KİŞİSEL VERİLERİN ELDE EDİLMESİ VE İŞLENMESİ İLE İLGİLİ BİLGİLENDİRME FORMU
Acıbadem Sağlık Hizmetleri ve Ticaret A.Ş. (“Acıbadem”) ve Acıbadem’in hakim ve bağlı şirketleri (hepsi birlikte “Acıbadem Grubu” olarak anılacaktır.) tarafından, sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) ve ilgili mevzuat kapsamında Veri Sorumlusu sıfatıyla, kişisel verileriniz, aşağıda açıklanan çerçevede ve sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuata uygun olarak işlenebilecektir.
1. Kişisel Verilerin elde Edilmesi, İşlenmesi ve İşleme Amaçları
Kişisel verileriniz Acıbadem Grubu tarafından sağlanmakta olan kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçlarıyla ve Acıbadem Grubu şirketlerinin faaliyet konularına uygun düşecek şekilde; sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, çağrı merkezi, internet sitesi, sözlü, yazılı ve benzeri kanallar aracılığıyla elde edilmektedir. Sağlık verileriniz başta olmak üzere özel nitelikli kişisel verileriniz ve genel nitelikli kişisel verileriniz, Grup tarafından aşağıda yer alanlar dâhil ve bunlarla sınırlı olmaksızın bu maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmektedir:
Acıbadem Grubu tarafından elde edilen her türlü kişisel veriniz (Özel nitelikli kişisel veriler de dahil fakat bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla) aşağıdaki amaçlar ile işlenebilecektir:
İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen Kişisel Verileriniz, Acıbadem veya Acıbadem Grubu’na ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.
2. Kişisel Verilerin Aktarılması
Kişisel verileriniz, Kanun ve sair mevzuat kapsamında ve yukarıda yer verilen amaçlarla Acıbadem ve Acıbadem Grubu tarafından Acıbadem Grubu’na dahil olan şirketler ile, Özel sigorta şirketleri, Sağlık bakanlığı ve bağlı alt birimleri, Sosyal Güvenlik Kurumu, Emniyet Genel Müdürlüğü ve sair kolluk kuvvetleri, Nüfus Genel Müdürlüğü, Türkiye Eczacılar Birliği, Mahkemeler ve her türlü yargı makamı, merkezi ve sair üçüncü kişiler, yetki vermiş olduğunuz temsilcileriniz, avukatlar, vergi ve finans danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler, düzenleyici ve denetleyici kurumlar, resmi merciler dâhil sağlık hizmetlerini yukarıda belirtilen amaçlarla geliştirmek veya yürütmek üzere işbirliği yaptığımız iş ortaklarımız ve diğer üçüncü kişiler ile paylaşılabilecektir.
3. Kişisel Veri Elde Etmenin Yöntemi ve Hukuki Sebebi
Kişisel verileriniz, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve Acıbadem’in faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda Acıbadem’in akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmektedir. İşbu kişiler verilerinizin toplanmasının hukuki sebebi;
Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.
4. Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız
Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca;
Mezkûr haklarınızdan birini ya da birkaçını kullanmanız halinde ilgili bilgi tarafınıza, açık ve anlaşılabilir bir şekilde yazılı olarak ya da elektronik ortamda, tarafınızca sağlanan iletişim bilgileri yoluyla, bildirilir.
5. Veri Güvenliği
Acıbadem, kişisel verilerinizi bilgi güvenliği standartları ve prosedürleri gereğince alınması gereken tüm teknik ve idari güvenlik kontrollerine tam uygunlukla korumaktadır. Söz konusu güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak muhtemel riske uygun bir düzeyde sağlanmaktadır.
6. Şikayet ve İletişim
Kişisel verileriniz teknik ve idari imkânlar dâhilinde titizlikle korunmakta ve gerekli güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak olası risklere uygun bir düzeyde sağlanmaktadır. Kanun kapsamındaki taleplerinizi, “seafoodplus.info” web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak;
Kanun kapsamındaki taleplerinizi, seafoodplus.info web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak ve formda belirtilen usullerle tarafımıza iletmenizi rica ederiz.
Yaz dönemi sağlıklı olan insanlar için güneşin nimetlerinden yararlanma olarak görülse de; cilt hastalıkları yaşayanlar özellikle de güneşin etkilerini artırmasıyla hastalıkları nüksedenler için sıkıntılı bir dönem. Bu hastalıklardan biri de halk arasında madalyon hastalığı olarak bilinen Gül Aknesi.
Gül Aknesi hastalığını ve bu hastalığı yaşayanların yapmaları gerekenleri Hisar Intercontinental Hospital Dermatoloji Bölümü Uzmanlarıyla konuştuk.
Özellikle yaz döneminde güneşin etkisini artırmasıyla nükseden Gül Aknesi’nin kendiliğinden iyileşen bir hastalık olduğuna değinen uzmanlar, ‘Gül aknesi, sadece yüzde, yoğunlukla alın ve yanaklarda görülen, çoğu zaman hafif kaşıntı ve kırmızı plaklarla seyreden, genellikle kendiliğinden iyileşen bir hastalıktır. Yaygın belirtileri ortaya çıkmadan önce genellikle gövdede deri seviyesinde renk değişikliğiyle kendisini gösterir. Buna halk arasında madalyon belirtisi de denir. Daha sonra yaygın olarak ortaya çıkar. Hastalığın kesin nedeni bilinmemekle birlikte stresin tetikleyici bir faktör olduğunu söylemek mümkündür. Sedef, egzama, mantar gibi hastalıklarla benzerlikler gösterse de uzman bir dermatolog tarafından doğru teşhis konulur. Kendiliğinden geçen bir hastalık olduğu için öncelikli yapılması gereken kaşıntıyı hafifletmek; kaşıntının yanı sıra kese, liflenme gibi işlemlerden hafta kadar uzak durmaktır. Çünkü travma ile hastalık artış gösterebilir. Bu dönemde süreyi kısaltmak adına nemlendiricilerden de yararlanmak doğru bir seçim olacaktır.’ diye konuştu.
Bu hastalık göğüs veya sırtta geniş pembe bir leke şeklinde başlar. Bu lekeye madalyon belirtisi denir. Sıklıkla bu leke halka şeklini alıp orta kısmı solar, bu nedenle de mantar sanılıp mantar ilaçları uygulanabilir. Bu döküntü mantar enfeksiyonu olmadığı için bu kremler faydalı olmaz. Birkaç hafta içinde çok sayıda pembe döküntü meydana gelir, hatta bazen yüzlerce döküntü gövde kollar ve bacaklarda görülür. Döküntü boyunda, nadiren yüzde görülebilir. Bu döküntüler madalyon döküntüsünden daha küçüktür ve yine mantar hastalığı ile karıştırılabilirler. Döküntüler ovaldir ve sırtta çam ağacına benzer şekilde dağılırlar. Bazen hastalık çok şiddetli ve yaygın olabilir. Hastaların yarısında kaşıntı vardır, özellikle sıcakta kaşıntı artar.
Ara sıra halsizlik ve ağrı gibi diğer bulgular görülebilir. Bu döküntü genellikle haftada geriler. Fakat bazen daha uzun da sürebilir. Fiziksel aktiviteler ve sıcak banyo döküntüyü arttırabilir. Bazı olgularda döküntü geriledikten birkaç ay sonra tekrarlayarak birkaç ay sürebilir.
seafoodplus.info Sorumlusu
Kişisel verileriniz, veri sorumlusu sıfatıyla Ataköy Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No Bakırköy/İSTANBUL adresinde bulunan DR. HANDE ULUSAL tarafından sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”), Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve sair ilgili mevzuat hükümleri ile T.C. Sağlık Bakanlığı ve ilgili otorite düzenlemeleri kapsamında ve işbu Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni (“Aydınlatma Metni”) çerçevesinde işlenmektedir.
“Veri Sorumlusu” olan DR. HANDE ULUSAL kurumsal kimlik bilgileri şu şekildedir:
Merkez Adresi: Ataköy Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No Bakırköy/İSTANBUL
Telefon: +
İnternet Sitesi: seafoodplus.info
Eposta Adresi: [email protected]
Dr. HANDE ULUSAL sağlık hizmetlerini yürütürken ‘hasta mahremiyetinin korunması’ ilkesini benimsemekte ve bu kapsamda hem hastalarının hem de hasta yakınlarının gizliliğine ve kişisel verilerinin korunmasına ilişkin haklarına saygı duymaktadır. Bu doğrultuda Dr. HANDE ULUSAL kişisel verilerinizi KVKK başta olmak üzere kişisel verilerin korunmasına ilişkin tüm mevzuat hükümlerine uygun şekilde işlemekte, verilerinizin güvenli şekilde barındırılmasını sağlamakta ve olası hukuka aykırı erişimlere karşı gerekli tüm güvenlik tedbirlerini almaktadır. İşbu Aydınlatma Metni ile muayenehanemizin sunmakta olduğu hizmetler çerçevesinde toplanan kişisel verilerinizin hangi kapsamda işlendiği açıklanmaktadır.
seafoodplus.infoşisel Verilerinizin Toplanma Yöntemi ve İşlemenin Hukuki Sebepleri
Kişisel verileriniz, Dr. HANDE ULUSAL
3.İşlenen Kişisel Veri Kategorileriniz ve Kişisel Verilerinizin İşlenme Amaçları
Başta sağlık verileriniz olmak üzere, kayıt formunda yer alan kişisel ve özel nitelikli kişisel verileriniz:
Kimlik bilgileriniz(Ad, Soyad, T.C. Kimlik Numarası ve/veya pasaport numarası ve/veya geçici TC Kimlik Numarası, doğum yeri ve/veya tarihi, medeni hal, cinsiyet, sağlık güvencesi, meslek, sigorta kart numarası, iş yeri sicil ve/veya hasta kimlik numarası ile sizi tanımlayabilecek diğer kimlik verileriniz)
İletişim bilgileriniz (adres, telefon numarası, elektronik posta adresi ve sair iletişim verileriniz ile elektronik posta, mektup ve/veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verilerinizi;
Banka hesap numarası, IBAN numarası, kredi kartı bilgileri, faturalama ve fatura bilgileri gibi finansal verilerinizi;
Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ile Sosyal Güvenlik Kurumu gibi ödeyici kurum bilgisi verilerinizi;
Hasta tıbbi raporları, tanı verileri, biyometrik ve genetik veriler, laboratuvar sonuçları, test sonuçları, muayene verileri, doktor analiz ve yorumları, randevu bilgileri, reçete bilgileri dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ve/veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık bilgileri ile verilerinizi;
Çağrı merkezi ile iletişime geçtiyseniz sesli görüşme kaydınız
Otopark ve vale hizmetinden faydalandıysanız araç plaka bilginiz
Anket, teşekkür, şikâyet mektupları, memnuniyet sonuçları gibi bildirimleriniz
Web sitesi ve mobil uygulamalarımızın kullanımı sırasında elde ettiğimiz IP adresi, çerez ve sair kişisel verileriniz başta olmak üzere kullanım sırasında elde edilen gezinme verileriniz ve mobil uygulama üzerinden rızanızla ilettiğiniz tıbbi verilerinizin de olduğu kişisel verilerinizi kapsamakta olup;
İşbu kişisel verileriniz sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında ve Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkındaki Yönetmelik gereğince kaydedilerek, ayrıca işbu kişisel veri/kişisel verileriniz 4. maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı ve ölçülü şekilde arşivlerimize işlenebilmekte ve 5. maddede belirtilen kişi, kurum ve kuruluşlara aktarılabilmektedir.
Kişisel veri/kişisel verileriniz aşağıdaki amaçlar dahilinde işlenebilecektir:
Kişisel veri/kişisel verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,
Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,
Size özel ilaç ve/veya tıbbi malzeme ve/veya cihaz temini,
Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama ve/veya randevu hatırlatma
Mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ile ilişkili özel bilgi yönetim sistemleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme,
Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama (eğer özel sağlık sigortanız mevcut ise VE ÖZEL SİGORTANIZI KULLANMANIZ HALİNDE)
Sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme,
Size sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme ve sağlık verilerinizi saklama, hizmetlerimize ilişkin soru veya şikayetlerinize yanıt verme
Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,
İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,
Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi
Bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, geliştirilmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırılması ve bağlı nedenler yer almaktadır.
İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel veri/kişisel verileriniz, Dr HANDE ULUSAL a ait veya seafoodplus.info Ulusal’a ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.
4. Kişisel Verilerinizin Yurt İçinde ve Yurt Dışında Yerleşik Üçüncü Kişilere Aktarılması
Doktor muayenehane /klinik bünyesinde kişisel verilerinize, yalnızca yukarıda detaylarına yer verilen amaçlar bakımından sınırlı yetki erişimine sahip çalışanlarımız tarafından kendi görevlerini yerine getirmek amacıyla gerekli ölçüde erişilebilmektedir.
Öte yandan toplanan kişisel verileriniz, KVKK’nın 8’inci ve 9’uncu maddeleri uyarınca kanunlarda açıkça öngörülmesi, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında:
sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi/kurum ve/veya kuruluşlar;
•Doktor muayenehane/klinik faaliyetlerinin yürütülmesi bakımından ürün ve/veya hizmet temin edilmesi amaçlarıyla tedarikçilerimize, potansiyel tedarikçilerimize ve bunların çalışanlarına (örn. sosyal güvenlik, yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri ve veri barındırma hizmet sağlayıcıları, randevu ve görüşmeler bakımından hizmet alınan platformlar)
•KVKK, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı veya hastanın / yasal mirasçılarının izin vermesi halinde hastanın sağlık durumu hakkında bilgi verilmesi ile hastaya refakat edilmesi, hastanın kişisel eşyalarının / ilaçlarının teslim alınması ve teslim edilmesi ve ödeme işlemlerinin gerçekleştirilmesi amaçlarıyla hasta aile üyelerine / yakınlarına, refakatçilerine, vekiline veya kanuni temsilcisine ve diğer izin verilen üçüncü kişilere,
•Sağlık hizmetlerine ilişkin finans ve muhasebe işleri ile sigorta işlemlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi amaçlarıyla bankalara, anlaşmalı özel sağlık veya tamamlayıcı sigorta şirketlerine veya anlaşmalı kurum ve kuruluşlara,
•Doktor’un muayenehane/klinikte verdiği hizmetler kapsamında iş sürekliliğinin sağlanması ve potansiyel iş birliklerinin kurulması amaçlarıyla iş ortaklarımız, potansiyel iş ortaklarımız ve çalışanlarına (örn. anlaşmalı laboratuvarlar ve ecza depoları),
•Tıbbi teşhis ve tedavi süreçlerinin en doğru şekilde gerçekleştirilmesi ve konsültasyon alınması amaçlarıyla hasta sevki / nakli yapılan kuruluşlara, diğer sağlık kuruluşlarına, doktorlara ve sağlık personellerine ve yurt içi/ yurt dışı laboratuvarlarına,
•Mevzuat izin verdiği ölçüde kurumsal iletişim faaliyetlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi, bilimsel yayın çıkarılması gibi amaçlarla sosyal medya platformlarına, ajanslara, basın/yayın organlarına ve söz konusu içeriklere erişimi olan kişilere, ve
•Muayenehane/ Klinik in hukuki yükümlüklerinin yerine getirilmesi ile hukuk işlerinin takibi amaçlarıyla kanunen yetkili kuruluşlara ve özel kişilere (örn. T.C. Sağlık Bakanlığı, İl sağlık müdürlükleri, Sağlık Bakanlığına bağlı sair birimler, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, mahkemeler) aktarılabilecektir.
Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile
Çalışmakta olduğumuz avukatlar, danışmanlar, denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığımız, yetki verdiğimiz kanuni temsilcilerle
Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile
Yetki vermiş olduğunuz kanuni temsilcilerle paylaşılabilecektir.
seafoodplus.infoşisel Verilerinizin İşlenme Süresi
Muayenehane/Klinik faaliyetlerimiz sırasında elde edilen kişisel verileriniz, başta Anayasa olmak üzere KVKK, Kişisel Verilerin Silinmesi, Yok Edilmesi veya Anonim Hale Getirilmesi Hakkında Yönetmelik ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine uygun şekilde hazırlanan muayenehanemizin/kliniğimizin saklama ve imhaya ilişkin politika ve prosedürlerinde belirtilen genel prensipler ve düzenlemelere uygun şekilde saklanmakta ve imha edilmektedir.
Bu kapsamda kişisel verileriniz, KVKK’nın 5’inci ve 6’ncı maddelerinde yer alan kişisel veri işleme şartlarının tamamının ortadan kalkması halinde imha edilecektir. Kişisel verileriniz bu doğrultuda, muayenehanemiz/kliniğimiz ile ilişkinizin sona ermesini takiben yasal zaman aşım süreleri boyunca işlenmeye devam edecektir. Açık rıza kişisel veri işleme şartına dayalı olarak işlenen kişisel verileriniz ise, açık rızanızı geri çekmeniz halinde ilk imha periyodunda imha edilecektir. Kişisel verilerinizin imha edilmesine ilişkin talepleriniz bakımından, işbu Aydınlatma Metni’ nin 6’ncı bölümünü incelemenizi rica ederiz.
6. KVKK Kapsamında Haklarınız
Kişisel veri sahibi olarak KVKK’nın 11’inci maddesi uyarınca aşağıdaki haklara sahip olduğunuzu bildiririz:
•Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
•Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
•Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
•Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
•Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
•Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda ve kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde yapılan işlemlerin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
•İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
•Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme.
Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ile sayılı KVKK’nun maddesinde belirtilen haklardan kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebinizi noter vasıtasıyla aydınlatma metninde yer alan Ataköy Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No Bakırköy/İSTANBUL bulunan adresimize gönderebilir; veya adresimize kimliğinizi tespit edici belge ve bilgilerle bizzat elden iletebilir veya [email protected] adresine güvenli elektronik imzalı olarak mail yoluyla iletebilirsiniz.
Talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde başvurularınız ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır; ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir.
* Söz konusu belgeler kapsamında herhangi bir özel nitelikli kişisel veriye (örn. din bilgisi veya kan grubu bilgisi) yer verilmemesi gerektiğini hatırlatmak isteriz.
7–KVKK Uyarınca Kişisel Veri/Kişisel Verilerin Açık Rıza Olmaksızın İşlenebileceği Haller:
KVKK’nın 5. maddesi ve Yönetmelik’in 7. Maddesi uyarınca, aşağıdaki hallerde açık rızanız aranmaksızın aşağıda belirtilen kişisel veri/kişisel verileriniz işlenebilir:
Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,
Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verinizin işlenmesinin zorunlu olması,
Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel veri/kişisel verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,
Bir hukuki yükümlülüğün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması,
Kişisel veri/kişisel verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,
Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,
Kişisel sağlık verileri; kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir ve kanun ve ilgili yönetmelik gereğince ilgili kurum ve kuruluşlara aktarılabilir.
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi / Hastanın Vasisi / Ayırt Etme Gücüne Sahip Olmayan Çocuk Hastaların Ebeveynleri / Diğer Hasta Yakınları
Yukarıdaki Aydınlatma Metni’nin tamamını okudum ve kabul ediyorum.
…………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okudum anladım kabul ediyorum yazınız)
HASTA
AD/SOYAD
İMZA…………………………………………………………………………………………….
Bu bölüm yukarıda belirtilen hasta dışındaki kişiler tarafından doldurulmalıdır.
Ad-Soyad :
Yakınlık derecesi :
Tarih :
İmza :
seafoodplus.info Sorumlusu
Kişisel verileriniz, veri sorumlusu sıfatıyla Ataköy Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No Bakırköy/İSTANBUL adresinde bulunan DR. HANDE ULUSAL tarafından sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”), Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve sair ilgili mevzuat hükümleri ile T.C. Sağlık Bakanlığı ve ilgili otorite düzenlemeleri kapsamında ve işbu Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni (“Aydınlatma Metni”) çerçevesinde işlenmektedir.
“Veri Sorumlusu” olan DR. HANDE ULUSAL ın kurumsal kimlik bilgileri şu şekildedir:
Merkez Adresi: Ataköy Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No Bakırköy/İSTANBUL
Telefon: +
İnternet Sitesi: seafoodplus.info
Eposta Adresi: [email protected]
DR. HANDE ULUSAL sağlık hizmetlerini yürütürken ‘hasta mahremiyetinin korunması’ ilkesini benimsemekte ve bu kapsamda hem hastalarının hem de hasta yakınlarının gizliliğine ve kişisel verilerinin korunmasına ilişkin haklarına saygı duymaktadır. Bu doğrultuda DR. HANDE ULUSAL kişisel verilerinizi KVKK başta olmak üzere kişisel verilerin korunmasına ilişkin tüm mevzuat hükümlerine uygun şekilde işlemekte, verilerinizin güvenli şekilde barındırılmasını sağlamakta ve olası hukuka aykırı erişimlere karşı gerekli tüm güvenlik tedbirlerini almaktadır. İşbu Aydınlatma Metni ile muayenehanemizin sunmakta olduğu hizmetler çerçevesinde toplanan kişisel verilerinizin hangi kapsamda işlendiği açıklanmaktadır.
seafoodplus.infoşisel Verilerinizin Toplanma Yöntemi ve İşlemenin Hukuki Sebepleri
Kişisel verileriniz, DR.
3.İşlenen Kişisel Veri Kategorileriniz ve Kişisel Verilerinizin İşlenme Amaçları
Başta sağlık verileriniz olmak üzere, kayıt formunda yer alan kişisel ve özel nitelikli kişisel verileriniz:
Kimlik bilgileriniz(Ad, Soyad, T.C. Kimlik Numarası ve/veya pasaport numarası ve/veya geçici TC Kimlik Numarası, doğum yeri ve/veya tarihi, medeni hal, cinsiyet, sağlık güvencesi, meslek, sigorta kart numarası, iş yeri sicil ve/veya hasta kimlik numarası ile sizi tanımlayabilecek diğer kimlik verileriniz)
İletişim bilgileriniz (adres, telefon numarası, elektronik posta adresi ve sair iletişim verileriniz ile elektronik posta, mektup ve/veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verilerinizi;
Banka hesap numarası, IBAN numarası, kredi kartı bilgileri, faturalama ve fatura bilgileri gibi finansal verilerinizi;
Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ile Sosyal Güvenlik Kurumu gibi ödeyici kurum bilgisi verilerinizi;
Hasta tıbbi raporları, tanı verileri, biyometrik ve genetik veriler, laboratuvar sonuçları, test sonuçları, muayene verileri, doktor analiz ve yorumları, randevu bilgileri, reçete bilgileri dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ve/veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık bilgileri ile verilerinizi;
Çağrı merkezi ile iletişime geçtiyseniz sesli görüşme kaydınız
Otopark ve vale hizmetinden faydalandıysanız araç plaka bilginiz
Anket, teşekkür, şikâyet mektupları, memnuniyet sonuçları gibi bildirimleriniz
Web sitesi ve mobil uygulamalarımızın kullanımı sırasında elde ettiğimiz IP adresi, çerez ve sair kişisel verileriniz başta olmak üzere kullanım sırasında elde edilen gezinme verileriniz ve mobil uygulama üzerinden rızanızla ilettiğiniz tıbbi verilerinizin de olduğu kişisel verilerinizi kapsamakta olup;
İşbu kişisel verileriniz sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında ve Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkındaki Yönetmelik gereğince kaydedilerek, ayrıca işbu kişisel veri/kişisel verileriniz 4. maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı ve ölçülü şekilde arşivlerimize işlenebilmekte ve 5. maddede belirtilen kişi, kurum ve kuruluşlara aktarılabilmektedir.
Kişisel veri/kişisel verileriniz aşağıdaki amaçlar dahilinde işlenebilecektir:
Kişisel veri/kişisel verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,
Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,
Size özel ilaç ve/veya tıbbi malzeme ve/veya cihaz temini,
Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama ve/veya randevu hatırlatma
Mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ile ilişkili özel bilgi yönetim sistemleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme,
Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama (eğer özel sağlık sigortanız mevcut ise VE ÖZEL SİGORTANIZI KULLANMANIZ HALİNDE)
Sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme,
Size sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme ve sağlık verilerinizi saklama, hizmetlerimize ilişkin soru veya şikayetlerinize yanıt verme
Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,
İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,
Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi
Bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, geliştirilmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırılması ve bağlı nedenler yer almaktadır.
İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel veri/kişisel verileriniz, DR. HANDE ULUSAL a ait veya seafoodplus.info Ulusal’a ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.
4. Kişisel Verilerinizin Yurt İçinde ve Yurt Dışında Yerleşik Üçüncü Kişilere Aktarılması
Doktor muayenehane /klinik bünyesinde kişisel verilerinize, yalnızca yukarıda detaylarına yer verilen amaçlar bakımından sınırlı yetki erişimine sahip çalışanlarımız tarafından kendi görevlerini yerine getirmek amacıyla gerekli ölçüde erişilebilmektedir.
Öte yandan toplanan kişisel verileriniz, KVKK’nın 8’inci ve 9’uncu maddeleri uyarınca kanunlarda açıkça öngörülmesi, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında:
sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi/kurum ve/veya kuruluşlar;
•Doktor muayenehane/klinik faaliyetlerinin yürütülmesi bakımından ürün ve/veya hizmet temin edilmesi amaçlarıyla tedarikçilerimize, potansiyel tedarikçilerimize ve bunların çalışanlarına (örn. sosyal güvenlik, yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri ve veri barındırma hizmet sağlayıcıları, randevu ve görüşmeler bakımından hizmet alınan platformlar)
•KVKK, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı veya hastanın / yasal mirasçılarının izin vermesi halinde hastanın sağlık durumu hakkında bilgi verilmesi ile hastaya refakat edilmesi, hastanın kişisel eşyalarının / ilaçlarının teslim alınması ve teslim edilmesi ve ödeme işlemlerinin gerçekleştirilmesi amaçlarıyla hasta aile üyelerine / yakınlarına, refakatçilerine, vekiline veya kanuni temsilcisine ve diğer izin verilen üçüncü kişilere,
•Sağlık hizmetlerine ilişkin finans ve muhasebe işleri ile sigorta işlemlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi amaçlarıyla bankalara, anlaşmalı özel sağlık veya tamamlayıcı sigorta şirketlerine veya anlaşmalı kurum ve kuruluşlara,
•Doktor’un muayenehane/klinikte verdiği hizmetler kapsamında iş sürekliliğinin sağlanması ve potansiyel iş birliklerinin kurulması amaçlarıyla iş ortaklarımız, potansiyel iş ortaklarımız ve çalışanlarına (örn. anlaşmalı laboratuvarlar ve ecza depoları),
•Tıbbi teşhis ve tedavi süreçlerinin en doğru şekilde gerçekleştirilmesi ve konsültasyon alınması amaçlarıyla hasta sevki / nakli yapılan kuruluşlara, diğer sağlık kuruluşlarına, doktorlara ve sağlık personellerine ve yurt içi/ yurt dışı laboratuvarlarına,
•Mevzuat izin verdiği ölçüde kurumsal iletişim faaliyetlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi, bilimsel yayın çıkarılması gibi amaçlarla sosyal medya platformlarına, ajanslara, basın/yayın organlarına ve söz konusu içeriklere erişimi olan kişilere, ve
•Muayenehane/ Klinik in hukuki yükümlüklerinin yerine getirilmesi ile hukuk işlerinin takibi amaçlarıyla kanunen yetkili kuruluşlara ve özel kişilere (örn. T.C. Sağlık Bakanlığı, İl sağlık müdürlükleri, Sağlık Bakanlığına bağlı sair birimler, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, mahkemeler) aktarılabilecektir.
Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veyahizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile
Çalışmakta olduğumuz avukatlar, danışmanlar, denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığımız, yetki verdiğimiz kanuni temsilcilerle
Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile
Yetki vermiş olduğunuz kanuni temsilcilerle paylaşılabilecektir.
seafoodplus.infoşisel Verilerinizin İşlenme Süresi
Muayenehane/Klinik faaliyetlerimiz sırasında elde edilen kişisel verileriniz, başta Anayasa olmak üzere KVKK, Kişisel Verilerin Silinmesi, Yok Edilmesi veya Anonim Hale Getirilmesi Hakkında Yönetmelik ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine uygun şekilde hazırlanan muayenehanemizin/kliniğimizin saklama ve imhaya ilişkin politika ve prosedürlerinde belirtilen genel prensipler ve düzenlemelere uygun şekilde saklanmakta ve imha edilmektedir.
Bu kapsamda kişisel verileriniz, KVKK’nın 5’inci ve 6’ncı maddelerinde yer alan kişisel veri işleme şartlarının tamamının ortadan kalkması halinde imha edilecektir. Kişisel verileriniz bu doğrultuda, muayenehanemiz/kliniğimiz ile ilişkinizin sona ermesini takiben yasal zaman aşım süreleri boyunca işlenmeye devam edecektir. Açık rıza kişisel veri işleme şartına dayalı olarak işlenen kişisel verileriniz ise, açık rızanızı geri çekmeniz halinde ilk imha periyodunda imha edilecektir. Kişisel verilerinizin imha edilmesine ilişkin talepleriniz bakımından, işbu Aydınlatma Metni’ nin 6’ncı bölümünü incelemenizi rica ederiz.
6. KVKK Kapsamında Haklarınız
Kişisel veri sahibi olarak KVKK’nın 11’inci maddesi uyarınca aşağıdaki haklara sahip olduğunuzu bildiririz:
•Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
•Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
•Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
•Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
•Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
•Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda ve kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde yapılan işlemlerin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
•İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
•Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme.
Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ile sayılı KVKK’nun maddesinde belirtilen haklardan kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebinizi noter vasıtasıyla aydınlatma metninde yer alan Ataköy Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No Bakırköy/İSTANBUL bulunan adresimize gönderebilir; veya adresimize kimliğinizi tespit edici belge ve bilgilerle bizzat elden iletebilir veya [email protected] adresine güvenli elektronik imzalı olarak mail yoluyla iletebilirsiniz.
Talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde başvurularınız ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır; ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir.
* Söz konusu belgeler kapsamında herhangi bir özel nitelikli kişisel veriye (örn. din bilgisi veya kan grubu bilgisi) yer verilmemesi gerektiğini hatırlatmak isteriz.
KVKK’nın 5. maddesi ve Yönetmelik’in 7. Maddesi uyarınca, aşağıdaki hallerde açık rızanız aranmaksızın aşağıda belirtilen kişisel veri/kişisel verileriniz işlenebilir:
Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,
Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verinizin işlenmesinin zorunlu olması,
Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel veri/kişisel verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,
Bir hukuki yükümlülüğün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması,
Kişisel veri/kişisel verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,
Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,
Kişisel sağlık verileri; kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir ve kanun ve ilgili yönetmelik gereğince ilgili kurum ve kuruluşlara aktarılabilir.
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi / Hastanın Vasisi / Ayırt Etme Gücüne Sahip Olmayan Çocuk Hastaların Ebeveynleri / Diğer Hasta Yakınları
Yukarıdaki Aydınlatma Metni’nin tamamını okudum ve kabul ediyorum.
…………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okudum anladım kabul ediyorum yazınız)
HASTA
AD/SOYAD
İMZA…………………………………………………………………………………………….
Bu bölüm yukarıda belirtilen hasta dışındaki kişiler tarafından doldurulmalıdır.
Ad-Soyad :
Yakınlık derecesi :
Tarih :
İmza :