SFT nedir ve nasıl yapılır? SFT (Solunum fonksiyon testi) normal değerleri ve teknik &#;zellikleri
Haberin Devamı
SFT Nasıl Yapılır?
Aşamalı olarak sıralı bir şekilde ele alınan uygulamalar üzerinden SFT testi yapılmaktadır. Bu konuda ele alınan önemli bir teknolojik cihaz kapsamında ve uzman doktor kontrolü altında gerçekleştirilir.
- Öncelikle burun hava almayacak biçimde kapatılır.
- Ağzı uygun tek kullanımlık cihaz değerlendirilir.
- Öncesinde normal solunum yapılır.
- Herhangi bir komut beklemeden hasta hızlı şekilde ve kuvvetli biçimde nefes verir.
- Bu şekilde zorlayarak hasta 6 saniye boyunca nefes vermeye devam eder.
- Nefesini verdikten sonra ise hasta derin bir nefes alır ve test tamamlanır.
Bu şekilde arka arkaya ele alınmak suretiyle üç farklı test yapılmaktadır. Bunun temel nedeni ise yapılacak olan testler arasından en iyisini seçmektir. Böylece herhangi bir hatayı düşmeden kesin bir tanı üzerinden yaşanabilecek olası sorunlar ortaya çıkarılır.
SFT (Solunum Fonksiyon Testi) Normal Değerleri
Normal değerler ile beraber yaşanabilecek hastalık değerlerine bağlı olarak farklı solunum fonksiyon test değerleri ortaya çıkmaktadır. Bu doğrultuda yapılan test ile beraber sağlıklı bir insandaki normal değer, %70 ya da 80 arasında değişkenlik gösterir. Fakat yaşla beraber bu oran belli bir miktarda azalış gösterebilir.
Haberin Devamı
Bir diğer yandan obstrüksiyon varlığı ile beraber KOAH değerleri % 70'in altında olması üzerinden ele alınır. Bu konuda kişide eğer astım problemi söz konusu olursa o vakit %75’in altında bir değer şeklinde ifade edilir. Yapılan testler arka arkaya 3 defa gerçekleştirilerek bu sayede en doğru test sonucu elde edilmektedir. Böylece bu test sonucu üzerinden kişide ne tür hastalığın ortaya çıktığına dair bilgi elde edilmektedir.
SFT Teknik Özellikleri
Solunum fonksiyon testi özel bir yapıya sahip teknolojik cihaz üzerinden ele alınmaktadır. Aynı zamanda spirometri olarak da ifade edilen bu işlem adına cihaz etkin bir şekilde değerler görsel açıdan ortaya çıkar. Öncelikle burun delikleri özel olarak kapatılır. Daha sonra cihaza bağlı olan bir aparat sistemi ile beraber ağzı dolu üzerine nefes verme özelliği sağlanır. Böylece nefesine kadar bir zaman dilimi içerisinde verildiği sayısal veriler doğrultusunda ortaya çıkarılır. Bu veriler cihaz kapsamında sağlıklı bir insan üzerindeki yüzde eşliğinde karşılaştırılır. Yaklaşık olarak 6 saniye boyunca nefes veren kişinin verdiği nefes hassas bir yapı altında incelenir.
Haberin Devamı
SFT Hangi Durumlarda Yapılır?
Özellikle astım şüphesi ile muayeneye gidildiği vakit SFT test uygulanmaktadır. Buna bağlı olarak ele alınan kontroller ve teşhis üzerinden farklı yüzdeler kapsamında problem ortaya çıkarılır. Daha sonra ne tür tedavi yöntemleri ele alınacağına dair karşılıklı konuşma gerçekleştirilir
English
Türk Toraks Dernei Spirometri Deerlendirme Uzla&#x; Raporu
Gaye Ulubay
1Department of Chest Diseases, Bakent University School of Medicine, Ankara, Turkey
Find articles by Gaye Ulubay
ermin Börekçi
3Department of Chest Diseases, &#x;stanbul University-Cerrahpaa, Cerrahpaa School of Medicine, &#x;stanbul, Turkey
Find articles by ermin Börekçi
Esen K&#x;yan
5Department of Chest Diseases, &#x;stanbul University, &#x;stanbul School of Medicine, &#x;stanbul, Turkey
Find articles by Esen K&#x;yan
Bilun Gemiciolu
3Department of Chest Diseases, &#x;stanbul University-Cerrahpaa, Cerrahpaa School of Medicine, &#x;stanbul, Turkey
Find articles by Bilun Gemiciolu
Sevgi Saryal
4Department of Chest Diseases, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
Find articles by Sevgi Saryal
Author informationArticle notesCopyright and License informationDisclaimer
1Department of Chest Diseases, Bakent University School of Medicine, Ankara, Turkey
2Department of Chest Diseases, Uluda University School of Medicine, Bursa, Turkey
3Department of Chest Diseases, &#x;stanbul University-Cerrahpaa, Cerrahpaa School of Medicine, &#x;stanbul, Turkey
4Department of Chest Diseases, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
5Department of Chest Diseases, &#x;stanbul University, &#x;stanbul School of Medicine, &#x;stanbul, Turkey
Corresponding author.
Address for Correspondence: Gaye Ulubay, Department of Chest Diseases, Bakent University School of Medicine, Ankara, Turkey E-mail: seafoodplus.info@yabulueyag
Günümüzde spirometre ölçümlerinin uygulama ve yorumlama nitelik güvencesi American Thoracic Society / European Respiratory Society
standartlar&#x; ile belirlenmitir. Dünyada olduu gibi ülkemizde de birçok laboratuvar bu standartlar&#x; kullanmaktad&#x;r. Buna kar&#x;n, farkl&#x; laboratuvarlardan farkl&#x; deerlendirme sonuçlar&#x; görebilmek mümkündür. Bu rapor, ülkemizdeki solunum fonksiyon testi laboratuvarlar&#x;nda yap&#x;lan deerlendirmelerin standardizasyonunu salamak amac&#x; ile haz&#x;rlanm&#x;t&#x;r.
ANAHTAR KEL&#x;MELER: Deerlendirme, ortak görü, spirometri
Abstract
Currently, the criteria for applying and evaluating spirometer measurements have been defined by American and European Respiratory Societies. Several pulmonary function test laboratories in Turkey as well as in the world use these standards. However, different interpretation results are observed in different pulmonary function test laboratories. This report is prepared to provide a basis for a standardized asssessment in our pulmonary function test in our country.
Keywords: Consensus, interpretation, spirometry
SP&#x;ROMETR&#x; PARAMETRELER&#x;
Spirometri, en yayg&#x;n kullan&#x;lan solunum fonksiyon testi (SFT)&#x;dir. Soluk al&#x;p verme s&#x;ras&#x;nda oluan ak&#x;m ya da volüm deiikliklerinin zaman&#x;n türevi olarak ölçülmesi esas&#x;na dayanan fizyolojik bir testtir [1&#x;3]. Spirometri uygulamas&#x; s&#x;ras&#x;nda kullan&#x;lan standart manevra, zorlu ekspirasyon manevras&#x; olarak da adland&#x;r&#x;l&#x;r; h&#x;zl&#x; ve derin inspirasyonun ard&#x;ndan, total akcier volümü düzeyinde maksimal ekspirasyon yap&#x;lmas&#x; eklindedir [4]. ATS/ERS (American Thoracic Society / European Respiratory Society) k&#x;lavuzlar&#x; bata olmak üzere k&#x;lavuzlarda bu manevra önerilmektedir [5&#x;7]. Deerlendirilmeye al&#x;nacak spirometri testinin, daha önce tan&#x;mlanan spirometri testinin yap&#x;l&#x; standartlar&#x;na, kabul edilebilirlik ve tekrar edilebilirlik kriterlerine uygun olmas&#x; gerekmektedir [4]. Zorlu ekspirasyon manevras&#x; ile en s&#x;k ölçülen spirometrik parametreler; vital kapasite (VC), zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspirasyon volümü (FEV), zorlu ekspirasyon ak&#x;m h&#x;z&#x; (FEF), tepe ak&#x;m h&#x;z&#x; (PEF)&#x;d&#x;r.
Vital Kapasite
Rezidüel volüm (RV) seviyesinden itibaren inspire edilen maksimum hava miktar&#x;n&#x; ya da total akcier kapasitesinden (TLC) seviyesinden itibaren ekspire edilen maksimal hava miktar&#x;n&#x; tan&#x;mlar [5]. Vital kapasite spirometrik ölçüm s&#x;ras&#x;nda kullan&#x;lan standart ekspirasyon manevras&#x; ile ölçülürken manevran&#x;n yava veya zorlu olmas&#x;na göre; yava vital kapasite (SVC) veya FVC olarak adland&#x;r&#x;l&#x;rken, inspirasyon manevras&#x; ile ölçüldüünde inspiratuvar vital kapasite (IVC) olarak adland&#x;r&#x;l&#x;r [6,7].
SVC: Derin ve maksimal inspirasyon sonras&#x;, yava ekshalasyon ile ç&#x;kar&#x;lan hava miktar&#x;d&#x;r.
FVC: H&#x;zl&#x; ve derin bir inspirasyon sonras&#x;, zorlu ve makismal ekspirasyon ile ç&#x;kar&#x;lan hava miktar&#x;d&#x;r.
IVC: Maksimal ekspiryum sonras&#x;, zorlu efor sarfetmeden inhale edilen maksimal hava miktar&#x;d&#x;r. Zorlu ekspiryum s&#x;ras&#x;nda özellikle yal&#x; ve a&#x;r obstrüksiyonu olan hastalarda sersemlik, ba dönmesi gibi yak&#x;nmalar ortaya ç&#x;kabilir, böyle durumlarda senkop riski nedeniyle test sonland&#x;r&#x;lmal&#x;, testin yap&#x;lmas&#x; gerekli ise FVC manevras&#x; yerine SVC manevras&#x; tercih edilmelidir.
Birinci Saniyedeki Zorlu Ekspiratuvar Volüm (Forced Expiratory Volume In One Second/FEV1)
H&#x;zl&#x; ve derin inspirasyonun ard&#x;ndan, zorlu ve h&#x;zl&#x; ekspirasyonun birinci saniyesinde ekspire edilen hava miktar&#x;d&#x;r, efora ba&#x;ml&#x;d&#x;r, ölçümü kooperasyon gerektirir. Büyük havayollar&#x;n&#x; yans&#x;t&#x;r ve birimi mililitredir [1,4]. Sal&#x;kl&#x; kiilerde birinci saniyede vital kapasitenin %70&#x;80&#x;i d&#x;ar&#x; at&#x;l&#x;r. Normal olarak her y&#x;l FEV1&#x;de 30 mL azalma beklenir, sigara içenlerde bu azalma 45&#x;90 mL&#x;dir. Havayolu obstrüksiyonunda azal&#x;r, restriktif solunum fonksiyon kusuru varl&#x;&#x;nda FVC&#x;nin azalmas&#x;na bal&#x; olarak azal&#x;r. Ölçümünün kolay olmas&#x;, deikenliinin az olmas&#x; nedeniyle havayolu obstrüksiyonunun deerlendirilmesi ve derecelendirilmesinde en yayg&#x;n kullan&#x;lan parametredir. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) rehberlerinde Kronik Obstrüktif Akcier Hastal&#x;&#x;nda (KOAH) hava ak&#x;m&#x; k&#x;s&#x;tl&#x;l&#x;&#x;n&#x; derecelendirmede bronkodilatör sonras&#x; ölçülen FEV1 deerinin kullan&#x;lmas&#x; önerilmektedir. Hava yolu obstruksiyonunun iddeti Tablo 1'de yer alan önerilere göre deerlendirilebilir. [8,9].
Tablo 1
Havayolu obstrüksiyonunun GOLD, ATS/ERS ve GLI&#x;a göre s&#x;n&#x;fland&#x;r&#x;lmas&#x; (6,58,61)
GOLD (Postbronkodilatör) FEV1/FVC%70
ATS/ERS FEV1
GLI FEV1
Hafif
FEV1 %80
%70
z-skor &#x; &#x;2
Orta
%50&#x;FEV1%80
%60&#x;69
&#x;2,5 &#x; z-skor &#x;2
Orta-ileri
%30&#x;FEV1%50
%50&#x;59
&#x;3 &#x; z-skor &#x;2,5
&#x;leri
%35&#x;49
&#x;4 &#x; z-skor &#x;3
Çok ileri
FEV1%30
%35
z-skor &#x;4
Open in a separate window
FEV1/FVC
Obstrüksiyon varl&#x;&#x;n&#x; saptamada kullan&#x;lan bir parametredir. Sal&#x;kl&#x; bir bireyde normal deeri %70&#x;80&#x;dir ancak yala birlikte FEV1&#x;in, FVC&#x;ye göre daha h&#x;zl&#x; dümesine bal&#x; olarak oran azal&#x;r. Obstrüksiyon varl&#x;&#x; için KOAH&#x;ta FEV1/FVC%70 deeri, ast&#x;mda %75 deeri kullan&#x;lmaktad&#x;r [8&#x;11]. Ancak FEV1/FVC için sabit oran kullanmak, 45 ya&#x;n alt&#x;nda olanlarda havayolu obstruksiyonunun atlanmas&#x;na, 70 ya&#x;n üstünde olanlarda da olduundan daha fazla havayolu obstruksiyonu tan&#x;s&#x; konmas&#x;na neden olabilir [12,13]. Bu nedenle sabit oran yerine, Global Solunum Fonksiyon &#x;nisiyatifi (GLI) normlar&#x; ile tan&#x;mlanm&#x;, normalin alt s&#x;n&#x;r&#x;n&#x; (LLN) ve z-skorlar&#x;n&#x; kullanmak daha doru bir yakla&#x;m olarak görülmektedir [14].
A&#x;r havayolu olanlarda, zorlu ekspiryum s&#x;ras&#x;nda oluan barotravma nedeni ile havayollar&#x; erken kapan&#x;r. Bu nedenle bu hastalarda FVC, SVC ve IVC&#x;den daha düüktür, FEV1/FVC oran&#x; da olduundan daha düük saptan&#x;r. ATS/ERS ortak rehberleri bu grup hastalarda FEV1/VC veya FEV1/IVC oran&#x;n&#x;n kullan&#x;lmas&#x;n&#x; önermektedir.
Obstrüksiyonun iddeti artt&#x;kça, ekspiryum süresi uzayabilir, FVC manevras&#x; da 15&#x;20 saniye sürebilir, ekspiryumun 6 saniyede kesilmesi VC&#x;nin normalden daha düük ç&#x;kmas&#x;na neden olabilir. Böyle durumlarda önerilen, FVC yerine FEV6&#x;n&#x;n, yani ekspirasyonun 6. saniyesindeki zorlu eksipiratuvar hacmin kullan&#x;lmas&#x; ve FEV1/FEV6 için sabit bir deer yerine normalin alt s&#x;n&#x;r&#x;n&#x;n dikkate al&#x;nmas&#x; yönündedir [15,16].
Zorlu vital kapasite manevras&#x;n&#x;n belirli noktalar&#x;nda ölçülen maksimal ekspiratuvar ak&#x;mlard&#x;r. S&#x;kl&#x;kla FVC&#x;nin %25&#x;inin (FEF%25), %50&#x;sinin (FEF%50), %75&#x;inin (FEF%75) ekshale edildii noktalardaki deerler kullan&#x;l&#x;r [1,2]. FEF%25&#x;%75, FVC manevras&#x;n&#x;n %25 ile %75&#x;i aras&#x;ndaki bölgeyi (FVC&#x;nin orta bölümü) temsil eder ve efordan ba&#x;ms&#x;z olup, küçük hava yollar&#x;n&#x; FEV1&#x;den daha iyi yans&#x;tan bir parametre olduu kabul edilmitir. Obstrüktif hastal&#x;klar&#x;n erken döneminde, FEV1 ve FVC normal iken FEF%25&#x;%75&#x;de düme saptanabilir. Ancak, ya ve sigara kullan&#x;m&#x;ndan etkilenmesi, normal aral&#x;&#x;n&#x;n geni olmas&#x;, tekrar edilebilirliinin düük olmas&#x; gibi dezavantajlar&#x; vard&#x;r. Bu nedenle günümüzde küçük havayollar&#x;n&#x; daha iyi yans&#x;tt&#x;&#x; gösterilmi parametreler ve yöntemler tercih edilmektedir [17].
Tepe Ak&#x;m H&#x;z&#x;
Zorlu vital kapasite manevras&#x;n&#x;n en erken döneminde ölçülen maksimal ekspiratuvar ak&#x;m h&#x;z&#x;d&#x;r. Efora, kooperasyona ve akcier volümlerine bal&#x;d&#x;r. Spirometrik ölçümle elde edildinde, birimi L/saniye&#x;dir. PEFmetre ile ölçüldüünde birimi L/dakika olarak belirtilmelidir. Maksimal inspirasyon sonras&#x;, ekspirasyona balamadan önce bekleme süresi uzar ise PEF deeri düük ölçülür. Sal&#x;kl&#x; bireylerde, trakea, santral hava yollar&#x; ve ekspiratuvar kas gücünü gösteren bir parametredir, deikenlii %30 gibi yüksek deerlerde olduu için havayolu obstrüksiyonunu göstermede çok duyarl&#x; deildir [1,2]. Ast&#x;m ve özellikle mesleksel ast&#x;m tan&#x; ve tedavisinin deerlendirilmesinde, PEF takip deerleri kullan&#x;labilir.
REFERANS DEERLERE GÖRE NORMAL KAVRAMI
Solunum fonksiyon testi, genellikle ayn&#x; bireyde zaman içerisinde tekrarlanmas&#x; gerekli ölçümler olduu için, testin deerlendirilmesinde kullan&#x;lacak referans deerlerin seçimi sal&#x;kl&#x; bir deerlendirme için oldukça önemlidir. Seçilen referans deerler beklenen deer olarak kabul edilerek, ölçülen solunum fonksiyon parametresi, beklenenin yüzdesi olarak ifade edilmektedir [18]. Bu yakla&#x;m, o birey için beklenen normal referans aral&#x;k hakk&#x;nda bilgi vermemektedir.
Solunum fonksiyon testlerinin deerlendirilmesinde, sal&#x;kl&#x; sigara içmeyen ve deerlendirme yap&#x;lan populasyonu temsil eden bir referans populasyondan elde edilen deerlerden 5. persentil deerinin, beklenen alt deer (LLN) olarak deerlendirilmesi önerilmektedir. SFT&#x;de referans deerler, akcier hastal&#x;&#x; öyküsü bulunmayan, sigara veya çevresel hava kirleticiler gibi risk faktörlerine maruziyeti bulunmayan veya çok düük düzeyde maruziyeti olan sal&#x;kl&#x; bireylerden oluan büyük arat&#x;rma gruplar&#x;ndan elde edilen ölçümlerin istatistiksel analizine dayanmaktad&#x;r [19]. Tüm solunum fonksiyon ölçümleri, sal&#x;kl&#x; bireyler aras&#x;nda deikenlik göstermektedir. Ya, cinsiyet, boy, &#x;rk veya etnik köken, vücut a&#x;rl&#x;&#x;, vücut yüzey alan&#x; gibi fiziksel özellikler, SFT&#x;de ölçülen parametreler üzerine belirgin etkisi olan deikenlerdir. Genellikle ya ve boy, solunum fonksiyon testlerinde ölçülen pek çok parametre ile dorusal bir iliki göstermektedir [20]. Bu bilgilerden hareketle, bir bireyin ya, boy gibi fiziksel ölçümlerinden solunum fonksiyonlar&#x; için beklenen deerlerin tahmin edilebilecei dorusal regresyon denklemleri gelitirilmitir [20]. Ancak adolesanlarda özellikle h&#x;zl&#x; büyüme döneminde ve ileri yal&#x;larda, solunum fonksiyonlar&#x; ile fiziksel karakteristikler aras&#x;ndaki iliki art&#x;k dorusal deildir. Bu nedenle, bu ya gruplar&#x;nda söz konusu dorusal regresyon modelleri, beklenen SFT parametrelerini tahmin etmede yetersiz kalmaktad&#x;r [19]. Örneklem yap&#x;lan populasyondaki normal bireylerin, beslenme, eitim düzeyleri ve yaad&#x;klar&#x; ortamdaki çevresel faktörler de solunum fonksiyonlar&#x;n&#x; etkilemektedir. Tüm bu faktörler bir arada kohort etkisi
olarak deerlendirilmekte olup, beklenen deerlerin hesaplanmas&#x; için seçilecek referans deerlerin köken ald&#x;&#x; örneklem grubunun, ölçüm yap&#x;lacak gruba benzerlii bu bak&#x;mdan da oldukça önemlidir [6].
Irk ve etnik köken, vücut ölçümlerini etkileyen bir dier önemli deikendir. Solunum fonksiyonlar&#x;, özellikle de akcier hacimleri &#x;rklar aras&#x;nda önemli ölçüde farkl&#x;l&#x;k göstermektedir. Baz&#x; SFT yaz&#x;l&#x;mlar&#x;, farkl&#x; &#x;rklar için beyaz &#x;rk&#x;n referans al&#x;nd&#x;&#x; düzeltme faktörlerini ekleyerek, beklenen deerleri raporlamaktad&#x;r. Ancak tan&#x;mlanan düzeltme faktörlerinin &#x;rk-spesifik beklenen deer denklemleri kadar baar&#x;l&#x; sonuç vermedii saptanm&#x;t&#x;r. Bu nedenle, beklenen deerlerin tayini için &#x;rk-spesifik referans deerlerin kullan&#x;lmas&#x; önerilmektedir. Örnein, Hankinson taraf&#x;ndan &#x;da ABD&#x;de Ulusal Sal&#x;k ve Beslenme Deerlendirme Arat&#x;rmas&#x; (NHANES III) populasyonunda referans denklemler, beyaz, Afrikan-Amerikan ve Hispanik Amerikan gibi &#x;rklar için ayr&#x; ayr&#x; tan&#x;mlanm&#x;t&#x;r [20]. ATS/ERS y&#x;l&#x;nda yay&#x;mlad&#x;klar&#x; ortak uzla&#x; raporunda, Amerika için 8&#x;80 ya aras&#x; bireyleri temsil eden Hankinson normlar&#x;n&#x;n [20]; 8 ya alt&#x;ndaki çocuklar için, özellikle çocuklar&#x;n deerlendirildii Wang taraf&#x;ndan tan&#x;mlanan referans denklemlerin kullan&#x;lmas&#x;n&#x; önermitir [21]. Bu uzla&#x;, Avrupa&#x;da ise erikinlerde Avrupa Kömür ve Çelik Birlii (ECSC)/ERS taraf&#x;ndan y&#x;l&#x;nda yay&#x;mlanan referans denklemlerini [22], çocuklarda ise Quanjer&#x;in tan&#x;mlad&#x;&#x; pediatrik normlar&#x;n kullan&#x;lmas&#x;n&#x; önermitir. Ülkemiz için de ECSC/ERS taraf&#x;ndan y&#x;l&#x;nda yay&#x;mlanan referans denklemlerinin kullan&#x;lmas&#x; önerilmekte olup yayg&#x;n olarak bu normlar kullan&#x;lmaktad&#x;r (ekil 1). Ancak, ATS/ERS y&#x;l&#x; ortak uzla&#x; raporunda tüm Avrupa&#x;y&#x; temsil eden daha güncel referans normlar&#x;n tan&#x;mlanmas&#x;na gereksinim olduu da belirtilmitir [6].
Open in a separate window
ekil 1
y&#x;l&#x; ECSC/ERS taraf&#x;ndan 18 &#x; 70 ya aras&#x; erikinlerde kullan&#x;lmak üzere tan&#x;mlanan akcier volümleri ve solunum fonksiyonlar&#x; için beklenen alt deer denklemleri (20)
Beklenen deerlerin tan&#x;mlanmas&#x;nda genel yakla&#x;m, çok say&#x;da sal&#x;kl&#x; bireyde solunum fonksiyonlar&#x;n&#x;n ölçülmesi, daha sonra her parametre için o grup içindeki deikenliin saptanmas&#x;d&#x;r. Bu populasyonda ayn&#x; parametre için ölçülen tüm deerlerden 5. persentil normalin alt s&#x;n&#x;r&#x; (lower limits of normal) iken; 5. persentil alt&#x;nda yer alan tüm ölçümler ise anormal kabul edilmektedir [6].
y&#x;l&#x;ndan günümüze pek çok farkl&#x; say&#x;da referans denklem tan&#x;mlanm&#x;t&#x;r. Quanjer ve ark. [14], 30 farkl&#x; yazar taraf&#x;ndan tan&#x;mlanan denklemleri ayn&#x; cins, boy ve yataki bir hasta için uyarland&#x;&#x;nda, hesaplanan beklenen FEV1, FVC deerinin, seçilen formüle göre bir dierinden yakla&#x;k 1 L farkl&#x;l&#x;k gösterebileceini saptam&#x;t&#x;r. Bu endie verici analiz neticesinde, y&#x;l&#x;nda ERS 6 büyük uluslaras&#x; solunum derneinin de destei ile GLI&#x;ni kurmutur [6,23].
Global solunum fonksiyon inisiyatifi kapsam&#x;nda, toplam 33 ülke (Cezayir, Avusturya, Avustralya, Brezilya, Kanada, ili, Çin, Meksika, Fransa, Almanya, &#x;zlanda, Hindistan, &#x;ran, &#x;srail, &#x;talya, Portekiz, Güney Afrika, Güney Kore, &#x;sveç, &#x;sviçre, Tayvan, Tayland, Tunus, ABD, &#x;ngiltere, Uruguay ve Venezuela) ve 72 merkezden, 2,5&#x;95 ya aras&#x;nda sigara içmeyen sal&#x;kl&#x; bireylerin SFT&#x;leri deerlendirilerek FEV1, FVC, FEV1/FVC için yeni LLN normlar&#x; ve beklenen deerler tan&#x;mlanm&#x;t&#x;r [23].
Bu yeni yakla&#x;m, SFT sonuçlar&#x;n&#x;n raporlanmas&#x; aamas&#x;na da yenilikler getirmektedir. Hastan&#x;n mutlak ölçümleri korunurken, bir dier yandan da FEV1, FVC, FEV1/FVC deerlerinin z-skorlar&#x;, beklenen normal referans deer aral&#x;&#x;n&#x;n da belirli olduu bir piktogram üzerinde iaretlenmektedir. Burada FEV1, FVC, FEV1/FVC deerleri için z-skorunun &#x;&#x;den düük olmas&#x;n&#x;n (5. persentil) normalin alt s&#x;n&#x;r&#x; olarak tan&#x;mlanmas&#x;n&#x; önermektedir. Böylece test sonuçlar&#x;n&#x;n kolayca görsel olarak da deerlendirilmesi mümkün olmaktad&#x;r (ekil 2). Söz konusu deerlendirme bronkodilatörlü test uyguland&#x;&#x;nda, bronkodilatör öncesi ve sonras&#x; z-skorlar&#x;n&#x; da piktogram üzerinde iaretlemektedir.
Open in a separate window
ekil 2
Piktogram üzerinde yer alan beyaz barlar FEV1, FVC, FEV1/FVC deerleri için z-skorunun &#x;1,64&#x;ün üzerinde olduu (beklenen alt deerlerin üzerinde, 5. persentil) referans aral&#x;&#x; göstermektedir. Aç&#x;k gri barlar, z-skorunun &#x;1,64 ile &#x;1,96 (2,5 persentilin alt&#x;nda) aras&#x;nda olduu aral&#x;&#x;; koyu gri barlar ise z-skorunun &#x;1,96&#x;dan düük olduunu göstermektedir
Solunum fonksiyon testi tarama amac&#x;yla uyguland&#x;&#x;nda beklenen alt deerin 2,5 persentil olarak al&#x;nmas&#x; yani z-skorunun &#x;1,96&#x;n&#x;n alt&#x;nda olmas&#x;n&#x;n anormal olarak deerlendirilmesi önerilirken; daha önceden bilinen akcier hastal&#x;&#x; bulunan, solunumsal yak&#x;nmalar&#x; olan bireylerde normalin alt s&#x;n&#x;r&#x;n&#x;n 5. persentil, yani z-skorunun &#x;1,64&#x;ün alt&#x;nda olmas&#x;n&#x;n patolojik olarak deerlendirilmesi önerilmektedir [23].
Sonuç olarak GLI normlar&#x; ile, 40&#x;dan fazla ülkenin kat&#x;l&#x;m&#x;yla 3 ile 95 ya aras&#x;nda global olarak kullan&#x;labilecek spirometrik beklenen deerler tan&#x;mlanm&#x;t&#x;r [23]. Bu yeni yakla&#x;m, SFT sonuçlar&#x;n&#x;n raporlanmas&#x;nda FEV1, FVC, FEV1/FVC deerlerinin z-skorlar&#x;, beklenen normal referans deer aral&#x;&#x;n&#x;n da belirli olduu bir piktogram üzerinde iaretlenmekte, görsel deerlendirme kolayl&#x;&#x; salanmaktad&#x;r [23]. Standardize z-skorlar&#x; arac&#x;l&#x;&#x;yla farkl&#x; farkl&#x; merkezlerde yap&#x;lan ölçümler aras&#x;nda bir standardizasyon salanabilecei öngörülmektedir. Pek çok ülkede GLI normlar&#x;n&#x;n geçerlilii test edilmitir. Standardize z-skorlar&#x; arac&#x;l&#x;&#x;yla farkl&#x; farkl&#x; merkezlerde yap&#x;lan ölçümler aras&#x;nda bir standardizasyon salanabilecei öngörülmektedir. Ancak, GLI normlar&#x;n&#x;n rutin hasta deerlendirmesinde kullan&#x;labilmesi için cihaz salay&#x;c&#x;lar&#x;n GLI normlar&#x;n&#x; cihaz yaz&#x;l&#x;mlar&#x;na adapte etmesi ve bu yeni tan&#x;mlanan normlar&#x;n ülkemiz populasyonunda geçerliliinin test edilmesi gerekmektedir.
AKIM-VOLÜM HALKASINDAK&#x; BULGULAR
Maksimal ekspiratuvar ve inspiratuvar ak&#x;m-volüm halkas&#x;, zorlu ekspirasyon ve bunu izleyen zorlu inspirasyon manevras&#x; s&#x;ras&#x;nda ortaya ç&#x;kan ak&#x;m h&#x;z&#x;na kar&#x;l&#x;k gelen volüm deiikliinin kaydedildii grafiksel analiz biçimidir. Maksimal ekspiratuvar ak&#x;m-volüm halkas&#x; TLC&#x;den, RV&#x;ye doru ekspiratuvar bölümden, maksimal inspiratuvar ak&#x;m-volüm halkas&#x; ise RV&#x;den TLC&#x;ye doru inspiratuvar bölümden oluur. Grafikte ak&#x;m vertikal eksende, volüm horizontal eksende gösterilir (ekil 3). Maksimal ekspirasyon ve inspirasyon erileri bir arada tan&#x;mland&#x;&#x;nda ak&#x;m-volüm halkas&#x; ad&#x;n&#x; al&#x;r [24].
Open in a separate window
ekil 3
Maksimal ekspiratuvar ve inspiratuvar ak&#x;m-volüm halkas&#x;. TLC düzeyine kadar yap&#x;lan inhalasyondan sonra maksimal ekspirasyon balat&#x;l&#x;r ve RV düzeyine kadar sürdürülür. Bu seviyeden itibaren maksimal inspirasyon yapt&#x;r&#x;larak TLC düzeyine ula&#x;l&#x;r ve ak&#x;m-volüm halkas&#x; tamamlan&#x;r
Zorlu Ekspiratuvar Ak&#x;m H&#x;zlar&#x;
Zorlu ekspirasyonun balang&#x;c&#x;nda kiinin ulaabilecei en yüksek ak&#x;m h&#x;z&#x; ortaya ç&#x;kar, bu ak&#x;m h&#x;z&#x; PEF olarak isimlendirilmitir. Bu parametre efora ba&#x;ml&#x; olup ekspirasyonun erken ve mümkün olduunca güçlü yap&#x;lmas&#x; sonucu büyük oranda etkiler. Tepe ak&#x;m h&#x;z&#x; sal&#x;kl&#x; kiide santral havayollar&#x;n&#x;n çap&#x; ve ekspiratuvar kaslar&#x;n gücünü yans&#x;t&#x;r. Zorlu ekspirasyon s&#x;ras&#x;nda volümlerin %25&#x;inin at&#x;ld&#x;&#x; düzeydeki ak&#x;m h&#x;z&#x; zorlu ekspiratuar ak&#x;m %25 (FEF%25) ad&#x;n&#x; al&#x;r, efora ba&#x;ml&#x; olup PEF ve FEV1 ile birlikte büyük havayollar&#x;ndan gelen ak&#x;m&#x; yans&#x;t&#x;r. Zorlu ekspirasyon manevras&#x; s&#x;ras&#x;nda, zorlu vital kapasitenin %50&#x;sinin at&#x;ld&#x;&#x;, zorlu ekspiratuar ak&#x;m %50 (FEF%50) düzeyinden itibaren, alveollerden aza doru ilerleyen intratorasik havayolu bas&#x;nc&#x;n&#x;n, plevral bas&#x;nçtan düük olmas&#x; nedeniyle havayollar&#x; dinamik kompresyona urar. Bu nedenle, zorlu ekspirasyon manevras&#x;n&#x;n bu segmeninde ak&#x;m h&#x;zlar&#x; efordan ba&#x;ms&#x;zd&#x;r. Bu segmentte hava ak&#x;m h&#x;zlar&#x;, akcierlerin elastik recoil gücü ve küçük havayollar&#x;n&#x;n direnci ile belirlenir. Normal kiilerde bu segmentteki ak&#x;m h&#x;z&#x; volümle doru orant&#x;l&#x; olarak azal&#x;r, yani zorlu ekspirasyon halkas&#x; lineer bir azalma gösterir. Buna kar&#x;l&#x;k periferik havayollar&#x; obstrüksiyonunda eri kürvilineer ekil al&#x;r. FEF%50 ve zorlu vital kapasitenin %75&#x;inin at&#x;ld&#x;&#x; noktadaki zorlu ekspiratuvar ak&#x;m h&#x;z&#x; (FEF%75), maksimal ekspirasyon ortas&#x; ak&#x;m h&#x;z&#x; (FEF%25&#x;%75) ile orant&#x;l&#x; olarak azal&#x;r (22,24&#x;26).
Zorlu &#x;nspiratuar Ak&#x;m H&#x;zlar&#x;
Rezidüel volümden balayan zorlu inspirasyon ak&#x;mlar&#x; dinamik intratorasik bas&#x;nca ba&#x;ml&#x;d&#x;r ve iyi bir eri edilebilmesi birkaç kez tekrar&#x; gerektirir. Maksimal inspiratuvar eri ölçümleri çok iyi standardize edilememitir. Tepe inspiratuvar ak&#x;m h&#x;z&#x; (PIF) vital kapasitenin orta üçte birlik bölümünde oluur. FIF%50 inspirasyonla volümlerin %50&#x;si al&#x;nd&#x;&#x;nda oluan ak&#x;m h&#x;z&#x;d&#x;r ve FEF%50 ile kar&#x;lat&#x;r&#x;labilir. Zorlu inspirasyon halkas&#x;nda belirli saniyelerde at&#x;lan volümler (FIV1 gibi), çok deiken olmalar&#x; nedeniyle fazla bilgi veremezler. Bu parametreler için referans deerleri de bulunmamaktad&#x;r [6,24].
Ak&#x;m-Volüm Halkas&#x;n&#x;n Yorumlanmas&#x;
Ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n eklinin analizi ile patoloji hakk&#x;nda ayr&#x;nt&#x;l&#x; bilgi elde edilebilir [24&#x;26]. Ast&#x;m ve kronik bronit gibi intratorasik havayollar&#x; obstrüksiyonu bulunan hastal&#x;klarda ekspiratuvar eri önce lineer özelliini kaybedip kürvilineer görünüm al&#x;r, obstrüksiyonun iddeti artt&#x;kça PEF azal&#x;r ve erinin son bölümü giderek uzar (ekil 4a). Amfizem gibi akcierin elastik yap&#x;s&#x;nda hasarlanma olan durumlarda, periferik havayollar&#x;n&#x;n çevresini saran parankim desteinin ortadan kalkmas&#x;yla kollaps meydana gelir. Bu durumda PEF&#x;ten sonra hava ak&#x;m h&#x;zlar&#x;nda ani bir düme ve sonras&#x;nda giderek azalan ve uzayan bir ekspiratuvar ak&#x;m h&#x;z&#x; gözlenir (ekil 4b). Bu hastalarda havayollar&#x;nda zorlu ekspirasyon s&#x;ras&#x;nda ortaya ç&#x;kan erken kapanma ve kollaps tidal ekspiratuvar ak&#x;m h&#x;z&#x;n&#x;n zorlu ekspiratuvar ak&#x;m h&#x;z&#x;ndan daha yüksek olmas&#x;na yol açar, buna hava ak&#x;m k&#x;s&#x;tlanmas&#x; ad&#x; verilmektedir (ekil 5). Amfizemli hastalarda eride TLC ve RV seviyelerinin hiperinflasyon veya hava hapsi ile balant&#x;l&#x; olarak daha yüksek volümlere kayd&#x;&#x; gözlenir. &#x;ntratorasik havayollar&#x; obstrüksiyonunda ekspiratuvar ak&#x;m h&#x;zlar&#x; azal&#x;rken inspiratuvar ak&#x;m h&#x;zlar&#x; normaldir (24,27,28).
Restriktif patolojilerde ise erinin ekli korunmu olmakla birlikte FVC azalm&#x;, TLC ve RV düük volümlere kaym&#x;t&#x;r, yani normalin küçük bir kopyas&#x; eklindedir (ekil 4c). Bunun sonucunda dar bir eri gözlenir. Tepe ak&#x;m h&#x;z&#x; ise normal veya yüksektir. Orta ve ileri restriksiyonda tüm akcier volümlerinde, ak&#x;m h&#x;zlar&#x; da orant&#x;l&#x; olarak azalm&#x;t&#x;r. Ak&#x;m h&#x;zlar&#x;ndaki azalma volümlerin azalmas&#x;na bal&#x; olarak periferik havayollar&#x; kesit alan&#x;n&#x;n da azalmas&#x; sonucudur (24,25,29).
Santral veya üst havayollar&#x;nda obstrüksiyon varl&#x;&#x;nda ak&#x;m-volüm halkas&#x;nin inspiratuvar kolu etkilenir. Obstrüksiyonun özelliine göre erinin ekli deiir.
VOLÜM-ZAMAN ER&#x;S&#x;NDEK&#x; BULGULAR
Zorlu vital kapasite, TLC&#x;ye kadar yap&#x;lan derin inspirasyondan sonra çok h&#x;zl&#x; ve zorlu maksimal ekspirasyon ile ölçülür ve volüm-zaman ya da ak&#x;m-volüm erileri ile grafiksel olarak gösterilir [24&#x;26]. Volüm-zaman halkas&#x; normal kiide yava ve progresif olarak azalan düzgün bir eim eklindedir (ekil 6a). Volüm-zaman erisi üzerinde belirli snlerde at&#x;lan volümler havayolu çap&#x;n&#x;n deerlendirilmesinde önem ta&#x;r. Bu parametrelerden en iyi standardize edilmi olan&#x; FEV1&#x;dir. Buna ek olarak zorlu ekspirasyonun 3. saniyesinde at&#x;lan volüm (FEV3), FEV6, FEF%25&#x;%75 gibi parametreler de bu eriden elde edilir. Spirometrik ölçüm s&#x;ras&#x;nda her manevran&#x;n volüm-zaman grafiinin incelenmesi gereklidir. Bu grafik izlemi ile testin balang&#x;ç bölümünde hasta eforunun yeterli olup olmad&#x;&#x; saptanabilir. Spirometri tekniinde ekspirasyonun h&#x;zl&#x; ve güçlü balang&#x;c&#x; FEV1 ve ekspiratuvar eri üzerinden elde edilen dier parametrelerin doruluu aç&#x;s&#x;ndan önem ta&#x;r.
Open in a separate window
ekil 6. a&#x;c
Normalde, obstrüktif ve restriktif hastal&#x;klarda volüm-zaman halkas&#x;. (a) Normal kiide ekspirasyon yakla&#x;k 3 saniyesinde tamamlanmakta, ilk seafoodplus.infosinde volümlerin yakla&#x;k %80&#x;i at&#x;lmaktad&#x;r. (b) Havayollar&#x; obstrüksiyonu varl&#x;&#x;nda ekspirasyon süresi uzamakta, 1 saniyesinde at&#x;lan volüm anlaml&#x; ekilde azalmaktad&#x;r. (c) Restriktif hastal&#x;kta ekshale edilen hava hacmi belirgin olarak azalmakta ve bu volümün yakla&#x;k %90&#x;&#x; ilk 1 saniyesinde at&#x;lmaktad&#x;r
Normalde ekspirasyon 5 saniyede tamamlan&#x;rken obstrüktif havayollar&#x; hastal&#x;klar&#x;nda bu süre 10&#x;12 saniyeye kadar uzar ve ilk saniyede at&#x;lan volüm azal&#x;r (ekil 6b). Restriktif hastal&#x;klarda da obstrüktif patolojilerde olduu gibi ekshale edilen volüm normale göre azalm&#x;t&#x;r, ancak volümlerin büyük bölümü ilk saniyede at&#x;ld&#x;&#x;ndan eri küçülür (ekil 6c) [24,29].
ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKS&#x;YONU BULGULARI
Üst havayolunun (ÜHY) toraksa giri yerinin öncesi ve sonras&#x;nda kalan bölümleri intratorasik (trakean&#x;n toraks içi k&#x;sm&#x; ve ana bronlar) ve ekstratorasik (farinks, larinks ve trakean&#x;n toraks d&#x;&#x; k&#x;sm&#x;) üst havayolu olarak adland&#x;r&#x;l&#x;r. Bu ayr&#x;m&#x;n olduu nokta anatomik olarak birinci torasik vertebra seviyesinde ve göüs ön yüzünde suprasternal çentiin 1&#x;3 cm üzerindedir. Üst havayolu obstrüksiyonu ekstratorasik ve intratorasik havayollar&#x;nda görülebilir. Toraksik giri düzeyindeki (torasik inlet) solunum faz&#x;na göre yer deiikliine urayabilir. Bu lezyonlar inspirasyon s&#x;ras&#x;nda intratorasik alandan ekstratorasik alana geçip, ekspirasyon s&#x;ras&#x;nda intratorasik alana geri dönebilir ve hem ekstratorasik hem intratorasik lezyon gibi davranabilirler.
Ak&#x;m-volüm halkas&#x;, ÜHY obstrüksiyonlar&#x;n&#x; deerlendirmek için kullan&#x;labilecek kolay, pratik bir testtir [30]. Ak&#x;m-volüm halkas&#x;nde ÜHY obstrüksiyon bulgular&#x; ilk kez Miller ile Hyatt taraf&#x;ndan deiken intratorasik, deiken ekstratorasik ve fikse obstrüksiyon olarak 3 ana bal&#x;kta tan&#x;mlanm&#x;t&#x;r [31]. Ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n üst hava yolu obstrüksiyonlar&#x;nda özellikle hafif darl&#x;klarda tan&#x;sal duyarl&#x;l&#x;&#x;n&#x;n düük olduu, kronik obstrüktif akcier hastal&#x;&#x; gibi havayolu hastal&#x;klar&#x; ile bir arada olduunda tipik görüntünün maskelenebildii vokal kord disfonksiyonu, trakeobronkomalazi ve dier nedenlere bal&#x; ÜHY obstrüksiyonu olan olgularda gerek görsel gerek kantitatif deerlendirmede doru tahmin deerinin %69 civar&#x;nda saptand&#x;&#x; bildirilmitir [32&#x;34]. Örnein trakeal darl&#x;klarda trakea lümeni normal iç çap&#x;n&#x;n yakla&#x;k %80&#x;ine ya da 8 mm&#x;den daha az çapa kadar daralmad&#x;&#x; sürece ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda bulgu saptanmayabilir [31]. ekil 7&#x;de ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda trakeal darl&#x;k ölçüsü ile ilikili görülebilen deiikliklerin ematizasyonu gösterilmitir (ekil 7).
Parametrelere bak&#x;ld&#x;&#x;nda, ÜHY obstrüksiyonunda genellikle FEV1 ve/veya VC&#x;de deiiklik görülmezken PEF çounlukla etkilenir. Bununla birlikte, hasta performans&#x;n&#x;n ya da testi yapt&#x;ran teknisyenin performans&#x;n&#x;n- koçluunun yetersiz olmas&#x;n&#x;n ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda görülen patolojilerin önemli bir k&#x;sm&#x;nda sorumlu olduu bilinmektedir [35]. Bu nedenle, ÜHY obstrüksiyonu bulgusu saptanan olgularda, kötü test eforunu d&#x;lamak için en az 3 maksimum eforla ve doru teknikle yap&#x;lm&#x; test sonucunun görülmesi önerilir.
ÜHY aç&#x;s&#x;ndan ak&#x;m-volüm halkas&#x; d&#x;&#x;nda, izole PEF düüklüü ve FEV1/PEF art&#x;&#x; da uyar&#x;c&#x; olabilir [6,36]. Baz&#x; darl&#x;klar ancak egzersiz, zararl&#x; inhalan ajanlar gibi provokavatiflere maruziyet sonras&#x;nda ortaya ç&#x;kabilir [31,35,38]. Bu nedenle egzersiz dispnesi olan hastalarda spirometrik ölçümlerde bir patoloji saptanmad&#x;&#x;nda radyolojik yöntemler, laringoskopi, fiberoptik bronkoskopi gibi yöntemlerle direkt görüntüleme deerlendirmesi ve/veya kardiyopulmoner egzersiz testleri ile deerlendirme yap&#x;lmas&#x; yararl&#x;d&#x;r.
Ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda; y ekseni ak&#x;m&#x;, x ekseni ise volümü gösterir. Erinin x ekseni alt&#x;nda kalan k&#x;sm&#x; intratorasik alan&#x;, x ekseni üzerinde kalan k&#x;sm&#x; ise ekstratorasik alan&#x; yans&#x;t&#x;r (ekil 8). Doru yap&#x;lm&#x; bir testte iki eri birbirini tamamlayacak ekilde devaml&#x;l&#x;k gösterir ve konveks görünümdedir. ÜHY olan hastalarda bu konveks görünümde farkl&#x;l&#x;klar izlenebilir. Retrospektif bir çal&#x;mada olgunun ak&#x;m-volüm halkas&#x; deerlendirilmi ve (%4,6) eride düzleme, konveks yap&#x;n&#x;n kaybolmas&#x; gibi bulgular gözlenmitir [39]. Bu olgular&#x;n 21&#x;inde inspiratuvar patoloji saptanm&#x; ve 11&#x;inde bu patolojinin vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi ya da dier durumlar olduu saptanm&#x;t&#x;r.
Open in a separate window
ekil 8
Ak&#x;m-volüm halkas&#x;nin normal görünümü
FVC: zorlu vital kapasite; TLC: total akcier kapasitesi; FEV1: FVC&#x;nin 1. saniyesinde ekspire edilen hava hacmi; PEF: zorlu ekspiratuvar tepe ak&#x;m h&#x;z&#x;; RV: rezidüel volüm
Anatomik veya fonksiyonel lezyonlar&#x;n maksimum ak&#x;mlar üzerindeki etkileri, obstrüksiyonun yerine, lezyon türüne (deiken veya sabit) ve anatomik obstrüksiyonun derecesine bal&#x;d&#x;r (ekil 9a, b) [6].
Ekspiratuar ak&#x;m genellikle intratorasik ve ekstratorasik obstrüksiyonlarda özellikle tepe ak&#x;mlarda düer [24,40,41]. Buna kar&#x;l&#x;k, vokal kord paralizi gibi deiken obstrüksiyonlarda ak&#x;m-volüm halkas&#x; normal olabilir. Ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda osilasyon varl&#x;&#x; (testere dii paterni/saw-tooth patern) bazen inspiratuvar veya ekspiratuvar fazda gözlenebilir ve uyku apnesi, nöromüsküler hastal&#x;klar gibi olas&#x; hava yolu duvar&#x;ndaki mekanik dengesizlii (instabilitesini) yans&#x;t&#x;r [6,36,37].
Deiken (dinamik/fikse olmayan) ekstratorasik obstrüksiyon durumunda spirometri bulgular&#x;
Ekstratorasik ÜHY obstrüksiyonunda, havayollar&#x;n&#x; çevreleyen bas&#x;nç (neredeyse atmosferik bas&#x;nca eittir) inspiratuvar çaba ile oluan negatif intraluminal bas&#x;nca üstündür ve obstrüksiyonun etkisi ile lümendeki negatif bas&#x;nç azal&#x;r havayolu aç&#x;kl&#x;&#x; yeterince korunamaz ve ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n inspiratuar kolu bas&#x;kla&#x;r-plato gösterir. Buna kar&#x;l&#x;k, ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n inspiratuar kolu intratorasik hava yolu obstrüksiyonundan çok az etkilenir, çünkü intratorasik hava yollar&#x;n&#x; çevreleyen bas&#x;nç (plevral bas&#x;nca yak&#x;nd&#x;r), diyafram ve kostalar&#x;n d&#x;a hareketi nedeni ile belirgin negatifleerek hava yollar&#x;n&#x; d&#x;ar&#x; aa&#x; yönde hareketle güçlü bir ekilde aç&#x;k tutar. Böylece intratorasik alandaki obstrüksiyonun inspiratuvar ak&#x;m üzerindeki etkisi s&#x;n&#x;rl&#x; olur ve ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n inspiratuvar faz&#x;nda deiiklik görülmez. Bu hastalarda FEF%50/FIF%50 oran&#x; 1&#x;in üzerindedir (ekil 10b) [6,36].
Open in a separate window
ekil a&#x;c
Üst havayolu obstrüksiyonunun lokalizasyonuna göre ak&#x;m-volüm halkas&#x;nde görülebilecek deiiklikler, (a) fiks obstrüksiyon, (b) deiken ekstratorasik hava yolu obstrüksiyon, (c) deiken intratorasik hava yolu obstrüksiyonu
Deiken (dinamik/ fikse olmayan) intratorasik obstrüksiyon durumunda spirometri bulgular&#x;
Trakean&#x;n intratorasik k&#x;sm&#x;nda etraf&#x;ndaki plevra bas&#x;nc&#x; trakea lümenindeki bas&#x;nca göre daha negatiftir. Bu nedenle inspiryum s&#x;ras&#x;nda trakean&#x;n membranöz k&#x;sm&#x; kolayca d&#x;a çekilebilir, havayolu aç&#x;kl&#x;&#x; korunur ve ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda bulgu görülmez [42]. Buna kar&#x;l&#x;k zorlu ekspiryum s&#x;ras&#x;nda plevral bas&#x;nc&#x;n trakea içi bas&#x;nca göre pozitiflemesi nedeni ile obstrüktif lezyonun etkisi belirginleir ve ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n ekspiryum faz&#x;nda ak&#x;m h&#x;zlar&#x;n&#x;n dümesi nedeni ile bas&#x;klama gözlenir. Bu hastalarda FEF%50/FIF%50 oran&#x; 0,32&#x;nin alt&#x;na düer. Bu patern intratorasik havayollar&#x;n&#x;n trakeomalazisi, bronkojenik kist varl&#x;&#x; ya da malign/benign trakeal lezyonlarda da görülebilir (ekil 9a, b, 10c) [43,44].
&#x;ntratorasik trakeobronkomalazide osilasyonlu, çentikli, keskin bir tepe nokta ile bifazik görünüm izlenebilecek deiikliklerdir.
Fikse üst havayolu obstrüksiyon bulgular&#x;
Trakeay&#x; sabit daraltan lezyonlar (örn., trakeal stenoz), hava yolunun luminal çap&#x;ndaki transmural bas&#x;nçlar&#x;n modüle edici etkisini s&#x;n&#x;rlayabilir, böylece hem inspirasyon hem de ekspirasyon s&#x;ras&#x;nda hava ak&#x;m&#x; s&#x;n&#x;rlan&#x;r ve ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n her iki kolu da bas&#x;kla&#x;r (ekil 10a). ekil 11&#x;de ileri derecede laryngeal ödem nedeni ile ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda fikse obstrüksiyon bulgusu olarak inspiratuvar ve ekspiratuvar fazda plato izlenen bir hastan&#x;n spirometri sonucu görülmektedir (ekil 11a). Ayn&#x; hastada tedavi sonras&#x;nda eride belirgin düzelme saptanm&#x;t&#x;r (ekil 11b). Fikse ÜHY obstrüksiyonlar&#x;nda karakteristik olarak FEF%50/FIF%50 oran&#x; 1&#x;e yak&#x;nd&#x;r (ortalama 0,9) [39]. Üst havayolu obstrüksiyonuna komu havayollar&#x;ndaki dinamik darl&#x;klar lokasyonuna göre bu oran&#x; deitirebilir. Fikse ÜHY obstrüksiyonu olan olgularda yap&#x;lan bir çal&#x;mada ekstratorasik obstrüksiyonu olan 3 olguda oran 1,3&#x;ten büyük, intratorasik obstrüksiyonu olan 1 olguda 0,5 olarak hesaplanm&#x;. Olgular&#x;n sinefloroskopileri yap&#x;ld&#x;&#x;nda normal trakeal alanda dinamik kompresyon ve buna bal&#x; ak&#x;m k&#x;s&#x;tlanmas&#x; olduu belirtilmitir. &#x;leri derecede KOAH olan olgularda da ÜHY obstrüksiyonun ait tipik görünümlerin görülemeyebilecei unutulmamal&#x;d&#x;r [45].
Testere dii paterni
Ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n inspiryum ve ekspiryum faz&#x;nda küçük h&#x;zl&#x; osilasyonlar görülmesidir (ekil 12a, b) [46,47]. Testere dii görünümü nöromüsküler hastal&#x;klar, Parkinson hastal&#x;&#x;, laringeal diskinezi, ÜHY sapl&#x; tümörleri, trakeobronkomalazi, ÜHY yan&#x;klar&#x; ve obstrüktif uyku apnesinde görülebilir [36]. Testere dii görünümü havayolu instabilitesinin yans&#x;mas&#x;d&#x;r ve birçok olguda sadece inspiratuvar ak&#x;mlarda görülen ancak her iki spirometri faz&#x;nda da izlenebilen testere dii görüntüsü uyku apne sendromu için patognomonik bir bulgudur (ekil 13). Öte yandan testere dii paterni subjektif bir deerlendirme ile saptan&#x;r ve benzer görünümü cihaz&#x;n kay&#x;t ekipman&#x;ndaki rezonans artefaktlar&#x; da yapabilir, bu yönden dikkat edilmelidir.
FEF%50/FIF%50 oran&#x; obstrüktif uyku apnesi olan olgularda s&#x;kl&#x;kla 1&#x;in üzerindedir. Bir çal&#x;mada bu kriterin özgüllüü %86, duyarl&#x;l&#x;&#x; %12 olarak saptanm&#x;t&#x;r [48].
Torasik inlet deiken üst havayolu obstrüksiyonu
Bu patolojilerde darl&#x;&#x;n ekspiryum sonuna doru intratorasik anatomik lokasyondan nispeten ektratorasik lokasyona yer deitirmesi nedeni ile ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n ekspiratuvar kolunda çift kavis (double curve) görünümüne neden olabilir (ekil 14). Bu olgularda ak&#x;m-volüm halkas&#x; tekrarlayarak yap&#x;l&#x;rsa boynun ekstansiyon ve fleksiyonunda yap&#x;lan testlerde lezyonun hareketine bal&#x; olarak farkl&#x; halkalar gözlenebilir [36].
Egzersiz ak&#x;m-volüm halkas&#x;
Vokal kordda paradoksal hareket olan ÜHY obstrüksiyonlu olgularda istirahatte semptom yokken zararl&#x; uyar&#x;c&#x;lara maruziyet sonras&#x;nda egzersiz s&#x;ras&#x;nda semptomlar ortaya ç&#x;kabilir. Egzersiz öncesi ya da egzersiz sonras&#x; yap&#x;lan spirometri manevralar&#x;nda da bulgu saptanmayabilir. Bu olgularda teknik olarak mümkün ise egzersiz s&#x;ras&#x;nda yap&#x;lacak spirometri manevras&#x; tan&#x;da yararl&#x;d&#x;r [36].
FVC&#x;DEK&#x; DE&#x;&#x;KL&#x;KLER
Zorlu vital kapasite, obstrüktif ve restriktif hava yolu hastal&#x;&#x;n&#x; deerlendirmek için gereklidir [6,49]. Bu süreçte zamana göre FEV zaman deerleri de elde edilir. ATS/ERS ve ülkemizdeki tüm rehberler bu manevray&#x; önermektedir [6]. Ancak ileri düzeyde obstrüksiyonu olan hastalarda ekspiryum süresi normal kiilere göre daha uzundur ve FVC manevras&#x;n&#x; yapt&#x;rmak ve tamamlamak hem hasta hem teknisyen aç&#x;s&#x;ndan kolay olmayabilir [50]. Bu grup hastalarda, FEV3 ve FEV6&#x;n&#x;n solunum fonksiyonlar&#x;n&#x; deerlendirme de FVC kadar etkili olduunu gösteren çal&#x;malar vard&#x;r [51&#x;53].
Zorlu vital kapasitenin efora bal&#x; olan ilk bölümü büyük hava yollar&#x;, solunum ekspiratuvar kaslar&#x; ve akcier elastik gücünü yans&#x;t&#x;r.
Zorlu vital kapasite, efora ve ak&#x;mlara bal&#x; bir parametredir. Havayolu obstrüksiyonun iddetli olduu hastalarda, zorlu ekspiryumdan manevras&#x; s&#x;ras&#x;nda, havayollar&#x; dinamik kompresyon nedeniyle ekspiryum henüz sonlanmadan, erken kapanabilir. Bu durum FVC&#x;nin SVC'den daha düük olmas&#x; ile sonuçlanarak FEV1/FVC&#x;nin olmas&#x; gerekenden daha yüksek ç&#x;kmas&#x;na neden olabilir. Bu nedenler ile FVC&#x;nin yerine yava vital kapasite ölçümünün (SVC=VC) kullan&#x;lmas&#x; ATS/ERS uzla&#x; raporunda önerilmektedir [6]. Normal VC sal&#x;kl&#x; bireylerde beklenen deerin %20 alt&#x; ile %20 üzeri aras&#x;nda varyasyon gösterebilir. Bu nedenle, LLN deerine göre deerlendirmek daha doru deerlendirmeye imkan verir [54].
Restriktif hastal&#x;klarda FEV1 ve FVC deerlerinde azalma en önemli göstergedir. Bu hastalarda FVC deerindeki kay&#x;p, FEV1 deerine göre daha fazla olabilir ve bu nedenle FEV1/FVC deeri normal, hatta normalin üzerinde olabilir.
Göüs duvar&#x; mekaniklerinin bozulduu özellikle solunum kas tutulumu olan durumlarda oturur ve yatar pozisyonda ölçülen FVC ölçümlerinde %25&#x;30 azalma diyafram kas&#x;n&#x;n tutulduunu gösteren önemli bir bulgudur [55&#x;57].
Obstrüktif ventilatuvar defekt, maksimal hava ak&#x;m h&#x;zlar&#x;n&#x;n maksimal volümlere oranla azalmas&#x; olarak tan&#x;mlan&#x;r. Kronik obstrüktif akcier hastal&#x;klar&#x;, ast&#x;m, bronektazi (baz&#x; durumlarda), kistik fibrosiz ve yukar&#x; hava yolu obstrüksiyonunda görülür.
Spirometrik olarak obstrüksiyonun tan&#x;mlanmas&#x;nda s&#x;kl&#x;kla kullan&#x;lan 2 ayr&#x; yakla&#x;m vard&#x;r. &#x;lki KOAH&#x;a global yakla&#x;m sunan GOLD raporlar&#x;; dieri ATS/ERS taraf&#x;ndan haz&#x;rlanan solunum fonksiyon testleri uzla&#x; raporlar&#x;d&#x;r [6,58]. GOLD&#x;a göre hava yolu obstrüksiyonu spirometrik olarak; postbronkodilatör FEV1/FVC %70 olmas&#x; eklinde tan&#x;mlan&#x;r [8]. ATS ve ERS&#x;nin y&#x;l&#x; raporlar&#x;nda obstrüktif patern, FEV1/VC oran&#x;n&#x;n beklenen deerin 5. persentilinin alt&#x;nda olmas&#x;yla tan&#x;mlan&#x;r [6].
Klasik olarak spirometri parametrelerini yorumlarken, havayolu obstrüksiyonu tan&#x;s&#x; için temelde 3 deikene bak&#x;larak karar verilmesi önerilmektedir. Bu parametreler VC, FEV1, FEV1/VC&#x;dir [54]. ATS/ERS raporunda FVC yerine VC&#x;nin kullan&#x;lmas&#x; önerilmitir, çünkü FVC efora, ak&#x;m ve volüme daha ba&#x;ml&#x;d&#x;r. FEV1/VC oran&#x;n&#x;n obstrüktif hastalar&#x; belirlemede daha duyarl&#x; olduu gösterilmitir [6]. Bu patolojilerde FEV1&#x;deki azalma esast&#x;r, VC&#x;de azalabilir veya normal kalabilir. FEV1 ve VC deerlerinin normalden daha fazla deikenlik göstermesi nedeni ile obstrüksiyon tan&#x;s&#x;nda FEV1/VC oran&#x; önemli bir belirteçtir [54]. FVC&#x;de azalabilir, obstrüktif patern tan&#x;s&#x;nda dier ak&#x;m h&#x;zlar&#x; ile korele etmek gerekir. Eer FVC, VC&#x;den anlaml&#x; olarak düükse havayolu kollaps&#x; düünülmelidir. FEF%25&#x;%75 orta ve küçük havayollar&#x;ndan gelen hava ak&#x;m&#x; hakk&#x;nda bilgi veren bir parametre olduu bu nedenle erken dönem obstrüksiyonlar&#x; göstermede anlaml&#x; olduu bildirilmektedir. Fakat yine de çok spesifik bir parametre deildir. FEV1/VC deerinin s&#x;n&#x;rda olduu durumlarda FEF%25&#x;%75&#x;deki azalma obstrüktif patern için anlaml&#x; kabul edilir [54,57].
Obstrüktif hastal&#x;klarda ak&#x;m-volüm halkas&#x;n&#x;n ekspiratuar kolunda konkavlama ortaya ç&#x;kar (ekil 15a, b). Erken dönemde küçük havayollar&#x;nda obstrüksiyona bal&#x; olarak spirogram&#x;n son bölümünde ekspiratuar ak&#x;mda bir yavalama olur. Ak&#x;m - volüm halkas&#x;nda konkavlama gözlenir. Özellikle FEF%75 veya FEF%25&#x;%75&#x;te FEV1&#x;e oranla daha belirgin azalma ortaya ç&#x;kar. &#x;leri dönemde ise santral havayollar&#x;n&#x;n da etkilenmesiyle FEV1, VC&#x;ye göre belirgin ekilde azal&#x;r, FEV1/VC oran&#x; azal&#x;r [6,57,58].
y&#x;l&#x;nda GLI taraf&#x;ndan ileri sürülen yeni yakla&#x;m çerçevesinde parametrelerin mutlak deerleri korunurken, bu parametrelerin z-skorunu belirleyerek, FEV1, FVC ve FEV1/FVC için z-skorunun &#x;1,64&#x;e eit veya düük olmas&#x; durumunda normalin alt s&#x;n&#x;r&#x; olarak (5 persentil) tan&#x;mlanmas&#x; önerilmitir [23].
Obstrüktif paternin deerlendirilmesinde, GLI normlar&#x;, ECSC/ERS ve NHANES III normlar&#x; ile kar&#x;lat&#x;r&#x;ld&#x;&#x;nda, ayn&#x; popülasyonda bu üç farkl&#x; norma göre saptanan obstrüksiyon oran&#x;nda belirgin bir farkl&#x;l&#x;k gözlenmedii bildirilmitir. ECSC/ERS&#x;e göre daha düük tan&#x; oranlar&#x;, GLI&#x;ye göre hafif daha yüksek tan&#x; oranlar&#x;, NHANES III&#x;e göre ise ikisinin aras&#x;nda tan&#x; oranlar&#x;n&#x;n olduu tespit edilmi. Global solunum fonksiyon insiyatifi&#x;ne göre, obstrüksiyon tan&#x;s&#x;nda GOLD&#x;un önerdii sabit bir FEV1/FVC oran&#x;n&#x;n kullan&#x;lmas&#x;n&#x;n bir tak&#x;m sak&#x;ncalar&#x;n&#x;n olduu, onun yerine normalin alt s&#x;n&#x;r&#x;n&#x;n kullan&#x;lmas&#x;n&#x;n daha geçerli bir yöntem olduu tekrar bildirilmitir. GOLD kriterlerine göre yap&#x;lan deerlendirmelerde, genel olarak, %20&#x;den daha fazla hastada yanl&#x; tan&#x;ya neden olunmaktad&#x;r. Elli be ya&#x;ndan küçük kiilerde düük tan&#x; oranlar&#x; ile %24 oran&#x;nda havayolu obtrüksiyonu tan&#x;s&#x; hatas&#x; yap&#x;lmaktad&#x;r; öte yandan daha ileri yalarda kad&#x;nlarda %16, erkeklerde ise %23 oran&#x;nda fazla tan&#x;ya neden olmaktad&#x;r (ekil 16a, b) [14].
Havayolu obstrüksiyonun evrelendirilmesi FEV1 deerine göre yap&#x;lmaktad&#x;r. GOLD, ATS/ERS ve GLI &#x;ye göre evrelendirme Tablo 1&#x;de gösterildii gibidir [6,8,60]. ATS/ERS uzla&#x; raporlar&#x;na göre ileri evre hastal&#x;klarda FEV1&#x;e dayal&#x; evre belirleme yetersiz olabilmektedir. FEV1 % beklenen deeri semptomlarla iyi korele olmay&#x;p, klinik olarak hastal&#x;&#x;n iddetini ve prognozunu tayin etmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle daha ileri solunum fonksiyon testlerinin deerlendirmesi önerilmektedir (akcier hiperinflasyon tan&#x;s&#x; ve tidal solunumda ekspiratuvar ak&#x;m h&#x;z&#x;n&#x;n belirlenmesi gibi) [6].
Global solunum fonksiyon inisiyatifi yakla&#x;m&#x;nda obstrüksiyonun yüzde deerler üzerinde evrelendirilmesi yine yaa bal&#x; deiiklikler nedeni ile uygun görülmemitir. FEV1 için normalin alt s&#x;n&#x;r&#x; sal&#x;kl&#x; yal&#x;larda ve okul öncesi çocuklarda düük olabilmektedir. Bu nedenle farkl&#x; ya gruplar&#x;nda, obstrüksiyonun derecelendirilmesi de doal olarak farkl&#x; kategorize edilmelidir. Z-skorunun bu anlamda ölçüt parametre olmas&#x; gerektii bildirilmitir. Bu klasifikasyonun basit ve klinik olarak geçerli bir yöntem olduu çal&#x;mayla gösterilmitir [60].
Havayolu obstrüksiyonu tespit edilen iki olguya ait spirometrik parametleri ve ak&#x;m-volüm erileri ekil 17 ve 18&#x;de gösterilmitir.
Göüs duvar&#x; hastal&#x;klar&#x; (kifoskolyoz, yelken göüs gibi)
&#x;laçlara bal&#x; fibrosis
Diyafram patolojileri (paralizi gibi)
Kalp yetmezliine bal&#x; akcier ödemi
Nöromusküler hastal&#x;klar
Pnömotoraks
Malnütrisyona bal&#x; kas güçsüzlüü
Plevra patolojileri (plörezi, plevral kal&#x;nlama gibi)
Gebelik
Atelektazi
&#x;ntraabdominal hadiseler (asit, kitle gibi)
Pnömonektomi
Torakoplasti
Yayg&#x;n konsolidasyon
Ar&#x;
Tümörün lenfanjitik yay&#x;l&#x;m&#x;
Open in a separate window
ATS/ERS uzla&#x; raporuna göre restriktif ventilatuvar patern TLC&#x;nin LLN alt&#x;nda olmas&#x; olarak tan&#x;mlan&#x;r [6]. Total akcier kapasitesi için 75 ya&#x;na kadar LLN hesaplamak amac&#x;yla (seafoodplus.info) kullan&#x;labilir.
Total akcier kapasitesi ölçümü için gereken vücut pletismografisinin birçok solunum laboratuar&#x;nda bulunmamas&#x;, ölçümün zor ve pahal&#x; olmas&#x; gibi nedenlerden dolay&#x; restriktif ventilatuvar bozukluk deerlendirmesinde s&#x;kl&#x;kla spirometrik ölçüm kullan&#x;lmaktad&#x;r.
Restriktif patern deerlendirmesi için spirometrik ölçümlerden FVC ve FEV1/FVC oran&#x; kullan&#x;lmaktad&#x;r. ATS/ERS uzla&#x; raporunda solunum fonksiyon testlerini yorumlamaya yönelik algoritmalarda FEV1/FVC oran&#x; yerine FEV1/VC oran&#x;n&#x;n kullan&#x;lmas&#x; önerilmektedir. FVC, VC&#x;ye göre ak&#x;m ve volume daha fazla ba&#x;ml&#x;d&#x;r. Bu nedenle FEV1/VC oran&#x; obstrüksiyonu daha net tan&#x;mlama avantaj&#x;na sahiptir. Uzla&#x; raporunun dier önerisi ise ventilatuvar bozukluun deerlendirilmesinde FEV1/VC oran&#x; için sabit %70 yerine LLN deerini kullanmakt&#x;r [6]. Sabit oran kullan&#x;lmas&#x; gençlerde ve yal&#x;larda yanl&#x; deerlendirmelere neden olur [61]. Günümüzde de spirometrik parametreler ve TLC için beklenen deerin yüzdesi yerine LLN kullan&#x;lmas&#x; önerilmektedir [5,20,62,63]. Ancak LLN kullan&#x;lam&#x;yor ise FEV1/VC oran&#x; için %70, VC, TLC, DLCO (karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi) deerleri için %80 alt s&#x;n&#x;r olarak kabul edilebilir.
ATS/ERS uzla&#x; raporuna göre spirometrik ölçümde FEV1/VC&#x;LLN, VCLLN ve ak&#x;m-volüm halkas&#x;nin ekspiryum faz&#x; konveks ise restriktif ventilatuvar bozukluk düünülmelidir [6]. Ancak s&#x;kl&#x;kla kar&#x;la&#x;lan submaksimal inspiratuvar veya ekspiratuvar efor ve/veya yamal&#x; periferik havayolu obstrüksiyonunda da FVC azal&#x;r, FEV1/FVC oran&#x; normal kal&#x;r veya hafif artar. Bu nedenle spirometrik ölçümler restriktif akcier hastal&#x;&#x; tan&#x;s&#x;n&#x; koymaktan çok d&#x;lamada daha deerlidir [64,65]. Vital kapasitenin normal olmas&#x; restriktif paterni büyük oranda d&#x;lat&#x;r. Restriktif paternin kesin tan&#x;s&#x; için mümkünse vücut pletismografisi ile TLC ölçülmelidir. ATS/ERS uzla&#x; raporunda tek soluk testi (single breath test) ile ölçülen düük TLC&#x;nin restriksiyon olarak kabul edilmemesi gerektii de önemle vurgulanm&#x;t&#x;r. Bu test genel olarak TLC&#x;yi olduundan daha düük gösterir. Havayolu obstrüksiyonu da varsa, obstrüksiyonun iddeti artt&#x;kça TLC olduundan daha da düük ölçülür [66]. Bu nedenle tek soluk yöntemine dayanarak restriksiyon tan&#x;s&#x; konulmamal&#x;d&#x;r.
Restriktif spirometrik paternde havayollar&#x; normal olduu için ak&#x;m-volüm halkas&#x;nin ekli sal&#x;kl&#x; kiideki ile benzer ama volümler azald&#x;&#x; için normale göre daha küçüktür. Ekspiryum faz&#x; konvekstir. FVC azal&#x;r, FEV1&#x;de FVC ile benzer ekilde azal&#x;r. PEF normal veya azalm&#x;t&#x;r. FEV1/FVC oran&#x; normal veya artm&#x;t&#x;r. Total akcier kapasitesi ve FRC azal&#x;r. Parankimal restriksiyon nedenlerinde RV azal&#x;rken özellikle nöromusküler hastal&#x;klarda solunum kas güçsüzlüü nedeni ile ekspiryumun erken sonlanmas&#x; ile RV korunur veya artar.
Restriktif ventilatuvar patern deerlendirmesi yaparken önce solunum fonksiyon testlerinin kalitesi deerlendirilmelidir. Optimal olmayan testlerden yola ç&#x;k&#x;larak yorum yap&#x;lmamal&#x;d&#x;r.
ATS/ERS uzla&#x; raporu restriktif ventilatuvar bozukluk deerlendirilmesinde basit bir algoritma önermektedir (ekil 19). Spirometrik ölçümde once FEV1/VC oran&#x;na bak&#x;l&#x;r. Oran normal veya artm&#x; ise VC oran&#x;na bak&#x;l&#x;r. %VC düük ve ekspiryum konveks ise restriktif patern düünülür. Spirometrik ölçüm restriktif patern ile veya miks patern ile uyumlu ise restriksiyonu kan&#x;tlamak için vücut pletismografisi ile TLC ölçülmelidir. Total akcier kapasitesi LLN ise restriktif patern vard&#x;r. Restriksiyona neden olan pulmoner ve ekstra-pulmoner nedenleri ayr&#x;mak için DLCO ölçülmelidir (ekil 19). Karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi normalin alt&#x;nda ise parankimal, deilse ekstraparankimal nedenler düünülmelidir.
Karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi düüklüünün iddeti de önemlidir. %DLCO beklenen %60 ve LLN ise hafif, %40&#x;60 ise orta, %40 ise a&#x;r difüzyon kusuru söz konusudur.
ATS/ERS uzla&#x; raporu restriksiyon iddetinin FEV1&#x;e göre belirlenmesini önermektedir (Tablo 3) [6]. Ancak mikst patern (hem restriksiyon hem de obstrüksiyonu) varsa FEV1 bazl&#x; iddet belirlerken obstrüksiyon nedeni ile FEV1 daha düük olaca&#x; için restriksiyonun iddeti olduundan daha a&#x;r saptanacakt&#x;r.
Tablo 3
FEV1&#x;e göre restriksiyon iddetinin belirlenmesi
Restriksiyonun iddeti
FEV1 % beklenen
Hafif
70
Orta
60&#x;69
Orta a&#x;r
50&#x;59
A&#x;r
35&#x;49
Çok a&#x;r
35
Open in a separate window
Restriksiyonun iddeti TLC&#x;ye göre de yap&#x;labilir (Tablo 4).
Tablo 4
TLC&#x;ye göre restriksiyonun iddetinin belirlenmesi
Restriksiyonun iddeti
TLC (%)
Normal
LLN
Hafif
65 ve LLN
Orta
51&#x;65
A&#x;r
&#x;50
Open in a separate window
M&#x;KST BOZUKLUKLARDAK&#x; BULGULAR
Mikst ventilatuvar bozukluk, obstrüktif ve restriktif özelliklerin birlikte bulunmas&#x;yla karakterizedir. ATS/ERS taraf&#x;ndan haz&#x;rlanan SFT uzla&#x; raporlar&#x;na göre, mikst ventilatuvar bozukluk FEV1/VC oran&#x; ve TLC&#x;nin öngörülenin 5. persentilinin alt&#x;nda olmas&#x;yla tan&#x;mlan&#x;r [6]. Bu ventilatuvar bozukluun tan&#x;s&#x;n&#x;n sadece spirometrik parametrelere bal&#x; olarak konulmas&#x; zordur [67]. Vital kapasite obstrüksiyon ve restriksiyon varl&#x;&#x;nda ayn&#x; derecede azalabilecei için obstrüktif bir hastada restriktif patolojinin varl&#x;&#x; sadece FEV1 ve VC ölçümleriyle anla&#x;lamaz. FEV1/VC ve VC&#x;nin düüklüü, restriksiyon ve hiperinflasyon varl&#x;&#x;nda söz konusu olabileceinden, iki patoloji aras&#x;nda ay&#x;rt edici olamaz. Fakat, FEV1/VC düük, VC normal ise restriksiyon ekarte edilebilir [6].
Mikst ventilatuvar bozukluk, obstrüksiyona ve restriksiyona yol açan çeitli akcier ve/veya göüs duvar hastal&#x;klar&#x;n&#x;n birlikte bulunduu durumlarda (örnein; obezite, kifoskolyoz ve KOAH, ast&#x;m birliktelii gibi) gözlenebilecei gibi havayolu obstrüksiyonu ve akcier fibrozisinin birlikte gözlendii baz&#x; hastal&#x;klarda (örnein;bronektazi, sarkoidoz, kronik hipersensivite pnömonisi gibi) gözlenmektedir.
Bu ventilatuvar bozukluun evrelendirilmesi konusunda ATS/ERS uzla&#x; raporlar&#x;nda tüm spirometrik bozukluklar&#x;n iddetinin derecelendirilmesinde önerilen FEV1&#x;e dayal&#x; tablo geçerlidir. Fakat bu konuda, FEV1&#x;in TLC&#x;ne göre ayarlanmas&#x; ile elde edilecek oran&#x;n kullan&#x;lmas&#x;n&#x;n mikst bozukluklarda obstrüksiyon iddetini daha iyi gösterebildiine dair veriler de ileri sürülmütür (68).
Kifoskolyozu ve ast&#x;m tan&#x;s&#x; olan olguya ait PA akcier grafisi, spirometrik parametleri ve ak&#x;m-volüm erileri ekil 20&#x;de verilmitir (Not: hastan&#x;n TLC: 2,21 L (%51) dir).
KÜÇÜK HAVA YOLLARININ DEERLEND&#x;R&#x;LMES&#x;
Küçük Hava Yollar&#x; Tan&#x;m&#x; ve Önemi
Solunum yollar&#x;, trakea ve bronlar&#x;n dallanmas&#x; ile oluan iletici hava yollar&#x;d&#x;r. Bu bölüm insanlarda akcier volümünün %1&#x;ini oluturur. Kalan akcier volümünü büyük damarlar, bronioller, interalveolar septa ve alveoller oluturmaktad&#x;r. Proksimal bronlar&#x;n epitelinde bazal hücreler ve mukus hücreleri varken, daha distalde olan broniollerin duvar&#x; daha ince, epiteli daha basit yap&#x;dad&#x;r, duvardaki k&#x;k&#x;rdak da çok azalarak yerini düz kaslara b&#x;rakm&#x;t&#x;r [69].
Anatomik olarak; periferik hava yollar&#x; veya distal hava yollar&#x; olarak tan&#x;mlanan küçük hava yollar&#x;; bron aac&#x;n&#x;n 7. veya 8. dallanmas&#x;ndan sonraki jenerasyona kadar olan bölümü kapsar. &#x;ç çap&#x; 2 mm&#x;den küçük, kartilaj&#x; olmayan, bazal membran çevresi 6 mm&#x;den küçük, membranöz, terminal ve respiratuvar broniollerden oluur. Havayollar&#x;n&#x;n giderek dallanmas&#x; toplam kesit alan&#x;n&#x;n artmas&#x;na ve hava ak&#x;m h&#x;z&#x;n&#x;n yavalamas&#x;na neden olmaktad&#x;r. Bu yavalama, terminal broniyoller düzeyinde durma noktas&#x;na gelmektedir. Bu, alveol düzeyinde gaz difüzyonunun gerçeklemesine olanak salamaktad&#x;r [69,71].
Küçük hava yollar&#x;nda direnç art&#x;ran durumlar pek çok akcier hastal&#x;&#x;nda bulunabilir ve bu durum küçük hava yollar&#x;n&#x;n primer veya sekonder olarak kat&#x;ld&#x;&#x; hastal&#x;klar olarak s&#x;n&#x;fland&#x;r&#x;labilir (Tablo 5) [72].
Tablo 5
Küçük hava yollar&#x;n&#x;n kat&#x;ld&#x;&#x; akcier hastal&#x;klar&#x;
A-Primer olarak kat&#x;ld&#x;&#x; hastal&#x;klar
B-Sekonder olarak kat&#x;ld&#x;&#x; hastal&#x;klar
Folliküler broniolit
Ast&#x;m
Granülomatöz broniolit
KOAH
Pnömokonyoz
Bronektazi
Diffüz panbroniolit
Ekstrensek allerjik alveolit
Diffüz idiopatik nöroendokrin hücre hiperplazisi
Organize pnömoni
Dier
Sarkoidoz
Wegener granülomatozu
Dier
Open in a separate window
Küçük hava yollar&#x;n&#x;n deerlendirilmesi histo-sitopatolojik, görüntüleme ve solunum fonksiyon testi yöntemleri ile yap&#x;labilir. Burada sadece solunum fonksiyon testleri ile deerlendirilmesine deinilecektir.
Küçük Hava Yollar&#x;n&#x;n Spirometri ile Deerlendirilmesi
Küçük hava yollar&#x;ndaki fonksiyonel deerlendirme spirometri yöntemleri aa&#x;daki bal&#x;klarda toplanabilir;
FEV1&#x;de %20 dümeye neden olan konsantrasyonda (PC20) FEV1 s&#x;ras&#x;nda FVC dümesi
Obstrüksiyon Parametreleri
FEV1 büyük hava yollar&#x;n&#x; yans&#x;t&#x;rken, bunun FVC&#x;ye oran&#x;nda (FEV1/FVC) düme obstrüktif ventilasyon bozukluunun belirlenmesinde kullan&#x;l&#x;r. FEV1 deerinde düme, genel olarak hava yolu obstrüksiyonunu yans&#x;t&#x;r. Ancak FEV1, akcier volümleri, elastik rekoil, solunum kas gücü ve hasta eforundan da etkilenir. Genel olarak FEV1, büyük hava yollar&#x;ndan kaynaklanan obstrüksiyonu gösterir. Bu nedenle, küçük havayolu hastal&#x;klar&#x;na bal&#x; etkilenim derecesi ancak ilerledikten sonra FEV1 deerinin dümeye balad&#x;&#x; düünülmektedir [73].
Spirometre ile maksimum ekspiryum ortas&#x; ak&#x;m süratinin ölçülmesi (MMFR: maximum mid flow rate) veya ak&#x;m-volüm halkas&#x; çizdirilerek, FEF%25&#x;%75 ölçümü ise küçük hava yollar&#x;n&#x;n deerlendirilmesinde kullan&#x;lan en basit testtir. FEF%25&#x;%75, maksimal ekspirasyon ortas&#x; ak&#x;m h&#x;z&#x;d&#x;r. Zorlu ekspirasyon s&#x;ras&#x;nda FVC&#x;nin %25 ila %75&#x;inin at&#x;ld&#x;&#x; periyoda ölçülen ak&#x;m h&#x;z&#x;d&#x;r (ekil 21).
Open in a separate window
ekil 21
FEF%25&#x;75, zorlu ekspirasyon s&#x;ras&#x;nda FVC&#x;nin %25 ila %75&#x;inin at&#x;ld&#x;&#x; periyoda ölçülen ak&#x;m h&#x;z&#x;d&#x;r. Hesaplanmas&#x; için volüm &#x; zaman halkas&#x;na ihtiyaç vard&#x;r
Efordan en az etkilenen bölüm olup, küçük hava yollar&#x;ndan gelen ak&#x;m&#x; yans&#x;t&#x;r. Ancak tekrarlanabilirlii düük olup, deeri FVC&#x;ye ve FVC&#x;yi etkilen tüm faktörlere (ekspirasyon süresi gibi) bal&#x;d&#x;r [70,71]. Küçük hava yollar&#x;nda histopatolojik olarak gözlenen havayolu hastal&#x;&#x; ile FEF%25&#x;%75 aras&#x;nda zay&#x;f bir korelasyon olduu bildirilmitir [74]. Bu özellikleri nedeniyle kullan&#x;m&#x; k&#x;s&#x;tl&#x; olan bir parametredir. Ayr&#x;ca FEF%25&#x;%75&#x;de yanl&#x;l&#x;klara neden olan durumlar s&#x;ralanm&#x;t&#x;r [70,71,75].
TLC ve RV&#x;ün dütüü restriktif olgularda, FEV1/FVC oran&#x; normal olmas&#x;na ve ekspiratuar ak&#x;mlarda konkavite olmamas&#x;na kar&#x;n, ekspiratuar ak&#x;m h&#x;zlar&#x; düük bulunabilir.
A&#x;r obstrüksiyonu olanlarda, ekspirasyon süresi k&#x;sald&#x;&#x; için FEF%25&#x;%75 yanl&#x;l&#x;kla yüksek bulunabilir.
Yala azald&#x;&#x;ndan ileri yalarda yanl&#x; yorumlara neden olabilir.
FEV1, büyük hava yollar&#x;n&#x; yans&#x;tan bir parametre iken, vital kapasitenin seafoodplus.infosi sonras&#x; ak&#x;m h&#x;zlar&#x;n&#x;n (FEV3 gibi) küçük hava yollar&#x;ndaki etkilenimi daha iyi gösterdii düünülmektedir. Bir dier parametre, spirometride FEV3 ve FEV3&#x;ün FEV6 ve FVC&#x;ye oran&#x;d&#x;r (FEV3/FEV6, FEV3/FVC ve 1-FEV3/FVC) (ekil 22); yala deiimi olmayan, yine küçük hava yollar&#x;n&#x; yans&#x;tan ve henüz FEV1&#x;e yans&#x;mayan erken dönem hava yolu obstrüksiyonunu tan&#x;yabilen parametrelerdir. Son y&#x;llarda önemi daha iyi anla&#x;lmakta ve kullan&#x;m&#x; daha artm&#x;t&#x;r [75,76]. Özellikle, ileri yata FEF%25&#x;%75&#x;ten daha iyi tan&#x;sal duyarl&#x;l&#x;kla kullan&#x;labilecek parametrelerdir [75].
Havayollar&#x;nda türbülan ve laminer olmak üzere 2 farkl&#x; ak&#x;m vard&#x;r. Büyük havayollar&#x;nda gaz dansitesinden etkilenen türbülan ak&#x;m bulunurken, küçük havayollar&#x;nda ise laminer ak&#x;m bulunur ve küçük havayollar&#x;ndaki ak&#x;m, düük dansiteli gazlardan etkilenmez [70,71,77]. Bu manevran&#x;n temel amac&#x;, solunum fonksiyon testleri normal limitlerde saptanan hastalarda, küçük havayolu obstrüksiyonunu varl&#x;&#x;n&#x; arat&#x;rmakt&#x;r [71].
Test için iki maksimal ekspiratuvar ak&#x;m-volüm halkas&#x;nin kar&#x;lat&#x;r&#x;lmas&#x; gerekmektedir. Normal bir ak&#x;m-volüm halkas&#x; manevras&#x;ndan sonra intratorasik obstrüksiyonun yerini saptamak için, helyum-oksijen (He-O2) kar&#x;&#x;m&#x; solutularak ak&#x;m-volüm halkas&#x; tekrar çizdirilir. Türbülan ak&#x;m&#x;n hakim olduu büyük havayolu ile uyumlu alanlarda ak&#x;m h&#x;zlar&#x;nda art&#x; meydana gelecektir. Hava ak&#x;m&#x;n&#x;n laminer olduu, düük dansiteli gazlardan etkilenmedii periferik küçük çapl&#x; havayollar&#x;nda ise He-O2 kar&#x;&#x;m&#x;n&#x;n ak&#x;m üzerinde etkisi olmayacak ve iki eri üst üste çak&#x;acakt&#x;r. Bu çak&#x;ma normalde (volüm-isoflow) ak&#x;m-volüm halkas&#x;nin son %10&#x;luk bölümünde olur. Bu yöntemle obstrüksiyonun intratorasik büyük solunum yollar&#x;nda m&#x; yoksa küçük havayollar&#x;nda m&#x; olduu arat&#x;r&#x;l&#x;r. He-O2 kar&#x;&#x;m&#x; düük dansiteli bir gazd&#x;r ve türbülan ak&#x;m&#x;n olduu büyük havayollar&#x;nda türbülans&#x; azaltarak direnci düürür ve solunum yolu çap&#x;n&#x; geniletir. Ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda He-O2 kar&#x;&#x;m&#x; sonras&#x; ak&#x;m h&#x;zlar&#x; FVC&#x;nin ilk %75 içinde artm&#x; ise obstrüksiyon büyük solunum yollar&#x;ndad&#x;r. He-O2 kar&#x;&#x;m&#x; ile yap&#x;lan ikinci ak&#x;m-volüm halkas&#x;nda sal&#x;kl&#x; erikinlerde ak&#x;m h&#x;zlar&#x;n&#x;n artmad&#x;&#x; ancak, küçük havayolu hastal&#x;klar&#x;nda volüm-isoflow
segmentinin boyunun (segmentin boyutu FVC&#x;nin son %10&#x;25&#x;idir) uzad&#x;&#x; görülecektir [70,71,77]. ekil 23&#x;de bu eriler görülmektedir.
Akcier Volümlerinden &#x;ndirekt Gösterme
Kronik obstrüktif akcier hastal&#x;&#x; gibi küçük havayollar&#x;n&#x; tutan hastal&#x;klarda ayn&#x; zamanda alveol duvar&#x;ndaki harabiyet nedeniyle alveollerin elastik geri çekim gücü de azalm&#x;t&#x;r ve bu hasar sonucunda; havayolu aç&#x;kl&#x;&#x; korunamamakta, böylece havayollar&#x; özellikle ekspirasyonda kolayca kollabe olmaktad&#x;r. Hastal&#x;k ilerledikçe daha büyük havayollar&#x; da hastal&#x;ktan etkilenmekte ve FEF%50 azalmaktad&#x;r [70]. Ayr&#x;ca SVC ve FVC aras&#x;ndaki fark ile FVC/SVC oran&#x;n&#x;nda küçük havayolu kollaps&#x;na yatk&#x;nl&#x;&#x; gösteren belirteçler olduu düünülmektedir. FRC, RV, TLC ve RV/TLC oran&#x; hava hapsi ve hiperinflasyon ile ilikili statik akcier volümleridir [78]. Küçük havayollar&#x;n&#x;n intrensek ve ekstrensek obstrüksiyonu ile birlikte olan patolojik durumlar, RV&#x;de art&#x;a yol açmaktad&#x;r [80]. FEV1 ve FVC birlikte azald&#x;&#x; ve FEV1/FVC oran&#x;n&#x;n normal olduu durumlara özellikle dikkat edilmelidir. Bu patern s&#x;kl&#x;kla hastan&#x;n tam inhale ya da ekshale edemediini ve hastada ayn&#x; zamanda, son derece yava bir ekspiratuar ak&#x;m&#x;n olduunu göstermektedir. Öyle ki hasta, akcierlerini RV düzeyine kadar boaltmas&#x;n&#x; salayacak kuvvette ekshalasyon yapamamaktad&#x;r. Bu durumda ak&#x;m-volüm halkas&#x;, manevran&#x;n sonuna doru konkav bir görünüm al&#x;r. Total akcier kapasitesi normal, ama FEF%75 düük olur. Bu paternin olumas&#x;nda küçük havayollar&#x;n&#x;n ekshalasyonda erken kapanmas&#x; sorumlu olabilir. Sonuçta RV belirgin artar [6,79].
PC20 FEV1 S&#x;ras&#x;nda FVC Dümesi
Provokasyon testi s&#x;ras&#x;nda PC20&#x;de FVC&#x;nin de dümesi, küçük havayollar&#x;n da daralma varsa, hava hapsine neden olup rezidüel volümün artmas&#x; ile FVC&#x;nin dümesine yol açar [80]. Bu durum küçük havayolu darl&#x;&#x;n&#x;n gösterilmesinde veya tedavi yan&#x;t&#x;n&#x;n izlenmesinde kullan&#x;lmaktad&#x;r [80].
BRONKOD&#x;LATÖRLÜ TEST YANITININ DEERLEND&#x;R&#x;LMES&#x;
Spirometri k&#x;sa etkili bir bronkodilatör öncesi ve sonras&#x; tekrar edilerek, hava yolu obstrüksiyonunun reversibl olup olmad&#x;&#x; deerlendirilmektedir. FEV1 veya FEV1% beklenen deerlerde olsa dahi, bu parametreler havayolu obstrüksiyonu varl&#x;&#x;n&#x; her zaman yans&#x;tmad&#x;&#x;ndan, klinik olarak hava yolu obstrüksiyonu üphesi duyulduunda bronkodilatörlü test yap&#x;labilir. Bu test, prognoz tayininde, hastan&#x;n o anki en iyi deerini saptamada, tedavi etkinliini takip etmede, ast&#x;mda atak riskini belirlemede ve klinik arat&#x;rmalarda kullan&#x;labilir. Eskiden günümüze, ast&#x;m ve KOAH ay&#x;r&#x;c&#x; tan&#x;s&#x;nda kullan&#x;lan bir test olmakla birlikte, baz&#x; KOAH hastalar&#x;nda pozitif bronkodilatör cevap olabilir, baz&#x; kronik ast&#x;m hastalar&#x;nda ise bronkodilatör test negatif sonuçlanabilir [81].
Testin Yap&#x;l&#x;&#x;
Bronkodilatörlü test dier solunum testleri ile birlikte gerçekletirilecekse, bronkodilatörün akcier volümleri ölçüldükten sonra verilmesi gereklidir. Ak&#x;m h&#x;zlar&#x; bronkodilatöre daha duyarl&#x; (ak&#x;m cevab&#x;) parametreler olmakla birlikte, akcier volümlerinde de bronkodilatör sonras&#x; deiim (volüm cevab&#x;) izlenebilir. Bu sayede bronkodilatör sonras&#x; hava ak&#x;m h&#x;zlar&#x;ndaki deiimin yan&#x; s&#x;ra akcier volümlerinin cevab&#x; da deerlendirilebilir [82].
Bronkodilatör cevap, erken dönemde (15&#x;30 dakika) k&#x;sa etkili bronkodilatörlerle (erken reversibilite) veya geç dönemde (2&#x;8 haftal&#x;k tedaviyi takiben, geç reversibilite) ölçülebilir.
Erken Reversibilite
Erken reversibilite cevab&#x;n&#x;n deerlendirilmesinde, h&#x;zl&#x; ve k&#x;sa etkili bir bronkodilatör inhalasyon yoluyla kullan&#x;l&#x;r. Albuterol gibi k&#x;sa etkili ²2-agonistler ve ipratropium gibi k&#x;sa etkili antikolinerjikler en s&#x;k kullan&#x;lan ilaçlard&#x;r. K&#x;sa etkili ²2-agonistlerin etkileri yakla&#x;k 5 dakika gibi k&#x;sa bir süre içinde balamaktad&#x;r. Bronkodilatör cevab&#x; deerlendirmek için albuterol kullan&#x;ld&#x; ise ilac&#x;n uygulanmas&#x;ndan 10&#x;15 dakika sonra, ipratropium kullan&#x;ld&#x; ise 30 dakika sonra spirometrinin tekrarlanmas&#x; gereklidir.
ATS/ERS rehberi, test için uygulanacak bronkodilatörlerin nispeten yüksek dozda uygulanmas&#x;n&#x; önermektedir. Test salbutamol/albuterol ile uygulanacaksa 30 saniye aralarla, 4 ayr&#x; mcg inhalasyonuyla toplam mcg salbutamol/albuterol&#x;ün, ölçülü doz inhaler (ÖD&#x;) ile verilmesi önerilmektedir. Test ipratropiumla uygulanacaksa, 40 mcg dozda 4 ayr&#x; inhalasyonla toplam mcg verilmesi önerilmektedir. Hastalar&#x;n her ilaç dozu için inhalasyon süresini 5&#x;10 saniye sürdürmeleri gerekmektedir [6].
Bronkodilatör ilaç bir ölçülü doz inhaler veya küçük hazneli jet-nebulizatör arac&#x;l&#x;&#x;yla uygulanabilir. ÖD&#x;, yava ve derin inspirasyon manevras&#x;na uyumu güç olan hastalarda, bir spacer arac&#x;l&#x;&#x;yla uyguland&#x;&#x;nda, daha etkin ilaç kullan&#x;m&#x; salanmaktad&#x;r. Spacer, nebulizatör gibi kullan&#x;lan araç ve cihazlar&#x;n hastalar aras&#x;nda dezenfeksiyonu salanmal&#x;d&#x;r [82].
Bronkodilatör verilmesi nadiren yan etkilere yol açmaktad&#x;r. ²2-agonistlere bal&#x; en s&#x;k görülen yan etki taikardidir. Ayr&#x;ca kan bas&#x;nda art&#x;, flushing, sersemlik hissi nadiren de olsa görülebilir.
Bronkodilatörlü Test Ne Zaman Yap&#x;lmal&#x;d&#x;r?
Eskiden bronkodilatörün karbonmonoksit diffüzyon testin öncesinde verilmemesi gerektii düünülürken, güncel karbonmonoksit diffüzyon testi uygulama önerilerine göre, reversibilite testinde kullan&#x;lacak bronkodilötör ilaç karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi ölçümünden önce verilebilir [83].
Test Öncesi Kesilmesi Gereken &#x;laçlar
Bronkodilatörlü test öncesi, Tablo 6&#x;da belirtilen ilaçlar&#x;n, etki süreleri boyunca kullan&#x;lmamas&#x; gereklidir. Kullanmakta olduu bronkodilatör ilac&#x;n kesilmesini tolere edemeyecek kadar semptomatik hastalarda, ilaçlar kesilemeyebilir. Bu durumda, hastan&#x;n bronkodilatörlerini en son ne zaman kulland&#x;&#x; bilgisi testte belirtilmeli, klinisyen testi bu bilgiyi dikkate alarak deerlendirmelidir. Baz&#x; hastalarda, bronkodilatör ilaçlar&#x; kesilmeden reversibilite testi yap&#x;lm&#x; olsa bile, belirgin bronkodilatör cevap görülebilir.
Tablo 6
Bronkodilatör test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar ve süreleri
Bronkodilatörler, bron düz kas&#x;ndaki tonusu düürerek, hava yolu çap&#x;nda art&#x;a yol açarlar. Bu nedenle, genellikle bron veya broniol kaslar&#x;n&#x; etkileyen hastal&#x;klarda, bronkodilatör yan&#x;t en belirgin düzeyde izlenmektedir [84]. Günümüzde, bronkodilatör testte kullan&#x;lan k&#x;sa etkili ²2-agonist veya k&#x;sa etkili antikolinerjie akut yan&#x;t al&#x;namasa dahi, uzun etkili bronkodilatörlere veya inhaler kortikosteroidlere cevap olabilecei bilinmektedir [82].
Bronkodilatör sonras&#x; deikenlik farkl&#x; ekillerde deerlendirilebilir. Deerlendirme, mutlak deer, balang&#x;ç deeri veya prediksiyon deeri üzerinden yap&#x;labilir. Deerlendirme ekilleri;
Balang&#x;ç deeri üzerinden % deiim: (postbronkodilatör FEV1-prebronkodilatör FEV1)/(prebronkodilatör FEV1) ×
Balang&#x;ç deeri üzerinden mutlak deerdeki deiim (Litre): postbronkodilatör FEV1-prebronkodilatör FEV1
Beklenen deer üzerinden deiim:(postbronkodilatör FEV1-prebronkodilatör FEV1)/(beklenen FEV1) ×
ATS/ERS rehberi, bronkodilatör cevab&#x;n deerlendirilmesinde balang&#x;ç deeri üzerinden % deiim ve mutlak deer üzerinden L deiimin birlikte deerlendirilmesini önermektedir. Bazale göre FEV1 ve/veya FVC&#x;de mL ve %12&#x;lik art&#x; pozitif bronkodilatör reversibilite olarak kabul edilmektedir [6].
Bronkodilatör öncesi ve sonras&#x; spirometrilerin fakl&#x; efor düzeyleri ile yap&#x;lmas&#x;, hem FVC ve FEV1&#x;deki deiimin, hem de ak&#x;m-volüm halkalar&#x;ndaki deiimin yanl&#x; deerlendirilmesine yol açabilir. Bu nedenle deerlendirmeye al&#x;nan manevralarda, tekrarlanabilirlik ve kabul edilebilirlik kriterlerinin varl&#x;&#x;n&#x;n yan&#x; s&#x;ra, deerlendirilen bronkodilatör öncesi ve sonras&#x; manevralarda tepe ak&#x;m h&#x;z&#x;na ayn&#x; süratle ula&#x;lm&#x; olmas&#x; da oldukça önemlidir [57].
Genel populasyonda, FVC ve FEV1 parametrelerinde k&#x;sa etkili bronkodilatöre gözlenen akut cevap %5&#x;11 ve %8&#x;10 olarak saptanm&#x;t&#x;r [85,86]. ECLIPSE kohortunda yer alan sigara içmeyen sal&#x;kl&#x; kontrollerde FEV1&#x;de bronkodilatör sonras&#x; 0,08&#x;0,14 L aras&#x;nda cevap olduu bildirilmitir [87]. Bu nedenle genel olarak %8 veya mL alt&#x;ndaki art&#x;lar&#x;n ölçümler aras&#x; deikenlik s&#x;n&#x;r&#x;nda kald&#x;&#x; kabul edilmektedir [6].
Bir dier yandan FEF%25&#x;%75, büyük deikenlie sahip olmas&#x; ve FVC yani efor ba&#x;ml&#x; bir parametre olmas&#x; nedeniyle bronkodilatör cevab&#x;n deerlendirilmesinde önemli k&#x;s&#x;tl&#x;l&#x;klar&#x; olan bir parametredir. Ast&#x;m ve KOAH&#x;l&#x; olgularda gerçekletirilen arat&#x;rmalarda, tan&#x;sal verimlilii beklenen düzeye erimemitir [88]. Ayr&#x;ca, FEV1/FVC veya FEV1/VC oran&#x;n&#x;n, FEV1&#x;in vital kapasiteye ba&#x;ml&#x; bir parametre olmas&#x; nedeniyle bronkodilatör cevab&#x;n deerlendirilmesinde kullan&#x;m&#x; önerilmez [6]. Havayolu obstrüksiyonunda ilk etkilenen parametrelerden biri hava yolu rezistans&#x;d&#x;r. Havayolu obstrüksiyonunda hava yolu rezistans&#x; artar. Spesifik hava yolu rezistans&#x;nda (sGaw) %30&#x;40 oran&#x;n&#x;nda art&#x; bronkodilatör cevap bak&#x;m&#x;ndan anlaml&#x; kabul edilmektedir [82].
Geç Reversibilite
Erken reversibilitesi negatif olup ast&#x;m düünülen olgularda geç reversibilite deerlendirilir. Akut infeksiyonun bulunmad&#x;&#x; bir dönemde, 4 hafta süreyle kontrol edici tedavi sonras&#x;nda, balang&#x;ca göre FEV1&#x;de &#x;%12 ve &#x; mL art&#x; veya PEF&#x;te &#x;%20 art&#x; izlenmesi, geç reversibilitenin pozitif olduunu gösterir [10,11].
Bronkodilatör Sonras&#x; Paradoks Cevap
Turkish Thoracic Society Consensus Report: Interpretation of Spirometry
As a library, NLM provides access to scientific literature. Inclusion in an NLM database does not imply endorsement of, or agreement with, the contents by NLM or the National Institutes of Health. Learn more about our disclaimer.