Miyokardit Tedavisi Nasıl Olur

Seri olarak konuşmayı planladığımız kardiyomiyopatilerin girizgahını kazanılmış bir kardiyomiyopati olan miyokardit ile yapmak istedim.

Tanım olarak, miyositlerin nekrozu ve/veya dejenarasyonu ile seyreden, miyokardın inflamatuar hastalığı olan miyokarditin sıklığı tam bilinmemekte.

Aslında bilinmemesinin nedeni basit!: Bir hasta, acile kardiyak arrest olarak geldiğinde, ROSC sağlanamadığı taktirde hasta olası bir ön tanı ile defnedilmekte. Adli açıdan şüpheli ölüm düşünülmüyorsa, hasta otopsiye gitmemekte. Yaşlı popülasyon düşünüldüğünde eşlik eden ek hastalıklar ve buna bağlı oluşan kronik inflamatuar süreçler bizi daha çok koroner iskemiye bağlı gelişen aritmilere, akut dekompanze kalp yetmezliğine, kardiyojenik şoka veya ani kardiyak ölüme yönlendirmekte iken genç hastada, özellikle de ailesel kardiyovasküler öyküsü yoksa ön tanı listemiz epey kabarık olmaktadır.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Miyokardit sıklığının kadın ve erkek popülasyonda aynı olduğu biliyoruz. Eldeki verilere göre de ırk tercihi olmadığı düşünülüyor.

Etyolojisini ise kabaca 3&#;e ayırmak mümkün: enfeksiyöz, immün aracılı ve toksik miyokardit. (Tablo 1&#;de tarihi anlamı olan geniş bir listeyi görebilirsiniz)^​1​

Bilinen en sık neden enfeksiyonlar, en sık enfeksiyon nedeni de virüslerdir. Hatta hastaların %30&#;unda birden fazla viral etken olduğu görülür. Virüsler içerisinde adenovirüs ve enterovirüsler (koksaki A ve B, echovirüs) kardiyotropik olmaları ile öne çıkar. Lakin, Parvovirüs B19 (5. hastalık etkeni) ve HHV-6 (6. hastalık etkeni) son 20 yılda adenovirüs ve enterovirüslerden daha sık izole edilmiştir. HHV-6&#;nın lenfotropik virüs olması bu sıklığı açıklayabilir.

Hayvan Modelinde Sınıflandırma

Bu hastalığın patofizyolojisi insan modelinde henüz açıklanamamıştır. Üstte yer alan şemada patofizyolojiyi güzel açıkladığını düşündüğüm fare modelinde yapılan bir araştırmadaki akışı sizlerle paylaşıyorum. Bu akış ve sonlanımlar insan sonlanımları ile de tutarlılık göstermekte.^​1​

Bu çalışmaya göre, ilk 4 gün vireminin olduğu akut miyokardit, gün viral temizlenmenin olduğu subakut miyokardit, 14 gün sonrası da viral temizlenmenin tamamen bittiği fibrozisle karakterize kronik miyokardit dönemidir.

Akut miyokardit

Viremi döneminde viral etken hücre içine girer. Bunu müteakip miyosit nekrozu ve makrofaj aktivasyonu başlar. Bunun sonucunda proinflamatuar sitokinler salgılanır. Bu dönem 3 şekilde sonlanır;

• hiçbir semptom olmaksızın iyileşebilir
• bu dönemi hafif semptomlar ile geçirip subakut miyokardite ilerleyebilir
• seafoodplus.infol ve en can sıkıcı tablo olarak; ani kardiyak ölüm veya akut gelişen kalp yetmezliğine bağlı kardiyojenik şok ile sonlanabilir. Bu grup destek tedaviden yoksun kalırsa mortal seyreder.

Subakut miyokardit

Viral temizlenme döneminde aktörlerimiz artık proinflamatuvar sitokinlerin aktive ettiği natural killer hücreler ve lenfositlerdir, yani hücre aracılı yanıt vardır. Bunun için bu dönemdeki hastalar steroidden fayda görebilmektedir.

Kronik miyokardit

Akut miyokardit hastalarının % sinde kronik miyokardite ilerleme olur. Bu dönem kronik inflamasyonun ve fibrozisin hakim olduğu kardiyak dilatasyon ve kalp yetmezliğine ilerleyen bir süreçtir. Bu dönemdeki hastada dilate kardiyomiyopatiye bağlı semptomlar mevcuttur.

Lieberman Sınıflandırması

Hastalığın kliniğe ve süreye göre yapılan bir sınıflandırmasıdır. (Lieberman sınıflaması tablo 3)^​1​ Bundan sonra hep bu sınıflama üzerinden konuşacağız:

• Fulminan: hayvan modelindeki akut miyokarditin 2 ihtimalini kapsar; mortal seyreden ve asemptomatik iyileşen.
• Akut: hayvan modelindeki akut miyokarditten subakut miyokardite ilerleyenleri kapsar. Bu evredeki hastalar steroidden tek fayda gören gruptur.
• Kronik aktif: sol ventrikül disfonksiyonun eşlik ettiği idiyopatik dilate kardiyomiyopati ile sonuçlanır.
• Kronik kalıcı: sol ventrikül fonksiyonu normaldir, kalp yetmezliği gelişmez.
• Hayvan modelindeki kronik miyokardit bu sınıflamada aktif ve kalıcı olarak gruplandırılmıştır.

Klinik

• Fulminan miyokarditte hastanın prezentasyonu ani kardiyak ölüm şeklinde olabileceği gibi, kardiyojenik şok, ventriküler taşiaritmiler veya bradikardi ilişkili durumlarla da olabilir (genç bireylerde ani kardiyak ölümden kaynaklanan ölümlerin %10 u miyokardite bağlıdır).
• Akut miyokarditte hafif göğüs ağrısı, ateş, nefes darlığı, çarpıntı veya senkop (AV blok veya aritmiye bağlı) görülebilmekte.
• Kronik aktif miyokarditte ise dilate KMP&#;ye bağlı konjestif kalp yetmezliği bulguları mevcuttur.
• Akut ve fulminan miyokardit hastalarının öyküsünde hafta önce ateş, grip benzeri semptomlar, gastrointestinal bozukluklar ile ilgili semptomlar olabilir.
• Bunlar dışında, miyokardite perikardit de sıklıkla eşlik ettiği için perikardit bulguları görülebilir.
• Prognoza bakacak olursak fulminan miyokarditte mortalite yüksektir. Bu grup erken tanı alırsa tedavisi mümkün olabilir.
• Akut ve kronik miyokardit hastalarının mortalitesi fulminan kadar yüksek olmasa da dilate KMP&#;ye ilerleme ihtimali yüksektir. Miyokardit hastalarının genelinde 3&#;te 1 ihtimalle dilate KMP geliştiği bilinmektedir.

EKG

Miyokardite bağlı EKG bulgularından daha önce bahsedilmişti. Bunlara ek olarak ritm bozuklukları ve sinüs taşikardisini sık görmekteyiz. Ayrıca miyositteki inflamasyona bağlı miyokartta doku ödemi gelişir. Bu ödem, elektriksel iletinin prekordiyal derivasyonlara yansıması sebebiyle düşük voltaja neden olabilir. Perikardit eşlik ediyor ise perikardite ait bulgular da görmek mümkündür.

Yukarıda Covid miyokarditi olan bir hastanın EKG&#;sini görmekteyiz. Burada V derivasyonlarında düz ST segment elevasyonu görmekteyiz. T dalgasının ST segment elevasyonundan daha yüksek olmaması miyokardite yönlendirir. Akut MI&#;da T dalgası büyüktür ve T/ST oranı yüksektir.

Tanısal çalışma

• EKG: bahsettiğimiz miyokardit bulguları aranmakla birlikte, akut iskemik EKG değişiklikleri dışlanmaya çalışılır.
• Hemogram: infeksiyöz olgularda lökositoz beklenilir.
• VKG: metabolik durumun ve perfüzyonun değerlendirilmesi açısından yardımcıdır.
• Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri: kardiyojenik şokun neden olduğu hipoperfüzyona bağlı olarak yükselmeler görülebilir.
• Akut faz reaktanları: infeksiyöz durumlarda yüksek beklenir.
• Kardiyak belirteçler: yüksek sensitiviteli olmayan troponinler %34 duyarlı %81 özgül şekilde pozitif bulunmuştur. High sensitive troponin için yapılmış çalışma bulunmamaktadır. Yine de her miyokardit hastasının kardiyak enziminin pozitif olamayabileceği aklımızda bulunmalıdır.
• BNP: hızlı gelişen kalp yetmezliği için uyarıcı olabilir.
• Romatolojik tarama: kılavuzlar rutin önermekte lakin  acil şartlarında pek olası değildir.
• Serum viral antikor titreleri de etkenin gösterilmesi açısından bakılabilir. ESC rutin önerirken, AHA rutin önermemektedir.^​2​
• Ekokardiyografi: sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için rutin önerilmektedir.
• Koroner anjiografi: koroner iskemiyi dışlamak açısından bazı durumlarda başvurulmaktadır.
• MRG: noninvaziv altın standart yöntemdir. (Lake Louise kriterleri kullanılır)
• Antimiyosin sintigrafisi tanıda kullanılabilir.
• Endomiyokardiyal biyopsi ise invaziv en iyi tanı yöntemidir ve nadiren başvurulur.

Bu hastalar klinik pratikte gördüğümüz kadarı ile genellikle yüksek troponin seviyeleri ile tanı alıyorlar. Anlattığımız klinikle gelen bir hastada yüksek kardiyak enzim düzeyinin, öncelikle bir miyokard enfarktüsüne (OMİ) bağlı olmadığını göstermek doğru bir yaklaşım olacaktır. Bu noktada Ekokardiyografi bize segmental kasılma kusuru varlığını göstermede yardımcı olacaktır. Arada kalınan vakalarda ise damar tıkanıklığının olmadığını göstermek için koroner görüntülemeye gidilmektedir.

Yönetim^​3​

• Kardiyak monitorizasyon: tüm miyokardit hastaları hemodinamik olarak instabil olma potansiyeli taşıdığı için yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir.
• Kardiyojenik şok veya dilate KMP ye bağlı konjestif kalp yetmezliğinin yönetiminde diüretikler, ACE inhibitörleri, Nitrogliserin, Sodyum Nitroprussid kullanılabilir. Hem ön hem de ard yükün  azaltılmasında ve de sıvı dengesinin sağlanmasında rol oynarlar.
• Digitalizasyon: rutin öneren kaynaklar var.
• Aritmi yönetimi: antiaritmik ilaçların mümkün olduğunca az kullanılması öneriliyor. Kullanılan çoğu antiaritmik ajan aynı zamanda negatif inotrop da olduğu için, zaten hemodinamik instabil olan hastayı daha da kötüleştirir. Bu noktada mümkün olduğunca elektriksel tedavi önerilmektedir.
• İnotrop: gerekli ise kesinlikle başlanmalıdır. Kardiyojenik şokta olan hasta için ilk tercih olarak norepinefrin başlanmalıdır. Duruma göre dobutamin veya adrenalin eklenebilir.
• Nonsteroidal anti inflamatuvar ilaçlardan kaçınılması önerilmektedir.
• Steroid: rutin önerilmez. Sadece Liebermanın akut miyokardit döneminde kullanımı fayda sağlar.
• Antikoagülan: rutin önerilmez. Antikoagülan kullanımı varsa kesilmez, kullanmıyorsa miyokarditi var diye eklenilmez. Sadece miyokard enfarktüsü dışlanamayan durumlarda koruyucu olarak önerilir.
• ECMO: transplanta gidecek kadar kötü olan dirençli kardiyojenik şokta başvurulabilir.
• Sürekli takip: bu hastaların 3&#;te 1&#;i dilate KMP adayı olduğu için kardiyoloji tarafından sıkı takip edilmelidir

Benim için de keşfedilecek bir ufuk olan miyokarditi bir miktar aydınlatmaya çalıştık. Umarım bu yazı, sizin için de ışık olacaktır. Başka bir kardiyomiyopatide görüşmek üzere, esen ve şen kalın.

Kaynaklar

1. 1.

   Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. Published online November 9, doi/nejm

2. 2.

   Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal. Published online July 3, doi/eurheartj/eht

3. 3.

   Kociol RD, Cooper LT, Fang JC, et al. Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis. Circulation. Published online February 11, doi/cir

Kalp kasına miyokard denir. Kalp kasının enflamasyonu da miyokardittir. Bu kadar bilgi yeter mi devam edeyim mi :)) ??

Miyokarditte esas sorun kalbin kasılma fonksiyonlarında bozulma olmasıdır, yani kalp güçlü kasılamaz ve kanı yeteri kadar güçlü pompalayamazhafif-orta ya da ağır kalp yetmezliği olabilir.

Nedenleri nelerdir? Bir çocuğun kalp hücreleri nasıl iltihaplanır ve etkilenir?

Miyokarditin birçok nedeni vardır: Enfeksiyonlar en başta. (Virüsler, bakteriler…) Ayrıca ilaçlar da (kanser tedavisinde kullanılanlar mesela) miyokardı etkileyebilir. Bazen radyasyon (gene kanser tedavisi ama bu kez radyoterapi).

Çocuklarda en sık miyokardit nedeni virüslerdir: Adenovirüsler, koksakivirüsler, hatta kızamıkçık veya kızamık sırası veya sonrasında bile olabilir. (Bu enfeksiyonları hemen her çocuk geçiriyor ama kaçı miyokardit oldu? Düşünürseniz oldukça nadir bir komplikasyon olduğu anlaşılmaktadır, ancak çocuk aşı yapıldı ise bu komplikasyon dahi olmayacaktır. O zaman aşı karşıtlarına buradan bir selam daha gönderelim) )

Daha nadiren Lyme hastalığındaki gibi bakteriler ve bazı başka bakteri toksinlerinin neden olduğu toksik şok sendromunda da miyokardit görülür.

Normalde virüsler veya diğer etkenlerle mücadele sırasında bağışıklık sistemi enfeksiyonla uğraşır ama bazen bazı çocuklarda bağışıklık sistemi aşırı reaksiyon göstererek enfeksiyon etkeniyle beraber kalp kasında hasara neden olmaktadır. (Buna neyin sebep olduğunu bilmiyoruz) Normalde savunma sistemi hastalık etkenini nötralize ederken bazı çocuklarda kalp kası tutulumu da olur. Bazen kalp kasının küçük bir kısmı tutulurken bazı vakalarda geniş bir alan etkilenmektedir.

Otoimmün hastalıklar ve kalp: Lupus, romatoid artrit gibi bazı otoimmün hastalıklarda da kalp kasının etkilendiğini görüyoruz.

Çocuklarda Miyokardit Belirtileri nelerdir?

Her hastalıkta olduğu gibi miyokarditte de belirtiler hastalığın şiddetine göre değişir. Bazen belirtiler çok müphem olup tanı koymak güç olurken bazen çok şiddetli olur.

2 yaş üzerinde miyokardit çok hafif olur veya görülmezken 2 yaş altı bebeklerde ve yenidoğanlarda çok daha şiddetlidir. Bunun bağışıklık sisteminin gelişmemesinden kaynaklandığı düşünülüyor.

Ana belirtiler kalp yetmezliğine ait belirtilerdir: Nefes darlığı, inleme, ağlayamama, beslenme bozukluğu, emmede zayıflama, solukluk, kan dolaşımı bozukluğu belirtileri…

Daha büyük çocuklarda belirtiler daha non-spesifik ve daha hafif olur. Mesela çabuk yorulma, iştahsızlık, çarpıntı hissi vs. Ateş ve enfeksiyonun diğer belirtileriyle beraber kilo alamama ve hatta verme de sık rastlanan bir belirtidir. Kalp yetmezliği şiddetlendikçe kan dolaşımının akciğerde birikmesine bağlı olarak öksürük, bacaklarda göllenmesine bağlı olarak ödem olur.

Çocuklarda miyokardit teşhisi nasıl koyulur?

Sizi hayal kırıklığına uğratmak istemem ama miyokardit tanısı için tek bir test, kesin bir yöntem yok. Göğüs filmi, EKG, kan gazı ölçümleri, ekokardiyografi vs. tanıya yaklaşmayı sağlar ama kesin tanı sadece ve sadece kalp biyopsisi ile konur! Bu yöntem her miyokardit şüpheli vakada uygulanmaz elbette. Kararı kardiyologlar verir. Yöntem kasık damarlarından kateterle girip kalp iç yüzeyinden biyopsi alınmasına dayanır. Biyopsiye bile tanı konma olasılığı %65’tir çünkü kalp kasının etkilenmemiş kısmından parça alınması olasılığı vardır.

Çocuklarda miyokarditin tedavisi var mı?

Kesin bir tedavisi yoktur. Hastalar çoğu kez yoğun bakımda yatırılır. Kalp işlevlerini destekleyici ilaçlar ve kan dolaşımını güçlendirecek uygulamalar dışında tedavisi maalesef yok. İdrar söktürücüler, kan basıncını arttırıcı ve kalp kasını güçlendirici ilaçlar, ritim bozukluğu varsa ritim düzenleyicileri kullanılır. Ama miyokarditi iyileştiren ilaç yoktur.

Bazı vakalarda bağışıklık sisteminin aşırı reaksiyonuna engel olacak IVIG adlı bir ilacın kullanımı faydalı olabilmekte ve reaksiyon yavaşlatıp durdurulabilmektedir.

Sonuç

Vakaların %’i hemen hemen tamamen iyileşmektedir ama bir kısmı kronik kalp hastası olarak kalmaktadır. %10 – 20’si dilate tipte kardiyomiyopati haline gelip hayatının kalanını kalp hastası olarak tamamlamaktadır.

KALP KASI İLTİHABI NEDİR?

Miyokard, kalp kasının bir diğer ismidir. Miyokardit ise kalpteki bu kasının iltihaplanması ya da enfeksiyonu olarak ifade edilir. 

Miyokard yani halk diliyle kalp kası kalbin büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Kalp kası da diğer kaslar gibi iltihaplanabilir. Bakteriler, virüsler, mantarlar, otoimmün hastalıklar da buna neden olabilir. Kalp kası hastalıklarının yaklaşın yüzde 25'ini oluşturan kalp kası iltihabında kalp kası hücreleri bozulmaktadır.

KALP KASI İLTİHABI BELİRTİLERİ NELERDİR?

Kalp kası iltihabı belirtileri hemen görülmeyebilir, yavaşça gelişebilir. İlk zamanlardaki belirtiler pek çok hastalığa benzeyebilir. Genelde belirtiler grip ve zatürree gibi hastalıklara benzemektedir. Bazı kişilerde belirtiler aniden çıkar. Kalp kası iltihabının belirtilerini şöyle sıralamak mümkündür:

- Soluk ten
- Ateş ve ateşe bağlı titreme
- Kas ve eklem ağrıları
- İştah azalması
- Mide bulantısı
- Sebepsiz kilo kaybı
- Ödemli bacak ve ayaklar
- Karında şişlik
- Öksürük
- Nefes darlığı
- Ritim problemleri. 

Ancak kalp kası iltihabının belirtileri hastadan hastaya değişmektedir. Belirtiler iltihabın şiddetine ve süresine göre de farklılık gösterebilir.

Düşmeyen ateş ve aşırı yorgunluk, nefes darlığı durumu varsa doktora başvurmak en doğru olanıdır.

KALP KASI İLTİHABI TEDAVİSİ NASIL YAPILIR?

Kalp kası iltihabında ritim sorunları ve kalp yetmezliği görülebileceği için hastalara bazı ilaçlar verilir. Bu ilaçlar kalp kasının fonksiyonlarını desteklemeye yardımcı ve ritim bozukluğu gelişmesini engelleyen ilaçlardır.

Vücutta ödem varsa sodyumun kullanılmasını ve sıvı akışının sağlıklı olmasını sağlayan diüretik ilaçlar da hastaya verilmektedir. Ancak bazı hastalarda durum ağır seyredebilir. Bu hastalar da hastanede yatırılmaktadır. Hastanede damar yolundan verilen ilaçlar daha hızlı kalbe ulaşır ve kalbin yükünün azalmasına yardım eder.

Kalp kası iltihabında tedavi hastaların klinik durumuna, kalp fonksiyonlarının durumuna göre belirleniR. Genelde hafif kalp kası iltihabı durumlarında dinlenme ve ilaç tedavisi verilir. Ancak kalp atışları düzensiz olan, kalp fonksiyonları bozulmuş olan hastalar hastaneye yatırılır.

Çok ciddi durumlarda da ventiküler destek cihazı, aort pompası gibi tedavi yöntemleri uygulanır. Hastalık çok şiddetliyse kalp nakli gerekebilir.

NTV’yi sosyal medyadan takip edin