Nurit Zunger

Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Ülkemizde ve Dünyada Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonun Tarihçesi

Fizik tedavi önce fizik ajanlarla başlamış, bu ajanların çeşitli hastalıklar ve yetmezliklerde kullanılmasıyla tedavi alanına girmiştir. Patolojik süreçler
sonunda ortaya çıkan her türlü yetmezliği en alt düzeye indirmeyi amaçlıyan rehabilitasyon girişimleriyle günümüzde bu girişimlerin vazgeçilmez
bir parçası haline gelmiştir. İlk çağlarda Çin, Hindistan, Roma ve eski Yunan’da helioterapi,hidroterapi gibi tedaviler 18/19’uncu yüzyıllarda
Benjamin Franklin, Galvani, D’Arsonval’ın buluşları ile statik elektrik, Galvani, Faradi akımları ve yüksek frekanslı alternatif akımlar şeklinde tedavi
alanına girmiştir. Avrupa ülkelerinde yüzyıl sonlarında kullanılmaya başlıyan fizik tedavi ülkemizde ’de askeri Tıbbıye-i Şahane’de Prof. Dr.
Rieder’in elektroterapi ve masaj dersleri vermesiyle başlamıştır ve uygulamaların eş zamanlı olduğu görülmektedir. Ülkemizde askeri hastaneler fizik
tedavi eğitim ve uygulamasında öncü olmuşlardır. ABD‘de ise fizik tedavi uygulamaları 1. Dünya Savaşı sonrasında başlamıştır. ’de
ülkemizde Meşrutiyet’in ilanından sonra ’de Bursa Askeri Hastanesinde Prof. Dr. Nüzhet Şakir Dirisu,’de Gülhane Askeri Hastane sinde
Dr. Şemsettin’in öncülüğünde fizik tedavi dersleri ve uygulamaları başlamıştır. ABD’de , ve ’de ilk Fizik Tedavi dernekleri Prof. Dr.
Biermen, Coulter, Krusen ve Zeiter öncülüğünde kurulmuştur. Fizik tedavinin ülkemizde gelişiminde askeri hastaneler (), sivil hastaneler (Tıp
Fakülteleri) (), Sağlık Bakanlığı hastaneleri () sırasını görmekteyiz’da Tıbbıye-i Mülkiye’de o zamanlar müderris muavini (Doçent)
ünvanı ile Prof. Dr. Osman Cevdet Çubukcu ilk fizik tedavi derslerini vermeye başlamış ve ’te Istanbul Tıp Fakültesinde ilk Fizik Tedavi Kliniğini
kurmuştur. Aynı yıllarda Ankara Tıp Fakültesinde Prof. Dr. Nüzhet Şakir Dirisu onu izlemiştir. ve sonrasında rehabilitasyon çalışmaları ABD’de
Baruch komitesi desteğinde (), ülkemizde Gülhane Askeri Tıp Akademisinde Prof. Dr. Aziz Sevüktekin öncülüğünde başlamıştır ().
’da Ege Üniversitesi Tıp Fa kültesi Fizik Tedavi Kliniği kurulmuştur. Istanbul Tıp Fakültesi Fizik Tedavi Kliniği ’de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
de, Hacettepe Tıp Fakültesi ’de, Dokuz Eylül Tıp Fakültesi ’da Rehabilitasyon adına sahip olmuşlardır. ABD’de ’de Fizik Tedavi
uzmanlık dalı kabul edilmiş,’da rehabilitasyon eklenmiştir. Dr. Howard Rusk bu konuda öncü ve rehabilitasyonun babası kabul edilmektedir.
ABD’de ’den başlıyarak artan Rehabilitasyon merkezlerinde ülkeye yayılma bizim ülkemizde de o yıllardan başlıyarak sürmüştür. Fizik tedavi
konusunda ilk kitap Prof. Dr. Osman Cevdet Çubukcu tarafından ’da Fransızca olarak yazılmıştır. ABD’de ise ilk kitap Prof. Krusen tarafından
’de yazılmış ve bunu Licht serisi izlemiştir ().
Ülkemizde ilk dernek kuruluşu ’dedir ve ’da ilk rehabilitasyon paneli yapılmıştır. ’den başlıyarak pek çok şehrimizde rehabilitasyon
merkezleri açılmıştır. ’de başlıyan Ulusal Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kongreleri günümüzde uluslararası katılımlı kongrelere dönüşmüş
rehabilitasyon konusunda Türk bilim adamlarının yazdıkları kitaplar giderek artmıştır. Genç meslekdaşlarımız uluslararası platformlarda söz sahibi
olmuş ve tanınmışlardır. İnternational Society Physical Rehabilitation Medicine dünya kongresi ’da İstanbulda yapılmıştır. Sonuç olarak bugün
ülkemiz Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon konusunda bilgi ve beceri yönünden ABD ve pek çok Avrupa ülkesi ile eş düzeydedir ve bilim dalımızı
bugünlere getiren tüm hoca ve meslekdaşlarımıza teşekkür borçluyuz.
Kaynaklar
1. Altıntaş A. Tıphane-i Amire Tıp Medresesi miydi? Osmanlı Devletinde Sağlık Hizmetleri. Türk Matbaacılık,
2. Berker N, Yalçın S. İmparatorluktan Cumhuriyete Tıbbıyenin ve Bir Tıbbıyelinin Öyküsü. İş Bank Kültür Yayınları,
3. Çetinyalçın İ, Oğuz H. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonun Anlamı, Amacı, Dünü, Bugünü, Yarını Tıbbi Rehabilitasyon (ed). H Oğuz, Nobel Tıp Kitabevi,
4. Oğuz H. Uzmanlığın Tarihçesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (ed). M Beyazova, Y Gökçe Kutsal, Güneş Kitabevi,
5. Terzioğlu A. Cumhuriyet Dönemi Türk Tıbbına Kısa Bir Bakış, Türkler ;

1
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Theory Driven Rehabilitation for Brain Damaged Patients:

Aim: To present a comprehensive model for the assessment of theory-driven experimental modalities aimed to manipulate brain plasticity in the
rehabilitation of patients with brain damage.
Background: Neural networks show a remarkable re-modelling capacity after focal damage affecting one or more of their components.
Understanding the characteristics of this process, its constraints, its longitudinal course following the onset of stroke or TBI, and the way
it is affected by external interventions, is of utmost importance for rehabilitation medicine. The lecture will start with a review of empirical
findings pointing to specific patterns of cortical re-organization underlying restoration of function after brain damage. This review will serve as a
theoretical background for presentation of data obtained in on-going studies conducted in our department. In these studies we aim to facilitate
the formation of desirable patterns of re-organization by non-invasive manipulation of regional cortical excitability and to clarify the effects of
lesions to different parts of the cortical mantle on the likelihood of obtaining good results with these therapeutic modalities.
Methods: The following assessment methods will be discussed: (i) Structure-function relationship analysis employing normalization procedures
to overcome the problem of inter-personal variance in brain morphometrics and enable group statistics; (ii) Functional analysis employing theory-
motivated assessment of discrete operations in different domains of brain function, especially motor control and attention; (iii) Mathematical
modeling using Multi-Perturbation Analysis (MPA) to study the relative impact of damage to various brain regions on the global function of
distributed networks; (iv) Electrophysiological monitoring of the neurophysiological effects of different therapeutic modalities.
The application of the above assessment methods will be shown in on-going studies using: (i) action observation and (ii) mirror therapy for
recruitment of the human mirror-neuron system (hMNS) to facilitate motor re-learning in hemiparetic patients, and (iii) EEG-biofeedback to
increase cortical arousal in spared regions of the network mediating spatial attention, in patients with neglect.
Results: The combined application of the above assessment methods revealed interesting new information, contributing to the understanding
of the brain mechanisms involved in normal and pathological functioning in these domains, and it shed new light on the neurophysiological
response to these therapeutic modalities.
In the case of action observation (AO) we could show that mu ( Hz) suppression is a valid EEG marker of hMNS recruitment, that is suitable
for use in the rehabilitation setting. Moreover, we found a functional distinction between the higher and lower segments of the mu range,
where only suppression of the latter seem to be associated with activation of the hMNS. Despite the fact that AO is a visual task, the suppression
recorded from central (sensory-motor) sites was greater than from occipital sites. The effect of viewpoint (in front or at the back of the performer)
was more noticeable in central than in occipital sites. In stroke patients, AO revealed less suppression in the affected hemisphere compared to
the non-affected hemisphere. Suppression in the lower mu range was negatively correlated with lesion extent within the inferior parietal cortex,
a region where damage often results in motor-control disorders (apraxia), and where large aggregates of mirror neurons were found in macaque
monkeys.
In the case of mirror therapy (MT) we could show, by monitoring the amount of event-related de-synchronization (ERD) in different phases of
the motor act (timed-locked to EMG activity), that MT induces a remarkable change in inter-hemispheric dynamics. This is reflected in an almost
complete abolishment of lateralization effects on the magnitude of ERD when a subject observes his own moving right/left hand in a mid-sagittal
mirror creating an illusion of movement in the opposite hand.
In the case of EEG-biofeedback we could show that by increasing cortical arousal in the superior-parietal cortex (the synaptic space sub-serving the
activity of the putative dorsal attention network, DAN) it is possible to ameliorate performance in spatial-attention tasks, in patients with unilateral
neglect following damage to the ventral attention network (VAN).
Conclusion: The current practice in rehabilitation of stroke/TBI patients is based largely on traditional therapies, in which efficacy is judged by
the results of large-scale randomized controlled trials. The introduction into clinical practice of novel modalities, currently in the experimental
stage, is expected to enhance the rehabilitation outcome of these patients. Promising results were obtained in recent years with several theory-
driven modalities aiming to facilitate restoration of lost functions by manipulating the patterns of cortical re-organization following brain damage.
Given the limitation in our current understanding of the physiological processes involved, it is necessary that prior to the employment of such
interventions in routine practice, better knowledge is gained on constraints imposed by lesions to specific parts of the brain, and by the temporal
course of re-organization processes naturally occurring after the onset of damage. The combined application of normalization procedures for
the analysis of lesion effects, behavioral testing, and electrophysiological monitoring, provides a setup suitable for comprehensive assessment of
novel therapies within the rehabilitation department.
Acknowledgement: I wish to thank my PhD students Silvi Frenkel Toledo (action observation), Gadi Bartur (mirror therapy) and Nurit Ezra (EEG
biofeedback) who worked hard to obtain the results presented.
References
1. Haramati S, Soroker N, Dudai Y, Levy DA. The posterior parietal cortex in recognition memory: a neuropsychological study. Neuropsychologia ;
2. Kaufman A, Serfaty C, Deouell LY, Ruppin E, Soroker N. Multiperturbation analysis of distributed neural networks: the case of spatial neglect. Human Brain Mapp
;
3. Frenkel-Toledo S, Bentin S, Liebermann DG, Soroker N. Dynamics of the EEG power in the frequency and spatial domains during observation and execution of manual
movements. Brain Research

2
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Ağrı Yolakları
E. Süreyya Ergin
Ufuk Üniversitesi Dr. Rıdvan Ege Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Ağrı yolakları zararlı uyaran yada uyaranlar hakkındaki bilgiyi beyine taşıyan kompleks bir sistemdir. Potansiyel olarak dokulara hasar verici uyarıları
elektrik enerjisine çevirerek spinal korda ve üst merkezlere yollayan bu sensoriyel nöron sistemi NOSİSEPSİYON olarak adlandırılır. Bu sistemin
periferik dokularda (cilt, somatik dokular, visser) sonlanan terminal reseptörleri de nosiseptör (NS) olarak tanımlanır.
Sensoriyel ağrı yolakları periferden – beyine 3 merkezli ya da 3 nöronlu bir yapıdan oluşur. Nöronlar arasında sinaptik bağlantılar vardır. 1. sensoriyel
nöron Dorsal Root Ganlionundadır(DRG). DRG nöronlarının iki aksonal uzantısı vardır: Periferik uzantı reseptörlerle dokularda sonlanır. Santral
uzantı ise arka kökler vasıtasıyla spinal korda girer. Ağrı ileten aksonlar dorsal köklerin en dış bölümünde yer alırlar. Arka boynuz laminalarındaki
nöronlarla sinaps yaparlar (Lamina I, II ve V). Böylece ağrı ile ilgili bilgi 2. nöronlara aktarılır.
Nosiseptörler (NS) : DRG’da nörogenezisi takiben iki farklı reseptör oluşur: Peptiderjik ve Nonpeptiderjik. Her iki grupda farklı reseptör repertuarına
sahiptir. Matüre NS’ler zararlı uyaranı tutar ve elektrik enerjisine çevirir (Transdüksiyon). Elektrik enerjisi eşik değere ulaştığında bir aksiyon
potansiyel oluşur ve SSS’ye doğru iletilir (Transmisyon).
NS’lerin iki tip aksonu vardır:
A Delta fibrilleri: Myelinize, saniyede 20 m hızla iletirler.
C fibrilleri: Myelinsiz , saniyede 2 m hızla iletirler.
Arka boynuz 2. nöronlarının aksonları orta hattı çaprazlar ve spinal kordun anterolateralinde talamusa giden SPİNOTALAMİK yolağı oluşturur.
Spinotalamik (ST) yolak major assendan ağrı yolağıdır. ST yolağın iki ana kısmı vardır: 1. Lateral ST. yolak: Ağrı ve ısı iletilir. 2. Anterior ST. yolak:
Temas ve basıncı iletir. Lateral ST yolak anterolateral sistemin bir parçasıdır. Başlıca A delta ve C aksonlarından oluşur. Bu yolak talamusta sonlanır.
Talamusta 3. nöron yer alır. Talamusa yollanan bilgi ventral posterior nükleusta işlenir ve serebral kortekse yollanır. Ağrının bilinçlendirilmesi burada
oluşmaktadır. Limbik sistem santral bir ağrı kontrol işlemcisidir. Ağrıyı hissetmek, değerlendirmek yüksek beyin fonksiyonlarını içermektedir. Ayrıca
ağrıyı modüle eden desendan (inhibitör) yolakta burada aktive olur. Beyin ağrıyı azaltacak ya da inhibe edecek spesifik analjezik mediatörler
salgılar. Bu analjezik mediatörlerin salgılandığı alan hipotalamustur. Periaquaductal grey’in (PAG) elektrostimülasyonla uyarılmasıyla ağrının
hafifletilmesi deneysel olarak gösterilmiştir. PAG opioid reseptörlerine sahiptir. Dolayisiyla en önemli desendan yolak PAG’dan başlar. Bu nöronlar
raphe nucleuslarının serotonerjik hücleri de dahil olmak üzere medullada sonlanırlar. Serotonerjik nöronlar daha sonra spinal kordda devam
ederler. Diğer bir yolak da beyin sapında locus coeruleusa yakın sonlanır. Böylece ağrıyı inhibe eden en az iki major desendan yolak vardır.
Ağrının oluşumunda periferden başlayarak üst merkezlere kadar uzanan yolda pekçok reseptör, iyon kanalları ve mediatörler rol oynamaktadır.
Kaynaklar
1. Casey KL. Supraspinal mechanisms and pain: the reticular formation. In: Kosterlita HW, Terenius LY, editors. Pain and society. Chemie: Verlag Weinheim; p.
2. Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain. 3 rd ed. Edinburg, UK: Churchill Livingtone;
3. Vardivelu N, Whitney JC, Sinatra SR: Pain Pathways and acute Pain Processing. Pain Physiology and Pharmacology. Cambridge Univer Press
4. Byers MR, Bonica JJ. Peripheral pain mechonisms and nociceptor plasticity. In: Loeser JD, editor. Bonica’s management of Pain.
5. Cesaro P, Mc Naughton P. Peripheral pain mechanisms. Curr Opinion Neurol ;

3
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Periferik Sinir Lezyonları ve Ağrı

Periferik sinirler omurgadan deri, kas ve organlara uzanan ve oldukça uzun seyirleri nedeniyle değişik bölgelerde travmaya ve çok farklı patolojilere
maruz kalabilen yapılardır. Sinir kesitlerinde % 25 - 85 oranında bağ dokusu bulunur. Bu dokunun görevi sinirin beslenmesini, dış etkenlere karşı
korunmasını sağlamak ve hareketine katkıda bulunmaktır. Nöral ve bağ dokusunu koruyan üç kılıf vardır: Endonöryum, nöronları; perinöryum,
fasikülusları; epinöryum ise fasikülus gruplarını çevreler.
Periferik sinir yaralanmalarında çok çeşitli sınıflamalar bildirilmiş olmakla birlikte, özellikle fonksiyonel ve anatomik bir sınıflama olarak günümüzde
halen sıkça kullanılan Seddon sınıflaması önemlidir. Bu sınıflamada “nöropraksi” fizyolojik bir kesi olarak tanımlanır. Bu grupta Wallerian
dejenerasyon yoktur ve bazal membran sağlamdır. “Aksonotmezis” ise aksonların ve miyelin kılıflarının tam olarak kesintiye uğramasıdır. Çevre
bağ dokusunun korunduğu, iyileşmenin tama yakın olduğu ve nöropraksiye göre daha şiddetli bir yaralanmadır. Bu hasar tipinde Wallerian
dejenerasyon görülür ve bağ dokusu sağlamdır. İyileşme ay veya aylar içerisinde görülmektedir. “Nörotmezis” ise sinirin akson, miyelin ve
konnektif dokusunun parçalanması ile karakterize en şiddetli periferik sinir yaralanmasıdır. Sinir tümü ile anatomik olarak bozulur. Skar dokusu
vardır ve spontan rejenerasyon ile iyileşme bu hasar tipinde mümkün değildir. Cerrahi olarak skar dokusunun eksizyonu ve sonrasında sinir
anastomozu gereklidir. Bu alanda önemli bir ikinci sınıflama Sunderland tarafından tarif edilmiştir. Periferik sinir lezyonları ile ilgili neden ve
mekanizmalar; kapalı künt travmalar, açık laserasyon şeklindeki travmalar; ateşli silah yaralanmaları; vasküler travma ve iskemi; kronik travmalar
olarak gruplandırılır.
Periferik nöropati: Kuvvet kaybı, duyu bozukluğu ve refleks değişiklikler ile seyreden yaygın bir periferik sinir lezyonudur. Mononöropati tek bir
sinirin fokal tutulumuna bağlı doku hasarı olup, çoğunlukla travma veya tuzaklanma (sıkışma) sonucu gelişir. Mononöropati multipleks ise aynı
anda veya değişik zamanlarda, iki veya daha fazla sinirin tutulumu olup etyolojide çoğu kez sistemik hastalıklar (vaskülit, diabetes mellitus vb.)
yer alır.
Periferik nöropatiler periferik sinirlerin etkilenmesiyle ortaya çıkan heterojen gruptur. Metabolik, infeksiyöz, inflamatuar, toksik, travmatik ve kalıtsal
birçok nedeni vardır. Periferik nöropatilerin çoğunda esas olarak kas kuvvetsizliği, duyu kaybı vardır. Bazen ağrı da görülebilir. Nöropatik ağrı
nedeni olan periferik kaynaklı en sık görülen hastalıklar ise ağrılı polinöropatilerdir. Periferik sinir lezyonu oluşturulan her deney hayvanında ağrı
davranışı gözlenirken insanda böyle değildir. Ayrıca insanda başlamış olan her nöropatik ağrı kronikleşmemektedir. Nöropati oluşturan hasar
sonrasında sadece küçük bir hasta grubunda nöropatik ağrı gelişmesi son zamanlarda ağrı ile ilgili çalışmaların odak noktasıdır.
Nöropatik ağrı sendromlarında ağrının özellikleri: Spontan devamlı ya da spontan paroksismal ağrı, duyu kaybı ve aynı bölgede ağrı, allodini, hiper/
hipoaljezi, yansıyan ağrı, ağrılı uyarandan sonra ağrının uzun süre devamı şeklindedir. Ağrının periferik mekanizmaları ise periferik nosiseptörlerde
sensitizasyon (uyarılma eşiğinin düşmesi); aksonlarda ektopik dejarj; sempatik efferentlerle duysal afferentler arasında dorsal kök gangliyonunda
etkileşim; primer afferentler arasında anormal etkileşim ve periferik sinirlerde inflamatuar, otoimmun lezyonlar olarak sayılmaktadır.
Periferik sinir lezyonları sonrası spinal kordda fonksiyonel ve histolojik değişiklikler gelişmekte ve santral mekanizmalar ile santral sensitizasyon
sonucu ağrı devamlı bir hal almaktadır. Sonuç olarak periferik sinir lezyonlarından sonra periferdeki değişiklerin yanı sıra spinal kord arka
boynuzunda ve hatta beyinde çeşitli mekanizmalar ile nöral sistemin uyarılabilirliğinde ve inhibisyonunda pek çok değişim olmaktadır.
Periferik nöropatilerdeki ağrı, genellikle şiddetlidir ve ciddi özürlülüğe yol açabilir. Nörolojik kökenli olan bu ağrıların gözden kaçması spesifik
tedavi gerektiren bu hastalarda tedavinin yetersiz kalmasına ve gecikmesine neden olmaktadır. Bu nedenle periferik sinir lezyonlarına bağlı ağrı
nedenleri iyi bilinmeli, iyi bir ağrı anenmnezi ve klinik değerlendirme yapılarak elektrofizyolojinin yetersiz kalabildiği pektoralis minör sendromu,
torakolomber sendrom ve piriformis sendromu gibi patalojiler de dahil olmak üzere çok farklı tablolar ortaya konularak her patolojiye özgü bir
tedavi planı yapılmalıdır.
Kaynaklar
1. Attal N, Bouhassira D. Mechanisms of pain in peripheral neuropathy. Acta Neurol Scand Suppl ;
2. Backonja MM. Painful neuropathies. In: Loeser JD, editor. Bonica’s Management of Pain. Lippincott, Philadelphia; p.
3. Berker E. Lokomotor sistemde ağrı mekanizmaları ve ağrı ile hareketin etkileşmesi. Gökçe-Kutsal Y, Beyazova M (Editörler): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Tıp: Ankara;
p.
4. Marchettini P, Lacerenza M, Mauri E, Marangoni C. Painful peripheral neuropathies. Curr Neuropharmacol ;

4
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

İnme ve Ağrı
Nilay Şahin
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Konya, Türkiye

Ağrı Uluslararası Ağrı Çalışma Grubu tarafından “var olan veya potansiyel bir doku hasarına bağlı olarak gelişen hoş olmayan duyusal ve emosyonel
deneyim” olarak tanımlanmaktadır. Hemiplejik hastalarda ağrı en yaygın görülen komplikasyondur. İnme sonrası ağrı akut veya kronik olarak
karşımıza çıkabilir. Akut ağrı haftadan kısa süren ağrıdır ve sorun bu süreçte çözümlenir veya oldukça sınırlanır. Kronik ağrı ise ay
sürmekte ve gelişmesinde organik faktörler ile bedensel deneyim, psikolojik faktörler ile zihinsel deneyim ve çevresel faktörler ile sosyal deneyim
etkili olmaktadır. İnme sonrası sıklıkla kronik tipte ağrılar gözlenmektedir. Bunun prevelansı ise % arasındadır.
İnme sonrası en sık karşılaşılan ağrı nedenleri: Post-stroke santral ağrı olarak da isimlendirilen santral ağrı (SA), baş ağrısı, başta omuz olmak üzere
kas-iskelet sistemi ağrıları, bölgesel/yaygın ağrılar, refleks sempatik distrofi, spastisite sayılabilir. Bu problemlerin özellikle erken yaşta inme hikayesi
olan, olayın üstünden bir-iki yıl geçmiş, inme öncesinde ağrı şikayetleri ve beraberinde eşlik eden depresyonu bulunan hastalarda daha sık olduğu
gözlenmektedir.
Hemiplejik hastalarda gelişen ağrının mutlaka iyi değerlendirilmesi gerekir. Çünkü bu ağrılar nedeniyle hastaların; 2/3’ ü medikal tedavi alma
ihtiyacı hissetmekte, yaşam kalitesi olumsuz etkilenmekte ve depresyona olan eğilimleri artmaktadır.
SANTRAL AĞRI: SA omuz ağrısından sonra hemiplejide en sık görülen ağrıdır. SA beyin veya spinal kord gibi santral sinir sisteminde bir lezyona
veya hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan spontan ağrı (nörojenik ağrı) durumlarından birisidir. Önceden kullanılan talamik ağrı terimi inme sonrası
görülen ağrıları anlatmada yeterli olmadığı için bunun yerine “santral ağrı” terimi kullanılmaktadır. Nörojenik ağrılı durumlar maligniteler gibi
yaşamı tehdit eden hastalıklarda görülen ağrılar kadar olmasa da hastalarda ciddi sıkıntılara neden olmaktadır. Hastaların çoğunda ağrı tolere
edilemeyecek kadar şiddetlidir. Ancak bu durum çok büyük bir problem olmasına rağmen dikkate alınmamaktadır. SA vücudun ağrılı tarafında
sensoriyel anormalikler ile ilişkili ve iskemik veya hemorajik inme sonrası meydana gelen devamlı veya aralıklı ağrı ile karakterizedir. İnme sonrası
gelişen SA’ nın prevelansı % gibi geniş bir aralık olarak bildirilmiştir. SA’ lı hastalarda allodini ve sensoriyel defisitler mevcuttur. Ağrı bir vücut
yarısında (yüz, gövde ve ekstremiteler) veya fokal (bir ekstremite, ekstremitenin bir bölümü veya yüzde) olarak görülebilir. Ağrı kalitesi hastalar
arasında çok farklılık göstermektedir. Ağrı yanıcı, sızlayıcı, keskin, delici, yırtıcı ve baskı tarzındadır. Ayrıca SA yoğunluğundaki değişkenlikte
emosyonel faktörlerin önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda ağrının çok ciddi olmayıp günlük yaşam aktivitelerini etkilemediği
ve ağrı sorgulamasında düşük skorlar verildiği bildirilirken, bazı çalışmalarda ise SA’ da yüksek ağrı skoru ve düşük fonksiyonel durum olduğu
belirtilmiştir. SA genellikle tedaviye dirençlidir ve ciddi depresyona neden olabilir. Tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda primer olarak ağrıyı
arttıran faktörlere yönelmek gerekir.
OMUZ VE DİĞER EKLEMLERDE AĞRI: Hemiplejik hastalarda en yaygın görülen ağrı nedeni omuz ağrısıdır. Omuz ağrısı prevelansı %
arasındadır. Genelde inmeden hemen sonra (ortalama ay sonra) ağrı meydana gelmektedir. Omuz subluksasyonu, kapsülit, subakromial
sıkışma sendromu, tendinit, bursit, rotator kaf yaralanması, refleks sempatik distrofi, brakiyal pleksopati ve spastisite omuz ağrısı sebepleri
arasındadır. Bir çok hipotez öne sürülmesine rağmen yine de altta yatan mekanizmalar henüz netlik kazanmamıştır. Omuz ağrısı şiddetli motor
yetersizlik, duyusal yetersizlik, hemipleji süresi ve eklem hareket açıklığında azalma ile ilişkili bulunmuştur.
Diğer eklemler içinde; kalça, ayak bileği, ayak, diz, boyun-bel, el bileği, parmak ve dirsek ağrıları görülmektedir.
KAS PROBLEMLERİ: Özellikle spastisite ve tutukluk ağrı nedenleri arasında yer almaktadır. Hemiplejik hastalarda kasa bağlı ağrıların görülme
sıklığı % olarak bildirilmiştir.
BAŞAĞRISI: Genelde baş ağrısı hastalarda inme öncesinde var olan bir şikayettir. İnme sonrası ilk kez başağrısı olan hasta grubu genelde genç
yaşta hemipleji geçiren hastalardan oluşmaktadır. Nedenlerden biri de özellikle iskemik tip inmelerde ilk müdahalelerde kullanılan dipridamoldür.
Ortalama görülme sıklığı %10’dur.
DİĞER AĞRILAR: Bu grupta yer alan ağrılar sıklıkla yüz veya gövde dahil olsun olmasın tek taraflı kol-bacak tutulumu olan durumları içermektedir.
Hemiplejik hastalarda oldukça yaygın olarak görülmektedir.
Kaynaklar
1. Yanagida H, Arakawa K, Sakai K, Sadohara Y. Intensity of central pain: analysis of pain scores in 18 patients. Pain Pract ;
2. Klit H, Finnerup NB, Overvad K, Andersen G, Jensen TS. Pain following stroke: a population-based follow-up study. PLoS One ;6
3. Şahin N, Uğurlu H. Hemiplejik Hastalarda Santral Ağrının Özellikleri. Türk Fiz Tıp Rehab Derg ;2:
4. Kong KH, Woon VC, Yang SY. Prevalence of chronic pain and its impact on health-related quality of life in stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil ;
5. Cerrato P, Grasso M, Imperiale D, Priano L, Baima C, Giraudo M, et al. Stroke in young patients: etiopathogenesis and risk factors in different age classes. Cerebrovasc Dis
;

5
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Spinal Kord Yaralanmaları ve Ağrı

Spinal kord yaralanması (SKY) hem yaralanmanın tabiatı hem de fonksiyonel ve sosyal sonuçları itibarı ile rehabilitasyonu zor bir klinik tablodur.
İstatistiklere göre ABD’de her yıl yeni SKY vakası olmaktadır. Sıklıkla genç erişkin grupta rastlanan bu yaralanmada ortalama yaş grubu 31
(28,,2)’dir. Olguların dağılımı; %30,1 inkomplet tetrapleji, %25,6 komplet parapleji, %20,4 komplet tetrapleji, %18,5 inkomplet parapleji
şeklindedir.
Yapılan çalışmalar SKY’lı hastalarda nöropatik ağrı sıklığının % arasında olduğunu ortaya koymaktadır (). Hastalar yaşadıkları ağrı
tecrübesini; % oranında şiddetli ağrı ve % oranında ise dayanılmaz ağrı olarak belirtmektedir (5). SKY sonrasında ortaya çıkan
ağrı: yaralanma seviyesinin üzerindeki ağrı (muskuloskeletal), yaralanma seviyesindeki ağrı (nöropatik) ve Yaralanma seviyesinin altındaki
ağrı (nöropatik) olarak sınıflandırılır. Yapılan çalışmalar hastalarda görülen ağrı dağılımının %83,2 yaralanma seviyesinin altında ve %50’sinin
yaralanma seviyesinde olduğunu ortaya koymaktadır (4). Ağrı ve Semptom Profili dikkate alındığında 3 tip ağrı gözlenmektedir (6): i. Acıyan,
zonklayıcı ağrı, ii. Şiddetli sürekli delici ve penetran ağrı, iii. Yanıcı, elektrik çarpması şeklinde ve sızlayan ağrı
Tedavi Yöntemleri:
Farmakoterapi (Gabapentin, pregabalin, tramadol ve opioidler, Lamotrigin, topikal ajanlar, antidepresanlar)
Fizik tedavi modaliteleri (TENS, elektroterapi, elektroakupunktur)
Girişimsel yöntemler (Transforaminal epidural enjeksiyonlar, Gangliyon blokları, RF)
Cerrahi yöntemler (DREZ..)
Deneysel çalışmalar
Diğer (transkranyal manyetik stimülasyon, kaplıca, hipnoz, naturopatik ajanlar)
Tedavi tercihlerinin seçiminde ağrı tipi, şiddeti, hasta özellikleri, semptom profili dikkate alınarak tedavi alternatifleri kullanılmalıdır.
Kaynaklar
1. Ravenscroft A, Ahmed YS, Burnside IG. Chronic pain after SCI. A patient survey. Spinal Cord ;
2. Siddall PJ, Taylor DA, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. Pain report and the relationship of pain to physical factors in the first 6 months following spinal cord injury.
Pain ;
3. Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain
;
4. Turner JA, Cardenas DD, Warms CA, McClellan CB. Chronic pain associated with spinal cord injuries: a community survey. Arch Phys Med Rehabil ;
5. Ehde DM, Jensen MP, Engel JM, Turner JA, Hoffman AJ, Cardenas DD. Chronic pain secondary to disability: a review. Clin J Pain ;
6. Cruz-Almeida Y, Felix ER, Martinez-Arizala A, Widerström-Noga EG. Pain symptom profiles in persons with spinal cord injury. Pain Med ;

6
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Multipl Skleroz ve Ağrı

Multiple sklerozis (MS) merkez sinir sisteminin inflamatuvar, demyelinizan, otoimmun hastalığıdır. MS’li hastalarda ağrı sık rastanan bir bulgudur.
tarihli bir çalışmada bu grup hastada genel ağrı prevelansı %63 olarak verilmiştir (1). Ağrı MS’li hastaların günlük yaşam aktivitelerine
katılımlarını önemli düzeyde etkileyerek sağlıkla ilgili yaşam kalitelerini olumsuz etkiler. MS’li hastalarda nosisiseptif-somatik ve nöropatik ağrı
hastalığın herhangi bir döneminde olabilir ve hastalar aynı anda çeşitli nedenlerle ağrıdan yakınabilirler. Baş ağrısı, ekstremitelerde nöropatik ağrı,
bel ağrısı, ağrılı spazmlar, Lhermitte belirtisi, trigeminal nevralji bu hasta grubunda sık görülür. Ağrı spastisite, yorgunluk ve psikolojik bozukluklara
sekonder olabilir. Multipl skleroziste ağrı klasifikasyonu patofizyolojik mekanizmalara dayandırılmaktadır (2,3).
Nöropatik Ağrı
Santral nöropatik ağrı MS’li hastalarda en sık görülen ağrı sendromudur. Klinik muayene ile ve spesifik sorgulandığında hastaların %13,9’unda
nöropatik ağrı saptanmıştır (4). Posterior kolon veya spinotalamik traktus tutulumu nöropatik ağrısı olan MS’li hastalarda belirgindir.
Devam eden ekstremite ağrısı veya dizestetik ekstremite ağrısı devamlı ve genellikle yanıcıdır, alt ekstrmitelerde, ayaklarda hissedilir. Bu tip ağrı
primer progressif veya progressif-relapsing MS tiplerinde daha sıktır. Manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarında bu tip ağrının spinal kordda
nosiseptif yollardan kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Klinik çalışmalarda da dizestetik ekstremite ağrısı olan hastaların termal ağrı sensitivitesi
gösterdikleri, spinotalamik sistemden kaynaklanan sensitivitenin etkilendiği ortaya konmaktadır. Laserle uyarılmış potansiyellerdeki bozukluklar bu
ağrının nosiseptif yol hasarından kaynaklandığını düşündürmektedir (3,4).
Trigeminal nevralji (TN) yüz ya da ağız içindeki özel bölgelerden (trigger zonlar) rahatsız edici uyaranla gelişen, beşinci kranyal sinir veya
trigeminal sinir bölgesinde, spontan veya elektrik çarpmasına benzer duysal paroksismal, epizodik yüz ağrısı ataklarıdır. Tipik TN’de klinik olarak
duysal defisit yoktur. Trigeminal nevralji semptomları MS’li hastalarda sık gelişir. Histopatolojik çalışmalarda MS’le ilişkili TN ve klasik TN’si olan
hastalarda trigeminal sinir kökünün proksimal, myelinli santral bölümünde demyelinizasyon tanımlanmaktadır ve TN’si olan MS’li hastalarda
intra-aksiyal primer afferentlerde demyelinizan plakların TN’ye neden olduğu düşünülmektedir. Bu ağrı özellikle karbamazepin ve lamotrijin gibi
antiepileptiklerle tedavi edilmektedir ().
Lhermitte’ fenomeni ‘boyun, bel hareketlerine bağlı olarak geçici, vertebradan alt ekstremitelere yayılan, kısa süreli bir his’ olarak tanımlanmaktadır.
Lhermitte fenomeni MS’li hastalarda sık gelişir; geçicidir, birkaç hafta sürerek spontan olarak kaybolur. Lhermitte fenomeni bu hasta populasyonunda
sık rastlanan bir duysal bozukluk olmasına rağmen hastalar sorgulanmadığında şikayet etmemektedirler. Bu durumun servikal düzeyde dorsal
kolondaki demyelinizan plağa bağlı olabileceği öne sürülmektedir. Somatosensoryal uyarılmış potansiyellerdeki bozukluklar bu tip ağrının non-
nosiseptif Aβ liflerindeki hasardan ortaya çıkabileceğini, paroksismal ağrının myelinsiz Aβ liflerindeki yüksek frekanslı boşalımlarla ilişkili olduğunu
düşündürmektedir. Ağrının özelliği ve süresi trigeminal nevraljiye benzer ve benzer mekanizma ile- duysal nöronların intraaksiyal bölümünde
yüksek frekanslı ektopik deşarjlarla- geliştiği ileri sürülmüştür. Düşük doz karbamazepin inatçı vakalarda önerilir ().
Atipik yüz ağrısı; trigeminal nevraljiden farklı olarak künt ve sürekli bir ağrı olarak tarif edilir; tetik noktası yoktur. Atipik yüz ağrılarının tedavisinde
ilk seçenek trisiklik antidepresanlardır. Glossofarengeal nevralji MS’de nadirdir; farenks posteriorunda, tonsiller fossada ve dil kökünde bıçak saplanır
tipte, şiddetli bir ağrı ile karakterizedir (5).
Mikst Ağrılar
Ağrılı tonik spazmlar unilateral veya bilateraldir, gün içinde birkaç kez tekrarlar, istemsiz kas kontraksiyonları 2 dakikadan daha kısa sürelidir.
Spazmlar dokunma, hareket, hiperventilasyon veya heyecanlarla başlayabilir; prevelans % olarak belirlenmiştir. Ağrılı tonik spazmlar primer
ve sekonder progressif MS formlarında daha yaygındır. Spazmlar internal kapsül, serebral pedinkül, medulla veya spinal kordaki lezyonların
neden olduğu santral motor liflerdeki hiperaktiviteden kaynaklanmaktadır. Baklofen, benzodiazepinler, gabapentin, pregabalin ve karbamazepin
kullanılabilir (2,3,5).
Spastisite ağrısı: Spastisite MS’li hastaların %’ını etkiler ve genellikle ağrılıdır; bazı hareketler fokal olarak spastisiteyi arttırabilir. Bu artışlar
genellikle bacak adduktorlarında olur ve kontraktür veya ağrılı spazmlar olarak isimledirilir. Spastisitesi olan hastaların çoğu bu spastisite artışlarından
bağımsız olarak ağrı olduğunu belirtmektedirler; ağrı da muhtemelen uzamış, anormal kas kontraksiyonlarına bağlı olabilir. Kas liflerindeki yapısal
hasar aljezik madde salınımına ve kas nosiseptörlerini uyaracak biyokimyasal değişikliklere yol açar (2,3).
Nosiseptif Ağrı
Optik nörit, optik sinir inflamasyonudur; görme kaybına ve okuler hareketle retrobulber ağrıya neden olur. Optik nörit nedeniyle ağrı optik
sinirdeki inflamasyonun nevri nervorum ile innerve olan intranöral nosiseptörleri aktive etmesi ile ortaya çıkar. Kortikosteroidler veya nonsteroid
antienflamatuvarlar yarar sağlayabilir. İnflamasyon direkt olarak (ektopik) aksonları aktive eder, künt bir ağrı ortaya çıkar (3).
Kas-iskelet sistemi ağrıları ve bel ağrısı; kas zaafı veya spastisitesi olan hastaların postural bozuklukları gelişir; postur bozukluğu vücutta ağırlık
dağılımını bozarak bazı kasların, ligaman ve eklemlerin fazla yüklenmesine neden olur. Bel ağrısı MS’li hastada en sık rastlanan somatik nosiseptif
ağrı tipidir ve doğru olmayan postür ve/veya anormal yürüyüşe bağlı dejeneratiif değişiklikler sonunda gelişir. Mobilitenin azalması nedeniyle
ligaman ve tendonlarda elastisite azalarak eklem kontraktürleri gelişebilir. Ayrıca nosiseptif inputlar spinal vazokonstriktör nöronları uyararak ağrıyı
arttırırlar. Antienflamatuvar ilaçlar ve postürün düzenlenmesi hastalığın başlangıcından itibaren önem verilmesi gereken bir konudur (2, 3).
Başağrısı; MS’li hastalarda başağrısı prevelansı (%51) genel populasyona kıyasla yüksektir (2). Migren patofizyolojisi ile ilgili olabileceği düşünülen
orta beyin ve periakuaduktal gri maddedeki demyelinizan lezyonlar MS’li hastalarda migren gelişimi ile ilişkilendirilmektedir (3,4).
Tedaviye bağlı ağrılar; MS tedavisine sekonder nosiseptif ağrılar ortaya çıkarabilir. Interferon beta MS’li hastaların çoğunda grip benzeri sendrom,
myalji nedeni olur. Interferon beta ile baş ağrısı sıklığının ve şiddetinin arttığı bildirilmektedir. Glatiramer asetat enjeksiyon yerinde de ağrı
yakınmasına sık rastlanmaktadır. Kronik kortikosteroid kullanımına bağlı osteoporoz gelişimi ve buna bağlı gelişen olaylarda da ağrılar söz konusu
olabilir (3).
MS’li Hastalarda Ağrının Farmakolojik Kontrolu
Trisiklik antidepresanlar ve antiepileptik ilaçlar santral ağrı sendromlarının tedavisinde kullanılmaktadır; optimal dozlar henüz kesinleşmemiştir.
Antiepileptik ilaçlar, özellikle karbamazepin, MS’de santral nöropatik ağrı tedavisinde kullanılır ancak ilaç, yan etkileri nedeniyle yüksek oranda
bırakılmaktadır. Antiepileptik ilaçlar MS’li bazı hastalarda yararlı olmaktadır ancak pek çok hastada etkinlik için gereken dozlarda yan etkiler bu

7
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

ilaçların kullanımını kısıtlamaktadır. Antispastik etkileriyle oral veya intratekal baklofen ve benzodiazepinler ağrılı tonik spazmlara bağlı ağrının
tedavisinde etkili olmaktadır. Nöropatik ağrıda opioid analjeziklerin rolü tartışmalıdır. MS’de nöropatik ağrı tedavisi için oral morfin ve tramadol
çalışmaları azdır. İntravenöz lidokain ve oral mexiletine ağrılı tonik spazmlar ve paroksismal ağrı kontrolunda etkin bulunan uygulamalardır ancak
bu konuda çalışma az sayıdadır. Cannabinoidlerle MS’e bağlı ağrı tedavisinin etkinliği, en çok araştırma konusu yapılan uygulamadır (5).
Ağrının şiddeti ve uygun tedavi yaklaşımının seçilmesi, özellikle aynı zamanda çeşitli tipte ağrısı olan hastalarda güçtür. MS’de ağrı sendromlarının
patofizyolojisinin belirlenmesi optimal tedavi planlanması için önemlidir. MS’de ağrının özelliklerini tarif etmek ve anlamak güçtür. Ayrıca ilaçların
çeşitli tipte MS ağrısında kullanımı ile ilgili kontrollü ve kapsamlı çalışmalar da azdır.
Kaynaklar
1. Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, Sena ES, Colvin LA, Chandran S, et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis: Systematic review and
meta-analysis. Pain ;S
2. O’Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain ;

3. Truini A, Barbanti P, Pozzilli C, Cruccu G. A mechanism-based classification of pain in multiple sclerosis. J Neurol ;
4. Truini A, Galeotti F, La Cesa S, Di Rezze S, Biasiotta A, Di Stefano G, et al. Mechanisms of pain in multiple sclerosis: a combined clinical and neurophysiological study. Pain
;
5. Solaro C, Messmer Uccelli M. Pharmacological management of pain in patients with multiple sclerosis. Drugs ;

8
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Osteoartrit ve Ağrı
Ömer Faruk Şendur
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, Aydın, Türkiye

Osteoartrit (OA) artiküler kartilajın hasarlanması ve sonrasında tetiklenen bir seri dejeneratif ve enflamatuar süreçte, ağrı, fonksiyon kaybı ve
disabilite ile sonuçlanan bir hastalıktır.
Ağrı, osteoartritin en bilinen semptomudur. Osteoartrit patogenezinin kartilaj üzerine yoğunlaşmış olmasına rağmen avasküler ve anöral bir doku
olması nedeniyle kartilaj; direkt ağrı sebebi olarak kabul edilmemektedir. Peki eklemde kalan hangi yapılar ağrılı? Kartilaj dışında, subkondral
kemik, periost , sinoviya , ligamanlar, eklem kapsülü gibi yapılar bu ağrılara neden olan yapılardır.
Osteoartrit’te hangi tür ağrılar görülür? OA’da hemen hemen tüm ağrı türlerine farklı dönemlerde az ya da çok rastlanabilir. Bunlar, fizyopatolojik
olayların yüzeyel ve derin dokularda nosiseptif reseptörleri uyarması ile oluşan nosiseptif ağrı, doku hasarına yanıt olarak gelişen inflamatuar
ağrı, sinir dokusunun direk hasarlanması veya disfonksiyonu olarak ortaya çıkan, allodini ve hiperaljezi ile karakterize nöropatik ağrı ile psikolojik
ağrılar sayılabilir.
OA ağrısını anlamak için dört hususun iyi bilinmesi gerekir:
1- Dizde hangi yapılar ağrı kaynağıdır
2- Sinir sistemi eklemden kaynaklanan bu ağrıya nasıl reaksiyon verir
3- Artiküler ağrıyı tetikleyen dış etkenler nelerdir
4- Ağrı şiddetini etkileyen psikososyal faktörler
Eklem duyusunu sağlayan 4 tip sinir lifi mevcuttur. Bunlar geniş miyelinli tip 1 (A-Alfa), tip 2 (A-Beta) ve daha ince miyelinli tip 3 (A-Delta) lifleri
ile C lifleri diye bilinen miyelinsiz tip 4 lifleri.
A-Delta ve C lifleri yüksek eşik değerli lifler olup primer nosiseptörlerdir. Geniş miyelinli A-delta lifleri termal ve mekanik uyaranlara hassas eşik
değerleri yüksek ve daha çok eklemin zararlı hareketleri veya manipülasyonu esnasında aktive olurlar. Miyelinsiz C lifleri ise her türlü uyarana
duyarlılık gösteren ancak iletimi yavaş olan liflerdir. Tip 3 ve 4 lifler kartilaj hariç eklemin birçok yerinde bulunur.
Eklem ağrılarında ağırlıklı olarak 2 tür nosiseptif nöropeptid nöron görev alır: İzolektin-pozitif ve CGRP içeren nöronlar. Diğer nöropeptidler bu
nöronların her birinde tespit edilebilir; ör Substans P, CGRP pozitif nöronların hemen hemen yarısında bulunur.
Peki nosiseptörler eklemin neresinde bulunur? Bu konuyu anlamada 4 kaynağımız var.
1-Farklı hayvan disseksiyonlarından alınan örneklerde miyelinli ve miyelinsiz liflerin ayırt edilerek nerde yer aldıklarının tespiti yapılır
2-Bazı çalışmalarda substans P gibi nöropeptidlerin immünohistokimyasal yöntemlerle boyanarak ayırt edilmesi
3-Uyanık (anestezi olmaksızın) şekilde yapılan bazı ameliyatlarda duyarlı dokuların canlı bir şekilde ayırtedilmesi
4-Ağrılı ve ağrısız deneklerin MRG incelemelerinin karşılaştırılması
Anatomik çalışmalarda; tip 3 ve 4 liflerine bir çok eklem katmanlarında rastlanmasına rağmen menisküslerin avasküler iç kısımlarında bu liflere
rastlanılmamıştır. Yine bazı çalışmalarda bu liflere hiyalen kartilajda da rastlanmadığı bildirilmektedir.
Bazı immünohistokimyasal boyama çalışmalarında ise substans P içeren liflere; periost, subkondral kemik, kemik iliği, eklem yağ dokusu, kapsül
gibi eklemin bir çok katmanında rastlanmaktadır. Ayrıca bu yöntemle osteoartritik eklemde, erode subkondral kemiği tidemark üzerinden komşu
kartilaja bağlayan çatlaklarda bile substans P gösterilmiştir. Bu gözlem, dejeneratif kartilajın nasıl oluyor da bazen innervasyon gösterebildiği
sorusuna yanıt oluşturmaktadır.
Anestezi olmaksızın artrotomi veya artroskopi yapılan deneklerde yapılan gözlemlerde eklemin en ağrılı bölgelerinin; ligaman insersiyoları,
sinoviyum ve yağ yastıkları olarak saptanmıştır.
Kartilaj ağrısız olarak saptanırken, patellaya probla girişin o kadar da ağrılı olmadığı ancak probe vasıtasıyla sıvı verilerek kemikte distansiyon
oluşturulduğunda çok fazla ağrı olduğu gözlenmiştir. Buradan yola çıkarak osteoartritte kemik ağrısının, ödem ve distansiyon nedeniyle de
oluşabileceği söylenebilir.
MRG, nosiseptörlerce innerve edilen dokuların tüm katmanların incelenmesine imkan sağlamıştır. Bu çalışmalardan elde edilen bilgiler OA ağrısı
olan ve olmayanların MRG bulgularının karşılaştırmasından çıkarılan sonuçlara dayanmaktadır.
Felson bir çalışmasında, T2 yağ baskılı sekanslarda kaydedilen kemik iliği lezyonlarına (KİL) diz ağrılı olgularda kontrole göre daha fazla
rastlandığını göstermiştir.
Bir başka çalışmada ise, bu lezyonların göreceli küçük olanları ağrısız bulunurken, daha geniş çaplı olanları ağrı ile ilişkili bulunmuştur.
TME eklem ağrısı olan hastalarda yapılan kesitsel bir çalışmada kontrole göre ağrılı olgularda KİL daha fazla saptanmıştır.
KİL’in neden ağrılı oldukları konusu gizemini korumaktadır. Bir görüşe göre KİL OA’li hastalarda interosseoz hipertansiyon oluşturup venöz drenajı
zorlaştırabilir. Bunu destekleyen bir gözlem; kemik fenestrasyonu uygulanan hastalarda kemik içi basıncın azalmasının ardından ağrının da
göreceli azaldığı saptanmış.
Diz osteoartriti dışında sudek, osteonekroz, travma ve mikro-makro fraktür gibi farklı nedenlerle MRG’de KİL görüntüsü oluşabilmektedir. KİL
inflamatuar artitlerde de intraosseoz inflamasyon nedeniyle oluşabilir.
Ağrılı OA olgusu her zaman KİL ile korele olmayabilir. Yakın zamanda diz OA ile yapılan bir çalışmada ağrı şiddeti ile KİL lezyonun derecesi arasında
doğru orantılı bir korelasyonu bulunamamıştır. Ancak bu sonuç hasta sayısının yetersizliğine bağlanmış.
MRG’de KİL dışında IA sıvı birikiminin miktarı ile ağrı arasında bir korelasyon saptanmış. MRG’de saptanan sinoviyal kalınlaşmanın derecesi de
yine ağrının şiddeti ile ilişkili bulunmuş.
Ağrılı diz OA’larının sadece %15’inde tendinit, bursit gibi periartiküler patolojiler saptanmış, buradan yola çıkarak da eklem çevresi lezyonlardan
kaynaklanan ağrılar OA ağrılarının küçük bir bölümünü oluşturmaktadır denilmektedir.
Osteoartritte ağrı mekanizmaları;

9
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Nöral Sebepler
Dokuda hasar ve enflamasyon bu hücrelerden nörotransmitterler salgılanmasına neden olur
Nosiseptif bir stimulus, nosiseptif aferentlerden substans P ve CGRP salınımına neden olur. Bu peptidlerin salınımı ile;
-Nosiseptif eşik düşer
-Vazodilatasyon
-Ekstravazasyon
İnflamaturar sitokin salınımı oluşur.
Bunun sonucunda uyarana daha şiddetli yanıt verilir, spontan aktivite artar, stimulusun aksiyon potansiyeli uyandırdığı alan genişler ve periferik
sensitizasyon gelişir.
Benzer bir şekilde dorsal boynuzdaki santral nosiseptif transmisyonda sensitize edilebilir. Periferik nosisseptörlerden gelen uyarı arttıkça ağrı
transmisyonunu yapan hücreler yeniden düzenlenir. Böylece sinaptik uyarılabilirlilik artarken ateşlenme eşiği de düşer. Bunun sonucu ağrılı
uyarana abartılı yanıt (Hiperaljezi) ve ağrısız uyaranda ağrı duyumu (Allodini) oluşur. Bu durum da santral sensitizasyon olarak bilinir. OA’da
ağrının patoloji görülen eklemin daha uzağında olabilmesi ve normal dokularda artmış hassasiyet saptanması, OA nosiseptif ağrının modülasyonu
sonucu ağrının santralleştiği şeklinde yorumlanmaktadır. Ağrılı diz eklemlerinden birine uygulanan lokal anestezik sayesinde diğer dizde de
ağrının azalması bu varsayımları teyid etmektedir. Semptomatik OA’da kaslarda da hiperaljeziye rastlanabilir. Bir çalışmada tibialis anteriyor kasına
uygulanan salin enjeksiyonu patolojik dizde daha çok ağrıya neden olmuştur.
İnflamasyon
İnflamasyon hem periferal hemde merkezi düzeyde nosiseptif bir uyaran olarak kritik bir rol oynar. İnflamasyon varlığında nosiseptörlerden
uyarı girişinde artma olur. Burda birçok sitokin gibi prostoglandinler de olaya dahil olur. Sitokin aktivasyonu ve artmış stimulasyonun periferal
nosiseptörlerin nosiseptif girişine duyarlılığını değiştirir. Bu değişiklikler 2 şekilde olur;
Sensoriyel nöronların reseptör alanı genişler ve daha önce nosiseptif input oluşturamayan alanlar stimulus oluşturmaya başlar.
İkincisi ise nosiseptif aktivasyon için eşik düşer.
Bu duruma klinik bir örnek olarak akut gut artriti gösterilebilir. Gut hastalarında hafif bir dokunmaya dahi ağrı yanıtı oluşur (primer hiperaljezi).
Bazen reseptör alanı simetrik alanlara genişleyerek bilateral sensitiviteye neden olur (santral hiperaljezi). Santral sinir sisteminin inhibitör etkisi de
inflamasyon döneminde artar.
OA ağrı kaynaklarından biri kartilajda meydana gelen sessiz enflamasyon ve buradan kaynaklanan enflamasyon mediyatörleri sayesinde gelişen
patolojik süreçtir.
Akut enflamasyon ağrı eşiğini düşürerek eklemdeki nosiseptörleri sensitize etmenin yanı sıra her bir nosiseptörün algı alanınını da genişletirler. OA
tik kondrositte IL1 ve prostoglandin salınımı artar. IL1 in yanı sıra özellikle Prostoglandin E2 sinoviyumda periferik reseptörlerin sensitizasyonuna
neden olur. Bu durum o bölgede ağrıya karşı bir hiper sensitiviteye neden olur. PGE2 ayrıca MMP salınımını da arttırır.
OA’da sinoviyal kalınlaşma ile ağrı arasında direkt bir ilişki bulunmasa da efüzyon-ağrı arasında korelasyon saptanmıştır. Bozulan venöz drenaj
nedeniyle gelişen kemik içi basınç artışı OA ağrısı ile ilişkilendirilmiştir. Uygulanan osteotomi gibi ameliyatların erken dönemdeki etkinliği buna
bağlanmaktadır. Ön diz ağrısı olanlarda patellar kemik içi basıncın arttığı ve patellada açılan deliklerden sonra ağrının azaldığı gösterilmiş.
Nöromuskuler Yanıtlar
OA’da doku hasarının yanında propriyosepsiyon duyusunda da bozulma gözlenir. Bu nedenle OA hastalarında kas ve eklem koordinasyonu
bozulur. Yapılan bazı çalışmalarda bu tür eklemlerde ağrının hasar miktarı ile korele olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmalarda yapılan gözlemde;
- Ağrının giderilmesi ile kas gücü ve propriyosepsiyon algısında artış sağlanmış
- Elastik bandaj takılan diz OA hastalarında ise ağrının azalmasının yanı sıra propriyosepsiyon kaybının da düzeldiği gösterilmiş
Psikososyal Faktörler
OA’da ağrının dışa vurumunu ve algılamasını arttırır. Demografik faktörler (yaş,cins, ırk vb) ve sosyal faktörler (eğitim,iş, vb) ağrının algılanması ve
fonksiyonel disabilitede farklılık yaratır. Bunun aksine artan hastalık aktivitesi ise kişide anksiyete ve depresyona neden olur ve bu durum bir kısır
döngü başlatır.
Artiküler Nosiseptörleri Tetikleyen Diğer Faktörler
Çoğu diz ağrısında olduğu gibi OA’ya bağlı ağrılar da bir anlamda mekanik bazlıdır. Aktivite ve yüklenme gibi unsurlar ağrıyı ve şiddetini etkiler.
Bazı aktivitelerde ağrı artarken bazılarında ise azalır. Örneğin yürüme, aşağı inme, yukarı çıkma gibi aktivitelerde artarken, uzanmakla ağrı geçer,
koşucularda tepe çıkarken veya inerken ağrı oluşurken, düz zeminde ağrı duyulmayabilir. Buna dayanarak mekanik yüklenmenin azaltılmasının
ağrıyı azaltabileceği sonucu ortaya çıkar. Ağrı yüklenme ilişkisini kanıtlayan bir başka örnek olarak; tibial osteotomiden sonra medial dizilimi
düzelen diz OA’li hastaların ağrılarında dramatik düzelme olması gösterilebilir. Yük taşıyan eklemlerde obesite-ağrı ilişkisi de bu kapsamda
gösterilmektedir. Yine bazı çalışmalarda uzun boylu kişilerin kısa olanlara göre diz ağrısı bakımından daha çok risk altında oldukları belirtilmiş. Bu
durum (özellikle diz gibi yük taşıyan eklemlerde) bacak uzunluğunun kaldıraç kolunu uzatmasına bağlanmıştır. Obesite ve uzunluk her iki faktör
de artiküler yüklenmeyi arttırmak suretiyle diz ağrısına neden olabilirler.
Kaynaklar
1. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol ;
2. Schaible HG, Grubb BD. Afferent and spinal mechanisms of joint pain. Pain ;
3. Hill CL, Gale DG, Chaisson CE, Skinner K, Kazis L, Gale ME, et al. Knee effusions, popliteal cysts, and synovial thickening: association with knee pain in osteoarthritis. J
Rheumatol ;
4. Felson DT, Chaisson CE, Hill CL, Totterman SM, Gale ME, Skinner KM, et al. The association of bone marrow lesions with pain in knee osteoarthritis. Ann Intern Med
;
5. Hunter DJ, Niu J, Zhang Y, Nevitt MC, Xu L, Lui LY, et al. Knee height, knee pain, and knee osteoarthritis: the Beijing Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum ;

10
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

İnflamatuar Hastalıklar ve Ağrı

Ağrı ile ilgili çalışmalar gelişmeye devam etmekle beraber, bu alanda hala bilinmeyen birçok özellik mevcuttur. Dünya üzerinde yetişkinlerin %2’si
kronik ağrı yaşamakta olduğu için, ağrı ile ilgili bilgilerimizi arttırmak için yapılan araştırmalar yoğun olarak devam etmektedir (1).
Normal bir doku, bir doku hasarı oluşturan veya oluşturma potansiyeli olan yüksek enerjili bir uyaran nedeni ile ağrı duyar, koruyucu olan bu
mekanizmaya “fizyolojik nosiseptif ağrı” denilir. İnflamasyon veya bir doku hasarı ile beraber oluşan ve normalde ağrı oluşturmayacak düşük
enerjili bir uyaranla ortaya çıkan ağrı ise, “patofizyolojik nosiseptif ağrı”dır. İnflamasyon polimodal nosiseptörleri ve sessiz nosiseptörleri aktifleyerek
normalde ağrı oluşturmayan uyaranlarla ağrının ortaya çıkmasına sebep olur. İnflamasyon, mediatörleri ile de periferik ve santral sinir sisteminde
ağrı oluşumunu kolaylaştırır (1).
İnflamatuar ağrı oluşumunda en çok araştırılmış olan, araşidonik asitin siklooksijenaz yolağındaki metabolitleri, prostanoidlerdir. Özellikle
prostaglandin E2 (PGE2) ve PgI2 ağrı sinyali oluşumunda önemli yere sahiptir. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), özellikle bu grup
prostanoidlerin oluşumunu engelleyerek, romatoid artrit, osteoartrit, gut ve muhtemelen migren de ortaya çıkan ağrıyı engellerler (2).
İnflamasyon ve ağrı ilişkisinde son yıllarda üzerinde en fazla durulan, kapsaisine duyarlı bir iyon kanalı olan, transient reseptör potansiyel vaniloid 1
(TRPV1) dir (3). TRPV1, nosiseptörlerde yoğun olarak eksprese edilir ve düşük pH, sıcak, basınç ile direkt, serotonin, bradikinin, histamin, kemokinler,
sinir büyüme faktörü (NGF) gibi proinflamatuar mediatörler ile indirekt olarak uyarılır. TRPV1 reseptörü olmayan farelerde inflamasyonda ortaya
çıkan termal hiperaljezide azalma gösterilmiştir (3).
İnflamatuar hastalıklarda inflamasyonun etkisi ile ortaya çıkan akut ağrının yanında yaygın olarak kronik ağrı da görülmektedir. Bu hastalıklarla
beraber rastlanılan kronik ağrının en önemli özelliği, eklem, cilt, kaslar veya periferik sinirlerin birlikte hastalanmasıdır. Romatolojik hastalıklarda
% oranında sekonder fibromiyalji görülmesi artık, inflamasyonun bu hasta gruplarında santral ağrıyı tetiklemesi ve fibromiyaljiye benzer
tablolar oluşturması ile açıklanmaktadır (4). Hastaların fibromiyaljiye benzer tablolarının olması, romatoid artrit (RA) hastalarının biyolojik ve
nonbiyolojik DMARD’lara vereceği cevabı, ağrı azalmasını ve fonksiyonel kazancı etkilemektedir (3). Romatizmal hastalıklarda engelliliğin
patolojiden ziyade ağrı ve psikoloijk streslerle ilişkili olduğu bilinmektedir (5). RA hastaları ile yapılan çalışmalarda erken evreden itibaren inen ağrı
kontrol sisteminde zayıflama (azalma) olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur. Yapılan bir diğer çalışmada ise, C reaktif protein seviyeleri ile
eklemlerdeki ağrı eşiği arasında korelasyon olduğu, bu korelasyonun eklem dışı bölgelerde gösterilemediği bildirilmiştir (4).
Özetle; inflamasyon periferik ve santral mekanizmalarla ağrıya sebep olmakta ve ortaya çıkan ağrı, romatolojik hastalıklarda engelliliğin en
önemli sebeplerinden birisini oluşturmaktadır. Bu nedenle romatizmal hastalıklarla uğraşan hekimlerin ağrı kontrolunda farklı mekanizmaları
bilmeleri ve bu mekanizmalara göre tedavi seçenekleri oluşturmaları gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Schaible HG, Ebersberger A, Natura G. Update Update on peripheral mechanisms of pain: beyond prostaglandins and cytokines. Arthritis Res Ther ;
2. Kawabata A. Prostaglandin E2 and pain--an update. Biol Pharm Bull ;
3. Phillips K, Clauw DJ. Central pain mechanisms in the rheumatic diseases: future directions. Arthritis Rheum ;
4. Jones AK, Huneke NT, Lloyd DM, Brown CA, Watson A. Role of functional brain imaging in understanding rheumatic pain. Curr Rheumatol Rep ;

11
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Olgularla Ağrı ve Tedavisi

Bel ağrısı ve radiküler ağrı, tüm yaş gruplarını etkileyen büyük bir sosyoekonomik problemdir. İnsanların yaklaşık %70’i hayatlarında en az bir
kez bel ağrısı nedeniyle doktora başvurur. Mekanik bel ağrısı ve lomber disk herniasyonları gençlerde bel ağrısının en sık sebebiyken, yaşlılarda
lomber spinal stenoza bağlı bel ağrısına daha çok rastlanmaktadır. Disk herniasyonu diskin normal sınırlarının ötesinde lokalize yer değiştirmesidir.
Disk herniasyonu bulging, protüzyon, ekstrüzyon formlarından biri halindedir. Lomber disk herniasyonlarında bel ve bacak ağrısının sebebinin
protrüde olan diskin sinir köküne yaptığı bası ve inflamasyon olduğuna inanılmaktadır. Fosfolipaz A2 ve diğer proinflamatuar ajanların salınımı
sinir kökünde inflamasyon ve ödeme neden olur. Hastalarda buna bağlı olarak bel ağrısı, bacak ağrısı ve paresteziler gibi yakınmalar görülür.
Fizik muayene bulguları ise alt ekstremitede motor kuvvet, duyu ve refleks kaybıdır. Lomber radikülopati tanısında manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. MRG disk herniasyonu hakkında anatomik bilgi verir, basıya uğrayan sinirin fonksiyonunu göstermez.
Elektronöromiyografi (ENMG) ise sinir fonksiyonu hakkında bilgi edinilen ve lomber radikülopati tanısında önde gelen tanı yöntemlerinden biridir.
Lomber radikülopati tedavisinde; kısa süreli yatak istirahati, medikal tedavi, fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları, psikoterapi, akupunktur,
kriyoterapi, epidural steroid enjeksiyonu ve cerrahi tedavi yer almaktadır.
Konservatif tedavi yöntemlerinden sonuç alınamayan hastalarda girişimsel uygulamalardan epidural steroid enjeksiyonları oldukça etkili bir
tedavi yöntemidir. Epidural steroid enjeksiyonunun bel ağrısı ve radiküler ekstremite ağrısı tedavisinde kullanımı ilk olarak yılında Evan
tarafından tanımlanmıştır. Lomber bölgede epidural steroid enjeksiyonları üç yöntem ile yapılabilir. Bunlar; interlaminar, transforaminal ve kaudal
yöntemlerdir. Transforaminal epidural steroid enjeksiyonu bu yöntemler içinde en ideal uygulama olup, floroskopi rehberliği altında yapılmaktadır.
Epidural steroid enjeksiyonu sinir basısına bağlı radiküler ekstremite ağrılarında daha etkilidir. Bazı olgularda bel ağrısı için de yararlı olabilmektedir.
Burada kliniğimiz Algoloji Bilim Dalı’nda yapılmakta olan girişimsel uygulamaların tanı ve tedavideki etkinliği gerçek olgular üzerinde tartışılacak
ve bel ya da radiküler alt ekstremite ağrısına yaklaşımda ve tedavide bu yöntemlerin yeri, zamanı, uygulama yöntemleri sunulacaktır.
Kaynaklar
1. Gelalis ID, Arnaoutoglou E, Pakos EE, Politis AN, Rapti M, Xenakis TA, et al. Effect of interlaminar epidural steroid injection in acute and subacute pain due to lumbar disk
herniation: a randomized comparison of 2 different protocols. Open Orthop J ;
2. Annaswamy TM, Bierner SM, Chouteau W, Elliott AC. Needle electromyography predicts outcome after lumbar epidural steroid injection. Muscle Nerve ;
3. Kang SS, Hwang BM, Son HJ, Cheong IY, Lee SJ, Lee SH, et al. The dosages of corticosteroid in transforaminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain due to a
herniated disc. Pain Physician ;
4. Furman MB, Kothari G, Parikh T, Anderson JG, Khawaja A. Efficacy of fluoroscopically guided, contrast-enhanced lumbosacral interlaminar epidural steroid injections: a pilot
study. Pain Med ;

12
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Özel Durumlar ve EMG

EMG Raporlama ve Teknik Hatalar

13
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Bel ve Bacak Ağrılarında EMG

Mekanik karakterli bel ağrılarının büyük bir kısmı ileri tetkik yapılmasına gerek duyulmadan kısa bir süre içinde düzelir. Kronik bel ağrılarında,
nörolojik defisit varlığında, tümör, enfeksiyon ve kanser gibi yaşam tehdit edici durumlarda ileri tetkik yapılması gereklidir. İleri tetkik yöntemleri
arasında biyokimyasal analizler, direk grafi, tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve elektrofizyolojik yöntemleri sayabiliriz. MRG son
yıllarda kemik yapı yanında yumuşak dokuları da değerlendirmesi, kolay ulaşılabilir olması ve invaziv bir yöntem olmaması ile en çok kullanılan
yöntemlerden biri haline gelmiştir. Ancak MRG incelemelerinde saptanan yapısal anormallik ve patolojik bulguların yanlış pozitiflik oranı oldukça
yüksektir ayrıca metabolik ve enflamatuar radikulopati nedenlerini ortaya koymada, radikülopati tablosuna benzeyen siyatik sinir lezyonları ve
peroneal sinir tuzaklanmaları, polinöropati ve myopati gibi patolojilerin tanısında yeri yoktur. Elektrofizyolojik yöntemler bu hastalıkların tanısı
yanısıra sinir hasarının segmental lokalizasyonu, olayın patofizyolojisi, ciddiyeti ve kronolojisi açısından önemli bilgiler verir, yanlış pozitiflik oranları
düşüktür.
Bel bacak ağrılarında doğru tanı, bel bacak ağrısı etyopatogenezinin iyi bilinmesi, iyi bir klinik değerlendirme yanı sıra uygun yardımcı tanı
yöntemlerinin etkin bir şekilde kullanılması ile gerçekleşir.
Elektrofizyolojik İncelemeler
Sinir İletim Çalışmaları
Duyusal sinir iletim çalışmaları (SİÇ) radikülopatilerde dorsal kök ganglionu (DKG) proksimalinde kaldığı için tamamen normaldir. Radikülopatilerde
genel olarak motor sinir iletim çalışması parametreleri de normal sınırlardadır. Ancak ağır akson hasarına neden olan radikülopatilerde bileşik
kas aksiyon potansiyeli amplitüdünde azalma gözlenebilir. SİÇ’de anormallik bulunduğunda pleksopati, tuzak nöropati ve polinöropati varlığı
düşünülmelidir.
Geç Yanıtlar
Geç yanıtlardaki anormallikler periferik sinir, pleksus, kök, omurilik düzeyindeki patolojilere bağlı olabilir ve en çok polinöropatilerin incelenmesinde
katkı sağlar.
F yanıtı, periferik sinirlerin uyarılması sonucu antidromik olarak aktive edilen ön boynuz hücrelerinin geri ateşlemesi sonucu elde edilen düşük
amplitüdlü geç yanıtlardır. Motor sinir kökünü de içeren proksimal iletimini yansıttığı için radikülopatilerde teorik olarak etkilenmesi beklenir ancak
birden çok kökün F dalgası oluşumuna katkısı olması, uzun bir nöronal yol izlemesi ve ön boynuz hücresinden incelenen kasa kadar herhangi bir
lezyonun F dalgasını etkileyebilmesi nedenleri ile çok fazla etkilenmez. Alt ekstremitede rutin incelenen peroneal ve tibial kaslar aynı zamanda
radikülopatinin en sık görüldüğü L5 ve S1 kökleriyle innerve olur. Bu nedenle L5-S1 radikülopatilerde F yanıtlarında uzama gözlenebilir ancak bu
da tek başına radikülopatiyi desteklemez.
H refleksi, duyu ve motor lifleri içeren monosinaptik bir reflekstir. S1 radikülopatide gastroknemius-soleus H refleksi, L4 radikülopatide vastus
medialis H refleksi incelenebilir. Latans uzaması sağlam tarafa göre değerlendirilir ancak tek başına tanı koydurmaz. Priformis sendromunda
fleksiyon- adduksiyon-internal rotasyon (FAİR) pozisyonunda diğer tarafa göre uzamış H refleksi yanıtı destekleyici bir bulgu olabilir.
Somatosensoriyel Uyartılmış Potansiyeller
Somatosensoriyel uyartılmış potansiyeller sinir sisteminin periferik, spinal, subkortikal ve kortikal düzeylerinde duyusal yollardan toplanan
potansiyellerdir. Radikülopatilerin elektrofizyolojik değerlendirmesinde tanısal değerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Spinal stenozda daha çok
sayıda kökün etkilenmiş olması nedeniyle tanısal değeri daha yüksek bulunmuştur.
İğne EMG
İğne EMG radikülopatilerin ve motor nöron hastalıklarının değerlendirilmesinde en sensitif ve spesifik yöntemdir. Radikülopatinin seviyesini, akson
hasarının derecesini, olayın süresini gösteren ve prognoz tayininde bulunabilen tek inceleme yöntemidir. Mononöropatiden ayrımı için aynı
kökten fakat farklı periferik sinirden innerve olan kaslarının incelenmesi gerekir. Polinöropati, motor nöron tutulumu ve myopatilerde incelenecek
kaslar genişletilmelidir. Paraspinal kaslar spinal sinirlerden direk olarak ayrılan posterior primer ramusdan innerve olur ve anormal spontan aktivite
bulguları ile duyusal SİÇ’ların normal sınırlarda olması durumunda lezyonu DKG nun proksimaline yani köke ya da ön boynuza lokalize eder. Ayrıca
ekstremite kaslarından önce bulguların açığa çıkması tanının daha erken konulmasını sağlar.
İğne EMG değerlendirmesinde giriş aktivitesi, spontan aktivite varlığı (akson hasarı), motor ünit potansiyeli (MÜP) morfolojisi ve katılımın
değerlendirilmesi önemlidir. Bu parametreler zaman ve patolojinin ağırlığı ile değişkenlik gösterir. Paraspinal kaslarda bulgu olmaması radikülopatiyi
dışlamaz. Lomber spinal stenozda fibrilasyon potansiyelleri ve kronik MÜP değişiklikleri bir veya her iki ekstremite kaslarında gözlenir. Paraspinal
haritalama paraspinal kaslardaki EMG anormalliklerinin kantitatif olarak skorlandığı bir tekniktir ve gerçek lomber spinal stenozlu hastaları
saptamada MRG’ye üstün olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Lumbosakral Radikülopatiler ve Ayrıcı Tanılarında Elektrofizyolojik Tetkikler
L2, L3 ve L4 Radikülopatiler: L2,3 ve L4 kök lezyonlarında iliopsoas, kuadriceps, adduktor longus, tibialis anterior kaslarında iğne EMG de patolojik
bulgular gözlenebilir. Uyluk bölgesinde obturator sinirle innerve olan adduktor kaslar dışında diğer kasların tamamı femoral sinir innervasyonludur.
Femoral nöropatide adduktor kaslar, obturator sinir nöropatisinde femoral sinir innervasyonlu kaslar etkilenmeyecektir. Femoral nöropati tanısında
safen sinir duyusal SİÇ yapılmalıdır. Üst lomber pleksopati tanısında lateral femoral kutanöz ve safen sinir duyusal SİÇ’ları yapılmalıdır. Diyabetik
amiyotrofi L köklerini etkileyen bir poliradikülopatidir ve özellikle kalça fleksör ve adduktor kaslarda asimetrik güçsüzlük, ağrı, kilo kaybı ve
atrofiyle seyreder.
L5 Radikülopati: En sık görülen radikülopatidir ve düşük ayağa neden oluyorsa peroneal nöropatiden ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. Peroneal
sinir paralizisine bağlı düşük ayakta motor SİÇ’da fibula başı düzeyindeki demiyelinizan lezyonlarda fokal yavaşlama ve ileti bloğu, aksonal hasar
varlığında bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdünde azalma görülür. Süperfisiyal peroneal sinir duyusal aksiyon potansiyeli amplitüdünde

14
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

azalma veya kayıp gözlenebilir. Diz seviyesi altında yer alan L5 innervasyonlu kasların çoğu (tibialis anterior, ekstansör hallucis longus, peroneus
longus, ekstensör digitorum brevis) peroneal sinir innervasyonludur. L5 radikülopatide diz altında L5 kök ve tibial sinir innervasyonlu tibialis
posterior ve fleksör digitorum longus kasları ve diz seviyesi üzerinde L5 kök innervasyonlu gluteus medius ve tensor fasia lata kaslarının incelenmesi
önem taşır. Diz seviyesi üzerinde peroneal sinir innervasyonlu tek kas biseps femorisin kısa başıdır. Biseps femorisin kısa başında patoloji bulunması
lezyonu dizin üzerine lokalize eder.
Düşük ayak patolojilerinde siyatik sinir nöropatisi, lumbosakral pleksopati ve polinöropati, motor nöron hastalığı da düşünülmelidir. Siyatik
sinir nöropatisinde tibial ve/veya peroneal sinir motor SİÇ’ları ve sural ve/veya süperfisial peroneal sinir duyusal SİÇ’ları patolojik olabilir. İğne
EMG lezyonu lokalize eder. Polinöropati şüphesinde elektrofizyolojik inceleme genişletilmelidir. Yaygınlığını ve derecesini belirlemek için karşı alt
ekstremitenin ve bir üst ekstremitenin de incelenmesi gerekir.
Klinik bulgular varlığında motor nöron hastalığına bağlı düşük ayak olabileceği düşünülmelidir. Bulber, servikal, torasik ve lomber bölgelerin
üçünde değişik myotomlarla innerve olan kaslarda diffüz aksonopatiyi görmek gereklidir, duyusal SİÇ’lar normaldir.
S1 Radikülopati: S1 radikülopatilerde tibial sinir innervasyonlu gastroknemius (özellikle medial başı) ve abduktör hallusis kası, biseps femorisin
kısa başı (peroneal sinir) ve uzun başı (tibial sinir) ve gluteus maksimus (inferior gluteal sinir) kası incelenmelidir. H refleks anormallikleri tanıya
katkıda bulunabilir. Polinöropatilerde, siyatik sinir (özellikle tibial dal) lezyonlarında ve sakral pleksopatilerde de sural duyusal yanıt bozuktur.
Siyatik sinir lezyonunda gluteus maksimus kası korunurken, S1 radikülopatide ve sakral pleksopatide gluteus maksimus kası da etkilenmiştir.
Kaynaklar
1. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl
J Med ;
2. Preston DC, Shapiro BE. Radiculopathy. Electromyography and Neuromuscular Disorders. 2th editor. Philadelphia: Elsevier; p
3. Cho SC, Ferrante MA, Levin KH, Harmon RL, So YT. Utility of electrodiagnostic testing in evaluating patients with lumbosacral radiculopathy: An evidence-based review.
Muscle Nerve ;
4. Ertekin C. Spinal Kökler ve Radikülopatiler. Ertekin C, editör. Santral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji-Klinik. 1. Basım. İzmir: Meta Basım; p.
5. Dumitru D, Zwarts MJ. Radiculopathies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, editors. Electrodiagnostic Medicine. 2th editor. Philadelphia: Hanley and Belfus; p

15
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Boyun ve Kol Ağrılarında Elektrofizyoloji

Boyun ve kol ağrılarının ayırıcı tanısını yapmada, lezyonun lokalizasyonunu ve ciddiyetini tespit etmede sıklıkla elektrofizyolojik çalışmalardan
yararlanırız. Boyun ve kol ağrılarına neden olan hastalıklar arasında günlük pratiğimizde sıklıkla karşılaştığımız servikal radikülopatileri, brakiyal
pleksus hastalıklarını, myofasiyal ağrı sendromunu, torasik outlet sendromunu ve üst ekstremite tuzak nöropatilerini sayabiliriz.
Radikülopati, spinal sinir köklerinin tutulumuna neden olan, sıklıkla dejeneratif spondiloz gibi yapısal lezyonlara bağlı ortaya çıkan, ancak
inflamatuvar, infeksiyöz veya malign hastalıkların da yol açabildiği fonksiyonel bir tanıdır. Radikülopatinin yapısal nedenleri, manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi ileri görüntüleme teknikleri ile kolaylıkla tanınabilir. Ancak infeksiyöz veya malign nedenler
kontrast madde verilmeden yapılan standart görüntüleme metodları ile teşhis edilemez. Bu nedenle elektrodiagnostik testler bu gibi durumlarda
önem taşır.
Elektrofizyolojide çeşitli amaçlarla farklı testler uygulanabilir. Bunlar arasında sinir iletim çalışmaları (duyu, motor), iğne EMG ve geç yanıtlar
(F yanıtı, H Refleks) daha sık kullanılmakla birlikte, uyandırılmış potansiyeller ve sempatik deri yanıtları gibi uygulamalar da çeşitli endikasyonlarla
gereğinde yapılabilmektedir.
Elektrodiagnostik testler, sinir sistemini fonksiyonel olarak değerlendiren testlerdir ve sinir sistemi hastalıklarının kronisitesini ve ciddiyetini objektif
olarak gözler önüne serer. Radikülopatide motor ve duyu sinir iletim çalışmalarının tek başına yapılması tanısal değildir; daha çok polinöropati
veya mononöropati gibi diğer nedenleri ekarte edebilmek için yapılırlar. Radikülopatide tanı için önemli olan elektrodiagnostik test iğne EMG
çalışmasıdır. İğne EMG ile farklı periferik sinirden, ama aynı sinir kökünden innerve olan kaslar test edilerek tanıya gidilmeye çalışılır. İğne EMG’
de semptomatik ekstremitede distal, proksimal ve paraspinal kaslar değerlendirilmelidir. Mümkünse her bölgeden en az 2 kas (farklı sinir ve aynı
kökten innerve) değerlendirilmelidir. Eğer anormallik bulunursa lezyonun yaygınlığı açısından komşu kökten innerve kaslar da test edilmelidir.
Bulgular hafifse asemptomatik karşı ekstremitenin de değerlendirilmesi unutulmamalıdır.
C5 kökü için: Supraspinatus, infraspinatus, deltoid, biseps braki, brakiyoradiyalis,
C6 kökü için: Deltoid, biseps braki, pronator teres, fleksör karpi radiyalis (FCR), brakiyoradiyalis
C7 kökü için: Pronator teres, FCR, triseps
C8 kökü için: Fleksör pollisis longus (FPL), abduktor pollisis brevis (APB), Fleksör karpi ulnaris (FCU), fleksör dijitorum profundus (FDP), abduktor
dijiti minimi (ADM), birinci dorsal interosseöz, ekstansör indisis proprius (EIP) kasları değerlendirilebilir.
Radikülopatide geç yanıtların kullanılabilirliğindeki avantaj, bu yanıtların proksimal sinir segmentlerini değerlendirebilmesidir. F yanıtı hem distal
hem de proksimal sinir iletimini değerlendirdiğinden; normal distal iletim çalışmasıyla beraber anormal F yanıtı alınması kök veya pleksus lezyonu
gibi proksimal bir lezyonu düşündürebilir. Ancak F dalga anormalliğinin servikal radikülopatideki sensitivitesi, H Refleksine göre daha azdır. MRG’
nin altın standart olarak kabul edildiği bir çalışmada F dalga anormalliğinin sensitivitesi %55 bulunmuştur. Fleksor karpi radiyalis (FCR) kasından
kayıtlanarak bakılan H Refleksi, C6 ve C7 radikülopati tanısında kullanılabilir. FCR’ den kayıtlı H Refleksinin sensitivite ve spesifitesi C6 radikülopati
için %%86, C7 radikülopati için %%86 olarak belirtilmiştir.
Brakiyal pleksus hastalıklarında elektrofizyolojik çalışmaların ana amacı, lezyonun lokalizasyonunu, kronisitesini ve ciddiyetini tespit etmektir.
Ayrıca radikülopati veya multipl periferik sinir lezyonunu ekarte etmek için de elektrofizyolojik tetkikler oldukça yararlıdır.
Brakiyal pleksusun elektrofizyolojik değerlendirmesinde ana rol duyu sinir iletim çalışmasıdır. Pleksusun tüm duyu sinir lifleri, dorsal kök
ganglionunun distalinden uzanır. Dolayısıyla brakiyal pleksus lezyonlarında sıklıkla duyu sinir aksiyon potansiyeli anormallikleri bulunur. Bu
özellik, pleksus lezyonunu kök lezyonlarından ayırt ettirici bir özelliktir. Brakiyal pleksusun lokalizasyonuna bağlı olarak; lateral-medial antebrakiyal
kutanöz, radiyal, median ve ulnar duyu sinir iletim çalışmalarından bir veya birden fazlası anormal bulunacaktır. Brakiyal pleksus tutulumunun
lokalizasyonuna bağlı olarak beklenen duyu sinir anormallikleri aşağıdaki gibi özetlenebilir;
Duyu siniri Kord Trunkus
Lateral antebrakiyal kutanöz Lateral Üst
Radiyal (başparmak kayıtlı) Posterior Üst
Median (başparmak kayıtlı) Lateral Üst
Median (indeks parmak kayıtlı) Lateral Üst/Orta
Median (orta parmak kayıtlı) Lateral Orta
Ulnar (5. parmak kayıtlı) Medial Alt
Dorsal ulnar kutanöz Medial Alt
Medial antebrakiyal kutanöz Medial Alt
Motor sinir çalışması, brakiyal pleksus değerlendirmesinde daha az yararlıdır. Bu daha çok multipl tuzak nöropatileri ekarte etmek için yapılır.
Elektrofizyolojik çalışmalarda kullanılan rutin median ve ulnar motor sinir çalışmaları, medial cord veya alt trunkus lezyonlarını değerlendirir. Bu
nedenle, rutin motor sinir çalışmaları ile lateral kord veya üst-orta trunkus lezyonları değerlendirme dışı kalmış olur.

İğne EMG’ de ideal olanı tüm trunkus, kord ve sinirlerle ilgili yeterli sayıda kasın incelenmesidir. Ek olarak kök lezyonundan pleksusu ayırt
etmek için en proksimaldeki kaslar da (paraspinal, romboid kaslar ve serratus anterior ) değerlendirilmelidir. Çünkü bu kaslar kök lezyonlarında
etkilendikleri halde pleksus lezyonlarında normal olacaktır. İğne EMG ile akut denervasyon bulguları, MUP anormallikleri, rekrutman paternleri ve

16
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

çok sık görünmeyen spontan deşarjlar değerlendirilir. Örneğin miyoşimik deşarjlar ve fasikülasyonlar, özellikle radyasyona bağlı pleksopatiyi, direkt
neoplastik invazyondan ayırt etmede önemlidir. Ayrıca lezyon ciddiyetini değerlendirmede de iğne EMG önemli bilgiler vermektedir.
Brakiyal pleksus hastalıklarında iğne EMG protokolü için şunlar önerilir;
-Her periferik sinir innervasyon alanından en az 1 kas incelenmeli
Median sinir : Pronator teres, APB
Anterior interös. : FPL
Posterior interös. : EIP, EDC
Ulnar : seafoodplus.info, FDP
Radiyal : ECR, brakiyoradiyalis, triseps
Aksiller : Deltoid
Muskulokutanöz : Biseps braki
Supraskapuler : Supraspinatus, infraspinatus
Dorsal skapuler : Romboid
Dorsal ramus : Servikal paraspinal
-Farklı kök, ama aynı sinirden innerve kaslar incelenmeli
-Klinik olarak tüm güçsüz kaslar test edilmeli
-Paraspinal kaslar dahil, proksimal kaslar test edilmeli
-Bulgular belli belirsizse, sağlam taraf ile karşılaştırılmalı
TOS (Torasik outlet sendromu); aslında alt trunkus pleksopatisidir. Nörojenik TOS EMG bulgusu verir. Median ve ulnar sinirin ikisinde de aksonal
kayıp paterni gelişir. Median ve unlar sinir distal latans ve iletim hızları hafifçe yavaşlamış olabilir. Azalmış median sinir birleşik kas aksiyon potansiyeli
(BKAP) amplitüdüne rağmen, median sinir duysal aksiyon potansiyeli (DAP) normaldir. Çünkü median duyu sinir lifleri alt trunkustan değil, üst ve
orta trunkustan çıkar; böylece nörojenik TOS’ ta etkilenmezler. Ulnar duyu sinir lifleri ise alt trunkustan çıktığı için, TOS’ ta anormal bulunacaktır.
Ulnar sinir DAP amplitüdü düşük, ulnar sinir F yanıt latansı uzun, mediyal antebrakiyal kutanöz sinir DAP amplitüdü düşük bulunacaktır. İğne
EMG’ de ADQ ve APB kasında kronik denervasyon bulguları izlenebilir. Ancak ulnar sinirden innerve C8-T1 kaslarındansa median sinirden innerve
kaslarda daha çok anormallik bulunabilir.
Proksimal nöropatiler, median, ulnar ve radiyal sinir tuzak nöropatilerine göre daha az görünmektedir. Supraskapuler, aksiller, muskulokutanöz,
uzun torasik ve spinal aksesuar sinir gibi proksimal sinirlerin elektrofizyolojik değerlendirmesi özellikle iğne EMG ile olur. Bu sinirlerin iletim
çalışması oldukça sınırlı ve daha komplikedir.
Tüm proksimal nöropatilerde elektrodiagnostik testlerin ana amacı, ilgili sinir innervasyonlu kaslarda anormal bulguları tespit etmek ve servikal
radikülopati ile brakiyal pleksopatiyi ekarte etmektir.
Kaynaklar
1. Plastaras CT, Joshi AB. The electrodiagnostic evaluation of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am ;
2. Preston DC, Shapiro BE. (editors). Electromyography and neuromuscular disorders. Clinical-elctrophysiologic correlations. Butterworth-Heinemann;
3. Oh SJ. Clinical Electyromyography Nerve Conduction Studies (Third Edition), Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins,
4. Eliaspour D, Sanati E, Hedayati Moqadam MR, Rayegani SM, Bahrami MH. Utility of flexor carpi radialis h-reflex in diagnosis of cervical radiculopathy. J Clin Neurophysiol
;
5. Lo YL, Chan LL, Leoh T, Lim W, Tan SB, Tan CT, et al. Diagnostic utility of F waves in cervical radiculopathy: electrophysiological and magnetic resonance imaging
correlation. Clin Neurol Neurosurg ;

17
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Karpal Tünel Sendromunda EMG’nin Yeri

Karpal tünel sendromu (KTS) en sık görülen tuzak nöropatisidir. Mediyan sinirin el bilekte karpal tünelin içinde basıya maruz kalmasıyla oluşur. Elde
mediyan sinir inervasyon bölgesinde uyuşukluk, karıncalanma ya da yanma tarzında ağrı, sendrom kliniğinin en sık görülen komponentleridir.
Mediyan sinir karpal tünele girmeden hemen önce palmar kutanöz duyusal dalını verir. Bu sinir tenar bölgenin kutanöz duyusunu sağlar. Hemen
sonra sinir fleksör retinakuluma girer burada da dijital duyusal dalını verir. Bu dijital duyusal dal ilk üç parmak ve dördüncü parmağın yarısının
kutanöz duyusunu alır. Ardından sinir motor bir dal vererek birinci ve ikinci lumbrikal kasları innerve eder. Son olarak da mediyan sinir rekürren
tenar motor sinir olarak sonlanır ve tenar bölgenin oponens pollisis, abduktör pollisis brevis kaslarını ve fleksör pollisis brevis kasının sadece yüzeyel
başını innerve eder. Karpal tünel içinde mediyan sinirin maruz kaldığı bası sinir dokusunda iskemi yapar. İskemi en sık, en kalın miyelin kılıfına
sahip lifleri etkiler. Çünkü en kalın miyelinli lifler en hızlı iletim hızına sahip ve enerji ihtiyacı da hızına paralel olarak en fazla olan liflerdir. Mediyan
sinir içindeki en kalın lifler, innerve ettiği kaslardan afferent duyuyu taşıyan Aα (Ia) lifleridir. Deri duyusunu taşıyan Aβ ve ön boynuz hücrelerinden
kasa ulaşan efferent α ve γ lifleri ise daha yavaş, orta kalınlıkta liflerdir. Yani KTS patogenezinde en önce hasarlanan lifler afferent Aα lifleridir.
KTS tanısında klinik muayene bulguları kıymetli olmakla beraber, tanısında altın standart elektrofizyolojik değerlendirmedir. İleti çalışmaları
elektrofizyolojik değerlendirmenin en önemli kısmıdır. KTS değerlendirmesinde elektromiyografi (EMG)’ nin hedefleri: Mediyan sinir ileti hızının
karpal tünelden geçerken fokal yavaşlaması ya da bloklanmasını göstermek ve ayırıcı tanıyı yapmaktır. Ayırıcı tanıda önemli noktalar: Mediyan
sinirin dirsek düzeyinde tuzaklanmasını ekarte etmek, mediyan sinire ait liflerin brakial pleksus düzeyinde tutulumu olmadığını göstermek, C6,
C7 düzeyinde servikal radikülopatiyi dışlamak ve altta yatan polinöropati varlığında mediyan sinirin ileti yavaşlamasının polinöropati haricinde
KTS’ ye bağlı olduğunu göstermektir. Sinir ileti çalışmalarında en sık görülen bulgu demiyelinizasyona bağlı oluşan duyusal ve motor distal latans
uzaması ve ileti hızındaki yavaşlamadır. Demiyelinizasyon yeterince ağır ise beraberinde iletim bloğu ya da akson hasarı yapabilir. Bu durumda
duyusal ve bileşik kas aksiyon potansiyelinde azalma tespit edilir. Klinik olarak KTS tanısı konulan hastaların rutin ileti çalışmalarında her zaman
mediyan sinirin tuzaklanması gösterilemeyebilir. Bu hastaların oranı kimi serilerde % 25’ e kadar ulaşmaktadır. Bu durumda ‘hassas teknikler’ tanı
koymak için gereklidir. Hassas tekniklerde genel olarak yaklaşım mediyan sinirin aynı elde bir başka sinir ile karşılaştırılmasıdır. En sık ulnar sinir,
daha nadiren radiyal sinir kullanılır. Ulnar siniri hedef alarak en sık kullanılan 3 teknik aşağıdaki gibidir.
El ayası-El bilek Mikst Sinir Çalışması: Ortodromik palmar stimülasyon ya da ‘palmdiff’ tekniği olarak da bilinir. Ulnar ve mediyan sinir el ayası
içindeki trasesinde (midpalm lokalizasyonda) uyarılır. Kayıt elektrotları mediyan ve ulnar sinirin el bilekteki lokalizasyonu üzerine yerleştirilir.
Stimülatör ve kayıtlayıcı elektrodlar arası mesafenin her iki sinir için de 8 cm olması önemlidir. Mediyan sinirden alınan mikst sinir kaydı (MNAP),
ikinci lumbrikal kastan gelen motor yanıt ve indeks ve orta parmaktan gelen duyusal dijital afferent yanıtların toplamıdır. Ulnar sinire ait MNAP ise
dördüncü lumbrikal kastan gelen motor yanıt ve dördüncü, beşinci parmak duyusal dijital afferent yanıtın toplamıdır. Normalde her iki sinire ait
MNAP latanslarının eşit ya da birbirine yakın olması beklenir. Mediyan sinir latansında ≥ ms gecikme KTS tanısını doğrular. Bazı kaynaklarda
, ya da ms’ lik gecikmeler de anormal kabul edilebilmektedir.
Dördüncü Parmak Median-Ulnar Duyusal Sinir Çalışması: ‘Ringdiff’ tekniği olarak da bilinir. Dördüncü parmak duyusunun yarısının ulnar,
yarısının mediyan sinirden sağlanması ileti çalışmasının temel mantığını oluşturur. Uyarı el bilekten mediyan ve ulnar sinire yapılır. Kayıt dördüncü
parmaktan tercihen yüzük elektrodlarla alınır. Antidromik tekniktir, yeterince büyük duyusal aksiyon potansiyel (SNAP) oluşmasına izin verir. Uyarı
ve kayıt elektrodları arası mesafenin her iki sinir için de standart 14 cm olması önerilir. Median sinire ait SNAP latansında ≥ ms gecikme (bazı
kaynaklarda ≥ ms) KTS tanısı koydurur. Oldukça hassas bir tekniktir. Çünkü dördüncü parmağın duyusunu taşıyan mediyan sinir lifleri karpal
tünelden geçerken mediyan sinirin en dış kısmında bulunurlar, dolayısıyla muhtemel kompresyondan en kolay ve erken etkilenirler.
İkinci Lumbrikal (Mediyan)- İnteroseöz (Ulnar) Motor Sinir Çalışması: İkinci lumbrikal kas anatomik olarak, birinci palmar interoseöz kasın
hemen üstünde bulunur. Kayıt elektrotlarından aktif elektrotun üçüncü metarkapın orta noktasının hemen lateraline, referans elektrotun da ikinci
parmağın proksimal interfalangeal eklemi üstüne yerleştirilmesi, bu kaslardan aynı elektrotlarla ayrı ayrı motor kayıt (BKAP) alınmasına olanak
sağlar. Mediyan ve ulnar sinirin ayrı ayrı el bilek düzeyinde uyarılması ( cm standart mesafe ile) ve yukarıdaki kaslardan kayıt alınması ile ileti
çalışması tamamlanır. Normalde iki motor latans arasında anlamlı fark olmaması gerekir. KTS varlığında ise mediyan latans ulnara göre > ms
ya da ≥ ms’ dir.
KTS’ nin tanısında kullanılan hassas tekniklerde mediyan sinirle karşılaştırmak için radiyal sinir de kullanılabilir.
Birinci Parmak Radiyal- Mediyan Duyusal Sinir Çalışması: ‘Thumdiff’ olarak da bilinir. Birinci parmağın kutanöz duyusu hem mediyan hem de
radiyal sinirle sağlanır. Başparmak sabit ekstansiyonda tutulmalıdır. Kayıt elektrotlarından aktif olan metakarpofalangeal eklem, referans elektrot
ise interfalangeal eklem üzerine yerleştirilir. El bilek düzeyinde mediyan ve radiyal sinir sabit 10 cm mesafeden uyarılır ve duyusal potansiyele ait
distal latans ölçülür. Median sinirde ≥ ms gecikme olması KTS tanısını doğrular.
İğne EMG: KTS’nun elektrofizyolojik tanısında iğne EMG standart teknik değildir. İleti çalışmasında KTS tanısı koyulmuş olması iğne EMG’ de
pozitif bulguların olmasını gerektirmez. KTS şüphesinde normal sinir iletisi tespit edilmesi halinde ise iğne EMG’ de patolojik bulgu olması
beklenmez. İğne EMG’ nin KTS ön tanılı hastada en önemli faydası ayırıcı tanıda radikülopati ya da pleksopatinin dışlanmasıdır.
Sonuç olarak KTS’ nun tanısında elektrofizyolojikler testler oldukça önemli ve çeşitlidir. Farklı patofizyolojik mekanizmalarda farklı teknikler
kullanılarak KTS tanısı doğrulanabilir.
Kaynaklar
1. Middleton WD, Kneeland JB, Kellman GM, Cates JD, Sanger JR, Jesmanowicz A, et al. MR imaging of the carpal tunnel: normal anatomy and preliminary findings in the
carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol ;
2. Werner RA, Andary M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve ;
3. Stevens JC. AAEM minimonograph # the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve ;

4. Al-Shekhlee A, Fernandes Filho JA, Sukul D, Preston DC. Optimal recording electrode placement in the lumbrical-interossei comparison study. Muscle Nerve ;

5. Pease WS, Cannell CD, Johnson EW. Median to radial latency difference test in mild carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve ;

18
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Ulnar Tuzak Sendromunda EMG’nin Yeri

TANIM
Periferik sinirlerin; izledikleri yol boyunca geçtikleri anatomik yapılar içinde, akut veya kronik mekanik basıya maruz kalmaları sonucu gelişen
nöropatilerdir.
ETYOLOJİ
Ulnar sinir bası nöropatileri akut ve kronik olarak iki grup altında toparlanabilir.
Akut bası nöropatilerini, turnike paralizisi, perioperatif ulnar nöropati olarak söyleyebiliriz. Kronik bası nöropatileri ise fibroz tunel içinde kubital
tunel sendromu, angulasyon sonucu olarak tardy ulnar sinir felci, torasik çıkış sendromu ve eksternal tekrarlayan basılar olarak,ulnar kompresyon
nöropatisi, herediter kompresyon nöropatileridir. İleti hızı ölçüm tekniğinde; dirseğin pozisyonu ve dirsek altı ve üstü mesafe önem taşımaktadır.
Dirsek derece fleksiyonda ve supinasyon pozisyonu tercih edilir. Dırsek fleksiyonu ile iletim hızı /sn artar. İki uyarım noktası arasındaki
mesafe en az 10 cm olmalıdır.
TORASİK ÇIKIŞ SENDROMU
Non nörojenik olgularda elektrofizyolojik bulgular normaldir. Nörojenik olgularda, median sinir BKAP amplitüdünde düşme,ulnar sinir DAP
amplitüdünde düşme ve uzamış ulnar F dalga latansı tanıda değerlidir. Sıklıkla görülen diğer periferik sıkışma sendromları ihtimali unutulmamalıdır.
ULNAR NÖROPATİLER
Proksimal ulnar nöropatilerde, ulnar inervasyonlu ön kol kaslarında (fleksor karpi ulnaris, fleksor digitorum profundus IV-V) tutulum vardır. Triad
nöropati dediğimiz radial, median ve ulnar sinir tutulumu sıklıkla beraberdir.
KUBİTAL TUNEL SENDROMU
Dirsek segmentinde kronik ulnar sinir sıkışması iki seviyede görülür. Bunlar Tardy ulnar sinir felci (Dirsek segmentinde retrokondiler segmentte)
ve kubital tunel sendromudur (Fleksor karpi ulnaris tarafından oluşturulan fibromuskuler band içinde). Uzun süreli veya aralıklı dirsek fleksiyonu
sıkışmayı arttırır. Son iki parmakta ve elin dorsal, palmar yüzünde parestezi tipik duysal bulgulardır. Duysal şikayetlerin bilek seviyesinin üstüne
çıkması halinde medial antebrakial kutanöz sinir,T1 kök ve brakial
pleksus ihtimali de düşünülmelidir. FCU, FDP (IV. ve V.) ve el intrinsik Ulnar sinir
kaslarda zayıflık pençe eli görünümünü oluşturur. İntrinsik el Torasik çıkış sendromu
kaslarının tutulumu daha belirgindir. Bazı vakalarda klinik muayene
ile FCU ve FDP IV,V kaslarının normal olduğu unutulmamalıdır.
Tardy ulnar palsy
(proksimal, distal tuzaklanma ayrımı). Radial tutulum varsa MCP
eklemleri mutlaka ekstansiyon pozisyona getirerek el intrinsik Fleksor carpi ulnaris
kasları testlenmelidir (radial, ulnar sinir tutulum ayrımı). Froment’s
Dorsal ve palmar deri dalı
sign (AP yerine FPL’u kullanır) ve Tinel’s sign (+) olabilir. seafoodplus.info ve Kubital tunel sendromu GUYON KANALI
hipotenar kaslarda atrofi ilerlemiş vakalarda görülür. Ayırıcı tanıda; Guyon kanalı
C8-T1 radikülopati, ön boynuz tutulumu, brakial pleksus orta ve
seafoodplus.info interosseos Fleksor digitorum
alt trunkus tutulumu ve torasik outlet sendromu düşünülmelidir. Profundus IV ve V
Tıp II
Lokal demyelinizasyon sıklıkla görülen elektrofizyolojik bulgu olup,
duysal lifler daha fazla etkilenir (%91). Vakaların % inde kesin Abduktor digiti quınti Tıp I
lokalizasyon tayini mümkündür. Dirsek segmentinde duysal ileti Yuzeysel duyu dalı
hızı yavaşlaması (%),göreceli duysal ileti hızı yavaşlaması
(dirsek-önkol karşılaştırması %),dirsek üstü ve altı uyarımı ile Tıp III Tıp IV
DAP morfolojik, süre ve amplitüd değişikliği (%50 düşme),dirsek
segmentinde motor ileti hızı yavaşlaması (10 m/sn, % ),

Lokalizasyon Tip I Tip II Tip III Tip IV

seafoodplus.info N N

Motor

Hipotenar N N

seafoodplus.info N

İğne EMG + + Hipo - -

19
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

göreceli motor ileti hızı yavaşlaması (dirsek-önkol karşılaştırması %), FCU ve seafoodplus.info motor latans uzaması (%79) dirsek, üstü ve altı uyarımı
ile BKAP amplitüd düşmesi (%50 veya daha fazla, %60) tanıda istifade edilen elektrofizyolojik verilerdir. İğne EMG’sinde intrinsik el kaslarının
tutulumu önkol kaslarının tutulumuna göre daha belirgindir (Antero-lateral lokalizasyon). FCU ve FDP IV,V tutulumu proksimal distal ayrımında
yardımcıdır. FCU ve FDP IV, V kaslarında ve ılımlı lezyonlarında iğne EMG’si genellikle normal kalır. Klinik bulgular ile elektrofizyolojik bulgular
arasındaki korelasyon oldukça belirgindir. Tüm bu tekniklerin kombinasyonu ile tanı hasasiyeti % civarındadır.
EL SEGMENTİNDE ULNAR NÖROPATİ
Kronik tekrarlayan eksternal travmalar etyolojide ilk sırada yer alır. Guyon kanalı bu bölgede sinirin en sık sıkışmaya maruz kaldığı lokalizasyondur.
Ulnar sinirin iki terminal dalı mevcut olup bunlar;
-Yüzeysel terminal dal (duysal).
-Derin terminal dal (motor).
Kaynaklar
1. AANEM: Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow: summary statement. Muscle Nerve , –
2. Campbell WW. Entrapment neuropathies. In: Gilchrist JM, editor. Prognosis in neurology. Boston: Butterworth-Heinemann,
3. Pleksus Brakialisten çıkan seafoodplus.info Cumhur Ertekin seafoodplus.infol ve Periferik EMG. META Basım Bornova İzmir,
4. Shakir A, Micklesen PJ, Robinson LR: Which motor nerve conduction study is best inulnar neuropathy at the elbow? Muscle Nerve , –
5. Shin JO. Clinical electromyography. Nerve conduction studies, third ed. In: Shin JO, ed. Nerve conduction in Focal Neuropathies. Philadelphia: Williams & Wilkins,;
5. Shin JO. Clinical electromyography. Nerve conduction studies, third ed. In: Shin JO, editor. Nerve conduction in Focal Neuropathies. Philadelphia: Williams and Wilkins;

20
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Peroneal Tuzak Nöropatilerde Elektrofizyolojinin Yeri

Peroneal nöropatiler, alt ekstremitede en sık rastlanan ve alt ekstremite elektrofizyolojik çalışmalarda ayırıcı tanıda en sık düşünülmesi gereken
mononöropatilerdir.
Peroneal sinir L4-S2 sinir köklerinden orijin alır ve lumbosakral pleksus ve siyatik sinir boyunca ilerler. Ana peroneal sinir, siyatik sinir içindeki lateral
trunkusun devamı olarak kabul edilir ve popliteal bölgede tibial sinir olarak ayrılacak liflerden tamamen ayrı olarak ilerler. Bir başka deyişle siyatik
sinir içinde peroneal ve tibial lifler tamamaen ayrı kılıflar içinde ilerlerler.
Uyluk posteriorunda siyatik sinir içindeki peroneal lifler biseps femoris kısa başını innerve ederler ve fibula başı proksimalinde peroneal sinir
innervasyonlu tek kas budur. Uyluk posteriorunda yer alan tüm diğer kaslar tibial sinir innervasyonludur.
Daha distalde popliteal fossa proksimalinde siyatik sinir tibial ve ana peroneal sinir olmak üzere iki ana dala ayrılır. Ana peroneal sinir fibula
kemiğinin baş kısmından oblik olarak ve kısmen de onu arkadan çevreleyerek geçer. Fibula başı düzeyinde deri, deri altı ve periosta çok yakındır.
Bu bölgede ana peroneal sinir iki duysal dal verir. Bunlardan birincisi sural sinire verilen duysal dal diğeri ise dizin ve bacağın lateralinin duyusunu
alan bacağın lateral kütanöz (lateral sural sinir) siniridir.
Fibula başının hemen altında peroneal sinir iki ana dala ayrılır. Ayrılma peronous longus kasının yüzeyel başı ile fibula arasındaki “fibular tünel”
adı verilen bölgeden geçişinden hemen sonra ortaya çıkar. Peroneal sinirin bu iki dalı “yüzeyel peroneal sinir” ve “derin peroneal sinir” olarak
adlandırılır.
Yüzeyel peroneal sinir, fibula gövdesine paralel olarak ilerler ve lateral kompartman içinde yer alır. Kruris lateralinde peronous longus ve peronous
brevis kaslarını inerve eder ve süperfisiyal peroneal sinir duysal dalı olarak devam eder. Yüzeyel duysal sinir de lateral malleolun birkaç cm
proksimalinde medial ve intermediate dorsal kütanöz sinir olarak ikiye ayrılır. Bu dallar ayağın 1. ve 2. parmağının arasındaki küçük alan dışında
bileğin ön kısmı ile ayağın dorsal kısmının tümünü innerve ederler.
Derin peroneal sinir, anterior kompartman içinde yer alır. Peronous tertius ve tibialis anterior, ekstansör digitorum longus, ekstansör hallusis longus
ve ekstansör digitorum brevisi içeren ekstansör kasları innerve eder. Dorsal digital kütanöz sinir olarak devam eden distal kısmı 1. ve 2. parmaklar
arasındaki derinin duyusunu alır.
Normal kişilerin %’sinde ekstansör digitorum brevis kasının lateral bölümü, yüzeyel peroneal daldan ayrılan ve kruris lateralinde ilerleyen
“aksesuar peroneal dal” olarak adlandırılan sinir ile innerve olur. Bu anastomoz ya da anomali doğrudan doğruya bir sorun yaratmaz, ancak bazı
peroneal sinir lezyonlarında klinik muayene ve elektrofizyolojik incelemelerde açıklanması gereken beklenmedik bulguların ortaya çıkmasına yol
açarlar.
Peroneal sinir temel olarak 5 ana bölgede tuzaklanmaya uğrar.
A- Fibula başı kompresyonu
“Çaprazlanmış bacak paralizisi”
Uzun süre bacak bacak üstünde olması
Mesleki, uzun süre çömelme pozisyonu (strawberry picker’s palsy)
Bacağın yanlış pozisyonu (bilinç sorunu olanlarda veya uzun süre immobil olanlarda
anestezi altında tutulan hastalarda, cerrahi işlem sırasında)
Fibula başını içine alan atel uygulamaları
Hızlı kilo kaybı (Slimmer’s palsy)
Kas hipertrofisine bağlı
B- Derin peroneal sinir paralizisi
Ant. tibial kompartman sendromu
Fibula kırıkları, iatrojenik (oprasyonlar sırasında), gangliyon, tümör veya anevrizma
C- Yüzeyel peroneal sinir paralizisi
Peroneal (lateral) kompartman sendromu
D- Ayak bileğinde yüzeyel ve derin peroneal sinir duysal nöropatileri
Ski boot nöropatisi
E- Anterior tarsal tünel sendromu
Fibula başında peroneal nöropatisi olan hastalarda nörolojik tablo karakteristiktir. Genellikle derin ve yüzeyel dalların her ikisi de etkilenir.
Derin dalın etkilenmesi ile ayak bileği ve parmak ekstansiyon zayıflığı ve sonuçta düşük parmak ve düşük ayak tablosu gözlenir. Yüzeyel dalın
etkilenmesi ile ise ayakta eversiyon zayıflığı görülür. Klinik olarak tüm bu kasların zayıflığı stereotipik semptomlar ile sonuçlanır. Hastanın yürüyüşü
gözlemlendiğinde ayağın takılmasının önlenmesi amaçlı, abartılı kalça ve diz fleksiyonun eklendiği ayak dorsifleksiyonun yapılamadığı “stepaj
yürüyüşü” karakteristiktir. Duysal kayıp kruris orta ve alt lateral bölgesi ile ayak dorsumu içeren bölgede izlenir.

21
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

İzole peroneal nöropatilerde, lumbosakral pleksus diğer sinirleri, siyatik, tibial ve sural sinir fonksiyonları normaldir. En önemlisi L5 ağırlıklı tibial
sinir innervasyonlu tibialis posterior kası ile sağlanan ayak inversiyonu korunur. Peroneal sinir lezyonu olan hastalarda ayak inversiyonu test
edilirken, ayağın nötral pozisyona getirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Diğer siyatik ve tibial sinir innervasyonlu (ayak ve parmak fleksör kasları
ve diz fleksörleri) kaslar normaldir. Kalça çevresi kaslar özellikle kalça abduksiyonu normaldir. Duyu muayenesi, ayak lateralinde (sural sinir), ayak
tabanında (medial ve lateral plantar sinirler), kruris medialinde (safen sinir) normaldir. Fibula başı lezyonlarında genellikle proksimalden dal veren
ve dizin lateralinin duyusunu alan lateral kütanöz sinir korunduğu için dizin lateralinin duyusu da normaldir. İzole peroneal nöropatilerde tüm
derin tendon refleksleri normaldir.
Peroneal sinir motor iletimi rutinde başlıca 2 ya da 3 noktadan uyarım yapılarak incelenir. En sık kullanılan endikatör kas EDB kasıdır. Ancak EDB
kasından BKAP elde edilemeyen ya da çok düşük ampliüdlü BKAP elde edilen olgularda TA kası temel kayıt kasıdır. Rutin incelemelerde EDB
kasından kayıtla ayak bileği ön yüzü ve fibula başı hizası yüzeyel uyarımı yeterli olur. Ancak peroneal sinir ya da dallarına yönelik lokalizasyon
değerlendirmesi yapacak isek 3 noktadan uyarım yapmak ve TA kasından da M yanıtı kayıtlamak gerekir. Böylesi ayrıntılı bir çalışmada uyarım
noktalarından en proksimal olanı popliteal fossa düzeyindedir. İkinci uyarım fibula başının hemen altından yapılır. Bu iki nokta arasında en az 10
cm bırakılmalıdır. Fibula başı segmentinde ileti bloğu ya da anormal temporal dispersiyon, fibula başı segmentinde ileti hızının normal sınırların
altında ancak fibula başı altı segmentte ileti hızının normal sınırlarda olması, her iki segmentte de normal sınırlarda olmasına rağmen fibula başı
segmentinde fibula başı altı segmente göre ileti hızının m/s’den daha fazla yavaşlaması tanıda yardımcıdır. Fibula başı nöropatilerinde en
duyarlı testin sinire yakın iğne tekniği ile yapılan ortodromik duysal ileti çalışması olduğu bildirilmiştir. Tanı duyarlılığı %80’den fazla olan bu
testte fibula başı segmentinde ileti hızının normal sınırların altında ancak fibula başı altı segmentte ileti hızının normal sınırlarda olması tanıda
çok değerlidir.
Peroneal nöropatilerin düşük ayağa neden olan diğer tablolarla ayırıcı tanısı, klinik ve elektrofizyolojik olarak çok önemlidir. Peroneal kasları
etkileyen nörojenik ve miyojenik hastalıklar, derin peroneal sinir lezyonları, ana peroneal sinir lezyonları, siyatik sinir lezyonları, lumbosakral pleksus
lezyonları, radikülopatiler, ön boynuz motor nöron hastalıkları ve santral hastalıklar ayırıcı tanıda akılda bulundurulması gereken patolojilerdir. Bu
patolojilerdeki elektrofizyolojik bulgular tablo-1 de özetlenmiştir.
Anterior tibial kompartman sendromu derin peroneal sinirin, anterior kompartman içinde basıncın yükselmesine bağlı olarak sıkışması ile oluşur.
Genellikle aşırı egzersiz, yumuşak doku travması ve vasküler nedenlerden meydana gelir. Klinik olarak klasik derin peroneal sinir lezyonlarından
farklıdır. Peroneal derin dal motor ve duysal işlevlerinde bozukluk ile birlikte kruris ön bölümünde şişlik, kızarıklık ve şiddetli ağrı vardır.
Lateral peroneal kompartman sendromunda ise aynı şekilde yüzeyel peroneal sinirin basınç artışına bağlı sıkışması ve kruris lateralinde şişlik,
kızarıklık ve ağrı mevcuttur.
Yüzeyel peroneal sinir duysal nöropatisi ayak bileği ya da ayak dorsumunda travma, cerrahi yaralanma, kist, gangliyon, skar dokusu, enjeksiyon ya
da sert kenarlı yada sıkı ayakkabı (ski boot nöropatisi) gibi eksternal basılara bağlı olarak oluşan nadir bir nöropatidir. Medial ya da intermediate
Tablo 1: Düşük Ayak Tablosunda Lezyon Lokalizasyonuna Göre Elektrofizyolojik Bulgular

Derin Ana Siyatik Lumbosakral L5 radikülopati

22
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

dorsal kütanöz sinirler izole olarak sıkışabileceği gibi sadece 1. digital sinirde sıkışabilir. Medial ve intermediate dorsal kütanöz sinir duysal ileti
çalışmalarının (antidromik ya da ortodrmik) sağlıklı ekstremite ile karşılaştırmaları ile tanı konabilir.
Ayak bileği düzeyinde derin peroneal sinir duysal nöropatisi çok nadiren lokal travma ya da sıkı bot kullanımı sonrası görülen bir nöropatidir.
Birinci ve ikinci parmaklar arasındaki web bölgesinde parestezi ile karakterize bu nöropatide ortodromik sinir ileti çalışması (antidromik yöntemle
derin ve yüzeyel peroneal sinir DSAP’ın ayrım güçlüğünden dolayı) en güvenilir yöntemdir.
Anterior tarsal tünel sendromu, ayak bileğinde derin peroneal sinir terminal bölümünün inferior ekstansör retinakulum altında sıkışması ile oluşan
nadir bir klinik tablodur. Travmalar, sıkı ayakkabı ya da botlar, osteofitler, pes kavus ve namaz kılarken ayağın pozisyonu en sık nedenleridir.
Akyüz ve ark ayağında ağrı ve/veya uyuşması olan hastanın 14’ünde anterior tarsal tünel sendromuna rastlamışlar ve namaz sırasında sinirin
gerilmesini etiyolojide suçlamışlardır. EMG’de sadece EDB kasında akut ya da kronik denervasyon bulguları gözlenirken, diğer kaslarda normal
EMG bulguları elde edilir. Peroneal sinir motor ileti çalışmasında distal latansda uzama ve BKAP amplitüd ufalması izlenirken, motor ileti hızı
normal sınırlarda bulunur.
Kaynaklar
1. DC Preston, BE Shapiro. Peroneal Neuropathy. In: DC Preston, BE Shapiro, editors. Electromyography and neuromuscular disorders. 2th editor. Philadelphia, Elsevier;
P.
2. seafoodplus.info Nerve conduction In: focal neuroptahies. In S. J. Oh editor. Clinical electromyography. 3th editor. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins; P.
3. C. Ertekin. Lumbosakral Pleksustan çıkan sinirler. In C. Ertekin editor. Santral ve Periferik EMG Anatomi - Fizyoloji - Klinik. 1th editor. İzmir, Meta basım; P.
4. R. Çeliker. Alt Ekstremitelerde tuzak nöropatiler. Türk Fiz Tıp Rehab Derg ;
5. Akyüz G, Us Ö, Turan B, Kayhan O, Canbulat N, Yılmar IT. Anterior tarsal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol ;

23
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Fasiyal Sinir Lezyonları ve Elektrofizyolojik Değerlendirme

Fasiyal sinir kraniyal motor sinirler içinde fonksiyonu en sık bozulan sinirdir. Fasiyal paralizi en sık karşılaşılan kranial mononöropatidir. Bu durumun
en önemli nedeni diğer sinirlere göre çok uzun ve dar bir kemik kanal içinde kıvrımlar yapan seyridir. Fasiyal sinir, motor, duyu ve parasempatik
liflerden oluşur. Motor lifleri mimik kaslarını, m. stapediusu, m. digastrikus venter posterioru, m. stilohyoideusu innerve eder. Parasempatik lifleri
yumuşak doku mukozasını, tükrük bezlerini ve lakrimal glandı innerve eder. Duyu lifleri dış kulak yolu, kulak derisi ve yumuşak damağın duyusu
ile dilin 2/3 ön kısmının tad duyusunu alır.
Fasiyal paralizi genikulat ganglion tutulumlu herpes zoster enfeksiyonu (Ramsay Hunt sendromu), lenfoma, lepra, pontoserebellar köşe tümörleri
(akustik nörinom gibi), multipl skleroz, inme, Guillian barre sendrome, Lyme hastalığı gibi birçok nedene bağlı olabilmekle birlikte vakaların çok
büyük bir bölümünü idiyopatik periferik fasiyal paralizi (Bell paralizisi) oluşturmaktadır.
Fasiyal sinirin supranükleer parça, nükleer parça, infranükleer parça olmak üzere 3 ana bölümü vardır. İnfranükleer parça serebellopontin köşede
beyin sapından ayrılır ve internal akustik kanala girer. Stilomastoid foramen yoluyla temporal kemiği terk ederek kraniumdan çıkar. Tam bu
noktada sinir sırayla posterior aurikular, digastrik ve stilohyoid dallarını verir. Stiloid çıkıntının arkasından kavis çizerek öne yukarı doğru parotisin
derin ve superfisiyal lobu arasına doğru uzanır. Burada önce iki ana dala ayrılır, daha sonra temporal, zigomatik, bukkal, mandibular ve servikal
dallarını verir.
Fasiyal paralizinin klinik prezentasyonu; lezyonun yerine, patofizyolojisine ve şiddetine bağlıdır. Santral lokalizasyonlu lezyonlarda yüzün
üst 1/3’lük bölümü her iki korteksten innerve olan dorsal nükleustan innerve olduğu için primer olarak yüzün 2/3 alt yarımındaki kaslarda
disfonksiyon gözlenir. Periferal tutulumda ipsilateral hemifasiyal disfonksiyon meydana gelir, ayrıca tutulumun lokalizasyonuna göre göz yaşı ve
tükrük salınımında bozulma, hiperakuzi, dilin 2/3 ön bölümünde tat alma duyusunun kaybı gözlenebilir.
Elektrofizyolojik olarak sinir iletim çalışmaları, blink (göz kırpma) refleksi ve iğne EMG ile fasiyal sinir değerlendirmesi yapılabilir. Elektrofizyolojik
değerlendirme 4 major sorunun yanıtını arar;
1) Lezyon santral mi periferik mi?
2) Eğer periferik ise hangi dal/dallar etkilenmiştir?
3) Altta yatan patoloji nedir ? Demiyelizan bir tablo mu?, Aksonal bir hasar mı var?
4) Fonksiyon kaybının geri dönüş prognozu nasıl olacak?
Yüzde fasiyal sinirin duyusunu aldığı alan yoktur. Bu nedenle temel olarak motor sinir iletim çalışmaları yapılır. Sinir iletim çalışmalarında fasiyal
sinir stimulatör ile kulak altında mastoid çıkıntı veya tragus önünden stimule edilebilir. Temporal, zigomatik, buccal, mandibuler ve servikal dalları
ayrı ayrı incelenebilir. Diğer motor iletim çalışmalarında olduğu gibi, birleşik kas aksiyon potansiyeli intakt motor akson sayısı ile orantılıdır. Elde
edilen amplitüdler diğer taraf ile karşılaştırılır. İki taraf arasındaki doğal varyasyonlar % arasında bir farka neden olabilir. Lezyonun şiddetini
belirlemede ve prognoza karar vermede bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdü en anlamlı parametredir. Etkilenmiş ve sağlam taraftan
elde dilen BKAP amplitüdleri karşılaştırılır. Etkilenmiş tarafın BKAP amplitüdünün sağlam tarafınkine yüzdesi dikkate alınır. BKAP amplitüdü, sağlam
kalan motor akson sayısı ile doğrudan orantılıdır. Bu nedenle sağlam kalan ve kaybedilen akson sayısı prognozla ve iyileşme için gereken zamanla
direkt ilişkilidir.
Prognostik değerlendirme için ideal zaman 5. gün ila 2. hafta arasıdır. BKAP amplitüd kayıp oranı >%90 (korunmuş akson <%10) ise kötü prognozu
ifade eder. Gecikmiş ve inkomplet bir iyileşme beklenir ve %80 ihtimalle tatmin edici bir iyileşme olmayacaktır. Eğer korunmuş amplitüd oranı
≥%10 ise inkomplet lezyondur ve önemli derecede reinnervasyon olacağını ve iyi prognozu ifade eder. %90 ihtimalle tatminkar bir fonksiyonel
iyileşme olacağını işaret eder.
İğne EMG’de hastada gözle görülebilen hiç hareket yok iken istemli motor unit potansiyellerinin (MUP) saptanması lezyonun inkomplet olduğunu
gösterir. Tekrarlı değerlendirmelerde istemli MUP yokken ortaya çıkması veya daha öncekine göre sayısının artması iyileşmenin takibinde ve
dökümentasyonunda önemlidir. Akut denervasyon bulgularının bulunması aksonal etkilenimi gösterir. Reinnervason MUP’leri rejenarasyonun
olduğunu gösterir. MUP’ler ekstremite kaslarına göre daha küçük ve kısadır. Dolayısıyla değerlendirme daha dikkatli yapılmalıdır. Başlangıç
ateşleme frekansları ise birçok ekstremite kasına göre daha yüksektir.
Direkt stimulasyon ile ancak sinirin distal segmentlerini değerlendirebilirken blink refleksi çalışılarak sinirin proksimal segmentleri hakkında da bilgi
edinilebilir. Blink refleksi trigeminal afferent uyarılma (supraorbital sinir) ile fasiyal efferent cevap (orbikularis okuli) arasındaki yolağın kontrolünü
sağlar.
Kaynaklar
1. Dumitru D, Zwarts MJ. Special nevre conduction techniques. In: Electrodiagnostic Medicine 2th editor. Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ, Editors. Hanley and Belfus,
Philedelphia; p.
2. Preston DC, Shapiro BE. Facial and trigeminal neuropathy. In: Electromyography and neuromusculer disorders. 2th editor. Elsevier, Philedelphia; p.
3. Akyüz M. Reflex studies. In: Practical guide on electrodiagnosis. Akyüz G, Tanridag T, Türkdogan D, Gunduz H, Editors. Günes Tıp Kitabevleri, Ankara; p.

24
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Zor Olgularda EMG’nin Yeri

Torasik Çıkış Sendromu (TÇS) üst ekstremiteye giden brakiyal pleksus, subklavian arter ve/veya venin, torasik çıkış bölgesinden veya kostaklaviküler
aralıktan geçerken bası altında kalmasıyla gelişen farklı klinik semptomlar kompleksidir. Torasik çıkış sendromu etiyoloji, semptomatoloji ve
anatomiye göre sınıflandırılabilir. En pratik ve en sık kullanılan anatomik sınıflamadır. Bası altında kalan nörovasküler yapıya göre arteriyel,
venöz ve nörojenik TÇS olarak sınıflandırılır. Nörojenik tipte objektif nörolojik bulguların eşlik ettiği gerçek nörojenik tip TÇS ve objektif bulgu
olmaksızın semptomların düşündürdüğü tartışmalı tipte nörojenik TÇS olarak ikiye ayrılmıştır. Tüm TÇS’nin %1’ini arteryel %2’sini venöz nedenler
oluşturmaktadır. Gerçek nörojenik tip TÇS insidansı çok düşük olup genel nüfusta milyonda bir görüldüğü tahmin edilmektedir. Literatürde
tartışmalı tipte nörojenik TÇS’nin %96’yı oluşturduğu kabul edilse de bazı yazarlar tarafından insidansı olgu olarak rapor edilmiştir
(1).
Anatomi
Brakiyal pleksus , subklavian arter ve veni içeren nörovasküler yapılar boyundan kola doğru giderken 3 dar aralıktan geçer. En proksimaldeki
darlık önden ön skalen kas, arkadan orta skalen kas ve aşağıdan 1. kosta ile sınırlı interskalen üçgendir. Bu üçgenin içinde brakiyal pleksusun
gövdeleri ve subklavian arter vardır. İnterskalen üçgenin hemen altında önden klakivula, arka mediyalden 1. kosta ve arka lateralden skapulanın
üst kısmının sınırladığı kostaklavikular üçgen mevcuttur (2). Son olarak da nörovasküler yapılar koroid ve pektoralis minor kasının tendonu
arasındaki subkorakoid aralığa girer.
Etyoloji
Torasik çıkşı sendromunda etyolojiden birinci derecede sorumlu faktör, dar olan bölge anatomisidir. Dar olan anatomik aralığın doğumsal veya
edinsel faktörlerle daha da daralması o bölgeden geçen damar ve sinir paketin bası altında kalmasına sebep olur. TÇS’nin oluşumunda pek çok
anatomik, doğumsal, travmatik faktör vardır (3).
Arteriyel, Venöz ve Nörolojik TÇS’nin Klinik Özellikleri
Arteriyel TÇS’nin Kliniği
Etyoloji subklavian arter stenozu veya anevrizmasıdır. Embolizasyon ve stenoz olana kadar klinik sessizdir. Arteriyel stenoz veya içinde trombus olan
anevrizma çoğunlukla servikal kot gibi bir kemiksel patoloji sebebi ile oluşur. Ön kol,el ve parmaklarda ağrı, uyuşma, soğukluk ve ısı değişimleri
iskemiye bağlı semptomlardır. Çok nadir omuz veya boyunda da yakınma olabilir. Fizik muayenede arteryel tıkanıklığa bağlı olarak nabız kaybı,
renk değişikliği ve parmak uçlarında siyanotik görünür.
Venöz TÇS’nin Kliniği
Etyoloji trombotik veya trombotik olmayan şekilde subklavian venin obstruksiyonudur. Subklavian venin anatomik darlık sebebi ile bası altında
kalması halinde, tromboza yol açabilecek aşırı aktivite veya koagulopati varlığı eklenince subklavian ven obstrüksiyonu görülür. Siyanoz, kolda
şişlik, ağrı, uyuşma nadir olarak da boyun ağrısı yakınması vardır. Fizik muayenede kolda ödem, renk değişikliği ve genişlemiş subkutan venler
saptanır.
Gerçek Nörojenik TÇS’nin Kliniği
Etyolojide boyun travması veya postür bozuklukları ve eşlik eden servikal kot, doğumsal dar inter skalen üçgen sayılabilir. Sıklıkla kadınları etkiler.
En sık nörolojik semptom ağrıdır ve ağrı paterni aralıklı bir ağrıdan sürekli şiddetli bir ağrıya kadar değişebilir. Ağrı sıklıkla boyun, omuz, kol, ön-
kol ve ele uzanır. Anterior göğüs duvarı ve paraskapular alanda da ağrı duyulabilir. Parestezi, karıncalanma sıklıkla elde hissedilir. Hipoestezi veya
hiperestezi oluşabilir ve çoğunlukla C8-T1 dermatomuna uyar. Saç tarama, çamaşır asma, omuz üstü ağırlık taşıma ile ağrı ve güçsüzlük yakınması
olabilir. Fizik muayenede gerçek nörojenik TÇS’li hastada düşük omuz ve uzun boyun postürü vardır. Aynı zamanda abduktör pollisis brevis (APB)
kasında atrofi, daha az tutulumla interossöz ve hipotenar kaslarda atrofi mevcuttur (Gilliatt-Summer eli). El ve önkolun ulnar yüzünde hipoestezi
olabilir. Supraklavikuler bölgede Tinnel testi pozitiftir. Skalen kaslar, trapez ve göğüs ön duvarında palpasyonla hassasiyet vardır. Brakiyal pleksusu
geren çeşitli provokatif manevralar semptomları ortaya çıkarır.
Tablo 2. TÇS tanısında kullanılan testler Tartışmalı Tip Nörojenik TÇS’nin Kliniği
Spurling testi Gerçek nörojenik TÇS’ nin tüm özelliklerini taşımayan bir alt grubudur.
TÇS tanısı alan hastaların %90’ından fazlası bu gruba girer. Başlıca genç
Adson (skalen) testi
ve orta yaşlı kadınları etkilemektedir. Yüzde 10 hastada servikal kot veya
Modifiye Adson testi C7 uzun transvers proçes olabilir.. Kesin tanı kriterleri yoktur. Hastalar
Roos testi ellerinde parestezi, güçsüzlük ve disfonksiyondan yakınır. Semptom ve
klinik bulgular radyolojik olarak anomali olsa da olmasa da gerçek nörojenik
Hiperabdüksiyon testi TÇS ile aynıdır ancak tartışmalı nörojenik TÇS‘de tipik elektrofizyolojik
Halsted (kostoklavikular) testi anomaliler, kas güçsüzlüğü ve kas atrofisi görülmemektedir. Provokatif
manevralar pozitif olsa da asemptomatik bireylerde de bu testler pozitif
Üst ekstremite germe testi olabildiğinden tanıyı destekler niteliktedir ancak kesin tanı koydurmaz.

25
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Tablo 4. Gerçek nörojenik TÇS’nin elektrodiyagnoz bulguları

TÇS Tanısında Kullanılan Testler

26
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Zor Olgularda EMG’nin Yeri

Sıklıkla ağrılı parestetik yakınmalar tuzak nöropatilerini çağrıştırmakta ve ayakta tibial sinirin en sık tuzak nöropatisi olarak karşımıza tarsal tünel
sendromu (TTS) çıkmaktadır. Tarsal tünelin tabanını talus, sustantakulum tali ve kalkaneus; tavanını ise fleksör retinakulum oluşturur. Tibial sinir
bu bölgede kalkaneal duyusal dallara ve medial, lateral plantar sinirlere ayrılır. Literatürde TTS etiyolojik nedenleri travma, kompresyon, sistemik
hastalıklar, biyomekanik nedenler veya idiyopatik olmak üzere 5 kategoride toplanmaktadır. TTS tanısının konması kolay olmayabilir, çünkü
hastalığın kesin belirleyicileri yoktur. Ayak tabanında uyuşma, karıncalanma ve/veya yanıcı ağrı önemli klinik bulgulardır. Hastanın şikayetleri
uzun süre ayakta kalmak veya yürümekle artar, hastalık ilerledikçe de yakınmalar geceleri belirginleşir. Fizik muayene yanısıra radyografik
değerlendirmeler de önemlidir. Basıya neden olan gangliyon, tümör, kanal darlığı hakkında anatomik bilgi vermekle beraber tibial sinirin
nörofizyolojik durumu ile ilgili bilgi vermez. Elektrofizyolojik incelemeler bu noktada devreye girer. TTS tanısında klinik muayeneye ek olarak
yapılacak olan elektrofizyolojik testlerin önemi büyüktür. Duyu iletim çalışmaları sadece duyusal lifleri değerlendirme avantajı olmasına, dolayısıyla
incelemenin duyarlılığını arttırmasına rağmen, yanıtlar son derece küçüktür ve çoklu denemelerin ortalaması gereklidir. Bu yanıtların normal
insanlarda da elde edilmeyebileceği göz önünde tutulmalıdır. Uygulaması kolay olmasına rağmen, motor inceleme de yeterince hassas değildir.
Bu durumda, eğer anormallerse, değerlendirmek için BKAP başlangıç latansları kullanılabilir. Son yıllarda “kantitatif MÜP analizi” yöntemleri ile
verilerin sayısal değerlendirilmesi ve böylelikle standardizasyon sağlanması üzerinde durulmaktadır. Kantitatif MÜP analizi ile özellikle incelemesi
zor kaslarda (hiyoid, anal sfinkter, diyafram gibi) standart veriler oluşturularak tanının daha kolay konması hedeflenmektedir. İğne ile hedef kasa
girilerek yaklaşık 20 MÜP kayıtlanması önerilmekte ve bunların süre, polifazi, alan değerlerinin ortalaması alınmaktadır. Kantitatif MÜP analizi klinik
olarak yüksek ihtimalle TTS olduğu düşünülen vakalarda tanıda önemli katkı sağlayabilmektedir. Benzer şekilde elektrofizyolojik değerlendirmelerin
ultrasonografik incelemeler ile birleştirdiğinde de TTS tanısının kolay ve doğru bir şekilde konabileceğini belirten araştırmacılar artmaktadır.
Kaynaklar
1. Oh SJ. Nerve Conduction in Focal Neuropathies. In: Oh SJ, editor. Clinical Electromyography Nerve Conduction Studies Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia;
p.
2. Galloway KM, Lester ME, Evans RK. Clinical utility of tibial motor and sensory nerve conduction studies with motor recording from the flexor hallucis brevis: a methodological
and reliability study. J Foot Ankle Res ;
3. Therimadasamy AK, Seet RC, Kagda YH, Wilder-Smith EP. Combination of ultrasound and nerve conduction studies in the diagnosis of tarsal tunnel syndrome. Neurol
India ;

27
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Çocukta EMG
Cengiz Bahadır
Hasan Kalyoncu Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Fizik Tedavi Rehabilitasyon Bölümü, Gaziantep, Türkiye

Sinir iletim çalışmaları ve iğne EMG gibi nörofizyolojik testler çocuklardaki noromüsküler hastalıkların ileri incelemesi için kullanılsa da çocuk EMG
konusunda deneyimli klinik nörofizyolog sayısı oldukça azdır. Bunun sebepleri arasında nörofizyologların eğitimleri boyunca bu tip hastalarla
yetişkin hastalara oranla çok daha az karşılaşmış olmaları, çocuklarda rastlanabilecek nöromusküler hastalıklar hakkında yeterli bilgiye sahip
olunmaması ve bu hastalarda EMG uygulamanın teknik zorlukları sayılabilir. Ayrıca yetişkinlerin aksine çocuklarda EMG endikasyonlarının yeterince
tanımlanmamış olması, gereksiz istenmiş bir EMG incelemesinin çocuğun katlanacağı rahatsızlığa ek olarak ebeveynde yaratacağı rahatsızlıktan
çekinme duygusu çocuk hastalardan EMG istemlerini de azaltmaktadır.
Teknik olarak yetişkinlerde görülen hemen her hastalık daha düşük oranlarda da olsa benzer paternlerdeçocuklarda da görülebilmektedir. Bununla
beraber çocuklarda rastlanabilecek çok fazla sayıda ama nadir rastlanan hastalık olması bu konuda bilgi eksikliğini de beraber getirmektedir.
Yetişkin hastalara yönelik çok sayıda EMG kitabı olmasına rağmen pediatrik EMG’ye yönelik kitap sayısının son derece kısıtlı olması aslında yukarıda
bahsedilenlerin özetini yapmaktadır.
Özellikle yabancı ülkelerde çocuklarda “floppy infant” sendromu çokça EMG’ye gönderim sebebi olarak gösterilirken ülkemizde kesin bir veri
olmamakla beraber obstetrik brakiyal pleksus yaralanmaları ilk sıralarda gelmektedir. Herediter polinöropatilerde diğer EMG istem nedenleri
arasında ön sıralardadır.
Çocuk EMG’sinde nörofizyolog çocukta olabilecek hastalıklar konusunda son derece bilgili olmak zorundadır. Özellikle ülkemizde EMG
laboratuvarlarına gönderilen hastaların istek kağıtlarında çokca yeterli bilgi verilmemekte ve nörofizyolog bu eksikliği kendi muayenesi ile
gidermeye çalışmaktadır.
Bir çok pediatrik nöromuskuler hastalık yetişkinlerdekinin analoğu olmakla beraber bu hastalıkların yaş gruplarına göre dağılımı son derece
değişkendir. Örneğin yetişkinlerde en sık EMG istem nedeni karpal tünel sendromu ve radikulopati iken çocuklarda bu tanı ile EMG laboratuvarına
sevk son derece nadirdir.
Çocuklarda EMG incelemesi öncesi hasta hikayesinin doğru bir şekilde alınmasına ve klinik muayeneye gerekli zaman ayrılmalıdır. EMG
incelemesinin amacı ve ne sağlayacağı aileye ve yaşı yeterli ise çocuğa da anlayabilecekleri dilden anlatılmalıdır. Çocuk olabildiğince rahat
tutulmalıdır. Bu aşamada çocuğun yaşına göre oyuncaklar çocuğun dikkatini dağıtmak için yararlıdır. Bu tip çocuklar hastalıkları nedeni ile çokça
doktor muayenesine ve testlere maruz kaldıklarından beyaz önlükler ve hastane ortamlarında rahatsız olup ajite olabilirler. Bu nedenle beyaz önlük
giymemek ve EMG odasını hastane odası benzerliğinden uzaklaştıracak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
Bazı nörofizyologlar ailenin oda dışında kalmasını isteseler de çoğunluk görüş anne babadan en az birinin odada kalmasından yanadır. Çocuk yaşı
büyüdükçe anne babanın odada kalma isteği oranları düşmektedir. Çocuğun ebeveyni ile cilt temasında kalması hem çocuk hem de ebeveynler
için güveni sağlama açısından önemlidir. Ebeveynin odada kalmasının tek sakıncası biraz bilinçli olabilecek yaştaki çocukların anne babasını
doktora karşı kullanmak için ortamı manuple etme olasılığı ve canı acımasa da durumu abartıp testin gerçekleştirilmesini zorlaştırabilmesidir.
Nadiren patolojik derecede irritabl çocuklarda sedatif ilaçlar kullanılabilir. Bu durumda kloral hidrat ilk seçilecek ilaçtır ve 60 mg/ dozunda
incelemeden 30 dakika önce verilebilir.
İncelemelerde çocuk genelde soyulduğundan oda sıcak olmalı ve üşütülmemelidir. İncelemeye mutlaka duysal iletimlerle başlanmalıdır. Akım
şiddeti kesinlikle çok yavaş artırılmalı ve çocuk akımın yarattığı duyguya alıştırılmalıdır. Özellikle duysal iletimlerde kas relaksasyonu son derece
önemli olduğundan çocuk ajite edilmemelidir. Aksi takdirde duysal yanıtları motor gürültü arasından sağlıklı bir şekilde izole etmek mümkün
olamayacaktır. Motor iletimlerde çocuğun relaksasyonu göreceli daha az önemli olsa da bu aşamada da akım şiddeti yavaş artırılmalıdır. Yüksek
akım vermek işlemi kolaylaştırsa da çocuğun uyumunu bozarak incelemeyi ve sonraki iğne EMG incelemesini de daha güç bir hale getirebilir. Akılcı
bir yaklaşımla tecrübeli bir klinisyen genellikle çocuklarda motor ve duysal iletim çalışmalarını sorunsuzca gerçekleştirebilir.
İğne EMG inceleme iletim çalışmalarına göre doğal olarak daha rahatsız edicidir ve bazen her türlü önleme rağmen çocuk, ebeveyn ve doktor için
güç olabilir. Bebeklerin karşı koyma gibi bir şanslarının olmaması incelemenin tamamlanmasına hemen daima olanak verse de, yaş grubu
çocuklar inceleme sırasında ajite olabilir ve bazen incelemeyi imkansız hale getirebilirler. İğne sözcüğünün hiç kullanılmaması gereksiz ajitasyondan
kaçınmanın önemli yolarından biridir. Genellikle “sivrisinek ısıracak, karınca ısıracak” gibi sözlerle çocuk gelecek acıya hazırlanmalıdır. Çocuğun
ekrandaki görüntüleri görmesi ve EMG sesini duyması sağlanarak dikkati dağıtılabilir. Tanı koymaya yetecek minumum inceleme yapılmalıdır.
Büyüklerde yapılabilen artı incelemeler zaruri olmadıkça yapılmamalıdır.
Çocuğun küçük ekstremiteleri de çocuk EMG’sindeki diğer önemli bir mücadeledir. Küçük stimülatörler, küçük kayıt edici elektrodlar ya da
kendinden yapışkanlı minik elektrodlar bu sorunu çözmede yardımcıdır. Erişkin elektrodları ile özellikle 2 yaş altı çocuklarda kayıtlamada sorun
yaşanabilir. Yine iğne EMG’de pediatrik küçük boy iğne elektrodlar tercih edilmelidir. Ve mümkünse inceleme sırasıda çocuğa gösterilmemelidir.
Çocuklarda iletim ve MUP parametrelerinin yetişkinden farklı olması ve çocuğun yaşına göre normal değerlerin değişiyor olması nedeniyle
klinisyen incelemeye aldığı yaş grubundaki çocuklarda beklenen normal değerler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Miyopati ve polinöropati düşünülen vakalarda en az iki ekstremite incelenmelidir. Spinal musküler atrofilerde 3 ekstremite incelemesi yeterli
olabilir. Klinisyen tecrübesini ve bilgisini kullanarak incelemeyi tanı koymaya yetecek minumum düzeyde tutmalıdır. Pleksus tutulumlarında
genellikle bir ekstremite yeterli olursa da bazen karşılatırma için karşı ekstremiteden de inceleme yapılması gerekebilir. Bu aşamada mümkün olan
en az incelemeyi yapabilmek için klinisyenin olası hastalıklar hakkında bilgili olması son derece önemli olmaktadır.
Çocukta EMG’nin bir diğer zorlayıcı yanı da ebeveynin çocuğuna böylesine önemli bir testi gerçekleştiren doktora duyduğu güven içinde
çocuğuyla ilgili olarak yönelttiği “durumu nedir, önemli bir şeyi var mı?” sorusudur. Bu sorunun cevabını vermek bazen EMG’nin kendisinden
daha yıpratıcı olabilir.
Çocukta EMG incelemesi nörofizyolojinin en zorlayıcı mücadelesidir. Bir yandan çocuk, bir yanda ebeveynin beklentileri, diğer yandan olası çok sayıda
hastalığın ve durumun nörofizyoloğun üzerinize yıktığı sorumluluk duygusu ve gerilim ile başa çıkabilmenin yegane yolu ise bilgi ve tecrübedir.
Kaynaklar
1. Royden JH, Bolton CF, Harper CM. Pediatric Clinical Electomyography . editor. Lippincott-Raven, phledelphia;
2. Miller RG, Kuntz NL. Nerve conduction studies in infants and children. J Child Neurol ;
3. Jones HR,De Vivo DC, Darras BT. Neuromuscular disorders of infancy, childhood and adolescence. editor. Butterworth Heinemann , Philedelphia;
4. Jablecki CK. Electromyography in infants and children. J Child Neurol ;

28
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Yaşlıda EMG
Ece Ünlü
Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara, Türkiye

İlerleyen yaşla birlikte vücudumuzda pek çok fizyolojik değişiklik olur. Bu değişiklikler, kas kontraktilitesi, kas metabolizamasında ve sinir
kas kavşağında değişiklikler ve sinir iletiminde yavaşlamadır. İlerleyen yaşın sinir hızını etkilediği kabul edilen bir gerçektir. Yaşla birlikte kas
performasında da azalma olmaktadır. Sinir iletim çalışmaları, periferik sinir siteminin en hassas ve tekrar edilebilir ölçüm yöntemleridir. Bu yöntem
sayesinde, periferik sinir sistemine ait iki temel grup hastalık ayırt edilebilir: demiyelinizasyon ve aksonal dejenerasyon. Lezyon lokalizasyonunda
da oldukça yararları olan sinir iletim çalışmaları, yaş, antropometrik özellikler gibi pek çok faktörden etkilenmektedir.
Yaşla sinir iletiminin yavaşladığı pek çok derlemede ortaya konulmuştur. Azalmış iletim hızı, sinir liflerinde azalma, sinir lifi çapı ve sinir lifi
membranında gelişen değişikliklere bağlı olabilmektedir.
Sinir iletim çalışmalarında olduğu gibi, amplitüd ve distal latans da yaşla ters korelasyon göstermektedir. Amplitüd değerlerinin genç bireylerde
dağılımı daha fazladır. Yaşlılarda ise 60 yaş üzerinde daha az sayıda yüksek amplitüde rastlanır. Amplitüd kaybı akson kaybını en iyi gösteren
parametredir. Yaşlılarda odemin sık izlenmesinin cildin direncini artırarak amplitudde azalmaya yol açabileceği unutulmamalıdır.
İlerleyen yaşla birlikte duyu iletim hızının her dekatta m/sn azaldığı kabul edilmektedir. Duyu aksiyon potansiyeli (DAP) süresinin yaşa
oranla yaşta %, yaşta %20 oranında arttığı saptanmıştır. yaş grubuyla karşılaştırıldığında, DAP amplitüdü yaşta
1/2, yaşta 1/3’üne düşmektedir. Distal motor latans da yaşla benzer şekilde uzamaktadır.
Motor iletim çalışmalarında 50 yaştan sonra hızlı ileten liflerde progresif azalmadan dolayı her dekatta m/sn yavaşlama olmaktadır. Yaş
ilerledikçe distal motor latans uzamakta ve BKAP amplitüdünde de azalma saptanmaktadır.
Sinir iletim çalışmalarında saptanan bu değişiklikler periferik sinir sisteminde yaşla oluşan değişikliklerle açıklanır. Maksimum erişkin sinir iletim
hızı 5 yaşta kalın miyelinli liflerin miyelinizasyonunu tamamlaması ile elde edilir. İletim hızında ve amplitüdde azalma, distal latans ve elde edilen
potansiyelin süresinde artma, ilerleyen yaşla korelasyon gösterir. Özellikle, 6. dekattan sonra, kalın çaplı liflerin kaybı, progresif demyelinizasyon
ve remiyelinizasyon olduğuna dair kanıt mevcuttur. İlerleyen yaşla, periferik ve santral sinir sisteminde histolojik değişiklikler olmaktadır. 65 yaş
üzerinde Ranvier nodlarında internodal mesafede kısalma, miyelinli liflerin çaplarında azalma olduğu saptanmıştır. Histokimyasal çalışmalar, 65
yaş üzerinde, kas lifi boyutunda değişiklik, hyalin veya granüler dejenerasyon, yağ ve bağ dokusunda artış ve nörojenik tipte liflerin gruplandığı
saptanmıştır. Nörojenik tipte gruplaşma alt ekstremite sinir liflerinde üst ekstremiteye göre daha fazla olmakta ve periferik sinir sisteminde
dejenerasyon ve rejenerasyonla beraber motor ünitedeki kas liflerinin sekonder reorganizasyonu ile olmaktadır. Santral sinir sisteminde de yaşla
birlikte özellikle posterior kolonda değişiklik olur. Kalın miyelinli liflerde azalma ve posterior spinal kök liflerinde azalma saptanır. Akustik sinir, optik
sinir gibi kranial sinirlerin periferik ve santal kısımlarında değişiklik olduğu belirtilmiştir.
Kaynaklar
1. Jagga M, Lehri A, Verma SK. Effect of aging and anthropometric measurements on nerve conduction properties - A Review. Journal of Exercise Science and Physiotherapy
;
2. Thakur D, Paudel BH, Jha CB. Nerve conduction study in healthy individuals: a preliminary age based study. Kathmandu Univ Med J (KUMJ ) ;
3. Mallik A, Weir AI. Nerve conduction studies: essentials and pitfalls in practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry ;76(Suppl 2)
4. Tong HC, Werner RA, Franzblau A. Effect of aging on sensory nerve conduction study parameters. Muscle Nerve ;

29
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Temel Nörofizyolojik Değerlendirme: Hangi Hastalarda? Nasıl?

Nörofizyolojik yöntemler tanısal amaçlı olarak sıklıkla tercih edilmektedir. Bununla birlikte hangi hastaların bu yöntemlerle değerlendirilmesi
gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. En sık tuzak nöropatiler, travmatik sinir lezyonları, radikülopatiler, periferik nöropatiler, pleksus lezyonları,
miyopatiler, motor nöron hastalıkları ve sinir-kas kavşağı hastlarıkları için elektronöromiyografik (ENMG) incelemeler yapılmaktadır ().
Birçok laboratuvar klinisyenlerin talepleri üzerine incelemelerini yapmakta ise de bu uygulamaların klinik değerlendirmenin bir parçası olduğu ve
bir nevi nörofizyolojik konsültasyonun yardımcı bir unsuru olduğu akılda tutulmalıdır. ENMG indikasyonları konusunda fikir birliği yoktur. Örneğin
en sık endikasyonlardan biri olan karpal tünel sendromunda (KTS) ENMG’nin yeri konusunda özellikle cerrahların farklı görüşleri bildirilmiştir
(4,5). Diabetik tipik simetrik periferik nöropatide ENMG indikasyonu yine tartışmalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme ile birlikte radikülopatide
ENMG’nin yeri giderek sınırlanmıştır. Diğer durumlarda ise klinisyen ve kliniğe ait görüşler farklılıklar gösterebilmektedir.
Diğer önemli bir konu ise kontrol incelemelerinin yeri ve zamanı kavramıdır. Örneğin travmatik sinir hasarı olan bir olguda klinik takip yanında
ne zaman ENMG tekrarlanmalıdır sorusu her zaman net bir cevaba ulaşmayabilir. Bununla birlikte özellikle reinnerasyon sinir hasarı, yeri ve
derecesine bağlı olarak değişmektedir (). Bu nedenle bu özellikler dikkate alınarak ve yapılacak inceleme hastanın tedavi şeklini etkileyecek ise
planlanmalıdır.
Elektronöromiyografik incelemelerin hastaya göre kapsamı konusunda birbirine yakın yaklaşımlar olsa da endikasyonlarda olduğu gibi kesin fikir
birliği bulunmamaktadır. Duruma özgü protokol önerileri mevcuttur (). Bunun yanında birçok kliniğin kendine özgü yaklaşımları bulunmaktadır.
Protokoller kapsamlı değerlendirme sunmakla birlikte hastalara gereksiz girişimler yapılmasına neden olabilir. Tam aksine klinik durum dikkate
alınarak ya da ENMG bulguları gözden geçirilerek protokolden fazlası da gerekebilir. Bu nedenle hastanın klinik durumu ve ENMG bulguları her
aşamada göz önüne alınmalı ve bu tabloya göre inceleme şekillendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Oh SJ. General Concepts of Electrodiagnostic Studies in Neuromuscular Disease. In: Oh SJ, editor. Clinical Electromyography. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia;
p.
2. Dumitru D, Zwarts M. The Electrodiagnostic Medicine Consultation: Approach and Report Generation. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, editors. Electrodiagnostic
medicine. 2th editor. Hanley & Belfus Inc, Philadelphia; p.
3. Preston DC, Shapiro BE. Clinical-Electrophysiologic Correlations: Overview and Common Patterns, In: Preston DC, Shapiro BE, editors. Electromyography and Neuromuscular
Disorders. Elsevier Health Sciences, Philadelphia; p.
4. Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am ;
5. Jordan R, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel syndrome. Br J Gen Pract ;
6. seafoodplus.info (Ulaşım tarihi: )
7. Oh SJ: Required Tests for Specific Problems. In: Oh SJ, editor. Clinical Electromyography. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; p.
8. Dumitru D, Zwarts M, Amato AA. Peripheral Nervous System’s Reaction to Injury. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, editorss. Electrodiagnostic medicine. 2th ed. Hanley
& Belfus Inc, Philadelphia; p.

30
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Alt Ekstremite Ortezlerinde Temel Biyomekanik

Uygun tasarlanmış, iş gören bir ortezin mobiliteyi ve yaşam kalitesini arttırması beklenir, bununla birlikte nöromüsküler veya müsküloskeletal
rahatsızlıklarda fonksiyonları normale yaklaştıran ortez yoktur.
ORTEZ ETKİ MEKANİZMALARI
Etkin ortez tasarımı; eklem hareket açıklığı, ekstremite uzunluğu ve genişliği, ligaman stabilitesi, kas fonksiyon, güç ve tonusu, deri bütünlüğü ve
duyusal fonksiyon hakkında bilgi sahibi olmayı gerekli kılmaktadır.
Alt ektremite ortezleri eklem momentleri üzerine etkileyerek iş görürler. Ortez dizayn edilirken eklem hareketlerinin kontrolünde, paralel kuvvetler
kullanılır. Bu paralel kuvvetler tip 1 kaldıraç esasına göre iş görür. Bunlar içinde en yaygın olanı 3 nokta prensibidir. Bazı olgularda aradaki
dengeleyici kuvvet yüzey alanı genişletilerek bu prensip uygulanırken, bazen dengeleyici kuvvetleri 4 nokta prensibi uygulanmaktadır bu özellikle
multipl planda rotasyonu ve yerdeğiştirme/ötelenme hareketi beklenen durumların kontrolünde etkindir.
Ortezin kuvvet kolunun uzunluğu tolere edeceği yükle ilişkili olarak belirlenmelidir. Kuvvet kolunun temas yüzeyinde taşıyıcı alanının artması
basının azalmasını sağlayacaktır.
Bu durum düşük basılar uygulansa da uygulama süresinin arttığı durumlarda dokularda yaralanmalara yol açabilecektir. Ortezin bası noktalarının
yüzey alanının artması, basının ve dolayısıyla cilt sorunlarının oluşma riskini de azaltacaktır. Bu özellikle duyu kaybı olanlarda, zihinsel engellilerde
veya dolaşım sorunu olanlarda önemlidir.
İnsan hareketi multiplanar olduğundan herhangi bir tekli düzlemde, akstaki eklem hareketini taklit edebilecek veya karşılayabilecek ortez yoktur.
Dolayısıyla ortezin uyguladığı kuvvetlerle, ekstremiteden gelen kuvvetlerin birebir eşleşmesi mümkün değildir.
Uygulanan ortez uzvun pozisyonlanmasını sağlamakta, bu istirahat halinde, ortezlenen eklem için yeterli olabilmekte, fakat ayakta durma, yürüme
ile mevcut ekleme ve onun proksimaline yer tepki kuvveti yansımaları olacaktır. Tasarlanan ortez sadece istirahatte kullanılmayacaksa, bunun da
göz önünde tutulması gerekecektir.
Yürüme esnasında GRF hattı topuk vuruşundan, parmak kalkışına kadar olan süreçte alt ekstremite eklemlerini geçer ve bu eklemlerde bir moment
oluşturur. Ortez kullanımı bu eklemlere etkiyen GRF’yi değiştirir.
Bu kısımda yaygın reçetelenen iki ortez örneğinin çalışma mekanizması anlatılacaktır.
Solid AFO:
Solid afo ayakta durma esnasında, ayak bileği ve ayağa, sabit basma alanı oluşturarak, sabitleme sağlar. Ayak bileğini nötral pozisyonda tutar,
topuk vuruşunun optimal pozisyonda gerçekleşmesini ve salınım fazında toe clearance (parmakların yerden temizlenmesi) in uygun olmasını
sağlar. Loading response’da ayak bileği fikse olduğundan PF’ye gitmeyecektir, bunun yerine external diz fleksiyon momenti doğacak, rijit ortez
tibianın öne hızlı ilerlemesi ile tabana temasını sağlayacaktır. Dizde yüksek kuvvetlere yol açabilen bu durum ayakkabı tabanında modifikasyonlarla
engellenebilir.
Afo 90 derecede fikse ise Mid-stance fazında da dizde istenilmeyen momentler doğuracaktır. Ayak bileğinde dorsifleksiyon yaparak tibianın öne
ilerlemesi engellendiğinden dizde external bir ekstansiyon momenti doğacak, bu da mid-stance sonunda dizde hiperkstansiyona yol açacaktır.
Bunu engellemek için de ayakkabıda modifikasyonlar gerekebilecektir.
Solid AFO’lar ayak-bileği hareketinin her 3 planda “maksimum” kısıtlar, mediolateral ve sagital stabilite sağlar, ayağın salınım fazında istenilmeyen
ekinini önler, diz hiperekstansiyon/hiperfleksiyonunu kontrol eder. Solid afolar ekini azaltmakta etkindir. Solid AFO plantar fleksiyonu da engeller,
uygun ayarlanmışsa GRF çizgisininin yerini değiştirerek diz ve kalça eklemindeki anormal momentleri azaltarak diz hiperekstansiyonu ve kalça
fleksiyonunu da engeller.
Bazen solid afolar 5°dorsifleksiyonda yapılarak tibianın öne ilerleyişini kolaylaştırmakta ve basma fazında diz hiperekstansiyonunu önleyebilmektedir.
Aynı de sabit afolar birkaç derece plantarfleksiyonda yapılarak yer GRF’nin dizin iyice önünden geçirilmesi sağlanıp, bükük diz yürüyüşü
engellenebilmektedir.
Solid AFO’ların dezavantajı, tibianın öne ilerleyip ayağa yük aktarmasını gerektiren normal hareketini engelleyip, ayakbileği dorsifleksiyonunu
azaltması ve basma fazında erken topuk kalkışına yol açmasıdır.
GRF’nin dizin arkasından geçtiği olgularda, artan eksternal fleksiyon momenti aşırı diz fleksiyonu ve “crouching”e sebep olur. AFO’lar ayakbileğinde
dorsifleksiyonu engelleyerek, basma fazında GRF’yi dizin önünden geçirerek diz fleksiyonunu engeller.
İlk değmeyi ekinde yapan olguda dizde hiperkestansiyon solid afo kullanarak ayakbileğinin normale yaklaştırılması GRF hattını değiştirerek
eksternal momenti azaltmıştır. Topuğa konulacak kama ile ihtiyaca göre GRF diz ekleminin arkasına düşürülebilir.
Ground Reaction AFO / Flour reaction AFO (GRAFO=FRAFO): İkinci dönmede (rocker) tibianın öne ilerlemesini sınırlar, diz ekstansiyonunu
iyileştirir, ve sonuç olarak dizin eksternal ekstansiyon momentini arttırır. Etkinliğini yer tepkimesi kuvvetinin dizin önünden geçirerek gösterir.
Bükük diz yürüyüşüne sebep olan çoğu durumlarda tercih edilir (Kalçada addüksiyon, iç rotasyon, dizde artmış fleksiyon, ayak bileğinde artmış
dorsifleksiyon). İleri derecede tutulmuş SP’li çocuklarda proksimal kaslarındaki aşırı spastisite, basma fazında diz ve kalça ekleminin fleksiyonda

31
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

kalmasına sebep olur. GRF dizin arkasından geçtiğinden artan eksternal fleksiyon momenti aşırı diz fleksiyonu ve “bükük diz”e sebep olur. AFO’lar
ayakbileğinde dorsifleksiyonu engelleyerek, basma fazında GRF’ni önünden geçirerek diz fleksiyonunu engeller.
Bu ortezin kullanılabilmesi için ayakbileği nötral DF’de iken dizin tam ekstansiyona gelebilmesi gerekir. Eğer bu sağlanamıyorsa öncelikle
gastroknemius ve hamstring’in uzatılmasını takiben ortez uygulaması daha başarılı olacaktır. Dizde 10°°’den fazla sabit fleksiyon kontraktürü
olan olgularda, dizde yapısal insitabilite olması halinde kullanımı önerilmez. Bazen ortezin etkinliğini arttırmak için ° plantar fleksiyonda
yapılmaktadır. Ortez ayakbileği ve dizin fleksiyonunu engellemesi ve denge reaksiyonu bozması sebebiyle kullanımı sınırlıdır ve çift taraflı
kullanılması halinde kanadyen desteğine ihtiyaç duyar.
Fleksiyon kontraktürü veya hamstring kısalığı olan çocuklarda GRAFO kullanıldığında ağırlık merkezini basma alanında tutabilmek için öne,
parmak uçlarına doğru itme-yuvarlanma durumu doğar. Kuadriseps zayıflığında etkin düzeltme yapmakla beraber en çok hamstring uzatmasını
takiben zayıf triceps surae varlığında tercih edilir.
Artmış diz fleksiyonu ve ayakbileği dorsifleksiyonu ile gözlenen bükük diz yürüyüşü yapan, 25 kg altında, yaş arası çocuklarda en iyi çözüm
anterior proksimali geniş bantla desteklenmiş sabit AFO kullanımıdır. 25 kg üstünde olanlarda sabit GRAFO (arka kısmı açık) önerilebilir Ortez
mekanik etkili olduğundan, etkinliği ancak ayak diz aksının göreceli olarak normal olduğu durumlarda , yani 20 dereceden az internal ve eksternal
tibial torsiyonun olduğu durumlarda etkindir. Ayağın pozisyonundaki aşırı bozukluk, aşırı internal ve eksternal tibial torsiyonun olduğu durumlarda
solid GRAFO iş görmez. Ayakları üzerinde durabilen ve özellikle yürüyebilen çocuklarda etkindir. Çocuğun ağırlığı arttıkça cihazın iş görmesi
kolaylaşır, fakat yapısal olarak güçlendirme ihtiyacı doğar. kg arası çocuklarda karbon-fiber kompozit cihazlar yapma gereği ortaya çıkar.

Kaynaklar
1. Basic Biomechanics of Ankle Foot Orthoses (AFOs) seafoodplus.info%20books/Orthotics%20at%20OLC/4%seafoodplus.info
2. Morris C. Orthotic management of cerebral palsy Developmental Medicine and Child Neurology; Oct ; 49,; pp
3. Lucareli PRG; Lima MO; Lucarelli JGA, Lima FPS. Changes in joint kinematics in children with cerebral palsy while walking with and without a flor reaction ankle-foot
orthosis. CLINICS ; ,
4. Lusardi M.M.: Principles of Orthotic Design. Michelle M. Lusardi, Caroline C. Nielsen (eds) Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation, 2e. Elsevier Health Sciences ,

5. Douglas H. Richie Jr. The Biomechanics of Ankle-Foot Orthoses. Podiatry Management. September

32
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Alt Ekstremite Ortez Reçetelenmesi İçin Hasta Değerlendirilmesi

Bir ortez (1) Biomekanik olarak stabil olmayan ve yaralanmaya meyilli veya yaralanmadan sonra ekstremite segmentinin ve eklemin korumasını,
(2) Deformite geliştirme riski olan veya mevcut deformitenin ilerlemesini durdurmak için düzeltici güçlerin uygulanmasını, (3) Zayıf ve paralizili
kasların desteklenmesini, (4) Spastisite varlığında ekstremitenin pozisyonlamasını kontrol ederek fonksiyonun artırılmasını, (4) Hastanın dik
pozisyonda durabilmesini, (5) Ortopedik cerrahilerden sonra eklemin immobilizasyonunu sağlamak amaçları ile kullanılır.
Hastalara bir ortez reçetelenmeden önce kas-iskelet ve nöromuskuler durumlarının, mevcut patolojinin fonksiyonelliği ne oranda etkilediğinin ve
gelecek beklentilerin ne olduğunun net bir şekilde belirlenmesi gerekir.
Eklem hareket açıklığı değerlendirmesi ortez tasarımı için oldukça önemlidir. Pasif olarak hasta istirahat halinde iken değerlendirmenin yanı sıra
fonksiyonel aktiviteler sırasında yani alt ekstremite için yürüme sırasında eklem hareket açıklıklarının gözlemlenmesi oldukça önemlidir. Yürümenin
fazlarına göre gerekli eklem hareket açıklıkları Tablo 2’de gösterilmiştir. Dolayısı ile alt ekstremite ortezlerinin tasarı öncesi gözlemsel olarak veya
daha sofistike cihazların kullanımı ile yürüme analizi yapılması hata yapma oranını en aza indirir.
Ayrıca muayenede kas gerginlikleri ve kontraktürlerin değerlendirimesi de gereklidir. Özellikle çift eklem geçen hamstring, rektus femoris ve
gastroknemius gibi kaslardaki gerginlikler veya kontraktürler hareketler üzerine önemli olumsuz etkiler yaratır.
Hastanın tam nörolojik muayenesi tasarım öncesi değerlendirilmelidir. Deri bütünlüğü, duyusal değerlendirmelerin yanı sıra kas kuvvetleri
mutlak surette fizik muayenede yapılmalıdır. Örneğin bir AFO tasarımından önce
Tablo 1. Ortez Kullanım Amaçları kuadriseps kas gücünün değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır.
Eklem ve ekstremite segmentlerini korumak Kuadriseps gücü eğer 3/5’in altında ise o zaman diz eklemini de kontrol eden bir
Fleksible deformitelerde dizilimi düzeltmek cihaz düşünülmelidir.
Fonksiyonel kayıpları yerine koymak Yine alt ekstremite eklemlerinin ve iskeletinin açısal değerlendirmeleri, varsa
mevcut deformitenin belirlenmesi ortez tasarımı için gereklidir.
Paralizide fonksiyonu iyileştirmek
Özet olarak bir ortez tasarımı öncesinde hastanın ve ailesinin beklentileri, hastanın
Ekstremite veya gövde segmentlerini stabilize
mevcut patolojisi, fiks eklem deformitelerinin varlığı, nörolojik muayenede sorunlu
veya immobilize etmek bölgeler değerlendirilmeli, yürümenin detaylı değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Ortez tasarımı bir ekip işi olup, hekimin yanı sıra fizyoterapist, ortotist ile hep
birlikte hastanın değerlendirilmesi başarılı tasarım için gereklidir.

Tablo 2. Yürüme Sırasında Eklem Hareket Açıklıklarının Değerlendirilmesi

Kaynaklar
1. Lusardi MM, Nielsen CC. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation. Butterworth-Heinemann, Boston;
2. Kirtley C. Clinical Gait Analysis Theory and Practice. Churchill Livingstone, Elsevier;

33
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Alt Ekstremite Ortezleri: Seçilmiş Vakalarda Ortez Uygulamaları

Ortezler, genellikle ekstremite ve postürünü korumak yada fonksiyonunu kaybetmiş kas ve eklemin fonksiyonunu desteklemek için iki farklı
şekilde kullanılırlar. Temel kullanım amaçları; 1) Eklemlerdeki şekil bozukluğunu düzeltmek veya önlemek, 2) Yeterli destek alanı ve becerilerin
kazanılmasını teşvik etmek, fonksiyonu destekleyerek yürüyüşün etkinliğini geliştirmektir. Hastaya uygun seçilmiş ortez; fonksiyonunu yapamayan
eklem, kas veya sinirin eksikliğini tamamlamalı, hastanın korunmuş fonksiyonları üzerine olumsuz etkisi olmamalıdır.
Ortotik tedaviler hastaların tedavisinde kendi başlarına kullanılan cihazlar değildir. Özellikle rehabilitasyon aşamasında, botulinum toksin girişimleri,
preoperatif ve postoperatif cerrahi girişimler ve diğer fizik tedavi uygulamaları ile kombine edilmesi gereken tedavi cihazlarıdır. Diğer tedavi
girişimlerinin etkinliğinin artması ve hastanın fonksiyonel iyileşmesi için dinamik yürüyüş ortezleri hayati öneme haizdir.
Ortezler uzun yıllardan beri spastik ve diğer fonksiyon kaybı ile seyreden hastalıkların tedavisinde kullanılan cihazlardır. Medikal, cerrahi ve diğer
tedavi girişimleri ile birlikte hastanın fiziksel tedavisinde önemli rol oynarlar. Ortezler, genellikle ekstremite ve eklem postürünü korumak ve
fiziksel fonksiyonu desteklemek için kullanılırlar. Bacakların ortezlemesinde amaç, deformiteyi düzeltmek veya önlemek, destek alanı temin etmek,
becerilerin kazanılmasını teşvik etmek ve yürüyüşün etkinliğini geliştirmektir.
Yerçekimi ve dengesiz kas güçlerinin sebep olduğu hareketli eklem deformasyonları pasif olarak düzeltilebilir ve pozisyon ortez kullanılarak
muhafaza edilebilir.
Hastaya belirli bir ortezi vermek ve sürekli onu kullanmasını istemek doğru bir tedavi yaklaşımı değildir. Hastanın değişen veya gelişen yürüyüş
şekline göre ortez dizaynının yeniden değerlendirilmesi gerekir. Önemli bir husus, ayak ortezi gereken hastalarda, ağırlığın minimal tutulmasının
gerekliliğidir.
Hastanın kabiliyeti, fonksiyonu ve kısıtlılıkları; diğer bir ifade ile, hastaya uygun ortez tespit edilirken, hastanın sadece tanısı değil becerileri dikkate
alınmalıdır. Ortez; fonksiyonunu yapamayan eklem, kas veya sinirin eksikliğini tamamlar. Ancak kas ve yumuşak dokuların kısalması sonucu gelişen
kalıcı bozukluklar ve anormal kemik şeklinden kaynaklanan yapısal bozukluklar pasif olarak düzeltilemez ve ortezlerle desteklenmesi sınırlıdır.
Alt ekstremite ortezi uygulanırken yer tepkime kuvveti (GRF) mutlaka dikkate alınmalıdır. Yer tepkime kuvveti yer zemini tarafından vücuda
uygulanan kuvvettir. Yürüyüş sırasında vücut tarafından yere uygulanan kuvvetle eşit büyüklükte olup, ters istikamettedir. Eğer, GRF eklemin
merkezinden geçmez ise, geçtiği yön doğrultusunda eklem üzerinde bir moment ve rotasyon kuvveti oluşturur.
Alt ekstremite eklemleri nadir olarak tek başına hareket ederler. Genelde her eklemin pozisyonu diğer birinin pozisyonu il beğlantılıdır ve
birbirlerinin pozisyonlarını etkilerler. Alt ekstremite ekleminde deformite ve kas güçsüzlüğü yakınındaki diğer bir eklemin stabilizasyonunu etkiler.
Bu yüzden her seviye yanız başına ve üst, alt bağlantılı eklemlerle bir arada olacak şekilde değerlendirilmelidir. Alt ekstremite patolojisi bulunan
hastaya ortez dizayn edilirken de, hastada GRF’nin eklemler üzerine olan izdüşümü dikkate alınmalıdır.
Yürüyüş AFO’ları hastaların yürüyüş deformiteleri dikkate alınarak, hastaya özel yapılmaktadır. Bu durum dikkate alındığında AFO başlığının altında
birçok alt grup ortez mevcuttur. UCBL, submalleolar, supramalleolar (SMAFO), leaf-spring (yaprak) AFO, eklemli AFO, rigid AFO, GRAFO ve KAFO
en yaygın kullanılan alt ekstremite ortezleridir. UCBL: Hafif, düzeltilebilir subtalar insitabilitede endikedir. Submalleolar AFO düzeltilebilir, subtalar
ve orta-ayak (mid-foot) deviasyonu mevcudiyetinde tercih edilebilir. SMAFO, Belirgin derecede; ayağın ön ve orta bölgesinde, subtalar eklemde
insitabilite ve deviasyon, basma fazında ayak deviasyonu bulunması halinde tercih edilebilir. Ancak diz fleksiyon ve ekstansiyon insitabilitesi veya
ekin yürüyüşü mevcudiyetinde kullanılmamalıdır. Leaf-Spring AFO, Hafif Spastisite durumunda (PF/Inv/Ever) ve düşük ayak durumunda endikedir.
Bu tarz bir AFO, post operatif hastalarda, fikse ekin veya ayak bileği instabilitesi bulunanlarda kontrendikedir. Eklemli AFO’lar, spastisite (PF/Inv/
Ever), düzeltilebilir ekin, salınımda ekin, diz hiperekstansiyonu ve düşük ayak gelişmiş hastalar için uygun bir ortez tercihidir. Bunun yanı sıra,
crouch gait ve bükük diz yürüyüşü gelişmiş hastalarda ve fiske ekin deformitesi olanlarda kontrendikedir. Bükük diz yürüyüşü (Crouch gait),aşırı
ayak bilek dosifleksiyonu, spastisite (PF/Inv/Ever), uzamış Aşil Tendonu, basma ve salınımda ekin ve düşük ayak için eklemsiz AFO tercih sebebidir.
Ciddi düzeyde bükük diz yürüyüşü olan yada fikse ayak bilek deformitesi olanlarda uygun bir seçim değildir. Ground Reaction AFO(GRAFO) ise,
bükük diz yürüyüşü (Crouch gait) ve quadriseps zayıflığı olanlarda öncelikli tercih edilmesi gereken alt ekstremite ortezidir. Yine ayak bileğinin
aşırı dorsifleksiyonu, spastisite, uzamış aşil tendonu olanlarda düşünülmelidir. Dizde fleksiyon kontraktürü, kalça fleksiyon kontraktürü, fikse varus
ve fikse ekin deformitesi bulunan hastalarda kontrendikedir. KAFO’lar ise spastik hastalardan ziyade kas gücü zafiyeti bulunan hastalarda tercih
edilen alt ekstremite ortezi olmalıdır.
Ortez planlanırken, hastanın kabiliyeti, fonksiyonu ve limitasyonları; diğer bir ifade ile, hastaya uygun ortez tespit edilirken, hastanın becerileri
dikkate alınmalı sadece tanısı değil. Planlamada; ortezleme hedefi, hastanın nörolojik tablo ve defisit düzeyi, İstemli kas kontrolü, statik ve dinamik
eklem hareket açıklığı, dinamik ve fiks deformite, spastisite mevcudiyeti, yaş ve hastanın mental durumu dikkate alınmalıdır.
Bu sunumda vakalar eşliğinde ortez uygulamalarına yönelik klinik bilgiler paylaşılacaktır.
Kaynaklar
1. Balaban B. Pediyatrik Medulla Spinalis Yaralanmasında Cihazlama ve Tekerlekli Sandalye. Türk Fiz Tıp Rehab Derg ; 54 Özel Sayı 2:
2. Balaban B. Cocukluk doneminde spinal kord yaralanmalarinin rehabilitasyonu. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci ;3(Suppl)
3. Dinçer Ü. Ortezler ve Yardımcı Cihazlar. In: Balaban B. editors. Pediatrik Rehabilitasyon. 1st Ed. Ankara: ENSEV Yayınları. p.
4. Goldberg B, Hsu JD. Atlas of Orthoses and Assistive Devices. 3rd ed. St Louis, MO: Mosby-Year Book; , ,
5. Balaban B, Yasar E, Dal U, Yazicioglu K, Mohur H, Kalyon TA. The effect of hinged ankle-foot orthosis on gait and energy expenditure in spastic hemiplegic cerebral palsy.

34
 Ulusal Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kongresi / 24th National Physical Medicine &Rehabilitation Congress
Türk Fiz Rehab Derg Özel Sayı; /Turk J Phys Med Rehab Suppl;

Ekstremite Biomekaniği, Ortez Tasarımı ve Anahtar Noktalar

Üst ekstremite kompleks yapısı ve hareket paternleri ile el ve ön kolun önemli fonksiyonları yapabilmesini sağlar. Tüm üst ekstremite ortezlerinin
özellikle de en sık kullanılan el ve el bilek ortezlerinin doğru dizaynı ve kullanımı için üst ekstremitenin anatomik ve kineziolojik özellikler iyi
bilinmelidir. Çünkü ortezler anatomik yapılarda çeşitli etkilere neden olabilmektedir.
Elin mükemmel ve koordine çalışmasının temelini dengeli iskelet sistemi oluşturur. İskelet sisteminde hareketli ve sabit ünitelerin varlığı dengeli
hareketin gerçekleşebilmesi için gereklidir. Distal karpal kemik sırası, 2. ve 3. karpometakarpal eklem, 2. ve 3. metakarp ve 2. ve 3. intermetakarpal
eklemler sabit üniteyi oluştururken, 1. ,3. ,4. ve 5. parmak ve 4. ve 5. metakarp hareketli üniteyi oluşturur. El bileğinin esas görevi elin ekstrinsik
kaslarında uzunluk-gerilim ilişkisini kontrol edilerek kavramanın düzgün yapılmasını sağlamaktır. Maksimum güçlü kavrama için el bileği 35 derece
ekstansiyon ve 7 derece unlar deviasyondur. El bileğinin fleksiyonda olması kavrama kuvvetini % 25 oranında azalır.
Ele etki eden iki temel kas grubu ekstrensek ya da intrinsik kaslardır. Bu iki kas grubunun integre fonksiyonu sayesinde el pek çok aktiviteyi
yapabilmektedir. Bu kas gruplarında istirahat tonusu normal olduğunda el bileği ve parmak eklemleri dengeli bir pozisyondadır. Bu kas gruplarının
gücünde ya da tonusunda bir dengesizlik ortaya çıktığında bir imbalans oluşur. Örneğin intrinsik kasların denervasyonunda (intrinsik minus
pozisyonu) proksimal interfalangeal (PİF) ve distal interfalangeal (DİF) eklemler ekstansiyonda iken metakarpofalangeal (MKF) eklemde fleksiyon
kaybolur. Ekstrensek ekstensörler karşılıksız kalınca MKF eklemde hiperekstansiyon ortaya çıkar. Parmakların uzun ekstansörlerinin esas fonksiyonu
MKF eklemlere ekstansiyon yaptırmaktır. PIF eklemlerin ekstansiyonuna katılımları ise tartışmalıdır. Ekstrensek ekstansör kaslar parmakların
proksimalini stabilize ederek intrinsiklerin fonksiyonunu kolaylaştırırlar
El bileği ve el eklemleri irregüler konnektif yapıdan oluşmuş bir kapsülle sarılıdır. Normal hareketler sırasında bu eklem kapsülü strese maruz kalır ve
tüm hareket yönlerinde gerilir. Eklem kapsülü immobilizasyon sırasında adaptif olarak kısalır. İmmobilizasyon pozisyonu bu nedenle çok önemlidir.
Elde stabiliteden sorumlu bir başka önemli yumuşak doku yapısı volar platedir. Bu fibrokartilaginöz yapı MKF eklem ekstansiyonu sırasında dorsal
dislokasyonu önleyen bir yapı olarak rol oynar. MKF eklemlerin kollateral ligamanları ekstansiyonda gevşek ve fleksiyonda gergindir. Bu nedenle
immobilizasyonda MKF eklemler fleksiyonda pozisyonlanmalıdır. PIF ve DIF eklemlerin kollateral ligamanları ise fleksiyonda ve ekstansiyonda
gergindir ve bu eklemlerin lateral hareketleri yoktur. İmmobilizasyon için güvenli pozisyon MKF eklemlerin derece fleksiyonda, DIF ve PIF
eklemlerin ise ekstansiyonda tutulmasıdır.
Parmaklar fleksiyona geldiğinde tüm parmaklar birbirine paralel olmalı ve tüm parmakların longutudinal aksı skafoid tüberkülü göstermelidir. Baş
parmak bikonkav eğer biçimindeki karpometakarpal eklemi ile birçok planda geniş hareket alanına sahiptir.
Elin bir longutudinal ve iki transvers olmak üzere üç arkı mevcuttur. Longutudinal ark metakarpaller ve fleksiyondaki parmaklar tarafından oluşturulur.
Distal transvers ark metakarpal kemiklerin başları, proksimal transvers ark ise karpal kemikler ile oluşturulur. Transvers karpal ligaman proksimal
arkı destekler. Elin intrinsik kaslarının paralizisinde ya da travmaya ikincil olarak elin ark yapısı değişebilir ve bu günlük yaşam aktivitelerinde elin
kullanımını etkiler. Bu durumda kalem tutma, kapı tokmağı tutma ve parmaklarda objelerin manüplasyonu zorlaşır. Bir ortez dizayn edilirken elin
arkları koruması çok önemlidir. 1. ve 2. parmak arasındaki web aralığının korunması da pinch hareketlerinin korunması için önemlidir.
Elin fonksiyonel pozisyonda tutulduğu ortezlerde el bilek eklemi 30 derece ekstansiyondadır. MKF eklemler derece fleksiyon, PIF ekleml

Firma Adı: ADVISE INTERNATIONAL TRADE CONSULTING
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: advise2[at]netvision[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tuvalet kağıdı ve sanayi tipi kağıt alımı

Firma Adı: CHOCOKISSUS BOUTIQUE
İlgili Kişi: GAYLE CORBIN
Adresi: seafoodplus.info RICHMOND VA RICHMOND VA A.B.D.
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik ürünler ve kremler için kavanoz alımı

Firma Adı: DOORICHEM
İlgili Kişi: seafoodplus.info
Adresi: GÜNEY KORE CUM.
Tel1:
Faks:
Email: doorichem[at]korea[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polyamid 6 ve 66 alımı

Firma Adı: EAST MEETA WEST SOURCING
İlgili Kişi: ALEX VALLIANI
Adresi: /BLDG 5, HENG XIN GARDEN, EAST DISTRICT, SHIQI ZHONGSHAN GUANGDONG ÇİN HALK CUM.
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çakmak alımı

Firma Adı: GLOBAL IMPEX
İlgili Kişi: seafoodplus.info
Adresi: GÜNEY KORE CUM.
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Akrilik ve fiber glas tepsiler alımı

Firma Adı: seafoodplus.infoRY, INC.
İlgili Kişi: seafoodplus.info
Adresi: GÜNEY KORE CUM.
Tel1:
Faks:
Email: mold[at]jwinc[dot]co[dot]kr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kauçuktan kalıplanmış ürünler alımı

Firma Adı: MIFNE FOCUS MANAGEMENT SOLUTIONS
İlgili Kişi: MOSHE DANIEL
Adresi: 11 HAAMAL ST, PARK AFEK ROSH HAAYIN (seafoodplus.info) İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: mifne_dm[at][dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ambalaj malzemesi alımı

Firma Adı: VESTA INTRACON
İlgili Kişi: GJOKO MISEV
Adresi: USKUP (seafoodplus.info) MAKEDONYA
Tel1:
Faks:
Email: djoko53[at]mt[dot]net[dot]mk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Toz deterjan alımı

Firma Adı: KARL INDUSTRIES LTD.
İlgili Kişi: PAUL MARTIN
Adresi: İNGİLTERE
Tel1:
Faks:
Email: hosesupplies[at]yahoo[dot]co[dot]uk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kauçuk hortum ve plakalar alımı

Firma Adı: MS/KUWAIT GYPSUM MANUFACTURING & TRADING CO.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info SHUAIBA KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: info[at]kuwaitgypsum[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tavan kaplaması için PVC, lamine tutkalı ve yapı kimyasalları alımı

Firma Adı: NEKU GROUP CO.
İlgili Kişi: SHAHAB JAHANY
Adresi: NO MAJDIEH PASSAGE seafoodplus.info BANK MELLAT BAZAAR 15 KHORDAD seafoodplus.info BIG MARKET TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: nekugroup[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC yer kaplaması alımı

Firma Adı: BELLVIEW INVESTMENTS LTD.
İlgili Kişi: TZVI HIRSCH
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: caminante45[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: İzolasyon malzemesi alımı

Firma Adı: EFRAIM ROZENBAUM
İlgili Kişi:
Adresi: RAMAT HAGOLAN 45 ROSH HA AYIN İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Diş laboratuvar malzemeleri alımı

Firma Adı: GURUKRIPA ENTERPRISES
İlgili Kişi:
Adresi: HİNDİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: jainrr15[at]rediffmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya fırçası, rulo fırça ve köpük alımı

Firma Adı: PETROCHEM DISTRIBUTORS, INC.
İlgili Kişi: FERDINAND YAP
Adresi: 38 DR. VERASE, SFDM, QUEZON CITY FİLİPİNLER
Tel1:
Faks:
Email: yapnandy[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Petrol ürünleri ve sıhhi ürünler (hastaneler için) alımı

Firma Adı: POWERBILT PLASTICS MANUFACTURING CORP.
İlgili Kişi: PHILIP ANG
Adresi: 9 F. SANTIAGO ST., VALENZUELA CITY (seafoodplus.info) FİLİPİNLER
Tel1:
Faks:
Email: pca[at]powerbiltplastics[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik hammaddesi alımı

Firma Adı: REZA MOHAMMADI SHABANI
İlgili Kişi: REZA MOHAMMADI SHABANI
Adresi: YAFT ABAD, NORTH ALGHADIR seafoodplus.info ANSARI seafoodplus.info REZA ABBASI ST.3RD ALLEY NO.8 TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: rezhgf[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastikten mamul mutfak, baharat, yemek saklama kapları ve banyo aksesuarları alımı

Firma Adı: ZAHAVI LIAT
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: malki[at]zahav[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Zeytinyağı, palmiye veya hindistan cevizi yağından yapılmış bitkisel sabun tozu alımı

Firma Adı: AFOI HIONIDI seafoodplus.infoNTINOY O.E.
İlgili Kişi: EPIPLA ZEBRA
Adresi: KIFISU 54 ATINON ATINA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Afroleks alımı

Firma Adı: AGROGEN SEED QUALITY SAGKOS ABEE
İlgili Kişi: seafoodplus.info
Adresi: KANARI 18 P.K. GLIKA NERA ATINA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ambalaj alımı

Firma Adı: ARIAN GROUP
İlgili Kişi: seafoodplus.infoI
Adresi: seafoodplus.info8 BERELIAN BLDG. 8TH ALLEY NILOOFAR seafoodplus.infoA seafoodplus.info (seafoodplus.info) İRAN
Tel1:
Faks:
Email: arian[at]ariancommerce[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Veteriner ilaçları alımı

Firma Adı: COSMEDEL E.P.E.
İlgili Kişi: KONSTANDINOS KALIPOLITIS
Adresi: KALOGREZIS HALANDRI P.K. YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: lymola[at]hol[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik krem tüpü alımı

Firma Adı: DESPINA EMMANOUILIDOU
İlgili Kişi: DESPINA EMMANOUILIDOU
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: despina[at]seaways[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Motor yağı alımı

Firma Adı: FLOOD LOGISTICS
İlgili Kişi: COLM MURPHY
Adresi: İRLANDA
Tel1:
Faks:
Email: colmmurphy[at]floodlogistics[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik gıda ambalaj ürünleri alımı

Firma Adı: HAMID SEYF TRADING
İlgili Kişi:
Adresi: NO AMIR KABIR seafoodplus.info İRAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]safetradingco[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ev ve sanayi tipi yapıştırıcı, motor yağı ve lubricant alımı

Firma Adı: ILIAS HRISTOS SKANDALIDIS
İlgili Kişi: ILIAS HRISTOS SKANDALIDIS
Adresi: SATIRAS DIOS PIREA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: iliasskandalidis[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik çöp poşetleri alımı

Firma Adı: KATR-EL
İlgili Kişi: KATERINA seafoodplus.info
Adresi: seafoodplus.info 12 P.K. AMFILOHIA ETOLOKARNANIAS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Şırınga, derece ve bandaj alımı

Firma Adı: KLINOSTROM KATSAMPA A.E.
İlgili Kişi: KATSAMBAS GERASIMOS
Adresi: ETHNIKIS ANDISTASIS 10 ANO KALAMAKI ATINA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: sales[at]klinostrom[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Paploma süngeri alımı

Firma Adı: N DOOR HONDRELIS
İlgili Kişi: NIKOLAOS HONDRELIS
Adresi: KASSANDROU THESSALONIKI P.K. YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: ndoorhondrelis[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC kapı ve pencere alımı

Firma Adı: NIKI PAN A.E.
İlgili Kişi: NIKI PAN A.E.
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: nikipanae[at]the[dot]forthnet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Parfüm, ruj, oje, maskara, vb. makyaj malzemeleri alımı

Firma Adı: NOVIN STONE FACTORY
İlgili Kişi: PARHAM MOHAMMADI
Adresi: TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC kapı ve pencere alımı

Firma Adı: RECOM KAZAKHSTAN LLP.
İlgili Kişi: seafoodplus.infoN
Adresi: , JANDASOVA seafoodplus.info, ALMATY KAZAKİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: info_recom[at]list[dot]ru
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Depo ve arşiv malzemeleri, raflar, banka malzemeleri, kasa ve dosya dolapları alımı

Firma Adı: SIGN & DESIGN
İlgili Kişi: ANTONIS KONSTANTINU
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]sign-design[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Yaprak PVC alımı

Firma Adı: TAM-BAT
İlgili Kişi:
Adresi: 99, RUE PARMENTIER, MONTREUIL FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: tam-bat[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Banyo mobilyaları alımı

Firma Adı: TEHRAN SINA CO.
İlgili Kişi: BEHNAM TONDRO
Adresi: WEST TALEGHANI seafoodplus.infoING OF FARIMAN seafoodplus.info5 3RD seafoodplus.info seafoodplus.info İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Laboratuar ve tıbbi teçhizat malzemeleri alımı

Firma Adı: U.S.I.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info INDUSTRIAL ZONE-KRIYAT BIALIK (seafoodplus.info) İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: usipac[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ambalaj şeritleri alımı

Firma Adı: URANIA M. CHRSITOPHI
İlgili Kişi: URANIA M. CHRSITOPHI
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: minos11[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik çöp poşetleri alımı

Firma Adı: WELMED SDN BHD
İlgili Kişi: FRANCIS LIANG
Adresi: NO. JALAN WANGSA 2/5 TAMAN WANGSA PERMAI, KEPONG KUALA LUMPUR MALEZYA
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ameliyat odalarında kullanılan steril kapları alımı

Firma Adı: HI-SPEC SALES LTD.
İlgili Kişi: ANTOINETTE CHUBB
Adresi: İRLANDA
Tel1:
Faks:
Email: chubbanto[at]eircom[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Emici polipropilen (meltblown polyproplyene absorbents) alımı

Firma Adı: IRISHTOWN NURSERIES
İlgili Kişi: ANDREW RODDY
Adresi: IRISHTOWN, ARDEE, CO. LOUTH İRLANDA
Tel1:
Faks:
Email: andrewroddy[at]eircom[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Bahçe mobilyası ve aksesuarları alımı

Firma Adı: MANYOKI VASVIRAG BT.
İlgili Kişi: ISTVAN FERENCZ
Adresi: MACARİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: manyokivasvirag[at]enternet[dot]hu
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Her türlü hammadde alımı

Firma Adı: POLY-SAC LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info GEDERA (seafoodplus.info) İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: yosi[at]polysac[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Paketleme poşetleri ve anti statik poşetler alımı

Firma Adı: BRS INTERNATIONAL
İlgili Kişi: SHLOMI SAGIV
Adresi: seafoodplus.info: 37 HAIFA İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: brs1[at][dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Dizel-d2, yağ & patrolian jats, üre ve hayvan maması alımı

Firma Adı: DAVID HONIG
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: david[at]honig[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Neft yağı (terebentin yağı) alımı

Firma Adı: LEVY MARCEL
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: levys_house_mo[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ev ve bahçe için plastik ürünler alımı

Firma Adı: SIMCHEM
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: s-i-m[at]zahav[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik üretimi için hammadde alımı

Firma Adı: AL EFFAT TRADING
İlgili Kişi: SAMY EFFAT
Adresi: 25 QUBBA ST. KAHİRE MISIR
Tel1:
Faks:
Email: samysamy[at]menanet[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Dikalsiyum fosfat ve monokalsiyum fosfat alımı

Firma Adı: BANESA
İlgili Kişi: TZOULIA KLIMENIDOU
Adresi: seafoodplus.infoTOMOU seafoodplus.info PERISTERI ATİNA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik kürek alımı

Firma Adı: CLEAN AFOI H. & E. THEMELI O.E.
İlgili Kişi: AFOI THEMELI
Adresi: LARNAKOS 30 P.K seafoodplus.info THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: master06[at]altecnet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik malzemeleri alımı

Firma Adı: COLORS THINNERS&PAINTING TOOLS
İlgili Kişi: SIMEON PAPADANIL
Adresi: BIZANIOU 1 AHARNE ATTIKIS P.K YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: simons[at]acsmi[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik çöp kovası ve silikon alımı

Firma Adı: EL MANSOUR FOR IMPORT AND EXPORT
İlgili Kişi: HOSSAM MANSOUR
Adresi: EL ZAAKA P.O. BOX: EL GAAFARIA ABO HAMAD AL SHARCIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: hossam[dot]mansour[at]sekem[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kibrit alımı

Firma Adı: ELENI THEOD. TRUPKU
İlgili Kişi: KONSTANTINOS NIK. TROUPKOS
Adresi: EGNATIAS 15 VERIA P.K VERIA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: texidos[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik malzemeleri alımı

Firma Adı: ESTIA.
İlgili Kişi: KOSTAS GEORGIOU
Adresi: BITHINIAS NIKEA P.K ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Fayans yapıştırıcısı ve boya alımı

Firma Adı: FINOMBETON A.E.
İlgili Kişi: KIPUROS PANAGIOTIS
Adresi: NEARHOY 18 P.K HANIA KRITI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Asfalt malzemeleri alımı

Firma Adı: HAIRTECH
İlgili Kişi: YORGO GIOGYADIS
Adresi: AIGAIOU 25 P.K KALAMARIA THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: hairtech[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik malzemeleri alımı

Firma Adı: HEFAZ TRADING CO
İlgili Kişi: MOHAMMED HEFAZ
Adresi: 86 LE GAME R.T. LEMTARI CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: iccodb[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik mutfak eşyası alımı

Firma Adı: IDEA
İlgili Kişi: TERZIS POLIVIOS
Adresi: ANDROUTSOU 11B P.K XANTHI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: ideaoe[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çöp poşeti alımı

Firma Adı: ISCO & CO
İlgili Kişi: LEONIDAS STAVROPOULOS
Adresi: 85 VOULIAGMENIS AVE. P.K GLYFADA ATİNA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: isco[at]isco[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kimya, ilaç, petrol ürünleri ve plastik alımı

Firma Adı: MARDANIS ATH. DIMITRIOS
İlgili Kişi: MARDANIS DIMITRIOS
Adresi: KEFALLANIAS 30 P.K.: METAMORFOSI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: İzolasyon malzemesi alımı

Firma Adı: NEKTARIOS DOUKAS
İlgili Kişi: NEKTARION DOUKAS
Adresi: TEMBON 17 P.K KATERINI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: douskas[at]kat[dot]forthnet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC profil alımı

Firma Adı: NOANDISHAN SANAT SAKHTEMAN
İlgili Kişi:
Adresi: KHAJOO seafoodplus.info MANUCHEHRI ST. NO. ESFAHAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: lr_noandishan[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polietilen, PVC ve polipropilen boru, plastik ve polimerden ürünler, plastik ekstruder alımı

Firma Adı: PLANO A.B.E.E.
İlgili Kişi: PLANO A.B.E.E.
Adresi: MONASTIRIOU P.K THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: simons[at]acsmi[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: İp boyası alımı

Firma Adı: POLYHEDRON
İlgili Kişi: MIHAIL KALIMIDIS
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çöp poşeti alımı

Firma Adı: RAINBOW EXP. IMP. COMM. AGENT AND CUSTOM CLEARANCE
İlgili Kişi: MOSTAFA AYOUB
Adresi: EL HORRIA STREET SIDIGABER ALEXANDRIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: rainbow_exp[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tüp gaz hortumu alımı

Firma Adı: SIGMA SUPPLIES CO
İlgili Kişi: SAID FADL
Adresi: 5 SAINT CATHERINE SQUARE ALEX MISIR
Tel1:
Faks:
Email: sales[at]sigmaegypt[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çeşitli kimyasallar alımı

Firma Adı: SPIRO seafoodplus.info
İlgili Kişi: SPIRO VOGLIS
Adresi: 84 LEOFOROS SPATON 84 GERAKAS ATINA (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: spiros[at]icegallery[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Buz kalıpları alımı

Firma Adı: TEMKA L.D.T.
İlgili Kişi: MARY MALLIAS
Adresi: 9 seafoodplus.info STR.P.O BOX, ACHARNAE ATİNA (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: mary[dot]mallias[at]temkaltd[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik çöp kovası alımı

Firma Adı: DIEX IMPORT LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: 1 KOMOY ST. CODE: HAIFA İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: diexltd[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Motor yağı alımı

Firma Adı: GUMSPEED LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: info[at]gumspeed[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kauçuk levha, hortum ve yağ keçesi alımı

Firma Adı: IRENT LTD (GRAND MOBILYA FABRIKASI)
İlgili Kişi:
Adresi: EKONOMICNA SK. NO: 14 DONETSK (seafoodplus.info) UKRAYNA
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Mobilyalarda kullanılan sünger alımı

Firma Adı: LAMA PETROLEUM LTD.
İlgili Kişi: SANDRA HENNESSEY
Adresi: İNGİLTERE
Tel1:
Faks:
Email: sandra[at]lamapetroleum[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kimyasal ürünler alımı

Firma Adı: POWERBILT PLASTICS MANUFACTURING CORP.
İlgili Kişi: PHILIP ANG
Adresi: 9 F. SANTIAGO ST., VALENZUELA CITY (seafoodplus.info) FİLİPİNLER
Tel1:
Faks:
Email: pca[at]powerbiltplastics[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polisitren (HIPS) alımı

Firma Adı: SARL PARFAY
İlgili Kişi: SYLVAIN COURTY
Adresi: DOMAINE DE LA FAYE LES ESSARDS FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: sarl[dot]parfay[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Parfüm, kozmetik ve gıda sanayileri için doğal veya sentetik aromalar alımı

Firma Adı: SIRIUS D.O.O.
İlgili Kişi: MIRSAD PASOVIC
Adresi: HIFZI BJELAVCA SARAJEVO (seafoodplus.info) BOSNA HERSEK
Tel1:
Faks:
Email: sirius5[at]bih[dot]net[dot]ba
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ambalaj alımı

Firma Adı: TEUFELBERGER GMBH
İlgili Kişi: MICHAEL PEICHL
Adresi: VOGELWEIDERSTRASSE WELS AVUSTURYA
Tel1:
Faks:
Email: pra-pers[at]teufelberger[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Pet şişe hammaddesi (renkli) alımı

Firma Adı: DANSHAR
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: einat[at]danshar[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik ürünler (şampuan, sıvı sabun, el kremi ve vücut losyonu) alımı

Firma Adı: INDO-TRANS CO.
İlgili Kişi: MR. VIDUR SETH
Adresi: HİNDİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: vidur[dot]seth[at]lycos[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gübre ve gübre yapımında kullanılan kimyasallar alımı

Firma Adı: RORY MCNULTY
İlgili Kişi: RORY MCNULTY
Adresi: seafoodplus.info İRLANDA
Tel1:
Faks:
Email: rory[at]fispak[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Süpermarketlerde gıda ürünlerinin ambalajlanmasında kullanılan plastik ürünler alımı

Firma Adı: SHEATEC LTD.
İlgili Kişi: BATT O'SHEA
Adresi: OLDCOURT MIDLETON, CO. CORK İRLANDA
Tel1:
Faks:
Email: sheatec[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik kompresyon donanımları, kolon ve PVC boru alımı

Firma Adı: A.M. ADVANCED COMPANY
İlgili Kişi: ADEL MAKSOUD
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Zehirsiz fare yapışkanı alımı

Firma Adı: AL-MANAR DEVELOPING GROUP
İlgili Kişi: GHASSAN FATHI
Adresi: P.O. BOX: SAFAT KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: ghassadg[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ambalaj olarak kullanılmak uzere silikon için plastik kartuş alımı

Firma Adı: AL-ZAFER INTERNATIONAL SHIPPING AND LOGISTIC
İlgili Kişi: FAROUK NOUH
Adresi: 9 AL SAYED ZAKARIA STR 2ND FLOOR SUITE CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Emniyetli kibrit alımı

Firma Adı: AMER
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: ampiping[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Flanş alımı

Firma Adı: BÜNYAMİN ÇELİK
İlgili Kişi: BÜNYAMİN ÇELİK
Adresi: KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC Boyası alımı

Firma Adı: DELTA EXPRESS
İlgili Kişi: MOHAMED SAADAWI
Adresi: EL HASSAN IBN ALY ST AND EL KHALIFA EL RADY ST. 7TH DISTRICT NASR CITY MISIR
Tel1:
Faks:
Email: deltagsa[at]link[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polipropilen meyve ve sebze ambalajı alımı

Firma Adı: EIE EL YASMEN FOR IMP AND EXP
İlgili Kişi: ALI MOSTAFA
Adresi: 56 MISR HELWAN STR EL MAADI CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: import[at]elyasmen[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Melamin tabaklarda kullanılan kaplama kağıdı alımı

Firma Adı: ELWALID seafoodplus.infoG INDUSTRY seafoodplus.info EXP.
İlgili Kişi: NAGLA ZAIN EL ABDEN
Adresi: 26 MISR LIASKAN WE AL BUILDINGS SECTOR 5 SHERATON HELIOPOLIS MISIR
Tel1:
Faks:
Email: elwalid_est[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ürünler (boru vb.) alımı

Firma Adı: HAGRPOTA FOR TRADING AND DISTRIBUTION LTD.
İlgili Kişi: FUAD HAGRASS
Adresi: 8 CHAMPOLLION ST CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: hagras[at]soficom[dot]com[dot]eg
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gübre alımı

Firma Adı: ISKA TOVA MARKETING seafoodplus.info
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: barak[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tek kullanımlık bardak alımı

Firma Adı: MEDIAMEDIC COMPANY LTD.
İlgili Kişi: WAGDY FUAD
Adresi: 46 NOZHA STR. HELIOPOLIS CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: contact[at]mediamedico[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Pamuklu ve yünlü steril bandajlar alımı

Firma Adı: PROJECT
İlgili Kişi: AMR SAAD
Adresi: 15 JESETTE AL ARAB MOHANDESEEN CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: amrsaad63[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik çimen alımı

Firma Adı: RAINBOW EXP. IMP. COMM. AGENT AND CUSTOM CLEARANCE
İlgili Kişi: MOSTAFA AYOUB
Adresi: EL HORRIA STREET SIDIGABER ALEXANDRIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: rainbow_exp[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Hava hortumu alımı

Firma Adı: S.I.P.A. S.R.L.
İlgili Kişi: ALBERTO GIRARDI
Adresi: TRENTO İTALYA
Tel1:
Faks:
Email: a[dot]gir[at]vedal[dot]it
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sitrik asit ve sodyum bikarbonat alımı

Firma Adı: SKY LINE GROUP
İlgili Kişi: M.A. AWADAWI
Adresi: 3 HARIT SHIK REHAN ABDEN CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: sky_line_group[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Talk pudrası alımı

Firma Adı: THE HONOR TRADING INTERNATIONAL LTD.
İlgili Kişi: ROSSANA KEUNG
Adresi: 8/FL DAWNING HOUSE CONNAUGHT ROAD, CENTRAL HONG KONG HONG KONG
Tel1:
Faks:
Email: honor[at]hkstar[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Borik asit alımı

Firma Adı: TOSHKA SNACKS SOKARY GROUP
İlgili Kişi: ESSAM ELSOKARY
Adresi: PORT SAID STR. BAB EL-SHAREYA SQ. CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: sokarybrothers[at]sokarygroup[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polipropilen alımı

Firma Adı: DENIZ TRADING GROUP OCCO ROSE
İlgili Kişi: ABBAS İSMAİLZADE
Adresi: BİŞKEK SEZ KIRGIZİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: roz[at]elcat[dot]kg
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik ürünleri(sabun,şampuan vs.) için aroma ve mum yağı alımı

Firma Adı: NEALUM S.A.
İlgili Kişi: MARIA CECILIA CAMARERO
Adresi: ARJANTİN
Tel1:
Faks:
Email: ventas[at]nealum[dot]com[dot]ar
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ve fiberden cibinlik, kask ve silikon izolasyonu malzemesi alımı

Firma Adı: SARL CLAUDE BOILLIN
İlgili Kişi: ROBERT BOILLIN
Adresi: 63 RUE DU GENERAL LECLERC ROUVRAY FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: claude-robert[dot]boillin[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PS, PP, PP EVOH PP termoforming gıda kapları alımı

Firma Adı: ALASSANE BA
İlgili Kişi: ALASSANE BA
Adresi: THIES SENEGAL
Tel1:
Faks:
Email: alassane53[at]yahoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Motor yağları alımı

Firma Adı: AVIV PROJECTS
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: avizuki[at][dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çok kullanımlık (çevre dostu) market poşeti alımı

Firma Adı: BALTA INDUSTRIES NV
İlgili Kişi: CHRISTEL DESMET
Adresi: BELÇİKA
Tel1:
Faks:
Email: christel[dot]desmet[at]baltagroup[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik poşet ve paketleme filmi alımı

Firma Adı: DIBA NAMAYIE PASARGAD CO.
İlgili Kişi: FARMIHANI
Adresi: RESALAT SQ. BEGINNING OF HENGAM HAMOUN ALLEY NO. 5 UNIT. 2 TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya ve bina kaplama maddesi alımı

Firma Adı: EINAV COOLING SYSTEMS
İlgili Kişi:
Adresi: PO BOX: RAMAT GAN İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: einav[at]einav[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Soğutma odaları inşaasında kullanılmak üzere polüretan paneller alımı

Firma Adı: ELIYAHU AGENCY
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: elidalal1[at][dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tek kullanımlık tabak, bardak, naylon poşet vb. Alımı

Firma Adı: FARSAR TEJARAT CO.
İlgili Kişi: MOHAMMAD REZA JAMALI
Adresi: SAADAT ABAD, WEST SARV AVE. SADAF ST. SEPIDAR ST. NO TEHRAN (seafoodplus.info) İRAN
Tel1:
Faks:
Email: marketing[at]farsar[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tıbbi gaz temini sistemi (medical gas supplying system) alımı

Firma Adı: KANA DISTRIBUTION
İlgili Kişi: PROSPER KAPONGO
Adresi: RUE FRANCOIS DESMEDT 20 BRUXELLES BELÇİKA
Tel1:
Faks:
Email: kanadistribution[at]yahoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çimento çuval ambalajı ve kimyasal ürün alımı

Firma Adı: MAOR BAKIRYA
İlgili Kişi:
Adresi: COMMERCIAL AREA STORE NO KIRYAT GAT İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: danahk[at]netvision[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik lens, gözlük çerçeveleri ve güneş gözlükleri alımı

Firma Adı: RAHAVARD CO.
İlgili Kişi: HAMID KHOSHNOUD
Adresi: EMAM KHOMEINI AVE. NEZAM TRADE COMPLEX NO. TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Otomobil boyası alımı

Firma Adı: TGL SP INDUSTRIES LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: mail[at]tgl-sp[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kauçuk tampon alımı

Firma Adı: ADIT LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info MOSHAV BNEI REEM (seafoodplus.info) İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: adityves[at]netvision[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Silikon izolasyon malzemesi alımı

Firma Adı: CARDIOMEDICAL DEL MEDITERRANEO S.L.
İlgili Kişi: RAFAEL OSORIO
Adresi: POL. IND. LA POLVORISTA CALLE CALASPARA S/N MOLINA DE SEGURA MURCIA İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: compras[at]cardiomedical[dot]es
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polipropilen plastik bardak, plastik çatal, bıçak, kaşık, kamış ve plastik düz ve çukur tabak alımı

Firma Adı: EMBALLAGERADGIVNING TEGLGAARD
İlgili Kişi: JENS TEGLGAARD
Adresi: KALVEHAVEVEJ 25, GILLELEJE DANİMARKA
Tel1:
Faks:
Email: teglgaard[at]get2net[dot]dk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ambalaj malzemeleri (dondurma için saklama kabı) alımı

Firma Adı: FORBO ADHESIVOS
İlgili Kişi: LEOPOLDO SANTANA
Adresi: seafoodplus.info İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: leopoldo[dot]santana[at]forbo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Yapıştırıcı alımı

Firma Adı: ITALSOL S L.
İlgili Kişi: JOSE CARLOS
Adresi: İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: nella_hernandez[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gözlük alımı

Firma Adı: MUHAMMAD IRSHAD PIRACHA
İlgili Kişi: MUHAMMAD IRSHAD PIRACHA
Adresi: C, AL MUSTAFA TOWERS ISLAMABAD PAKİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: piracha[at]isd[dot]wol[dot]net[dot]pk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Hepatit C aşısı alımı

Firma Adı: SACOS DURCAL S.A.
İlgili Kişi: MIGUEL
Adresi: CARRIL TRINCHERA S/N DURCAL - GRANADA (seafoodplus.info) İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: sacosdurcal[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Büyük torba alımı

Firma Adı: SANITANA ESPANA S.A.
İlgili Kişi: ELENA GALEANO
Adresi: AVD. VALDELAPARRA 27 P.I. ALCOBENDAS ALCOBENDAS MADRID İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: info[at]bisiberica[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Akrilik küvet alımı

Firma Adı: SARL CLAUDE BOILLIN
İlgili Kişi: ROBERT BOILLIN
Adresi: 63 RUE DU GENERAL LECLERC ROUVRAY FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: c[dot]boillin[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PS, PP, PP EVOH PP termoforming gıda kapları alımı

Firma Adı: VERIPACK EMBALAJES S.L.
İlgili Kişi: MONTSERRAT SAURET
Adresi: MOGODA, P.I. CAN SALAVATELLA BARBERA DEL VALLES İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: msauret[at]veripack[dot]es
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik şişe alımı

Firma Adı: AIMS INTERNATIONAL INC
İlgili Kişi: IMTIAZ HASSAN
Adresi: WARDEN AVE TORONTO ONTARIO KANADA
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Hurda pil alımı

Firma Adı: BLOJA SH. A.
İlgili Kişi: MIRLAND CELA
Adresi: MACARİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: ilirjancela[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Stabilizatör katkı maddeleri alımı

Firma Adı: BUSINESS INFORMATION DATA
İlgili Kişi: NICOLAE CARAMIHAI
Adresi: AVIATOR PAPISTEANU, NO:3 BUCAREST ROMANYA
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Döşemelik PVC materyaller alımı

Firma Adı: GSI CREOS CORP
İlgili Kişi: TAKETOSHI KATO
Adresi: AABO DAIICHI BLDG 8F KUDAN MINAMI CHIYOA-KU TOKYO (seafoodplus.info) JAPONYA
Tel1:
Faks:
Email: ta[dot]katoh[at]gsi[dot]co[dot]jp
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Defne yağı alımı

Firma Adı: LABROCELL SRL
İlgili Kişi:
Adresi: V. DEGLI SCALPELLINI SN LIVORNO İTALYA
Tel1:
Faks:
Email: info[at]labrocell[dot]it
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tek kullanımlık plastik ürünler (tabak, bardak vs) alımı

Firma Adı: MARIE-CHRISTINA PIAIRO
İlgili Kişi: MARIE-CHRISTINA PIAIRO
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: mcpiairo[at]yahoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik manken alımı

Firma Adı: ROX INTERNATIONAL AB
İlgili Kişi: RICHARD LUNDAHL
Adresi: J.A. GAHMS GATA 1, 31 V. FROLUNDA GÖTEBORG İSVEÇ
Tel1:
Faks:
Email: richard[dot]lundahl[at]roxint[dot]se
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Beton boruların temizliğinde kullanılan yumuşak, orta ve sert (5 inç çapında) sünger top (sponge ball) alımı

Firma Adı: THE PARTNER
İlgili Kişi: NAEEM A. ALLAHWALA
Adresi: 21, AISHA SQUARE, NEAR HILLPARK GENERAL HOSPITAL,
SHAHEED-E-MILLAT ROAD, KARACHI PAKİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik ve kişisel bakım ürünleri alımı

Firma Adı: WADY AL-BARAKAH EST.
İlgili Kişi: MAHER AHMED HASSAN
Adresi: FARWANIYA ALGARY COMPLEX KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: wadyelbarakh[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Yüksek ve düşük yoğunluklu polietilen alımı

Firma Adı: YBS INSULATION
İlgili Kişi: COLIN WILLIAMSON
Adresi: CRAGS INDUSTRIAL PARK, MORVEN STREET, CRESWELL, DERBYSHIRE, S80 4AJ İNGİLTERE
Tel1:
Faks:
Email: colin[dot]williamson[at]skynet[dot]be
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Borular için izolasyon köpük alımı

Firma Adı: ARTOPIOS
İlgili Kişi: HRISTOY ANDREAS
Adresi: HARILAOU TRIKOUPI 18 P.K ATHENS (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: artopios[at]artosfreskos[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Poşet alımı

Firma Adı: DESPINA seafoodplus.infoA
İlgili Kişi: DESPINA seafoodplus.infoA
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: koloniadespina[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Mutfak için çöp kovası alımı

Firma Adı: seafoodplus.info
İlgili Kişi: KATOGLOU KONSTANTINOS
Adresi: seafoodplus.infoOS 4 THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: dinoskatoglou[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik poşet alımı

Firma Adı: EL GEDAWY CO.
İlgili Kişi:
Adresi: ALEXANDRIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik hammaddesi alımı

Firma Adı: ELDAWLEA FOR TRADING AND SUPPLIES
İlgili Kişi: ADEL BASYONY
Adresi: ZAHRAA EL MAADI CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Banyo aksesuarları alımı

Firma Adı: FARAH GROUP INTERNATIONAL
İlgili Kişi:
Adresi: 60 AHMED HASSAN ST 7TH DISTRICT NASR CITY CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: farahgroup[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polietilen, polipropilen ve plastik yapımında kullanılan kimyasallar alımı

Firma Adı: HARPER NEW TECHNOLOGIES LLC
İlgili Kişi: KOSTAS KONSTANTINIDIS
Adresi: IPSILANTOU 13 P.K KALLITHEA / ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: harperllc[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Dosya alımı

Firma Adı: HIGHER MEDICAL
İlgili Kişi: OMAR ARAB
Adresi: DR. ZEKI SHABANA ST. SHEBIEN ELKOM MENOFIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: info[at]highermedical[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Alçı bandı, plaster ve bandaj alımı

Firma Adı: INTERCHEM TRADE CO.
İlgili Kişi: AHMED SOLIMAN
Adresi: 12 AL OBOUR BUILDINGS SALAH SALEM ST FLOOR 6 FLAT 7 CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: interch[at]internetegypt[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gliserin ve biodizel alımı

Firma Adı: LEOVAN PHARMACEUTICALS
İlgili Kişi: GEORGIOS LEON
Adresi: ARGONAFTON 22 P.K ARGIPOUPOLI / ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: leovan[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eczacılık ürünleri alımı

Firma Adı: MAGGIE METAL CORPORATION
İlgili Kişi: YOUSSEF EL HAJ
Adresi: MISR HELWAN ROAD MAADI MISIR
Tel1:
Faks:
Email: youssef_elhaj[at]mmc-eg[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gıda ambalajı alımı

Firma Adı: MARIA - STYLIANI FRAGKOULI
İlgili Kişi: MARIA - STYLIANI FRAGKOULI
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: stema_frag[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ambalaj alımı

Firma Adı: MISTRA
İlgili Kişi: GALOPOULOS SIMEON
Adresi: THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: plastgal[at]hol[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ambalaj alımı

Firma Adı: MOBILE DI QUALITA SA
İlgili Kişi: NTAILANI IONNA
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: mobiledq[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC alımı

Firma Adı: MOISIDIS THEODOROS
İlgili Kişi: MOISIDIS THEODOROS
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kimyevi ürünler alımı

Firma Adı: MOISIDIS THEODOROS
İlgili Kişi: MOISIDIS THEODOROS
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik alımı

Firma Adı: NCI
İlgili Kişi: IBRAHIM MAGDY
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Penisilin lastiği kauçuğu alımı

Firma Adı: NICOLS FRANCE
İlgili Kişi: ILHAM AOUNZOU
Adresi: 2, ALLEE DES ERABLES BERTRY FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: ilham[dot]aounzou[at]nicols[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Her türlü böcek ilaçları ve gıda böceklerine karşı ilaçlar alımı

Firma Adı: NOVITA
İlgili Kişi: EVANGELOS IOAKIMIDIS
Adresi: IOAKIMIDIS EVANGELOS KARAKASI 41 P.K THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Makyaj malzemesi ambalajı alımı

Firma Adı: PAPAIKONOMOU ASTERIOS & S.I.A.
İlgili Kişi: PAPAIKONOMOU ASTERIOS
Adresi: THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kopuk bant alımı

Firma Adı: PERSIAN STANDARD CO.
İlgili Kişi: SEED BAKHSHANDEH
Adresi: 2ND FL. NO SOUTH SHIRAZ ST. MOLLASADRA AVE. TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: saeed[dot]bakhshandeh[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya alımı

Firma Adı: POLIECO HELLAS AEBE
İlgili Kişi: MIHAIL GEROU
Adresi: ETHN. ANTISTASSEOS 2 P.K PALLINI / ATHENS (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]polieco[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polipropilen boru alımı

Firma Adı: PREGIS
İlgili Kişi: AYMAN ELGHAMRAWY
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email: aelghamrawy[at]pregis[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Toz deterjan ve hijyenik ürünler alımı

Firma Adı: REX S & S ELECTRIC
İlgili Kişi: seafoodplus.infoPOULOS
Adresi: seafoodplus.infoKI 29 P.K ATHENS (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: rex[at]athena[dot]domi[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Melamin alımı

Firma Adı: BERNARD BEZIER
İlgili Kişi:
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: bernard[dot]bezier[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ambalaj folyoları alımı

Firma Adı: DER-BI G.I.E.
İlgili Kişi: SERIGNE TOUBA GUEYE
Adresi: 51 AVE GEORGES POMPIDOU DAKAR SENEGAL
Tel1:
Faks:
Email: derbigie[at]yahoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik mutfak ve ev eşyası alımı

Firma Adı: OLIVIER FOULON
İlgili Kişi: OLIVIER FOULON
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: olivier[dot]foulon[at]acofcetib[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC yer ve duvar kaplama malzemeleri alımı

Firma Adı: SVALK HANDEL APS
İlgili Kişi: MY NORUP AGERHOLM
Adresi: MARSLET BYVEJ 18, DK MARSLET(seafoodplus.info) DANİMARKA
Tel1:
Faks:
Email: svalk[at]svalk[dot]dk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ve metal aksamlı plastik kova alımı

Firma Adı: NURIT MORGENSTERN
İlgili Kişi:
Adresi: 4 HASADNA ST. PETACH TIKVA İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: nuritm[at][dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tek kullanımlık bardak, tabak ve çatal alımı

Firma Adı: SABA AND SHADI seafoodplus.info
İlgili Kişi: seafoodplus.infoR
Adresi: NO SHAHID HAGHANI ST. VANAK SQ. TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: sabaandshadi[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Potasyum permanganat alımı

Firma Adı: SABA AND SHADI seafoodplus.info
İlgili Kişi: seafoodplus.infoR
Adresi: NO SHAHID HAGHANI ST. VANAK SQ. TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: sabaandshadi[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Potasyum permanganat alımı

Firma Adı: SAPAND KAVEH TEHRAN CO.
İlgili Kişi: AMIN PAYDAR
Adresi: TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya fırçası ve sanayi yapıştırıcısı alımı

Firma Adı: SAPAND KAVEH TEHRAN CO.
İlgili Kişi: AMIN PAYDAR
Adresi: TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya fırçası ve sanayi yapıştırıcısı alımı

Firma Adı: SFK FOOD A/S
İlgili Kişi: JAKOB KORTSEN
Adresi: INDUSTRIVEJ 29, VIBORG (seafoodplus.info) DANİMARKA
Tel1:
Faks:
Email: jako[at]sfkfood[dot]dk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sebze özlü protein alımı

Firma Adı: SFK FOOD A/S
İlgili Kişi: JAKOB KORTSEN
Adresi: INDUSTRIVEJ 29, VIBORG (seafoodplus.info) DANİMARKA
Tel1:
Faks:
Email: jako[at]sfkfood[dot]dk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sebze özlü protein alımı

Firma Adı: AL ANDALOS
İlgili Kişi: NAHLA NABIL
Adresi: BUİLDİNGS OF MAGLES AL DEFAA AL WATANY SARYA AL BOBA NO 1 FLOOR 11 CAİRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: nahla_andalos[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kimyasallar alımı

Firma Adı: AL ZAHRAA FOR TRADE
İlgili Kişi: MAGDI HUSSEIN
Adresi: 4 ABD AL HADY FROM ABD AZİZ AL SOUD MANYAL CAİRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik malzemeleri ve kozmetik ürünleri alımı

Firma Adı: ALL IN ONE CO
İlgili Kişi: THRAWAT Z. SHENOUDA
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email: all[dot]in[dot]one1[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sağlık, güzellik ve vücut bakım ürünleri alımı

Firma Adı: AWLAD ALAM COLLECTION
İlgili Kişi: MOHAMED SHERIFF
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kibrit alımı

Firma Adı: FOR YOU IMP. EXP.
İlgili Kişi: ASHRAF ABOU ZEID
Adresi: EL WEHDA seafoodplus.info GİZA MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: El sabunu alımı

Firma Adı: INTER MARKET EGYPT CO.
İlgili Kişi: ABDUL MONIEM MASHHOUR
Adresi: 5 ZEİD İBN HABET STREET CAİRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: a[dot]k[dot]mashhour[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sabun alımı

Firma Adı: MACOS SARL
İlgili Kişi: ANRIETTE MADAH
Adresi: 10, RUE PERGOLESE PARIS (seafoodplus.info) FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: macos[at]macossarl[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya incelticisi alımı

Firma Adı: OMARCO IMP EXP AGENCIES MANUFACTURER
İlgili Kişi: AIMAN FARAG
Adresi: 14,EL NOUR seafoodplus.info seafoodplus.infoK GİZA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: omarco[dot]import[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sabun alımı

Firma Adı: PAVLOS SKG
İlgili Kişi: CAHATZIPANAGIOTIDIS PAVLOS
Adresi: ALEKSANDROU PALLI 5 P.K THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]pavlosskg[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Toka alımı

Firma Adı: SALVIA
İlgili Kişi: PAUL GROSSIN
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: paulgrossin[at]orange[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Esans yağı alımı

Firma Adı: A. MENDONIS & SIA O.E.
İlgili Kişi: MENDONI ATHINA
Adresi: ATTALOY 20 & LITOYS P.K. TAVROS ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: mendonis[at]acsmi[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kauçuk köpüğü ve kauçuk conta alımı

Firma Adı: APELCO & CO, ZIGOURAS BROS & CO.
İlgili Kişi:
Adresi: PETMEZA 16 ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: apelco[at]ath[dot]forthnet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Makine yağı alımı

Firma Adı: DAVRANOGLOU
İlgili Kişi: KOSTAS DAVRANOGLOU
Adresi: SINDAGMA ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik boru, yer muşambası, plastik deri, plastik şişe ve plastik kova alımı

Firma Adı: DORAL ABEE
İlgili Kişi: STEFANOS KALLIAS
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: secretariat[at]doral[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC levha alımı

Firma Adı: DR. M. FAROOQUE HASSAN
İlgili Kişi: DR. M. FAROOQUE HASSAN
Adresi: SATELLITE TOWN, MIRPURKAHS SINDH PAKİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: drfaruqmatee[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Büyükbaş, küçükbaş ve kanatlı hayvan ilaçları ile parafin alımı

Firma Adı: seafoodplus.infoULOS & SIA OE
İlgili Kişi: seafoodplus.infoULOS
Adresi: KARDITSA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gübre alımı

Firma Adı: ENPLO CHRISTOS FROUZAKIS LTD.
İlgili Kişi: GEORGE FROUZAKIS
Adresi: 39 DIM. GOUNARI STR. PK: PIRAEUS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gemi boyası alımı

Firma Adı: EUROFARM EGGS ELLAS seafoodplus.info
İlgili Kişi: STAVROS KIRMIZAS
Adresi: GENIKO EMBORIO- GRAVIAS 13B TT METAMORFOSI/ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Poşet alımı

Firma Adı: GOING B&B KFT.
İlgili Kişi: FERENC BACSA
Adresi: MACARİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: going[at]pr[dot]hu
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: % Polipropilen ağda bezi alımı

Firma Adı: INTERNATIONAL BROSSERIE
İlgili Kişi:
Adresi: ZA BP65 ANDERNOS FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: interbrosse[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sanayi tipi fırçalar alımı

Firma Adı: KAPOKAKIS IONNIS
İlgili Kişi: KAPOKAIS IONNIS
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: johnkap[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik mutfak eşyası alımı

Firma Adı: KONDORBOU CO.
İlgili Kişi: ABDOLALI MORADI
Adresi: MOLLASADRA AVE. SOUTH SHIRAZ ST. AFTER SAMAN CROSSROAD NO: 51 TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Beş katlı su borusu alımı

Firma Adı: KUWAIT NATIONAL INSULATION MATERIAL CO.
İlgili Kişi: SABAH ALBADER
Adresi: KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: sabahknim[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Modifiye edilmiş su geçirmez bitümen katmanı alımı

Firma Adı: MACOS SARL
İlgili Kişi:
Adresi: 10, RUE PERGOLESE PARIS FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: macossarl[at]yahoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC boru üretimi için acilen hammadde (granül vb.) alımı

Firma Adı: MURRAY & SON LTD.
İlgili Kişi: PATRICK seafoodplus.info
Adresi: RATHLUIRC, CHARLEVILLE, CO. CORK İRLANDA
Tel1:
Faks:
Email: murson[at]iol[dot]ie
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik torba alımı

Firma Adı: PARS PVC KISH CO.
İlgili Kişi: FARIBORZ POURHADDADI
Adresi: NO HAFEZ AVE. ROODSAR ST. 2ND FL. TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]parspvc[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kapı ve pencere üretimi için UPVC profili alımı

Firma Adı: PROEXAR S.A.
İlgili Kişi: ALEJANDRO STECHINA
Adresi: ARJANTİN
Tel1:
Faks:
Email: proexar[at]trcnet[dot]com[dot]ar
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: 25 kg'lık torbalar içinde film çekiminde kullanılmak üzere polietilen alımı

Firma Adı: SOFIA GIANNIKOPOULOU
İlgili Kişi: SOFIA GIANNIKOPOULOU
Adresi: KALLITHEA/ ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Parfüm alımı

Firma Adı: SPITIERIS ANDREAS
İlgili Kişi: SPITIERIS ANDREAS
Adresi: TRIPOLEOS 2A P.K. PERAMA PIREAS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: spitieris_andreas[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Köpük alımı

Firma Adı: STIVAKTAKIS S.A.
İlgili Kişi: STIVAKTAKIS IOANNIS
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: jdsae[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik alımı

Firma Adı: TEFACO A.E.B.E.
İlgili Kişi: FOTSIS GEORGIOS
Adresi: AGIOS STEFANOS ATHENS (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: tefaco[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Felizol bardak alımı

Firma Adı: TOP SERVISE
İlgili Kişi: G. DIMITRIADIS
Adresi: G. GENIMATA 8 PK: VIRONAS ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik malzemesi alımı

Firma Adı: URANIA CHRISTAPHI
İlgili Kişi: URANIA CHRISTAPHI
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: minos11[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik malzemeleri alımı

Firma Adı: VELLIS CHEMICALS
İlgili Kişi: STROSKA FILIO
Adresi: X. VELLIS & SIA EE NEOHOROUDA PK THESSALONIKI YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: filio[at]vellischem[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Akrilik emulsiyon alımı

Firma Adı: VERED SERY
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: veredsery[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tek kullanımlık kağıt bardak alımı

Firma Adı: VERED SERY
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: veredsery[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tek kullanımlık plastik bardak ve kap alımı

Firma Adı: AK EMBALLAGES/GPS FRANCE
İlgili Kişi: CYRIL KOHEN
Adresi: 12 RUE BAYEN PARIS (seafoodplus.info) FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: ckparis[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Yüksek kalitede el yapımı ambalaj poşet çanta alımı

Firma Adı: BENNY
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: bennys[at]iec[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tek kullanımlık plastik bardak ve tabak alımı

Firma Adı: BROTHER COMMERCE
İlgili Kişi: AHMET KAZDAR
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: akazdar[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik poşet çanta alımı

Firma Adı: FIBOPAL S.A.
İlgili Kişi: JOSE MOLINA
Adresi: İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: exportacion[at]fibopal[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik torba, çöp torbası streç film, plastik bobinler, polietilen veya polipropilen torbalar alımı

Firma Adı: IBERCAYA PLUS S.L.
İlgili Kişi: F. LIZARRALDE
Adresi: İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: ibercayaplus[at]iservicesmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Propilen big bag, PP esnek büyük konteynerler alımı

Firma Adı: INTER FILM BAG S.L.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: info[at]interfilmbag[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Restoran, otelcilik, fırıncılık ve diğer sektörler için plastik ambalaj ve plastik kap alımı

Firma Adı: LAMIRSA LABORATORIOS
İlgili Kişi: XAVIER LOPEZ NIETO DE CASTRO
Adresi: seafoodplus.info İSPANYA
Tel1:
Faks:
Email: xlopeznieto[at]lamirsa[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Hidrofobik silisyum alımı

Firma Adı: SAS HENON
İlgili Kişi: M. HENON
Adresi: RUE DU MOULIN-B.P. 2 THILAY FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: henon[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: İnşaat sektörü için yalıtım ürünleri alımı

Firma Adı: YARON SELA
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: yaronson[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Paketleme ürünleri alımı

Firma Adı: AL-VASL CO.
İlgili Kişi: NASIRI
Adresi: EMAM seafoodplus.info THAN JODEYRI NO TABRIZ İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik ürünler alımı

Firma Adı: ARIAN TAK GOSTARAN CO.
İlgili Kişi: MOHAMMADREZA BIRIYA
Adresi: JAMALZADEH seafoodplus.info SHIRAZI ST. NO UNIT 15 TEHRAN seafoodplus.info İRAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]ariantg[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sanayide kullanılan kimyasal maddeler, baskı boyaları ve gıda katkı maddeleri alımı

Firma Adı: JAHANGIR ABEDI
İlgili Kişi: JAHANGIR ABEDI
Adresi: seafoodplus.info RASHT İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Süt (kutu) ve meyve suyu ambalajı hammaddesi alımı

Firma Adı: KAHAN TECH CO.
İlgili Kişi: MEHDI AHARI
Adresi: 2ND seafoodplus.info5 EGHLIMI seafoodplus.info SOHREVARDI seafoodplus.info (seafoodplus.info) İRAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]kahantech[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Parfüm, tıbbi sabun, doğal esanslar, sıcak gıda ambalaj malzemeleri, pet ve gıda dışı malzeme için kaplar alımı

Firma Adı: MANI ATIS CO.
İlgili Kişi: DAVID KAHALZADEH
Adresi: NORTH SOHREVARDI seafoodplus.infoEH seafoodplus.info UNIT 3 TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Karton ve paketleme malzemeleri alımı

Firma Adı: TAJALLI MAVADAT CO.
İlgili Kişi: GHOLAMREZA MOTTAGHI
Adresi: UNIT 6 NO MOTAGHI seafoodplus.info HASAN BANNA seafoodplus.info MAJIDIEH seafoodplus.info İRAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]mavadat[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: LCD televizyon için fantazi masa alımı

Firma Adı: ABDOUL AZIZ DIALLO
İlgili Kişi: ABDOUL AZIZ DIALLO
Adresi: 18 OAU seafoodplus.info-GAMBIYA SENEGAL
Tel1:
Faks:
Email: jbirade[at]ganet[dot]gm
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Mum alımı

Firma Adı: AL-MANAR AZRAQ CO.
İlgili Kişi: RASHED F. AL-KULAIB
Adresi: KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: rashedmusallam[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik boru alımı

Firma Adı: ALPHA OMEGA BIOLOGICALS
İlgili Kişi: DILWIN JOSEPH
Adresi: KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: dilwin[at]aobio[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Oksijenli su alımı

Firma Adı: CIE FALSON
İlgili Kişi: ALASSANE SOW
Adresi: ZONE INDUSTRIELLE DE THIES SENEGAL
Tel1:
Faks:
Email: rahmane7[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ambalaj malzemeleri alımı

Firma Adı: PELICAN TRADING
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: pelican[dot]trading[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Geri kazanılmış solvent( toluen ve ksilen) alımı

Firma Adı: REYHAN KIMIA CO.
İlgili Kişi:
Adresi: NORTH SOHREVARDI AVE.1ST ANDISHEH seafoodplus.info UNIT 4 TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]reyhankimia[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik ve temizlik hammaddeleri alımı

Firma Adı: RPH STOREY & SON
İlgili Kişi: NYALL R. STOREY
Adresi: WOODVİEW GROVE LITTLE HOLLYFORT GOREY CO. WEXFORD İRLANDA
Tel1:
Faks:
Email: nyallstorey[at]eircom[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kauçuktan araba ve kamyon paspası alımı

Firma Adı: SABAH TRADING CO.
İlgili Kişi:
Adresi: TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik mutfak ve banyo eşyaları alımı

Firma Adı: SHAKIL ANWAR
İlgili Kişi: SHAKIL ANWAR
Adresi: KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: shakil[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: % polipropilen sentetik halı tabanı alımı

Firma Adı: SHEKELLI FOODSTUFF CO.
İlgili Kişi:
Adresi: KM 14,5 KARAJ SPECIAL ROAD 9TH seafoodplus.info İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Bal, reçel vb.gıda maddelerinin paketlemesinde kullanılan cam dışı malzemeler alımı

Firma Adı: VINSO GROUP
İlgili Kişi: VINOD S. BALDEW
Adresi: KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: vinod[at]vinsgroup[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Mermer veya doğal taş görünümlü mutfak tezgahı kaplaması alımı

Firma Adı: YITZHAK AVRAHAM
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: itsikav[at]intermail[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik kap ve kova alımı

Firma Adı: 14U-IMPORTING FOR U
İlgili Kişi:
Adresi: 1 TILTAN ST. GANEY AVIV LOD İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: i4u_import[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Paketleme ürünleri alımı

Firma Adı: AL- HUDA INTERNATIONAL CO. FOOD STUFF W.L.L.
İlgili Kişi: MR. SANT KUMAR
Adresi: KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: comm[at]alhuda-kw[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Alttan ısıtmalı yemek servis kabı için yakıt alımı

Firma Adı: B. DROR
İlgili Kişi:
Adresi: 78 LEVINSKY ST. TEL AVIV POB: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: adi-dror[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kauçuk hortum ve plastik boru alımı

Firma Adı: IMP-EX GLOBAL LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: impex1[at]netvision[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Üre alımı

Firma Adı: SAULN'OISEAUX
İlgili Kişi: JONATHAN VAN HUYCHEM
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: saulnoiseaux[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kuş kafesi alımı

Firma Adı: CREDIT FIX LTD.
İlgili Kişi: PETER GELENYI
Adresi: MACARİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: gelenyi[at]kreditfix[dot]t-online[dot]hu
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kristal fruktoz alımı

Firma Adı: EURO-M FLEXIBLE PACKAGING S.A.
İlgili Kişi: MARIA MARAGLIANO
Adresi: BELÇİKA
Tel1:
Faks:
Email: Mmaragliano[at]eurom[dot]be
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gıda paketleme ürünleri alımı

Firma Adı: GHAYASUDDIN & CO.
İlgili Kişi: SHAHZAD LATIF MEMON
Adresi: CHAND GODOWN D HARRONAVAD SHERSHAH VILLAGE KARACHI PAKİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: saztrad[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eski ayakkabı kalıbı alımı

Firma Adı: AL HUDIQI CORPORATION GENERAL TRADİNG AND CONTRACTING SANA'S YEMEN
İlgili Kişi: ELTAYEB ADAM SAEED ALI
Adresi: YEMEN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Propalinden üretilen ve şeker, un, tahıl gibi ürünlerin ambalajında kullanılan torba alımı

Firma Adı: AMG SONS ARABIC WILL FOR TRADE AND DISTRIBUTION CO.
İlgili Kişi: HAYTHEM EL MASSRY
Adresi: EL OBOUR CITY INDUSTRIAL ZONE AREA 3 AND BLOCK CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: haythemel[dot]massry[at]gmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Jelatin alımı

Firma Adı: ANDALOS GROUP CO
İlgili Kişi: NAHLA NABIL
Adresi: BUILDINGS OF MAGLESS ALDEFAA ALWATANY NO 1 FLOOR 11 FALT 4 MISIR
Tel1:
Faks:
Email: nahla_andalos[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: LDPE, HDPE, PP ve PVC alımı

Firma Adı: BUSINESS GATE GENERAL TRADING LLC
İlgili Kişi: SHAPOUR AFRASIABI
Adresi: P. O. BOX: BİRLEŞİK ARAP EMİRL.
Tel1:
Faks:
Email: bggtllc[at]eim[dot]ae
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Spor amaçlı PVC zemin döşemesi alımı

Firma Adı: CHEMA CHEMS CO.
İlgili Kişi: SHERIF MOGAHED
Adresi: 58 MAKA ST GSER EL SUEZ seafoodplus.info SHEMS CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: chemachems[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eczacılık ve kozmetik ürünleri alımı

Firma Adı: CHEMİX CO .
İlgili Kişi: SAMİR RAPHAİL
Adresi: 6 TALAAT HARB STREET ALEXANDRİA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: chemix[at]chemix[dot]com[dot]eg
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Anyonik, katyonik ve noniyonik polimer alımı

Firma Adı: EGYPT CHEMICAL
İlgili Kişi:
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Temizlik malzemesi kimyasal boyası alımı

Firma Adı: EGYPTIAN CO FOR EXTERNAL TRADE
İlgili Kişi: EL BEDAWY
Adresi: 24 EL SABAA BANAT EL LABAN ALEXANDRIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: egyptioncet[at]aim[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Petrol ürünleri alımı

Firma Adı: EGYPTIAN LIGHTING TECHNOLOGY CO.
İlgili Kişi: ZAIN SALEM
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email: egypwr1[at]yahoo[dot]co[dot]uk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sodyum karbonat alımı

Firma Adı: EL FAKHARNY FOR TRADE CO
İlgili Kişi:
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC boru alımı

Firma Adı: FULADIRAN CO.
İlgili Kişi: MOHAMMADREZA ZOHOURIAN
Adresi: NO GROUND FLOOR FAJR MARKET IMAM KHOMEINI AVE. TEHRAN İRAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Açık hava spor ekipmanları alımı

Firma Adı: HATOTACH
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: totach3[at]barak[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC boru alımı

Firma Adı: MIRANCO
İlgili Kişi:
Adresi: 4 EL ESRAA ST MOHANDESEEEN CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Su arıtma kimyasalları alımı

Firma Adı: ORIENT IRRIGATION AND LANDSCAPE
İlgili Kişi: AHMED ABDELATIF
Adresi: 30 MOHAMED KOREIM ST NASR CITY 6 FLOOR APT 18 CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: orient[at]orientegypt[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Stat koltuğu alımı

Firma Adı: SEAF COMPANY
İlgili Kişi: AHMED MANSOUR
Adresi: 13 ABO BAKR EL SEDDEIK ST MEET OKBA GIZA CITY MISIR
Tel1:
Faks:
Email: ahmedmansour[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tezgah alımı

Firma Adı: SHADY ZAHER
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: shady_za[at][dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Müzik enstrümanları alımı

Firma Adı: AL MAQAM VETERINARY MEDICINE TRADING
İlgili Kişi: RAFAAT ZAKI
Adresi: P.O. BOX: AL AIN BİRLEŞİK ARAP EMİRL.
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Veterinerlik ilaçları alımı

Firma Adı: ANEP GR.
İlgili Kişi: KARRA
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik poşet alımı

Firma Adı: BLOW PLAST E.P.E.
İlgili Kişi: EVA KAFA
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: evakafa[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik şişe alımı

Firma Adı: CITY PLAY
İlgili Kişi: BETSIS KONSTANTINOS
Adresi: ILION ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çocuk oyun parkları alımı

Firma Adı: CITY PLAY
İlgili Kişi: BETSIS KONSTANTINOS
Adresi: ILION ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Otobüs durağı ve çöp kovası alımı

Firma Adı: CONITEX SONOCO ELLAS A.E.
İlgili Kişi: MELINA EMMANOUILIDOU
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: memmanouilidou[at]conitex[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik ürünler alımı

Firma Adı: DIMEX S.A.
İlgili Kişi: MERI KIZOGLOU
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: dimexsa[at]ath[dot]fothnet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çöp poşeti alımı

Firma Adı: EUROLINE CONGRESS LTD
İlgili Kişi: seafoodplus.infoANNI
Adresi: 3 KOSMA ETOLOU P.K MAROUSSI / ATHENS (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]eurolinecongress[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eczacılık ürünleri alımı

Firma Adı: EVRODOMIKI E.P.E.
İlgili Kişi: VASILIADIS ANASTASIOS
Adresi: ZEVGOLATIO KORINTHIAS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]europrofil-domi[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Pil alımı

Firma Adı: EVRODOMIKI E.P.E.
İlgili Kişi: VASILIADIS ANASTASIOS
Adresi: ZEVGOLATIO KORINTHIAS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: info[at]europrofil-domi[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Silikon ve poliüretan alımı

Firma Adı: HELLEN TROUPKOU
İlgili Kişi: HELLEN TROUPKOU
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: texidos[at]yahoo[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Seramik temizleyicisi alımı

Firma Adı: seafoodplus.infoE A.E.
İlgili Kişi: FLORA TZIMPRE
Adresi: GALANOU 6 PLAKA P.K ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: taibre4[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik dolap alımı

Firma Adı: IKONOMAKIS O.E.
İlgili Kişi: IKONOMAKIS SOKRATIS
Adresi: EPIKURU 20 P.K ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sünger ve plastik mutfak ürünleri alımı

Firma Adı: IKONOMOPOULOS TIMOLEON
İlgili Kişi: IKONOMOPOULOS TIMOLEON
Adresi: MEGARA YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Yumurta kolisi alımı

Firma Adı: KIAKOS SISKEVASIA E.P.E.
İlgili Kişi: KIAKOS KONSTANTINOS
Adresi: VOLOS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Streç, sıkıştırılmış film ve kasnak alımı

Firma Adı: MAHRO A.E.
İlgili Kişi: ANTONOPOULOS DIONISIS
Adresi: seafoodplus.info YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: machro_sa[at]altecnet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya çözücü alımı

Firma Adı: MAHRO A.E.
İlgili Kişi: ANTONOPOULOS DIONISIS
Adresi: seafoodplus.info YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: machro_sa[at]altecnet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Petrol türevleri alımı

Firma Adı: NORTEN
İlgili Kişi: GKIMBIRIKSIS KIRIAKOS
Adresi: seafoodplus.info YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Buzdolapları için plastik yedek parça alımı

Firma Adı: PANAGIOTIS PAPNIKOLAOU
İlgili Kişi: PANAGIOTIS PAPNIKOLAOU
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: vercol[at]acci[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Vernik alımı

Firma Adı: PETRAKI GEORGIA
İlgili Kişi: ELEANNA KIMIONA
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boncuk alımı

Firma Adı: RAFI COHEN
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: rrgs01[at][dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kibrit alımı

Firma Adı: RONEN MIZRAHI
İlgili Kişi:
Adresi: 36 MESHEK ST. GIVAT KOACH İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: zeta[at][dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Yürüyen band için kayış alımı

Firma Adı: SHADY ZAHER
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: shady_za[at][dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çeşitli müzik enstrümanları alımı

Firma Adı: SINOVISION DEVELOPMENT LTD.
İlgili Kişi: seafoodplus.info CHEN
Adresi: ROOM , YI AN PLAZA, 33 JIAN SHE LIU ROAD, GUANGZHOU ÇİN HALK CUM.
Tel1:
Faks:
Email: rıtachen[at]sinovision[dot]com[dot]hk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Hurda plastik alımı

Firma Adı: SOCIETE INPACKT
İlgili Kişi: G. LANGLADE
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: inpackt[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PE Plastik tüpler ve kozmetik ürün kapları alımı

Firma Adı: AL FATEMIA CO.
İlgili Kişi:
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email: elfatemia10[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tekstil boyaları ve kimyasalları alımı

Firma Adı: AL KASSOUMEH EGYPTAIN EXPORTS
İlgili Kişi: FAROUK KASSOUMEH
Adresi: 14 MOSADEK ST DOKKI GIZA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: alkassoumeh[at]alkassoumeh[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polyester fiber alımı

Firma Adı: ALEX QUIK SERVICES
İlgili Kişi:
Adresi: 59 SAAD ZAGHLOUL ST ALEXANDRIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: alexquickservices[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Matbaa mürekkebi alımı

Firma Adı: EL THEKA CO.
İlgili Kişi: MAGID ADLI
Adresi: 15 EL BARAD ST EL KAZENDARA SHOUBRA MISR MISIR
Tel1:
Faks:
Email: eltheka[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Soda külü alımı

Firma Adı: GABER EL HAMMAMI FOR TRADING
İlgili Kişi: GASSER EL HAMAMI
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ambalaj malzemeleri alımı

Firma Adı: HEMED MARKETING AND PACKAGING LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: POBOX GEDERA (seafoodplus.info) İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: avi[at]a-hemed[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çöp torbası ve yemek poşetleri alımı

Firma Adı: ISSCO. INTERNATIONAL CO. FOR SUPPLIES AND SERVICES SAE
İlgili Kişi: MAHMOUD seafoodplus.info
Adresi: 7 EL TAHAWY ST. FROM EL KHALIFA EL MAAMON ST EL ZAHBY SQUARE EL ZAHBY TOWER HELIOPOLIS MISIR
Tel1:
Faks:
Email: isscosae[at]link[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Vazelin alımı

Firma Adı: PRESTIGE.
İlgili Kişi: seafoodplus.infoCH
Adresi: , RUE DE COURCELLES PARIS (seafoodplus.info) FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: prestige[at]prestigesaparfums[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Deodorant için pompa alımı

Firma Adı: SAS HENON
İlgili Kişi: M. HENON
Adresi: RUE DU MOULIN-B.P. 2 THILAY (seafoodplus.info) FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: henon[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: İnşaat sektörü için ekolojik yalıtım ürünleri alımı

Firma Adı: SOCIETE INPACKT
İlgili Kişi: G. LANGLADE
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: inpackt[at]wanadoo[dot]fr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PE plastik tüpler ve kozmetik ürün kapların alımı

Firma Adı: TIBA CO FOR IMPORT AND EXPORT
İlgili Kişi: EBIES ELMASHED
Adresi: ALEXANDRİA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: ebiedelmashed[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: El sabunu alımı

Firma Adı: TIBA FOR IMP AND EXP
İlgili Kişi:
Adresi: EL GEISH ROAD ROSHDY ALEXANDRIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sabun alımı

Firma Adı: VIOCHEM FOR CHEMICAL TRADING
İlgili Kişi: HOSSAM EL KADY
Adresi: MISIR
Tel1:
Faks:
Email: viochem[dot]co[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sanayii tipi kimyasallar ve kostik soda alımı

Firma Adı: WESON BOARD FOR SWIMMING POOL
İlgili Kişi: AHMED ABDO
Adresi: SHERATON HELIOPOLIS CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Yüzme havuzu ekipmanları alımı

Firma Adı: AL-TAFAANY EST. IMPORT EXPORT & COMMISSION AGENT
İlgili Kişi: RAJESH KUMAR
Adresi: 3RD. FLOOR OFFICE NO: 12 DBEES PLAZA JALEEB AL-SHUWEKHE KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: kuwaitrd[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik ürünleri alımı

Firma Adı: AQUAMASS
İlgili Kişi: FATIMA ZOHRA BOULBEN
Adresi: BELÇİKA
Tel1:
Faks:
Email: fboulben[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Lüks banyo küvetleri ve duş kabinleri alımı

Firma Adı: DORON
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: doron[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Asansör zemini kaplamak için suni mermer alımı

Firma Adı: HENWOOD GENERAL TRADING
İlgili Kişi:
Adresi: P.O. BOX. DUBAI BİRLEŞİK ARAP EMİRL.
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: İnşaat kimyasalları alımı

Firma Adı: INTERFACE ENTERPRISES
İlgili Kişi: FABIEN SCHRYVE
Adresi: FRANSA
Tel1:
Faks:
Email: fschryve[at]interface-enterprises[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sanayi tipi boya malzemeleri alımı

Firma Adı: MARZEVIT COMPANY LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: 4 HALAPID ST. PETAH TIKVA İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: shlome[at]marzevit[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Çatı izolasyon ve plastik kaplama malzemeleri alımı

Firma Adı: YUDITH SHOES
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: yudithshoes[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ayakkabı üretiminde kullanılmak üzere taban alımı

Firma Adı: MALIK BAHAR GENERAL TRADING LLC
İlgili Kişi:
Adresi: BİRLEŞİK ARAP EMİRL.
Tel1:
Faks:
Email: maliktrd[at]emirates[dot]net[dot]ae
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tiner alımı

Firma Adı: OFER MIKLAHONIM LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: 44 HAYARKON ST. BNEY BRAK İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: miklahonim[at]walla[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Duş kapısı alımı

Firma Adı: EXTRACO SA
İlgili Kişi: LEONIDAS KAZAKOS
Adresi: seafoodplus.info YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: leonidas[at]extraco[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gübre alımı

Firma Adı: MIRALIS CHRISTOS & SIA E.E.
İlgili Kişi: MIRALIS CHRISTOS
Adresi: KESARIANI (seafoodplus.info) YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: miralis[at]cimifar-miralis[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eczacılık ürünleri alımı

Firma Adı: NAILEKS ABEE
İlgili Kişi: ATHENS
Adresi: seafoodplus.info YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: naylex[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Plastik poşet alımı

Firma Adı: SANITARY E. KOUREMENOS
İlgili Kişi: ELENA SIMEONIDU
Adresi: METAMORFOSI/ATHENS YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: kkour[at]otenet[dot]gr
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Duş kabini alımı

Firma Adı: THRAKON S.A. - YTONG POROBETON S.A.
İlgili Kişi: DIMITRIS KOKKINOS
Adresi: YUNANİSTAN
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Polistiren köpük tahta alımı

Firma Adı: A.N. ARNIL LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: 54 BEZALEL ST. RAMAT GAN. DIAMOND BUILDING İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: pozyloy[at]actom[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Mücevher sergi reyonları ve rafları alımı

Firma Adı: ABDELMONEIM MEDICAL INDUSTRIES seafoodplus.info
İlgili Kişi: KAMIL ABDUL RAHIM
Adresi: seafoodplus.info KHARTOUM SUDAN
Tel1:
Faks:
Email: chepharma[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eczacılık ürünleri alımı

Firma Adı: BEAUTY TREAT
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: beautytreat[at]walla[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Kozmetik ürünler için ambalaj alımı

Firma Adı: BEAUTY TREAT
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: beautytreat[at]walla[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sabun üretiminde kullanılmak üzere gliserin alımı

Firma Adı: EL RASHIDEEN INVESTMENT CO.
İlgili Kişi: ABDULKARIM HASHIM ISMAILE
Adresi: seafoodplus.info KHARTUM SUDAN
Tel1:
Faks:
Email: rashideen[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eczacılık ürünleri,ilaçlar, tıbbi malzemeler, veteriner ekipmanları ve ilaçları alımı

Firma Adı: GALLERY PIRZOL
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: galeryp[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Duş kabini alımı

Firma Adı: ITAY MIKUM HAKLAI
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: leyyiz[at]walla[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Zeytinyağı depolama küpleri alımı

Firma Adı: KOHINOOR GROUP OF COMPANIES
İlgili Kişi: seafoodplus.info IQBAL ALLAWALA
Adresi: /7-A,D.M.C.H.S.,KARACHI PAKİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: aero[at]cyber[dot]net[dot]pk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Deterjan tozu, temizleme/yıkama müstahzarları, kozmetik ve parfüm ürünleri(vücut spreyi) alımı

Firma Adı: LAWIS TRADING AGENCY
İlgili Kişi: GAWDAT KAMIL LAWIS
Adresi: P.O. BOX: KHARTOUM SUDAN
Tel1:
Faks:
Email: gklawis[at]yahoo[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Eczacılık ürünleri alımı

Firma Adı: MODERN AGENCIES GROUP CO. GENERAL TRADING
İlgili Kişi: AL-BAROOKI KHALF ALLAH ABDEL HAMEED
Adresi: seafoodplus.info KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: kuwait[at]mag-lb[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Ev tipi haşere ilacı alımı

Firma Adı: RABBI TRADING CO. (PVT) LTD.
İlgili Kişi: SAMI F. RABBI
Adresi: P.O. BOX WAHAB ARCADE DENSO HALL M.A. JINNAH ROAD KARACHI PAKİSTAN
Tel1:
Faks:
Email: rabbi[at]khi[dot]paknet[dot]com[dot]pk
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Organik ve inorganik pigment alımı

Firma Adı: ASHRAF ABO ALAZM IMP AND EXP
İlgili Kişi: ASHRAF ABO ALZM
Adresi: 91 EL MAX STREET ALEXANDRIA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: abo[dot]alaz_imp-exp[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sabun alımı

Firma Adı: ATA SUPPLYING AGENCIES
İlgili Kişi: ABEER MOSA
Adresi: 36 AL ALAMEN ST. AHMED ORABY-EL MOHENSESSEN CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: ahtaha[at]link[dot]com[dot]eg
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Vanalin, bikarbonat sodyum, bikarbonat amonyum ve bera fosfat sodyum alımı

Firma Adı: EL SHAMMA FOR FOREIGN TRADE
İlgili Kişi: MOUSTAFA ELSHAMMA
Adresi: 79 ELNAHDA STR. PORT SAID MISIR
Tel1:
Faks:
Email: elshamma[at]bec[dot]com[dot]eg
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Banyo sabunu alımı

Firma Adı: FRIENDS FOR IMPORT
İlgili Kişi: HANY TAWFIK
Adresi: 24 AMIN EL RAFEEY STMESABE DOKKY GIZA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: friendsco[at]link[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Tepsi alımı

Firma Adı: ISKA TOVA MARKETING seafoodplus.info
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: barak[at]bezeqint[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Köpük bardak ve kosher gıda ambalajı alımı

Firma Adı: JASSIM AL-KHARS TRADING & seafoodplus.info
İlgili Kişi: DILIP SHAH
Adresi: seafoodplus.info: SAFAT KUVEYT
Tel1:
Faks:
Email: jassimco[at]kems[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Basınca ve sürtünmeye dayanıklı dilatasyon profilleri alımı

Firma Adı: M.M.S. ELECTRIC SUPPLIES LTD.
İlgili Kişi: HANAN BRODZKY
Adresi: HASHISH 7ST. HAIFA BAY seafoodplus.info HAIFA BAY İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: mms-ltd[at]inter[dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: PVC levha alımı

Firma Adı: MASER SDN BHD
İlgili Kişi: JALAN SULTAN ISMAIL
Adresi: SUITE 19TH FLOOR KENENGA INTERNATIONAL KUALA LUMPUR MALEZYA
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Üre gübresi alımı

Firma Adı: MISR AFRICA INTERNATIONAL TRADE
İlgili Kişi: seafoodplus.info EL DIN
Adresi: 1, OKASHA ST EL-GANNA TOWER FROM EL-MOSTASHFA ST, HARAM GIZA MISIR
Tel1:
Faks:
Email: nour_[at]hotmail[dot]com
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Araba spreyi alımı

Firma Adı: SHABBIR HHUSAIN TAHERALI
İlgili Kişi: SHABBIR
Adresi: SUDAN STREET LEBANON SQUARE MOHANDESIN CAIRO MISIR
Tel1:
Faks:
Email: info_alhusain[at]link[dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Gliserin alımı

Firma Adı: SWISSAL ENGINEERING CONSTRUCTION AND TRADING
İlgili Kişi: WAEL EL SHAFEI
Adresi: 14, ALFY ST, THAWRA seafoodplus.info MISIR
Tel1:
Faks:
Email: info[at]swissal[dot]com[dot]eg
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Soda külü ve kalsiyum karbonat alımı

Firma Adı: AL FALAH BUILDING MATERIALS & TRADING seafoodplus.info (seafoodplus.info)
İlgili Kişi:
Adresi: seafoodplus.info DUBAI BİRLEŞİK ARAP EMİRL.
Tel1:
Faks:
Email:
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: İnşaat kimyasalları (karo seramik yapıştırıcıları) alımı

Firma Adı: CHEN SHMUEL CHEMICALS LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: yuvalcaine[at]cs-chemical[dot]co[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Boya üretimi için boya kimyasalları (özellikle "Alkyd Resin") alımı

Firma Adı: GAL FOOD LTD.
İlgili Kişi:
Adresi: 2/4 DAVID ASAF ST. HAIFA İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: galfoods[at][dot]net[dot]il
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Sıvı bulaşık deterjanı alımı

Firma Adı: GPG ENGINEERING PLC.
İlgili Kişi:
Adresi: İSRAİL
Tel1:
Faks:
Email: ehud[at][dot]net
Sektör: KİMYEVİ MADDELER VE MAMULLERİ
Talebi: Lazer yazıcılar için toner ve kartuş alımı