Acil serviste tek bir dokunuşla rahatlatabildiğimiz hasta sayısı oldukça azdır. Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV) acil serviste solunum sıkıntılı hastaları bir maske ile pozitif basınçla solutarak kısa sürede rahatlatabilen, entübasyon ve yoğun bakıma yatış gereksinimini azaltan eşsiz bir yöntem.
Durum böyle olunca, bir de Emergency Medicine Clinics of North America son sayısında acil hekimi için noninvaziv ventilasyon başlıklı bir makale yayınlayınca ilk yazımı acil serviste NİMV kullanımı hakkında yazmak istedim.
Konu mekanik ventilasyon olunca kafa karıştırıcı birçok tanımı hatırlamak gerekiyor(1). Konuyu okurken kullanılan kısaltmaların açılımını tabloda bulabilirsiniz.
NIV ( Noninvasive ventilation ) | İnvaziv olmayan ventilasyon |
CPAP (Continuous positive airway pressure) | Sürekli pozitif hava yolu basıncı. Hem inspirasyon hem de ekspirasyonda aynı değerde pozitif basınç uygulanır. (PEEP=EPAP=CPAP) |
BPAP (Bilevel positive airway pressure) | İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı. Genelikle inspirasyonda daha yüksek, ekspirasyonda ise daha düşük pozitif basınç uygulanır. |
PEEP ( Positive end-expiratory pressure) | Ekspirasyon sonu pozitif basınç. Normalde sıfıra eşittir |
IPAP (Inspiratory positive end-expiratory pressure) | İnspiratuvar pozitif hava yolu basıncı. |
[IPAP = ( PS + PEEP) veya (PS + EPAP)] | |
EPAP [End positive expiratory pressure (PEEP)] | Ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı. |
PS (pressure support) | Basınç desteği |
AVAPS (average volume assured pressure support) | Volüm garanti eden basınç desteği |
HFNC (High-flow nasal cannula) | Yüksek akışlı nazal kanül oksijen |
NİMV; sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve bilevel pozitif hava yolu basıncı (BPAP) olarak iki modda uygulanabilir. CPAP tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif basınç desteği sağlayarak solunum işini azaltmayı hedef alır. Bunun analoğu olan PEEP invaziv mekanik ventilasyon sırasında ayarlanır ve bu terimler birbirinin yerine kullanılabilmektedir. CPAP primer hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda en kullanışlı moddur.
BPAP ise CPAP’tan farklı olarak inspirasyon ve ekspirasyon sırasında farklı düzeylerde pozitif hava yolu basıncı sağlayan bir NİMV yöntemidir. Pozitif hava yolu basıncı inspirasyon sırasında artar (IPAP) ve ekspirasyon sırasında azalır (EPAP). Bunlardan EPAP, CPAP uygulaması sırasında kullanılan PEEP’in analoğudur ve birbirlerinin yerine kullanılabilir (EPAP = CPAP = PEEP). Bir soluk BPAP’la başlatıldığında hasta ayarlanmış IPAP’ı alır. IPAP 2 komponentten oluşur; EPAP ve buna ek olarak sağlanan basınç desteği (pressure support; PS). EPAP ve PS’ın toplamı IPAP’a eşittir (IPAP = EPAP + PS). BPAP ayarları birçok cihazda farklı olabilmekte ve kullanılan kısaltmalar nedeniyle kafa karışıklığı olabilmektedir. Bu nedenle bu bilgiye sahip olmanız her cihazı kullanabilmenizi sağlayacaktır.
BPAP’ın temel kullanım endikasyonu hiperkarbik (Tip 2 ) solunum yetmezliğidir. Ancak hipoksik solunum yetmezliğinde de kullanılabilir. Ayrıca BPAP modunda cihazın kaçak toleransı CPAP’a göre daha iyidir ve özellikle kooperasyonu kötü hastalarda daha iyi sonuç verir ve daha uzun süre kullanılabilir(2). Kooperasyonu kötü ve uzun süre NİMV gerekecek hastalarda seçilmesi gereken moddur.
NOT: Cihazlarda farklı isimlendirmeler görebilirsiniz. Çünkü BIPAP bir firmanın Biphasic/bilevel ventilation modunu tanımlamak için kullandığı ticari markasıdır ve invaziv ventilasyon modudur. BiPAP ise başka bir firmanın ticari markasıdır ve bizim bu yazıda bahsettiğimiz noninvaziv ventilasyon için kullandığı kısaltmadır. Diğer cihazlarda gördüğünüz S, S/T ve T modları bu yazıda tartışılan bilevel pozitif hava yolu basıncı (BPAP)’ı tanımlamaktadır. BPAP (S) modunda tidal volüm ve solunum sayısı hasta tarafından belirlenirken BPAP S/T (spontaneus/timed) modunda ek olarak solunum sayısı ayarlanır. Böylece apneik hastalarda cihaz ek solunum desteği yapar. BPAP (T) modunda ise IPAP spesifik zaman aralıklarında başlar (acil servislerde hastaların apne olasılığı nedeniyle S/T modu daha uygundur).Bir yoğun bakım ventilatörü kullanılacaksa Kontrol mod (BPAP (T) moduna benzer), Asiste/kontrol mod BPAP S/T moduna benzer), Asist/spontan mod moduna benzer kullanılabilir.
Yeni geliştirilen NİMV için özel üretilmiş cihazlarda başka modlar da kullanılabilmektedir. Gelecekte acil servislerde daha sık kullanacağımızı düşündüğüm modlardan birisi AVAPS (average volume assured pressure support). AVAPS ile hastaya sabit bir tidal volüm sağlanması değişken basınç desteği ile gerçekleşmektedir. Bu modda basınç desteği (IPAP) hastanın solunum eforuna göre cihaz tarafından ayarlanır ve hasta konforu artarken volüm desteği iyileşir. Akut durumlarda kullanımına dair çalışmalar az sayıdadır(3).
Kullanıcı Notu; Bu modu kliniğimizde bir süredir başarılı şekilde kullanıyoruz. Hasta konforu ve uyumunu artırdığını düşünüyoruz.
Yüksek akımlı nazal kanül oksijen (HFNC) yüz maskesi yerine nazal kanülle yüksek akımlı oksijen uygulanmasını sağlayan son zamanlarda ortaya çıkan bir yeni yöntem. Bu cihaz yüksek konsantrasyonda ve yüksek akışlı nemlendirilmiş oksijen sağlar. Özellikle hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda kullanımına dair çalışma sonuçları umut vericidir(1). Eldeki kanıtlar hipoksemik hastalarda NİMV yerine rutin kullanımını desteklemese de kullanımı artmaktadır.
Yüksek akımlı nazal kanül oksijen (kanül ve cihaz bağlantıları)
Kullanıcı Notu; İlk kullandığımda ön yargılarım vardı ancak şimdi izole hipoksemik solunum yetmezliği olan hastaların hipoksi olmadan konforlu bir şekilde kullanabildiklerini söyleyebilirim. Biz kliniğimizde bu endikasyonda başarılı şekilde kullanıyoruz.
Pozitif basınçlı ventilasyonun; kapalı alveollerin açılması, açık alveollerin daha da genişletilmesi ve genişleyen alveollerin etkisiyle interstisyum sıvısının yanlara itilmesi ile gaz değişim alanını artırır. Böylece oksijenasyonda daha belirgin olmak üzere gaz değişimini iyileştirir. Daha iyi ventilasyon ile CO2 atılımı sağlanır. Solunum kaslarının daha verimli çalışması sağlanır ve solunum kaslarının iş yükü kısmen ya da tamamen ventilatör tarafından karşılanır, solunum iş yükü azalır.
İntratorasik basınç artışı venöz dönüşü azaltır ve preload düşer. Bu preload bağımlı hastalarda hipotansiyona neden olur. NİMV pozitif intratorasik basınç sağlayarak sistol sırasında transmural stresi azaltır ve miyokardın daha efektif çalışmasını sağlar. Kalbin preload ve afterload’ın azalması akut dekompanse kalp yetmezliği hastalarında etkin şekilde kullanılabilmesini sağlar. Venöz dönüşün azalması nedeniyle preload bağımlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır(1).
*Son tedavi seçeneği ise NİMV kullanılabilir
NOT: Klavuzlarda GKS 10’un üzerinde ki hastalarda kullanılabileceği ifade edilse de bilinci daha kötü hastalarda prognoza olumsuz etkisi olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (8,9). Özellikle KOAH hastalarında daha kötü bilinç durumunda dahi kullanımı düşünülebilir.
Acil serviste mekanik ventilasyon için cihaz bulunması konusunda olumsuz düşünen acil tıp uzmanlarının sayısı geçmişte daha fazla idi. Belki de bu düşünceyle ülkemiz acil servislerinde NİMV ilk olarak küçük volümlü cihazlarla yapılmaktaydı ve başarısızlık oranı yüksekti. Bugün bunların yerini yoğun bakım tipi ventilatörler aldı. Günümüzde NİMV için üretilmiş cihazlar bu uygulama için daha sık kullanılmaktalar (Ne gerek var demeyin, bir kez bu tip bir cihaz kullanırsanız onlardan vazgeçemezsiniz). Klasik yoğun bakım ventilatörleri çok sayıda mod seçenekleriyle ilgi çekici görünse de hava kaçağı kompansasyonları iyi olmayabilir(10). Bu nedenle daha sıkı maskelerle NİMV uygulanması gerekir ve bu durum hasta konforunu belirgin olarak azaltır. NİMV için üretilmiş cihazlar portable olmaları, kaçak kompansasyonunun daha iyi olması, aynı zamanda mod seçeneklerinin artması ve back-up yaparak hasta solumadığında da destek verebilmesi nedeniyle acil serviste kullanımda ön plana çıkmaktadırlar.
Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, özel maskeler yardımı ile uygulanır. Günümüzde NİMV amacıyla, nazal, oronazal, tam yüz maskesi ve helmet maske olmak üzere 4 çeşit maske kullanılmaktadır. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda nazal maske daha az tolere edilir ve bu nedenle oronazal ya da tam yüz maskelerinin seçilmesi, 24 saat sonrasında nazal maskeye geçilmesi önerilmektedir(11). Acil serviste oronazal ya da tam yüz maskesi seçilmesi gereken maske tipleridir(7). Maskenin ventilatörle bağlantısı için açık tek yollu ya da kapalı iki yollu bağlantı setleri kullanılabilir. NIMV için üretilmiş açık tek yollu sistemler genellikle bununla uyumlu soluk verme portu ve devrede soluk valvi bulundurur. Klasik iki yollu ventilatör bağlantı setlerinde bu portlar hazır olmayabilir(resimde tam yüz maskesinde görülen turuncu aparat). Bu duruma dikkat edilmeli ve soluk verme portu ve geri solumasız maske düzeneği olmayan set kullanılmamalıdır. Bu CO2 atılımını engeller ve ölümcül olabilir.
NİMV için kullanılacak tekrar kullanılabilir maske ve soluk verme valvlerinin sterlize edildiğinden emin olmak gerekir. Mekanik ventilatör bağlantılarına bakteri filtresi takılmalıdır.
Tam yüz maskenin görünüşü
Oronazal maskenin görünüşü
Hastanın solunum yetmezliğinin nedenine göre mod seçimi yapılır. Hiperkarbik hastalarda BPAP seçilmeli, hipoksemik hastalarda BPAP ya da CPAP seçilebilir. Hastanın yüzüne uygun maske seçilir ve yerleştirilir. İşlem başlangıcında hastanın anksiyetesi olabilir. Hekimin bu noktada sabırlı davranması önemlidir. Hasta için PEEP karşısında solumak zor olabilir. Hasta anksiyöz ise başlangıç PEEP düşük seçilebilir ( cmH2O). Başlangıçta maskeyi hastanın tutması ve sonra bağlanması işlem başarısını artırabilir.
Cihaz ayarları için farklı kaynaklarda farklı limitler verilmektedir. (Bu yazıda 1 no’lu makalenin limitleri tabloda verilmiştir). CPAP veya PEEP için en sık başlangıç 5 cm H2O’dur. Ancak daha yüksekte başlanabilir. Özellikle dekompanse kalp yetmezliğinde cm H2O ile başlanabilir. IPAP başlangıçta cm H2O olarak ayarlanabilir. Şayet PS ayarlanan bir cihaz kullanılıyorsa PS cm H2O olarak ayarlanır [IPAP = ( PS + PEEP) veya (PS + EPAP). Maksimum IPAP cm H2O olarak ayarlanmalıdır. Bu değerin üstünde gastrik distansiyon gelişir ve hasta konforu bozulur(12).
FiO2 hastanın kan gazı ve oksijen satürasyonuna göre ayarlanır. Mümkün olan en küçük değer tercih edilmelidir. Daha yüksek FiO2 yerine EPAP artırılarak daha yüksek oksijen kullanılması gereksinimi azaltılabilir.
Noninvaziv ventilasyon kullanımı | |
1. Hastayı monitörize edin ve pozisyon verin · Oksijen satürasyonu · Kalp ritmi ve kan basıncı Hastayı yarı oturur ya da oturur pozisyona getirin | |
2. Hastanın durumuna uygun modu seçin (BPAP ya da CPAP) | |
3. Hastaya uygun maskeyi seçin ve yerleştirin. Maske bağlarıyla yüzü arasında iki parmak boşluk kalmasına dikkat edin. (nazal destek uygulayabilirsiniz) | |
4. Cihazı ayarlayın | |
CPAP 5. CPAP = cm H2O 6. FiO2 = % 7. Gerekliyse basıncı her 5 dk’da 2 cmH2O titre et 8. Oksijen satürasyonu ve arteryel kan gazına göre FiO2’yi titre et (Sat O2>%90 hedefle) |
BPAP 5. EPAP (ya da CPAP) = cm H2O 6. PS = cm H2O veya IPAP = cm H2O 7. Gerekliyse basıncı her 5 dk’da 2 cmH2O titre et 8. FiO2 = % 9. Oksijen satürasyonu ve arteryel kan gazına göre FiO2’yi titre et (Sat O2>%90 hedefle) Hedef tidal volümü belirle mL/kg Back-up soluk sayısı belirle /dakika
|
Hipoksi devam ediyorsa EPAP ve IPAP’ı artır Hiperkarbi devam ediyorsa IPAP’ı artır Minimum IPAP/EPAP = 8/4 cm H2O Maksimum IPAP = cm H2O Maksimum EPAP = cm H2O | |
NİMV sırasında hasta takibi · Sürekli oksijen satürasyonu ve EKG (ilk 12 saat) · Arteriyel kan gazı; NİMV başlangıcından 1 saat sonra o 4 saat sonra tekrar edin o Hastanın durumunda değişiklik olması durumunda tekrar edin · Ventilatörü ve hastayı takip edin o Solunum ve kalp hızı, hasta konforu, göğüs duvarı hareketleri ve solunum parametreleri |
NİMV uygulamasına başladıktan sonra hastanın yakın izlemi ve monitörizasyonunun sürdürülmesi önemlidir. İşlem sırasında hastanın ajitasyonu, maskeden dolayı huzursuzluk hissi, klostrofobi, nazal dorsumda ağrı, hatta uzun süren uygulamalarda bası yarası gibi komplikasyonlar olabilir. Uygun maske seçimi bu komplikasyonları engelleyecektir. Hastanın PEEP uygulamasına bağlı huzursuzluğu olabilir ve bu durumda PEEP’in azaltılması, hasta ile iletişim kurulması hastayı rahatlatacaktır. Hipotansiyon, barotravma ya da aspirasyon pnömonisi gibi ciddi komplikasyonlar da olabileceği hatırlanmalı hasta takibinde dikkat edilmelidir. Bulantı-kusması olan hastalara NİMV yapılmasından kaçınılmalıdır. Gastrik distansiyon nadiren görülür ve nazogastrik sonda takılması bu riski azaltabilir. Hastaya nazogastrik sonda takılması gerekirse küçük çaplı olanlar tercih edilmelidir (hava kaçağı olmasını engellemek için).
Hastanın konforu, bilinç durumu, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, mekanik ventilatör ile uyumu, solunum ve kalp hızı takip edilmelidir. İşleme başladıktan saat sonra arteriyel kan gazı alınmalı ve sonraki saat içinde tekrar edilmelidir. Kan gazı parametrelerinde istenen düzelme yoksa cihaz tekrar ayarlanmalıdır. Kan gazı takiplerine göre mekanik ventilatör ayarları yukarıdaki tabloda verilmiştir. NİMV başlanan hastanın entübe edilmesi ve invaziv mekanik ventilasyona geçiş için karar ilk 4 saat içerisinde verilir. Hastanın solunum hızı, kalp hızı ve kan gazı parametrelerinde ki düzelmeler bu sürede ortaya çıkar.
Hastanın NİMV tedavisinin sonlandırılması kararı altta yatan duruma göre verilmelidir. Tedaviden fayda gören bir hastanın mekanik ventilatörden olabildiğince az ayrılması hedeflenmelidir. İlaç uygulamaları, yemek araları gibi molalar dışında ilk 4 saatlik tedavi süresinde fayda gören hastalara NİMV uygulamasına ilk 24 saatte mümkün olduğunca devam edilmesi önerilmektedir (minimum 6 saat). Dekompanse kalp yetmezliğinde ek tedavilerle rahatlatılan hastada bu süre kısa olabilir. NİMV başarısı arteriyel kan gazı (pH≥), altta yatan neden, semptomlar ve solunum hızının düzelmesi ile anlaşılabilir(13).
İngilizce - İngilizce
Duktal invaziv meme kanseri: “Memenin invaziv duktal karsinomu” olarak da adlandırılır. En sık görülen meme kanseri türüdür. Her meme kanseri tanısında % oranında görülmektedir. Süt kanallarının (duktusların) zarındaki hücrelerde oluşmaya başlayarak çevresindeki meme dokusuna yayılım gösteren kanserdir. İnvazif duktal meme kanserinde hücreler kanallardan ayrılır ve böylece lenf düğümleri yakınına ya da vücudun herhangi başka bir bölümüne yayılabilir.
Lobüler invaziv meme kanseri: “Memenin invaziv lobüler karsinomu” olarak da adlandırılır. Her 10 meme kanserinin yaklaşık 1 i oranında görülür. Sıklıkla yaş arasında tanı almış kanserlerde görülür. Meme lobları zarındaki hücrelerde başlayarak çevresindeki meme dokusuna yayılım gösteren kanserdir.
B Noninvaziv meme kanseleri: oluşmaya başladığı bölgede kalan ve yayılım göstermeyen kanserlerdir.
· DCIS duktal karsinoma in sutu: süt kanallarındaki hücrelerin kanser hücresine dönüşmeye başladığı oluşumlardır. Kanser olarak adlandırılmazlar. Ancak tedavi edilmediği sürece kansere dönüşme olasılıkları yüksektir. Bu hücreler süt kanallarının içindedir ve meme dokusu çevresine yayılmaya başlamamıştır.
· LCIS - Lobüler karsinoma in situ: Meme lobu içinde hücrelerin kanser hücresine dönüşmeye başladığı anlamına gelir. Oluşumlar lobüllerin içindedir ve meme dokusu çevresine yayılmamıştır. Kanser olarak adlandırılmazlar. Ancak tedavi edilmediği sürece kansere dönüşme olasılıkları yüksektir. LCIS’e sahip olmak gelecekte meme kanseri açısından yüksek risk altında olduğunuz anlamına gelmektedir.
Meme kanseri farklı tiplerde birçok kere sınıflandırılmıştır. Bir sınıflama da nadir görülen kanserlerin özel tip, sık görülen kanserlerim özel olmayan tip olarak sınıflanmasıdır.
En yaygın olarak görülen kanser olan duktal karsinom özel olmayan tip olarak sınıflanır. Diğer kanser tipleri, lobuler karsinoma dahil olarak şunlardır:
İnvazif nedir? Non-invazif nedir? Minimal invazif ne demektir?
İnvazif (invasive), (özellikle bitki ve hayvanlarda) habis, yayılan zararlı etki, müdahale edilmezse büyüyen zararlı doku oluşumlarını ifade eder.
Tıbbi terim olarak; tedavi gerektiren, cerrahi işlem gerektiren uygulamalar için kullanılar.
Non-invazif (non-invasive) de tıbbi terim olarak; cerrahi işlem gerektirmeyen durumlar için kullanılır.
Minimal invazif terimi de; cerrahi müdahalenin çok dar alanda ve kısa süreli yapılacağı ameliyatları kast etmektedir ve bu terim genellikle endoskopik ameliyatlar için kullanılır hale gelmiştir.