Kürtaj Sonrası Yapışıklık

Asherman sendromu rahim içi hasarına bağlı oluşan ve kısırlığa neden olan rahim içi yapışıklıklarına verilen isimdir. Rahim içindeki yapışıklıklar rahim iç zarını bozarak embriyonun rahime yerleşmesine engel olur. En sık nedenleri arasında daha önce geçirilen rahim içi cerrahi girişimlerdir, bunlar arasında da en sık önceki kürtajlar sorumludur. Ayrıca geçirilen enfeksiyonlar, rahim içi ameliyatlar bu hastalığa neden olarak gebe kalmayı zor hale getirebilir.

En tipik şikayet kürtaj yada cerrahi girişimlerden sonra adet kanama miktarının azalmasıdır. Şayet hasta bundan yakınıyor ya da bunun farkında ise mutlaka Rahim içi yapışıklık yönünden değerlendirilmesi gerekmektedir. Asherman sendromunun tanısı jinekolojik ultrasonografi, HSG denen ilaçlı rahim filmi, SIS, yada histeroskopi ile konabilir. Yapışıklıklar rahimin küçük bir bölümünü ilgilendirebildiği kadar tamamını da kapsayabilir. Tüm rahim içi yapışarak tamamen kapanabilir. 

Tedavisi histeroskopi ile yapılır. Öncelikle kamera ile rahim içine girilerek yapışıklıklar tespit edilir ve yapışıklıklar rahim içi mümkün olduğunca normal anatomik büyüklüğüne gelinceye kadar açılır. İleri derecede yapışıklıklarda bu her zaman mümkün olmayabilir ve rahim delinmesi gibi komplikasyonların olma olasılığı artar. Histeroskopi sonrası tekrar yapışıklıklar olabilmektedir. Bunu önlemek için her ne kadar rahim içine ameliyat sonrası Rahim içi araç (Spiral), balon gibi şeyler konsada çok etkili olmamaktadır. Günümüzde maliyeti biraz yüksekte olsa yaygın olarak özel bir Jel kullanılmaktadır. 

Tedavinin başarısı tamamen rahim içindeki hasarın genişliğine bağlıdır. Şayet rahimin küçük bir bölümünü kapsıyor ve hafif derecede yapışıklık var ise histeroskopi genellikle yetecektir. Ancak yaygın ve hasarın ağır olduğu durumlarda histeroskopi sonrası östrojen tedavisi denenecektir, bu tedavi aylarca sürebilmekte ve bazen hiçbir sonuç alınamayabilmektedir. Son zamanlarda g-CSF rahim iç zarı Endometriumun iyileşmesi için kullanılmakta ise de henüz etkinliği kanıtlanmamıştır. Ayrıca bu konuda kök hücre çalışmaları da yapılmaktadır. Ağır Asherman Sendromunda tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir.

Asherman Sendromu &#; Rahim İçi Yapışıklık

Rahim iç kısmında meydana gelen yapışıklıklar intrauterin sineşi olarak adlandırılırlar. Hastalık, tabloyu ilk kez yılında &#;travmatik amenore&#; ismiyle tanımlayan Dr. Joseph G. Ashermanın anısına ithafen Asherman Sendromu da olarak adlandırılmaktadır.

NEDEN OLUR?

Asherman sendromu gelişmiş ülkelerde çok sık karşılaşılan bir problem değildir. Bu ülkelerde sendroma yol açan en önemli faktör rahim içine uygulanan cerrahi girişimlerdir. Bu girişimlerden en sık uygulanan ise gebelik sonlandırılması yani kürtajdır. Özellikle işlem sırasında bir enfeksiyon varsa, kürtaj sonrası enfeksiyon ortaya çıkarsa ya da içeride parça kalırsa rahim içinde nedbe dokusu oluşma ve yapışıklık meydana gelme riski artar. Özensiz ve eski tekniklere göre uygulanan işlemler de endometrium tabakasının derinliklerine zarar vererek yapışıklık olma riskini arttırır. Yapılan bir çalışmada içeride parça kalması nedeni ile yeniden kürtaj yapılmak zorunda kalan kadınlarda Asherman Sendromu görülme oranının %40a kadar çıkabileceği gösterilmiştir. Öte yandan myomektomi ve hatta sezaryen gibi operasyonları takiben de asherman sendromunun geliştiği bildirilmiştir.

Cerrahi bir girişim olmaksızın da Asherman sendromu gelişebilir. Özellikle şiddetli pelvik iltihabi hastalığın bu duruma neden olabileceği gösterilmiştir. Gelişmiş ülkelerde neredeyse hiç görülmeyen ancak ülkemizin de dahil olduğu gelişmekte olan ya da geri kalmış ülkelerde sıkça karşılaşılan bir başka neden de tüberküloz yani verem hastalığıdır. Akciğerlerden kan yolu ile pelvik bölgeye gelen verem enfeksiyonu hem tüplerde hem de rahim içinde yapışıklıklara neden olabilir. Benzer şekilde schistosomiasis adı verilen bir parazit enfeksiyonu da nadir görülen diğer bir nedendir.

BELİRTİLERİ

Daha önceden herhangi bir yakınması olmayan bir kadında aşağıdaki bulguların kürtaj işleminden sonra ortaya çıkması durumunda Asherman sendromu ilk planda akla gelmelidir

Adet kanamalarının kesilmesi (amenore) (%42 olguda)
Adet kanaması miktarının azalması
Kısırlık (%63 olguda)
Tekrarlayan düşükler

TANI

Yukarıdaki yakınmaların varlığında ve öyküde geçirilmiş kürtaj saptanması durumunda Asherman sendromundan şüphelenilir. Jinekolojik muayenede herhangi bir anormal bulguya rastlanmaz. Rutin ultrasonografide endometrium normale yakın görülebilir ancak rahim içine sıvı verilerek yapılan ultrasonografide rahim boşluğu içindeki yapışıklıklar görülebilir. Kesin tanı çekilecek olan bir histerosalpingografi (HSG, rahim filmi) ile konur.

TEDAVİ

Asherman sendromu kısırlığa ya da adetlerin kesilmesine neden oluyor ise tedavi edilmelidir. Hastalığın tedavisi cerrahidir ve yapışıklıkların kesilmesi şeklinde uygulanır. Bu işlem ancak histeroskopik yöntem ile mümkündür.

Bazı çok ince ve yüzeysel yapışıklıklar rahim ağzının genişletilmesi sırasında ya da yapılacak olan ikinci bir kürtajla açılabilir. Ancak bu tedavi yaklaşımı histeroskopinin olmadığı eski dönemlere ait bir uygulamadır ve modern jinekoloji ile kısırlık tedavilerinde yeri kalmamıştır.

Skar dokusu yani yapışıklar açıldıktan sonra yeniden oluşmasını engellemek amacıyla belirli bir süre için spiral ya da balon konularak kavitenin dolu olması sağlanır. Bu sırada endometrium tabakasının gelişmesi ve tüm rahim içini kaplaması için hastaya östrojen hormonu verilir.

TEDAVİNİN KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?

Histeroskopik cerrahiye bağlı olarak kanama, rahimde delinme ve pelvik enfeksiyon görülebilir. Ancak bunlar çok nadir karşılaşılan sorunlardır. Histeroskopik cerrahi hastanede yatmayı gerektirmeyen hatta bazı durumlarda muayenehane şartlarında anestezi dahi gerektirmeyen bir cerrahi tekniktir.

Asherman sendromunun en önemli komplikasyonu tedavinin başarısız olması ve durumun tekrarlamasıdır. Yapışıklıkların açılarak endometriumun bir gebeliği taşıyacak hale gelebilmesi için birden fazla sefer histeroskopik girişim gerekebilir ve bu hastaların önemli bir kısmında gebelik için yardımcı üreme tekniklerine başvurmak gerekli olabilir. Kliniğimizde tüberküloza bağlı intaruterin sineşi nedeni ile 6 kere histeroskopi ve mikroenjeksiyon tedavisini takiben sağlıklı bir kız çocuk dünyaya getiren hastamız mevcuttur.

Yapışıklıkların çok yoğun olduğu ve rahim içindeki boşluğun tamamen kapalı olduğu durumlarda tedavi mümkün olmayabilir.

Yapılan çalışmalarda kürtaja bağlı Asherman sendromu gelişen olgularda histeroskopi ile sineşi açılmasını takiben gebelik oranının %42, canlı doğum oranının ise %32 civarında olduğu görülmüştür. Ancak bu olgular plasentanın rahimin kas tabakasına doğru ilerlemesi olarak tanımlayabileceğimiz placenta accreta ve buna bağlı doğum sonrası kanama problemleri açısından yüksek risk altındadırlar.

Benzer şekilde yapışıklıkların histeroskopik olarak açıldığı hastalar hamile kaldıklarında, hamileliğin ilerleyen dönemlerinde rahmin kendiliğinde yırtılması (uterin rüptür) olgularına da rastlandığından bu hastaların gebelik takipleri özenli şekilde yapılmalı ve rüptür açısıdan uyanık olunmalıdır.

TEDAVİNİN SONUÇLARI NASILDIR?

Histeroskopik sineşi açılması sonrası başarı şansının önceden kestirilmesi neredeyse olanaksızdır. Rahimin içini döşeyen endometrium 3 ayrı tabakadan oluşmuştur. En üstteki tabaka her adet döneminde kalınlaşan ve gebelik oluşmadığında dökülerek adet kanaması ile birlikte dışarı atılan tabakadır. En altta bulunan bazalis tabakası ile dökülen endometriumun yeniden kalınlaşmasını sağlayan bir çeşit rezervuar olarak işlev görür. Bazalis tabakasının altında ise rahimin kas tabakası olan myometrium bulunur. Eğer yapışıklıklar bazalis tabakasında durum daha umutludur. Yapışıklıklar açıldığında var olan bazalis tabakası işlev görmeye başlayacak, östrojen hormonunun etkisi ile çoğalarak fonksiyonel üst tabakanın oluşmasına olanak sağlayacaktır. Ancak eğer bazalis tabakası rahim içinde çok az miktarda kaldıysa ve yapışıklıklar asıl olarak kas dokuları arasındaysa bu durumda aktif işlevsel bir endometrium tabakasının oluşması çok uzak bir olasılıktır ve tedavinin başarısız olması daha sık karşılaşılan bir sonuçtur.

Tedavinin başarısını değerledirmek için ay sonra rahim filminin yeniden çekilmesi uygun olur.

Kürtaja bağlı Asherman sendromu gelişen olgularda tedavinin başarılı olma şansı % arasında yken tüb erküloza bağlı olgularda bu oran çok daha düşüktür.