasyonlar vardır. Her bir olgu kırığın yerleşimine, adedine, türüne göre, hastanın yaşı, genel durumu ve dişlerinin durumunun getirdiği koşullara göre ve hekimin deneyimi ve merkezin olanakları gibi pek çok faktöre göre tek tek ele alınmalı ve seçilecek yöntem belirlenmelidir.

Mandibula Kırıklarının Kapalı Redüksiyonu
Mandibula kırıklarının kapalı redüksiyon indikasyonları tartışmalı olmakla beraber, genel olarak ayrılmamış korpus angulus ve parasimfizis kırıklarında, internal fiksasyonun uygun olmadığı çok parçalı kırıklarda, kondil kırıklarında, kalıcı dişleri henüz çıkmamış çocuklarda veya atrofik mandibulalarda tercih edilirler.[2] Kural olarak enfeksiyon riskinin yüksek olduğu çok parçalı kırıklarda, periosteumu sıyırmanın fragmanların beslenmesini bozacağı ve komplikasyon riskini artıracağı gerekçesiyle açık redüksiyon tercih edilmez.[2] Ancak yakın zamanda yapılan bir çalışmada parçalı kırıklarda açık redüksiyon ile komplikasyon oranının daha düşük olduğu bildirilmektedir.[9] Yaşlı hastalarda inferior alveolar arter mandibulada atrofi ile yer değiştirebilir veya atrofiye olabilir. Kemik beslenmesinin ağırlıklı olarak periosteum kaynaklı olduğu bu grupta kapalı redüksiyon tercih edilir. Yine seçilmiş kondil ve kondil boynu kırıklarında kapalı redüksiyon, TME ve fasiyal sinir hasarı riski taşımayan tedavi alternatifidir. Kapalı redüksiyon ve maksillomandibüler fiksasyon (KRMMF) epileptiklerde, alkoliklerde ve tedavi uyumu düşük, psikiyatrik sorunları olan hastalarda kontraendikedir.[4]

Kapalı redüksiyonda üst çenenin durumu oldukça önem taşır. Alt-üst çene kırıklarında dişlerin birbirlerine göre oklüzyonu sağlansa dahi oklüzal düzlemin kafa tabanına göre pozisyonu ve kondillerin glenoid fossa içerisindeki pozisyonları sağlanamayabilir. Aynı şekilde hastanın travma öncesindeki oklüzyon durumunun bilinmesi de kapalı redüksiyonun başarısı açısından önem taşır.[4]

Dişsiz mandibulada ya da çocuk hastalarda, akrilik protezler veya kalıplar alt ve üst çeneye palatal vida veya tellerle tutturularak çene oklüzyonda sabitlenebilir. Diş yapısı elverişli erişkin bireylerde ise maksillomandibüler fiksasyon (MMF) ark bar, Ivy kementi veya askı vidalarıyla sağlanabilir. İyileşme sürecinde alt ve üst çene elastik bantlarla veya tellerle oklüzyonda tutulur (Şekil 5). Ark bar ile KRMMF uygulamamızda çene hafta oklüzyonda tutulmakta, haftada bir kez elastik bantlar çıkarılarak çene hareket ettirilmekte ve yeni elastik bantlarla tekrar oklüzyona alınmaktadır. Böylelikle hem oklüzyonda meydana gelebilen kaymalar düzeltilmekte, hem de TME'de ankiloz gelişim riskinin azalması hedeflenmektedir. Ivy kementleri ve askı vidaları ark bar uygulanmasına elverişsiz dişleri eksik hastalarda oklüzyonu sağlamak için veya açık redüksiyon ile internal fiksasyon (ARİF) planlanan hastalarda işlem öncesinde ve sırasında geçici olarak oklüzyonu sağlamak kullanılırlar.

Şekil 5: Ark bar ile iyileşme sürecinde alt ve üst çene oklüzyonda tutulur.

De Amartunga'nın araştırmalarına göre 15 yaşın altındaki çocuklarda sekonder kemik iyileşmesi iki hafta içinde fragmanları bir arada tutacak sağlamlığa erişmektedir. Bu süre yaşlılarda haftaya kadar uzayabilmekte ancak genç sağlıklı bir bireyde ortalama hafta yeterli olmaktadır.[10]

Mandibula Kırıklarında Açık Redüksiyon
Açık redüksiyon temel olarak KRMMF'nun kontraendike olduğu durumlarda, simfizis ve parasimfizis kırıklarında, ayrılmış korpus ve angulus kırıklarında, seçilmiş kondil boynu ve subkondil kırıklarında ve beraberinde orta yüz kırığı olan hastalarda tercih edilir. Bunlara ek olarak tedavi seçiminde hekimin deneyimi, merkezin olanakları ve hastanın tercihi de önem taşır. Mandibula kırığı tedavisinde ideal yöntem kusursuz anatomik redüksiyonu sağlamalı, sorunsuz hareket ve fonksiyona izin verecek şekilde sabit olmalı, komplikasyon gelişme riski düşük olmalıdır. Dolayısıyla bu gerekliliklerini yerine getirecek ideal osteosentez donanımının sahip olması gereken biyomekanik özellikler aşağıdaki gibi olmalıdır:[3]

&#; Kullanınan donanım biyolojik olarak uygun maddeden yapılmış olmalıdır.

&#; Plak ve vidalar mandibulanın maruz kaldığı çiğneme güçlerine dayanabilmeli ve bu güç vektörlerini yeniden sağlayabilmelidir.

&#; Plaklar mandibulanın konturuna uygun şekilde bükülebilmeli ve bu kontura adapte edilebilmelidir.

&#; Plaklar sağlamlığının yanında minimum kesi ve periosteum elevasyonu ile yerleştirilebilecek kadar küçük ve fiksasyon sonrası cilt, mukoza ve diğer yumuşak dokularca kolaylıkla örtülebilecek kadar ince olmalıdır.

Günümüzde bu koşulları yerine getiren donanımlar belli standartlar altında toplanmıştır (AO/ASIF standartları).[3]

Mandibula kırıklarında kırığın ARİF'e uygun şekilde ortaya konabilmesi için gerekli insizyonu/insizyonları seçmek yaklaşımda anahtar noktadır. Bukkal sulkusa yakın bir intraoral insizyon simfizis, parasimfizis ve korpus kırıklarının redüksiyonunda oldukça uygundur. Bu yaklaşım mental sinir ve dallarının tanınarak korunmasını gerektirir ancak özellikle korpus kırıklarında gerilmeye bağlı ameliyat sonrası alt dudakta geçici parestezi olabilir. Simfizis, angulus ve ramus kırıklarında intraoral veya ekstraoral yaklaşmak mümkündür. Ekstraoral yaklaşım inferior sınıra daha iyi hakim olmayı sağlasa da marjinal mandibular dal hasarı ve ciltte skatris oluşumu riskleri mevcuttur. Posterior mandibulada intratraoral yaklaşım bu riskleri içermemekle birlikte teknik olarak plak yerleştirmede vidalamada güçlük mevcuttur. Bu teknik güçlüklerin üstesinden gelebilmek için yanak ekartörü-trokar sistemleri ve açılı matkap- tornavida sistemleri geliştirilmiştir.

Fiksasyondan önce kırık parçaların redüksiyonu MMF ile sağlanabileceği gibi mandibulanın alt kenarı tel ile bağlanarak ya da mandibula redüksiyon forsepi ile bir araya getirilerek sağlanabilir.[11,12] Bu gereçler internal fiksasyon redüksiyon altında sağlandıktan sonra çıkarılabilir ve ameliyat sonrası hasta yumuşak gıdalarla beslenmeye başlanabilir. Ancak ek kondil kırığı varlığında veya fiksasyon sonrası parçaların sabitliğinden emin olunamıyorsa MMF'nun 2&#;3 hafta devam ettirilmesi gereklidir.[