Ptk Dren Nedir

PTK yani perkütan transhepatik kolanjiyografi, safra yolundaki tıkanıklığı değerlendirmek ve tedavi etmek için minimal invaziv (cerrahi) tanı tekniğidir. Tedavi amaçlı yapılan bu prosedür, safra ağacı veya diğer adıyla safra sisteminin görselleştirilmesinde kullanılan bir radyografik tekniktir. Bu işlem safra sistemde yapılan bir dizi işlemin ilk adımıdır ve genellikle tıkanma sarılığı olarak bilinen safra kesesi problemlerinin tedavisinde uygulanmaktadır.

Perkütan Transhepatik Kolanjiyografi Neden Yapılır?

PTK genellikle MR ve endoskopi işlemi gibi cerrahi olmayan tanı prosedürleri uygun olmadığında yapılmaktadır. Safra kesesindeki tıkanıklığın nedenini ve yerini bulmak için perkütan transhepatik kolanjiyografi yapılır. Prosedür genellikle safra hastalıklarının tedavisinde bir ön adımdır.

Safra sistemi veya safra ağacı olarak da bilinen safra yolu, karaciğer, safra kesesi ve drenaj kanalları ağından oluşan bir sistemdir. Burada safra sıvısı üretilir, depolanır ve bağırsağın başlangıç kısmına iletilir. Bu sıvı, yağların ve yağda çözünen vitaminlerin sindirilmesine yardımcı olurken ayrıca karaciğer tarafından işlenen atıkları, atılacak on iki parmak bağırsağına taşır.

Karaciğerden gelen hepatik kanallar ile safra kesesinden gelen kistik kanallar, üretilen bu sıvıyı bağırsağın başlangıç kısmına taşıyacak olan ortak safra kanalını oluşturmak için birleşirler. Safra akışı, safra sisteminin herhangi bir yerinde tıkanırsa, sarılık ve buna bağlı komplikasyonlara yol açabilir ve bu durumda tıkanıklığının sebebinin PTK işlemi ile teşhis edilmesi gerekir. Bu işlemin kullanılmasını gerektiren safra kanalı tıkanıklığının nedenleri arasında şunlar bulunmaktadır;

• Safra kanalı taşları (koledokolitiazis)
• Safra taşları (kolelitiazis)
• Safra kanalı darlıkları
• Safra kanallarının iltihaplanması ve yaralanması (birincil sklerozan kolanjit)
• Safra sistemi iltihabı
• Pankreas iltihabı (pankreatit)
• Sistemik enfeksiyonlar
• İyi huylu tümörler
• Anormal doku büyümesi
• Safra kanalında kanser 
• Pankreas sorunları
• Karaciğer sorunları
• Safra kesesi sorunları
• Farklı kanserlere bağlı ikincil kanser metastazları

Perkütan transhepatik kolanjiyografi işleminin sadece tanısal amaçlı kullanılması nadirdir. Çünkü bu prosedür genellikle safra sıvısını boşaltmak için bir kateter yerleştirilmesiyle işlemiyle birlikte yapılması tercih edilmektedir. 

PTK Nasıl Yapılır?

PTK işlemi genellikle radyoloji laboratuvarında girişimsel bir radyolog tarafından yapılmaktadır. Bu işlem bir saat kadar sürebilirken, lokal anestezi veya hafif sedasyon kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Ancak bazı kişilerde epidural enjeksiyon yoluyla sinir bloğu oluşturularak veya genel anestezi altında yapılması gerekebilir. Perkütan transhepatik kolanjiyografi işlemi öncesi bazı hazırlıkların yapılması gerekir. Bu hazırlıklar şu şekilde sıralanabilir;

Hazırlık

• Kişinin pıhtılaşma durumunu ve karaciğer fonksiyonunu kontrol etmek için görüntüleme testleri ve kan testleri yapılır.
• Kontrast madde böbreği etkileyebileceği için BUN kreatin testi (kandaki üre azotunun ölçülmesi) yapılır.
• İşlem sırasında enfeksiyon kapmasını önlemek için bir kür antibiyotik verilir.
• İşlemden dört ila altı saat önce yeme içme kesilir.
• Hamile veya hamile olma olasılığı varsa belirtilir.
• Kanama veya alerji öyküsü olup olmadığı belirlenir.
• Düzenli ilaç ve takviye kullanılıyorsa ara verilir.
• Alkol ve sigara kullanımı bırakılmalıdır.
• Görüntülenme cihazlarının etkilenmemesi için diş implantı ve takı gibi metal aksesuarlar işlem öncesi çıkartılır.
• Damar yolu açılır.
• Ön tarafı açık ameliyat önlüğü giydirilir.
• Nabız gibi yaşamsal değerler kontrol edildikten sonra lokal ve genel anestezi verilir.

İşlem Sırasında

Girişimsel radyografik bir teknik olan perkütan transhepatik kolanjiyografi genellikle lokal anestezi altında yapılmaktadır ancak çocuklarda, yaşlılık veya hastalıktan dolayı bilinç düzeyi düşük olan kişilerde genel anestezi ile yapılması tercih edilmektedir. Bu test yapılırken işlem basamakları şu şekilde sıralanabilir;

• Ağrı kesiciler ve hafif sedasyon damar yoluyla verilir.
• İğnenin sokulacağı alana lokal anestezi uygulanır.
• İşlem sırasında hastanın kalp atış hızını ve kan basıncını izlemek için göğse elektrokardiyogram (EKG) elektrotları ve kola da tansiyon manşonu takılır.
• İğne, ultrason ve floroskopi kılavuzluğunda üst karın bölgesinin sağından veya ortasından karaciğer yoluyla (transhepatik) safra kanalına sokulur.
• Safranın dışarı akıtılması yapılır.  
• Gerekirse belirlenen biyopsi tekniği ile biyopsi yapılır.
• Kontrast boya safra kanalına enjekte edilir.
• Kontrast boya yayılırken floroskopta X-ışını filmlerini kaydeder ve bu kontrast madde ile daha görünür hale gelen safra sistemi görüntülenir.
• Ek bir işlem ve tedavi yapılmayacaksa iğne geri çekilir.
• Taş çıkarılması, balon, stent gibi işlemlerden önce yapılan bu test anında, aynı zamanda PTK yapılarak safranın dışarı akıtılması yapılacaksa safra drenajı için bir stent yerleştirilir.
• Gerekiyorsa işlemle birlikte drenajı toplamak için PTK torbası takılır.
• İğne ile işlem yapılan alan pansuman yapıldıktan sonra bandajlanarak hasta izleme odasına alınır.

Ptk Yan Etkileri

PTK işlemi sonrası yan etkiler nadir de olsa görülebilmektedir. Bu yan etkiler şu şekilde sıralanabilir;

• İğne sokulan alanda acı, ağrı ve yanma
• Ateş 
• Kanama
• Karın ve omuz ağrısı
• Nefes darlığı
• Anestezi yan etkileri
• Kontrast madde erken dönem etkileri (bulantı ve kusma gibi)

PTK Riskleri

Perkütan transhepatik kolanjiyografi genellikle düşük riskli bir prosedürdür. Olası riskler şu şekildedir;

• Boya maddesine alerjik reaksiyon
• Kanama
• Enfeksiyon
• Karın zarının iltihaplanması (peritonit)
• Safra kaçağı
• Safra kanalı iltihabı
• Karaciğer yaralanması
• Safra kesesi yaralanması
• Bağırsak delinmesi
• Çok nadiren pnömotoraks (akciğer delinmesi)
• Sepsis (vücudun enfeksiyonlara karşı verdiği cevabın sebep olduğu organ hasarı)
• Böbrek yetmezliği
• Solunum yolarında ödem ve spazm
• Dışkının koyu ve kanlı olması
• Nadirde olsa her tıbbi prosedür ölüm riski içermektedir.

PTK Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Perkütan transhepatik kolanjiyografi işlemi sonrası hasta bir müddet izlemeye alınır. Bu süre lokal anestezi ve sedasyon ile PTK testi yapılanlarda hastanede saat izleme yeterli olurken, genel anestezi altında yapılan işlemlerde tam gün hastanede yatılması gerekebilir. PTK işlemi sonrası dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir;

• Hafif ağrı yaşanabilir, bu durumda belirlenen ağrı kesiciler kullanılır.
• Kişinin yaşamsal değerleri izlenir.
• Belirlenen süre boyunca kanama riskini azaltmak için dinlenilmelidir. 
• Az miktarda da olsa radyasyon içeren bir test olduğu için ortak tuvaletleri kullanmaktan kaçınılmalıdır.
• Bebek emzirenler en az 24 saat emzirmeye ara vermelidir.
• İğne ile işlem yapılan yerin bakımına bir iki gün özen gösterilmelidir.
• İlk 24 saat duş almaktan kaçınılmalıdır.
• Sigara ve alkol almaktan kaçınılmalıdır.
• İlk birkaç gün havuz, sauna, yüzme havuzu gibi alanların kullanmaktan kaçınılmalıdır.
• Kontrast maddenin vücuttan atılması için bol sıvı alınmalıdır.
• Rutin içilen ilaç veya takviyelere uzmanın tavsiye ettiği zamanda başlanılmalıdır.

PTK işlemi sonrası sonuçlar genellikle aynı gün çıkmaktadır ancak sonuçların çıkması işlem yapılan hastane veya laboratuvarın yoğunluğuna bağlı olarak haftaya kadar uzayabilir. Bu süre aynı zamanda durumun aciliyetine bağlı olarak da değişebilmektedir.

PTK İşleminin Çocuk ve Bebeklerde Uygulanması

Perkütan transhepatik kolanjiyografi işleminin bebek ve çocuklarda uygulanma ihtiyacı olan bir durum söz konusu ise kesinlikle uzman bir pediatri doktoru tarafından uygulanması gerekir. Ayrıca anestezi uygulayan kişinin çocuk ve bebek dozları konusunda da tecrübeli olması önemli bir kriterdir. Çünkü bu işlem bebek veya çocuklarda ancak genel anestezi altında yapılabilmektedir.

PTK işlemi bebeklerde görülen kalıcı sarılık sonrası yapılması gerekirken, bu işlemin başarısız olma ihtimali yüksektir. Çünkü bünyesi gereği görüntüleme için verilmesi gereken kontrast madde verilemeyebilir. Bunun nedeni de bebeklerde safra kanallarının çok küçük olmasıdır. Bu durumda incelenen safranın drenajı için bir laparotomi işlemi yapılması gerekebilir.

Özet

Karın içi cerrahi girişimini takiben rutin olarak dren uygulanması günümüzde tartışma konusu olmasına rağmen, drenaj birçok cerrah için halen ameliyatın vazgeçilmez bir parçası olarak görülmektedir. Fakat bu işlem, hastada ameliyat sonrası istenmeyen cerrahi müdahaleyi gerektirebilecek ciddi sıkıntılar doğurabilir. Dren çekilmesini takiben gelişebilen karın içi organ evisserasyonları, sorunsuz giden bir ameliyat sonrası hem hasta hem de cerrah açısından istenmeyen sıkıntılara neden olabilen nadir, fakat ciddi bir komplikasyondur. Çalışmamızda, dren çekilmesini takiben intestinal evisserasyon gelişen üç hastamızı sunmayı ve literatür eşliğinde dren kullanımını tartışmayı amaçladık.

Anahtar Kelimeler: Dren, komplikasyon, evisserasyon, cerrahi

Giriş

Intraperitoneal drenaj, karın içi cerrahi girişimini takiben karın içi boşlukta birikebilecek kan, sıvı gibi materyalleri önlemek ve/veya yapılan anastomozu takip edebilmek amacıyla uygulanan eski yöntemlerden biridir[1]. Dren uygulaması yıldan daha fazla süredir bilinen bir yöntem olmakla birlikte, her girişim sonrası rutin olarak uygulanması günümüzde bile halen tartışma konusudur[2]. 'de Lawson Tait şüpheli durumlarda dren konulmasını önermiş olmasına rağmen, günümüzde birçok cerrah bu görüşü göz ardı etmekte ve rutin olarak drenaj uygulamaktadır[3]. Bununla birlikte drenaj, basit ve masum bir uygulama değildir. Dren lümeni hızlı bir şekilde fibrin ile tıkanabilmekte ve işlevsiz hale gelip kendisi yabancı cisim reaksiyonuna sebep olarak potansiyel enfeksiyon kaynağı haline gelebilmektedir. Daha fazlası özellikle lümenli organların ve/veya damarların duvarında hasarlanmaya sebep olarak fistül oluşumuna ve kanama riskinin artışı gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlara zemin hazırlayabilmektedir[2,4,5]. Dren çekilmesini takiben gelişebilen karın içi organ evisserasyonları, sorunsuz giden bir ameliyat sonrası hem hasta hem de cerrah açısından istenmeyen sıkıntılara neden olabilen nadir, fakat ciddi bir komplikasyondur[2,6,7]. Çalışmamızda, çeşitli nedenlerden dolayı cerrahi girişim + drenaj uygulanmış ve dren çekilmesini takiben intestinal evisserasyon gelişen üç hastamızı sunmayı ve literatür eşliğinde dren kullanımını tartışmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

Olgu 1
Dış merkezde üç gün önce perfore apandisit nedeni ile appendektomi + drenaj uygulanan 78 yaşında erkek hasta dren çekildikten bir gün sonra gelişen dren yerinden barsak ansının dışarı çıkması şikayeti ile acil servisimize başvurdu. Şikayetlerine ek olarak bir gündür bulantı-kusması ve yaygın karın ağrısı mevcut olan hastanın özgeçmişinde geçirmiş olduğu ameliyat ve bilinen 3. derece mitral kapak yetmezliği haricinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede inspeksiyonda kontinü şekilde suture edilmiş kısmi göbek üstü ve göbek altı median insizyon skarı olduğu ve sağ alt kadranda dren yerinden evissere ve dolaşımı bozulmuş yaklaşık 10 cm lik ince barsak ansının mevcut olduğu gözlendi (Resim 1). Genel durumu orta ve vital bulguları stabil olmayan hasta monitörize edildi. Atrial fibrilasyon ve ventriküler ekstra sistolleri saptanan hastaya kardiyoloji konsültasyonu sonrası, öneriler doğrultusunda amiodaron infüzyonu 30 mg/st'den başlandı. Laboratuar bulgularında lökosit (x10³/&#;l) ve C-reaktif protein ( mg/l) değerlerindeki artış haricinde herhangi bir anlamlı bulgu saptanmadı. Acil serviste resusitasyonun tamamlanmasını takiben hasta, onamı alınarak ince barsak strangülasyonu nedeni ile acil ameliyata alındı. Genel anestezi altında eski insizyon skarı kullanılarak karına girildi. Yapılan eksplorasyonda hastanın appendektomili olduğu ve ileoçekal valvin 70 cm proksimalinde dolaşımı bozulmuş 10 cm'lik bir ince barsak ansının karın sağ alt kadrandan evissere olduğu gözlendi. Evissere olan barsak ansı karın içine alınarak sıcak serum fizyolojik ile nemlendirilmiş kompres ile sarılıp beş dakika kadar beklendi. Kompres kaldırıldıktan sonra ansın kanlanmasının düzelmediği ve hareketinin olmadığı gözlendi. Bunun üzerine dolaşımı bozulmuş segmenti içine alacak şekilde kısmi ince barsak rezeksiyonu ve elle 3/0 ipekler kullanılarak uç uca anastomoz uygulandı. Fasya açıklığının yaklaşık 1,5 cm olduğu gözlendi ve 1 no polipropilen dikiş materyali ile açıklık kapatıldı. Hastaya drenaj uygulamadan ameliyata son verildi. Ameliyat sonrası dönemde herhangi bir cerrahi sorunla karşılaşılmayan hasta altıncı günde şifa ile taburcu edildi. Poliklinik takiplerinde ameliyat sonrası üçüncü ayında görülen hasta herhangi bir şikâyet belirtmedi.

Olgu 2
Cushing sendromlu 47 yaşında kadın hasta sağ sürrenalde kitle nedeni ile kliniğimiz tarafından ameliyat edildi. Abdominal yaklaşımla sağ sürrenalektomi uygulanan hastaya kanama kontrolü amaçlı sağ parakolik alana drenaj uygulandı. Ameliyattan iki gün sonra dreni çekilen hastada yaklaşık dört saat sonra ani öksürük sonrası dren yerinden appendiks evisserasyonu gelişti (Resim 2). Hastanın onamı alınarak ameliyathane şartlarında sedasyon altında appendiks dokusu karın içine iade edildi. Fasyada mevcut olan 2 cm'lik açıklık 1 no. polipropilen dikiş materyali kullanılarak kapatıldı. Hasta ameliyat sonrası yedinci gün şifa ile taburcu edildi.

Olgu 3
Dış merkezde sigmoid divertikül perforasyonu nedeni ile sigmoid rezeksiyon + drenaj uygulanan 38 yaşında erkek hasta dren çekildikten iki gün sonra şiddetli öksürük sonrası dren yerinden barsağının dışarı çıkması şikâyeti ile acil servisimize başvurdu. Hastanın onamı alındıktan sonra ameliyata alınan hastanın evissere olan dolaşımı bozulmamış ince barsak ansı genel anestezi altında dren yerinden karın içine iade edildi (Resim 3). Fasya açıklığının 2 cm olduğu gözlendi ve 1 no polipropilen dikiş materyali kullanılarak kapatıldı. Hasta ameliyat sonrası üçüncü günde şifa ile taburcu edildi.

Tartışma

Karın içi cerrahi girişimi takiben rutin olarak dren uygulanması günümüzde halen tartışma konusu olmaya devam etmektedir; fakat birçok cerrah için ameliyatın vazgeçilmez bir parçası olarak görülen bu işlem, hastada ameliyat sonrası istenmeyen cerrahi müdahaleyi gerektirebilecek ciddi sıkıntılar doğurabilir. Literatürde, ameliyat sonrası karın içi boşluğu drene etmenin zorunlu olmadığı böylelikle hastalarda ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonları azaltmak amacıyla bu müdahalenin terk edilebileceği yönündeki kanıtlar günden güne artmaktadır[4,5,8].

Karın içi boşluğu drene etmek iki farklı amaçla uygulanmaktadır[4]. Birincisi, karın içi kontaminasyonu önlemek için bir drenaj yolu sağlamak veya dışa fistül oluşturarak enfeksiyon kaynağını kontrol altına almak gibi nedenlerden dolayı tedavi amacıyla; ikincisi, biriken sıvı koleksiyonunu boşaltarak tekrarlayan enfeksiyonları önlemek ve kanama veya anastomoz kaçağı gibi komplikasyonların erken habercisi olarak profilaktik amaçla uygulanabilir. Bununla birlikte Yates, ameliyat sonrası başlayan barsak ansları arasındaki yapışıklıkların dreni sararak tıkanmasına sebebiyet verdiğini ve karın içi boşluğu tamamen drene etmenin fiziksel ve fizyolojik olarak imkansız olduğunu savunmuştur[9]. Lennox da bu görüşü desteklemiş drenlerin tam anlamıyla görevini yerine getiremediğini ve periton boşluğunun kan, püy veya inflamatuar eksuda gibi biriken sıvıları yeterince absorbe edebilme yeteneğine sahip olduğunu iddia etmiştir[10].

Her ne amaçla uygulanırsa uygulansın dren, dış çevre ile karın içi boşluk arasında fistül oluşumunu sağlayan yabancı bir cisimdir[4]. Kendi elimizle oluşturduğumuz bu yol, maalesef tek yönlü olmayıp aynı zamanda patojen mikroorganizmaların dren boyunca karın içi boşluğa göç edebilmesini ve drenin en uç kısmına kadar kolonize olabilmesini sağlayan bir yoldur. Cerise ve ark.'ı yaptıkları deneysel bir çalışmada, patojen bakterilerin peritona rahatlıkla göç edebilme yeteneğine sahip olduğunu göstermiştir[5]. Bununla birlikte, dren uygulamasını takiben yara yeri enfeksiyonu, karın damarlarından kanama ve daha nadir olarak intestinal tıkanma ve/veya inkarserasyon gibi cerrahi müdahale gerektirebilecek ciddi komplikasyonlarla da karşılaşılabilir[5,8]. Manz ve ark.'ının yaptıkları deneysel bir çalışmada dren kalış süresi ile peritonit tablosuna neden olabilen fistül, intestinal tıkanma, kanama veya komşu organlarda hasarlanma gibi komplikasyonların doğru orantılı olarak arttığı saptanmıştır[11]. Bu nedenle uzun süre yerinde kalan fonksiyonunu kaybetmiş olan bir drenin potansiyel bir enfeksiyon kaynağı olduğu ve gelişebilecek komplikasyonları önlemek amacıyla en kısa sürede çekilmesi gerektiği görüşünü taşımaktayız.

Dren çekilmesini takiben gelişen karın içi organ evisserasyonları, hasta ve cerrah açısından ciddi sıkıntılara yol açabilen ve acil cerrahi müdahaleyi gerektiren bir durumdur. Altta yatan etyolojik faktörler, hastaya ve/veya cerrahi tekniğe bağlı olarak incelenebilir. Evisserasyona; genel düşkünlük hali, kronik öksürük, obezite, artmış karın içi basınç, diabet, steroid, sigara kullanımı gibi hastalarda mevcut olan ek komorbid faktörler zemin hazırlayabilirken, bu durum asıl olarak dren uygulaması esnasında birtakım temel cerrahi prensiplere uyulmamasından kaynaklanmaktadır[2]. Literatürde, dren yerinden safra kesesi, over ve ince barsak gibi karın içi organ evisserasyonları sınırlı sayıdaki olgu sunumları ile rapor edilmiştir[2,6&#;8]. Çalışmamızda sunulan hastalarımızın ikisinde ince barsak, birinde de appendiks evisserasyonu gelişmiştir. Doğal olarak ince barsakların karın içinde daha çok yer kaplaması ve hareketli yapıda olması nedeniyle diğer organlara göre daha kolay evissere olabilmesi beklenen sonuç olmakla birlikte ilginç olarak appendiks evisserasyonu sadece iki olgu sunumu ile literatürde yerini almıştır[12,13]. Rapor edilen ince barsak evisserasyonları incelendiğinde sadece bir hastada ince barsak rezeksiyonu gerekli olmuşken ne yazık ki, çalışmamızda belirtilen bir hastamıza da dolaşımın geri dönmemesi nedeniyle ince barsak rezeksiyonu uygulanmıştır. Bununla birlikte, rapor edilen appendiks evisserasyonu olgularına appendektomi uygulandıktan sonra açıklığın tamir edildiği bildirilmekle birlikte, olgumuzda evissere olan appendiks dokusuna erken dönemde müdahale edildiğinden ve herhangi bir enflamasyon saptanmadığından dolayı appendektomiye gerek duyulmadan karın içine iade edilmiş ve herhangi bir cerrahi problemle karşılaşılmamıştır.

Hiç şüphe yoktur ki, dren yerinden gelişen karın içi organ evisserasyonlarının tedavisini tartışmak asıl hedefimiz olmamalıdır. Özellikle riskli hastalarda drenin birtakım temel cerrahi prensiplere dayanılarak yerleştirilmesi istenmeyen bu komplikasyonu önlenebilir hale getirebilir. Dren yerleştirilirken temiz bir bistüri ucu ile oblik kesi yapılarak peritona ulaşılması ve bu kısımdan itibaren cerrahi bir alet yardımı ile drenin karın içine alınması önerilmektedir[8]. Bununla birlikte dren yerinden evisserasyon gelişen olgular ve hastalarımız incelendiğinde dren yerinin açıklığının çapının 1 cm'den büyük olduğu saptanmıştır[2,6,8]. Bu durum göz önüne alındığında dren yerinin açıklığının 1 cm'den küçük olması gerektiğini söylemenin yanlış olmayacağı kanaatini taşımaktayız.

Sonuç olarak, her karın içi cerrahi girişimi takiben rutin olarak dren uygulanmasının gereklilik arz etmediği düşüncesindeyiz; eğer bu girişim uygulanacaksa temel cerrahi prensiplere uyularak drenin yerleştirilmesi ve yerleştirilirken Halsted' in belirttiği gibi &#;Bilinçsizce uygulanacaksa hiç uygulanmaması daha iyidir.&#; sözünün akılda tutulması gerektiği inancını taşımaktayız[14]. Dren uygulamasını takiben oluşabilecek cerrahi komplikasyonların tedavisini tartışmak yerine asıl hedefimizin &#;Bu komplikasyonları önlemek için ne yapmalıyız?&#; sorusunu tartışmak olması gerektiği kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1. Hosgood G. The history of surgical drainage. J Am Vet Med Assoc ; &#;
2. Vedat B, Aziz S, Cetin K. Evisceration of gallbladder at the side of a Pezzer drain: a case report. Cases J ;
3. Tait L. Methods of cleansing the peritoneum. Brit Gynec J. ; doi/S(02)
4. Stone HH, Hooper CA, Millikan WJ Jr. Abdominal drainage following appendectomy and cholecystectomy. Ann Surg ; &#; doi/
5. Cerise EJ, Pierce WA, Diamond DL. Abdominal drains:their role as a source of infection following splenectomy. Ann Surg ; &#; doi/
6. Teasdale C, Kenyon GS, Jones SM. External strangulated small bowel hernia after intraperitoneal drainage. Int Surg ; &#;
7. Pianon P, Lise M. Exteriorization of an ovary: an unusual complication of abdominal drainage. Br J Surg ; doi/bjs
8. Loh A, Jones PA. Evisceration and other complications of abdominal drains. Postgrad Med J ; &#; doi/pgmj
9. Yates JL. An experimental study of the local effects of peritoneal drainage. Surg Gynecol Obstet ; &#;
10. Lennox MS. Prophylactic drainage of colonic anastomoses. Br J Surg ; &#; doi/bjs
11. Manz CW, La Tendresse C, Sako Y. The detrimental effects of drains on colonic anastomoses: an experimental study. Dis Colon Rectum ; &#; doi/BF
12. Duraker N, Büyükaşik K, Helvacioğlu Y. Drain site evisceration of the appendix: report of a case. Surg Today ; &#; doi/BF
13. O'Riordan DC, Horgan LF, Davidson BR. Drain-site herniation of the appendix. Br J Surg ; doi/ bjs
14. Halsted, WS. Remarks in Discussion of Dr. Charles Powers paper. Boston Med Surg J ; &#;

Safra kesesinin aşırı traksiyonu, anatomik anomaliler, uygulanan cerrahi yöntem, teknik zorluklar, akut ve kronik safra kesesi inflamasyonları, Callot üçgeninin elektro koter ile diseksiyonu sırasında termal yaralanma, Callot üçgeninde aşırı inflamasyon ve fibrozis, klipslerin yanlış kullanılması, yetersiz görüş alanı gibi nedenler safra yollarında yaralanmaya neden olabilir^13,14,16,18. Oluşan safra sızıntısı en fazla açık Luschka kanalından olmaktadır. Diğer olası nedenler minör safra kanallarından sızıntı, kese yatağında açık kalmış aksesuar kanallardan, sistik stumptan, ana safra yollarının tam veya kısmi yaralanması ve karaciğerin beşinci segmentinde bulunan subveziküler seyreden safra kanallarının yaralanması nedeniyle olabilir^12-14,17-20. Bu olguda sistik güdükten safra sızıntısı vardı.

Safra sızıntılarının farkına günler, haftalar veya aylar sonra varılabilir. Bu süre literatür serilerinde ortalama gündür. Safra sızıntısı olan hastalarda karın ağrısı, ateş, kırıklık hissi, sarılık,karında şişkinlik, ileus ve labaratuar testlerinde anormal karaciğer fonksiyon testleri, yüksek bilirübin değerleri ve lökositoz bulunabilir. Safra pankreatik, intestinal sekresyonlar ve bakterilerle kontamine olmadığı müddetçe nisbeten zararsızdır. Peritoneal kavitede büyük miktarlarda birikebilir. Tekrarlayan peritonite ve sepsis ataklarına neden olabilir. Bu da hastaların hastahanede kalış sürelerini uzatacak ve tekrar ameliyat geçirmelerine neden olabilecektir^{1,12,13,15,21}. Bu olgumuzda ameliyat esnasında konulan dren ile safra dışarı alındığından dolayı sadece sağ üst kadranda lokalize karın ağrısı vardı. Safraya bağlı peritonit ve sepsis bulguları yoktu.

Safra sızıntısı klinik olarak bir kaç şekilde görülebilir; a) dren ile eksternal biliyer fistül, b) Biloma (lokalize safra birikintisi), c) diffüz safra birikmesi (safra asiti), d) diffüz safra peritoniti^12,22. Olgumuzdaki safra sızıntısı dren ile kontrol altına alınmış safra fistülü şeklindeydi.

Safra sızıntılarını ortaya çıkarmak sıklıkla zordur. Eskiden olabilecek safra sızıntılarını ortaya koyabilmek için açık kolesistektomiden sonra rutin olarak dren kullanılmaktaydı. Şimdi kolesistektominin standart tedavi şekli olan laparoskopik kolesistektomide ise diseksiyonda zorluk çekilen ve akut kolesistiti bulunan olgularda dren kullanılmaktadır. Özellikle akut kolesistitte %30 oranında biliyer komplikasyonlar olmaktadır. Bu nedenle akut kolesistit ve skleroatrofik inflamasyon bulunan olgularda biliyer ve postoperatif komplikasyonları azaltmak ve gelişebilecek safra sızıntılarının erken tanısı için rutin olarak dren kullanılmalıdır^12,17,23. Atrezik safra kesesi olan hastaya ameliyat esnasında konulan foley dren ile safra sızıntısının erken tanısı konulmuş fakat foley drenin balonunun sişirilmesinden dolayı fistül kapanmamıştı. Foley drenin balonunun indirilmesinden sonra fistül hızlı bir şekilde kapandı.

Safra sızıntısı şüphesi olan hastalarda yapılacak USG ve BT ile batın içinde yaygın veya subhepatik kolleksiyonlar, serbest hava ve safra yollarında dilatasyon gösterilebilir. Sızıntılar nedeniyle safra yollarındaki dilatasyon olmayabilir. Biriken sıvı USG ve BT eşliğinde aspire edilerek karakteri anlaşılır. Eğer bu sıvı safra ise lokalize safra sızıntıları perkütan yerleştirilecek dren ile dışarı alınarak karın rahatlatılır. Böylece hasta biriken safranın komplikasyonlarından korunacaktır. Drenajdan sonra gecikmeden ERCP veya PTK yapılmasına ihtiyaç vardır. Safra yollarında tam yaralanması yok ise cerrahi tedaviye gerek kalmadan; safra yolları görüntülenerek kaçağın kaynağı, yaralanmanın büyüklüğü anlaşılabilir, bilier kanalda kalmış taşlar çıkarılabilir, sfinkterotomi, nazobilier drenaj, internal stent yerleştirilmesi ve perkütan bilier drenaj yapılabilir. MR kolanjiopankreatikografi ve safra yolları sintigrafisi safra sızıntılarını ve safra yollarının anatomisini göstermede başarıyla kullanılan diğer yöntemlerdir^{2-4,15,17,19,20,23,24}. Olgumuza yapılan USG'de karın içerisinde kolleksiyon izlenmedi, ERCP başarılı olmadı, PTK'da ise safra kaçağı görüntülenmedi. Drenden verilen kontrast madde ile çekilen fistülovgrafide safra yolları görüntülendi.

Sonuç olarak ameliyat esnasında şüpheli olgularda konulan drenler safra sızıntılarının erken tanısında yararlıdır. Safra yollarında tam kat bir yaralanma ve yüksek basınç yok ise safra sızıntıları uygun drenajı ile başka bir girişime gerek kalmadan kapanacaktır.