Rahim Kısalığı Neden Olur

Rahim Ağzı Yetmezliği Nedir?

Doktorlar, serviksi ve servikal kanalı normalden daha yumuşak ve kısa olduğunda servikal yetmezlikten bahseder. Zayıf bir serviks genellikle kadınların yaşamını etkilemez. Ancak hamilelik durumunda servikal yetmezlik erken doğum riskini artırır. Bu özellikle hamileliğin ortalama üçte biri için geçerlidir. Rahim ağzı ve rahim ağzının zayıflamasının başlıca nedenleri bağ dokusundaki zayıflıklar, doğumlar (özellikle çoğul doğumlar), ameliyatlar ve enfeksiyonlardır.

Rahim Ağzı Yetmezliği Nedenleri

Enfeksiyonların yanı sıra immünolojik ve mekanik nedenleri içeren çok faktörlü bir oluşumdan şüphelenilmektedir. Beta-hemolitik streptokoklar, klamidya , üreaplazma , gardnerella veya diğer mikroplar ile artan enfeksiyonlar burada önemli bir rol oynar. Enfeksiyonla ilişkili inflamatuar aracıların (örneğin prostaglandinler) salınımı nedeniyle önemlidirler.

Saf istmoservikal yetmezlik günümüzde nadirdir. Geçmişte ağırlıklı olarak kürtaj sonrası gözlenirdi. Servikse mekanik travma, servikal kapanma mekanizmasında hasara neden oluyordu. Gebeliğin tıbbi olarak erken sonlandırılması olasılığı ve serviksi genişletmek için prostaglandinlerin kullanılması, isthmoservikal yetmezliğin neredeyse hiç gözlenmemesine katkıda bulunmuştur.

Servikal yetmezliğin kesin nedenleri bilinmemektedir. Artık gebeliğin ortalama üçte birinde (2. trimester) hormonal değişikliklerin önemli bir rol oynadığı varsayılmaktadır. Görünüşe göre, hormonal değişiklikler serviks ve servikal kanalın sıkı bağ dokusunun erken yumuşamasına neden oluyor. Bu eğilim kalıtsal görünmektedir. Ayrıca kadınlarda servikal kanal bazen 2,5 cm'den daha kısadır. Bu aynı zamanda servikal yetmezlik için bir risk faktörü olarak kabul edilir. Diğer risk faktörleri arasında rahim anormallikleri, aşırı amniyotik sıvı, önceki hamilelik ve doğum (özellikle çoklu doğumlar) ve doğum kanalı ile rahim enfeksiyonu veya ameliyatı yer alır.

Patofizyoloji

Yapısal olarak zayıflamış bir serviksle karşılaşan artan intrauterin basınç (RİA) ile tetiklenir. Servikal kollajen yapısında erken ayrışma vardır. Sonuç olarak, serviks artan basınçla artık baş edemez ve genişler.

Rahim Ağzı Yetmezliği Risk Faktörü

Konizasyon gibi önceki cerrahi girişimlerden sonra ve jinekolojik müdahaleler bağlamında mekanik servikal dilatasyondan sonra artan risk vardır. Daha önceki gebeliklerde serviks uteri yaralanması ve konjenital uterin anomaliler de servikal yetmezliğe neden olabilir.

Diğer bir risk faktörü çoğul gebeliklerdir.

Rahim Ağzı Yetmezliği Belirtileri

Mevcut gebelikte servikal yetmezliği olan hastalar çoğunlukla asemptomatiktir. Aşağıdakiler gibi hafif semptomlar yer alabilir:

• pelvis veya vajinada basınç
• adet benzeri kramplar ve/veya sırt ağrısı
• vajinal akıntıdaki değişiklikler

Semptomlar genellikle gebeliğin ve haftaları arasında başlar.

Zayıf bir serviks, hamilelik sırasında belirgin semptomlarla mutlaka fark edilmez. Bazen servikal yetmezlik sadece bir veya daha fazla düşükten sonra teşhis edilir.

Adet benzeri semptomlar, zayıf bir serviksi gösterebilir. Kasık kemiği, bel veya kasık bölgesinde çekme veya baskı hissi de servikal yetmezliğin olası semptomlarıdır. Kanalın kasılma olmaksızın erken yırtılması, kanaması ve amniyotik kesenin vajinaya sarkması, servikal yetmezliğin güçlü belirtileridir.

Belirtileriniz varsa - özellikle hamileliğin ortalama üçte birinde - acilen jinekoloğunuzla konuşmalısınız.

Yetersiz serviksli hamile kadınlar genellikle ikinci trimesterde 14 ila 20 hafta arasında hafif semptomlar yaşarlar. Servikal yetmezlik nedeniyle düşük yapmamış kadınlar bazen bu ince semptomları gözden kaçırabilirler. Aşağıdaki belirtilerden herhangi birini yaşarsanız hemen doktorunuzla konuşmanız çok önemlidir.

• vajinadan lekeler veya hafif kanama
• pelvik bölgede baskı hissi
• rahimdeki kramp ağrıları
• sırt ağrısı
• vajinadan gelen zamanla pembeleşen berrak beyaz bir akıntı

Düzenli muayene sırasında, doktor genellikle bir yetersizlik vakasını ekarte etmek için serviksin uzunluğunu ve ayrıca servikal genişlemeyi kontrol eder.

Rahim Ağzı Yetmezliği Komplikasyonları

Yetersiz serviksli bir kadın zamanında tedavi olmazsa, hamilelikte aşağıdakiler gibi birçok komplikasyonla karşı karşıya kalabilir:

• Erken Doğum - İkinci trimesterde serviks daha sonra açılırsa, bebeğin erken doğma olasılığı vardır. Bu durumda, bebeğin bağımsız olarak işlev görebileceği bir aşamaya gelene kadar yaşam desteğine ve küvöze ihtiyacı olacaktır.
• Ölü Doğum - Gebeliğin ölü doğum olarak adlandırıldığı haftadan sonra meydana gelen gebelik kaybı. Bebek çok genç doğarsa, genellikle rahim dışında hayatta kalabilecek büyüme ve gelişmeye sahip değildir.
• Düşük - Serviksi 18 ila 22 hafta arasında zayıflayan annelerden doğan bebekler genellikle düşük yapar. Bir fetüs 23 haftadan önce doğmuşsa yaşayamaz.

Bu komplikasyonlar devam ederken, ilaçlar, ameliyat ve dinlenme süreleri gibi zamanında düzeltici önlemler, birçok annenin tüm bebeklerini başarılı bir şekilde doğurmasına yardımcı olabilir.

Rahim Ağzı Yetmezliği Tanısı Nasıl Yapılır?

Servikal yetmezliğin teşhisi, servikal uzunluğun transvajinal ultrason ölçümü ile birlikte tipik bir obstetrik öyküye dayanır. 34+0 gebelik haftasından önce ≤ 25 mm olan sonografik servikal uzunluk kısalmış olarak kabul edilir. İlerlemiş servikal dilatasyonu olan hastalarda sadece fizik muayene, muayene ve palpasyon servikal yetmezliği teşhis etmek için yeterlidir.

Kasılmalar tokodinamometri ile ekarte edilmelidir.

Rahim Ağzı Yetmezliği Nasıl Tedavi Edilir?

Servikal yetmezliğin tedavisi, nedene ve fetüs için riskin ne kadar akut olduğuna bağlıdır. Bazı durumlarda kontrollü erken doğum kullanılır. Bu genellikle ilaç tedavisi yardımıyla mümkün olduğunca geciktirilir. İdeal olarak, doğmamış çocuğun akciğerlerinin olgunlaşması için hamileliğin haftasından önce erken doğum başlatılmamalıdır.

Bazen zayıf bir servikse rağmen doğal doğum mümkündür. Bunu mümkün kılmak için serviks, serklaj (bir tür lastik bant) ile kapatılabilir. Bazen serviks doğumdan önce tamamen dikilir.

Serklaj

Preterm doğum sonrası durumu olan ve 24+0 gebelik haftasından önce serviks boyunun 25 mm'nin altına düşmesi olan kadınlarda serklaj ile yetersiz serviks stabilize edilmeye çalışılır. Profilaktik veya elektif serklaj, genellikle risk faktörlerinin varlığında veya önceki gebelikte serklaj durumunda endike değildir. Uygun durumlarda, acil serklaj, hamileliğin değerli bir şekilde uzamasına neden olabilir.

Ameliyatsız önlemler

Ameliyatsız önlemler arasında yatak istirahati yer alır. İleri servikal değişiklikler için, muhtemelen antibiyotik ve indometasin uygulamasıyla kombinasyon halinde kullanılır. Vajinal eksene göre servikal kanalın eksenini değiştiren peserlerin kullanılması da mümkündür.

Progesteron takviyesi:

Progesteron, düşük ve erken doğumu önlemek için ikinci trimesterde uygulanan doğal bir steroid hormondur. Genellikle haftalık olarak veya vajinadan sokulabilen müstahzarlar olarak verilir. Ancak bu tedavi seçeneği çoğul gebelikleri içermede başarılı değildir.

Sürekli izleme:

Geçmişte serviksi yetersiz olan veya serviksi hasarlı olan kadınlarda, doktorlar genellikle iki haftada bir serviksin uzunluğunu ölçmek için ultrason kullanırlar. Bu sürekli değerlendirme sırasında serviks açılırsa, doktor hemen serviksteki açıklığı dikmek için servikal serklaj adı verilen bir operasyon gerçekleştirir.

Anne adaylarını endişelendiren en önemli konulardan biri; her anını planladığı hamileliğinde erken doğum riski ile karşı karşıya kalmaktır. Bebeğinizi, kollarınıza daha erken alma düşüncesi size bir an bile güzel gelse de, erken doğum bebeğin sağlığını riske atacak birçok faktörü beraberinde getirmektedir. Bunun için gebelik süresinde, erken doğum riskinin belirlenip buna yönelik tedavi uygulanması gerekmektedir. 

Tanı nasıl konulur? 

Erken doğum eylemi içinde önemli bir grubu rahim ağzı yetersizlikleri oluşturur. Rahim ağzı (serviks) yetmezlik tanımlaması, hikaye ve ultrasonografi bazlı yapılabilir. Sadece hikaye bazlı tanımlamada, rahim ağzının ağrısız olarak açılması sonucu tekrarlayan 2. trimester kayıp ve düşükleri olarak tariflenebilir. Burada kayıpların en az 2 tane olması ve gebelik haftasından önce oluşması dikkate alınmalıdır. Bir başka tanı da ultrasonografik rahim ağzı ölçümüne dayanır ki, bu grupta rahim ağzının gebelik haftasından önce 25 mm altında olması veya muayenede rahim ağzında ileri progressif değişiklik gözlenmesi gerekir. Bu grupta hikayede gebelik haftaları arasında 1 ve 1’den fazla gebelik kaybı olmalıdır. Rahim ağzının 25 mm altında olduğu durumlarda geçmişinde kayıp olmayan hastalarda şayet rahim ağzı yetmezliği için önemli başka bir risk faktörü varsa yine tanı kapsamı içine alınabilirler.

Görülme sıklığı artıyor

Servikal yetmezlik “Ya var ya da yok” düşüncesinden ziyade bu durumu zaman içinde gelişen bir süreç olarak erken doğum ve erken membrane rüptürü ( uyun erken gelmesi ) durumlarının bir parçası ve bileşik kümeleri olarak görmek daha gerçekçi olacaktır. 
Rahim ağzı yetmezliği tanısında vajinal yoldan ultrasonografik  olarak rahim uzunluğu ölçümü yöntemin uygulamaya sokulmasıyla tanı koyulan hastalar artmış ve toplumdaki sıklığı % ’lere kadar yükselmiştir. 

Pek çok nedeni olabilir

Rahim ağzının kısalmasında; yapısal olarak rahim ağzı tabakasının zayıf olması, geçirilmiş jinekolojik çeşitli müdahaleler (kürtaj, biyopsi, soğuk konizasyon, LEEP ve rahim ağzı kanseri ameliyatları vb . ), travma, enfeksiyon ve rahmin kasılması sonucu ortaya çıkan kontraksiyon gibi durumlar yol açabilir.

haftaları arasında ölçüm yapılmalıdır

Rahim ağzı yetmezliği tanısında ultrasonografik yöntem kullanılırken rahim ağzının dinamik bir organ olduğu unutulmamalıdır. Serviks ölçümü dakikalar içinde ve kontraksiyonlarla değişiklik gösterebilir, bu yüzden ölçüm için gereken süre verilmelidir. Karından ve dolu mesane ile yapılacak ölçümler oldukça yanıltıcı olup ölçüm ve değerlendirme muhakkak vajinal yoldan yapılmalıdır. Ölçüm gebelik haftaları arasında yapılmalıdır, hafta öncesinde yapılacak ölçümler tedaviyi şekillendirmesi açısından çok anlamlı değildir.
Yeni yapılan çalışmalar geçmişinde erken doğum öyküsü olmayan ve erken doğum riski olmayan hasta grubunda da rahim ağzı ölümü yapılmasını destekliyor. Bu çalışmalarda sağlıklı hastalarda rahim uzunluğu ölçümü yapılması önerisi, bu grupta şayet rahim ağzı kısalmış çıkarsa vajinal yoldan uygulanacak progesterone tedavisi ile erken doğum oranının azaltılması bilimsel kanıtı sonrası ortaya çıkmıştır.
 

Doğru tedavi çok önemli 

Geçmişinde erken doğum yapan hastalara sonraki gebeliklerinde uygulanacak progesterone tedavisi, ardışık transvajinal yoldan yapılacak rahim ağzı uzunluğu ölçümleri ve kısalan servikslerde rahim ağzına atılacak servikal serklaj denen rahim ağzı dikişi ile uygun hastalarda yüksek oranda başarı sağlanabilir ve hastalarımızın sağlıklı bebek doğurma şansları artar.

Enfeksiyon varsa dikkat

Serklaj işlemi tanımlama olarak ya hikaye bazlı veya ultrasonografik bazlı veya fizik muayende saptanan açıklığa bağlı olarak atılabilir. İşlem öncesi hastlar monitorize edilip rahimde ağrı olmadığı saptanmalı, işlem öncesi rahim ağzından alınacak kültürler ile rajim ağzı enfeksiyonu ekarte edilmelidir. Ayrıca annede şayet aşikar veya gizli enfeksiyon bulguları bulunuyorsa (beyaz küre yüksekliği, ateş, CRP yüksekliği, taşikardi, uterin hassasiyet, kötü kokulu vajinal akıntı) servikal serklaj atılmamalıdır. Şayet rahim ağzı açıklığı oluşmuş hastalarda aktif doğum ağrısı, kanama ve su gelmesi gibi durumlar varsa dikiş atılması önerilmez. İkiz gebeliklerde birinci bebeğin doğumundan sonra ikinci bebeğe yaşam şansı tanımak amacıyla literatürde bazı yüz güldürücü vakalar bildirilmişse de genel olarak anne ve bebekde oluşabilecek ciddi enfesiyon riski nedeniyle bu uygulamalar günümüzde önerilmezr.


 

Karından dikiş tedavi şansını artırıyor

Geçmişinde vajinal yoldan servikal serklaj atılan ve başarısız sonuçlanan vakalarda, rahim ağzı deforme, nedbe dokusu nedeniyle zarar görmüş ve teknik açıdan etkin vajinal yoldan serklaj atılamayacak grup ile rahim ağzı kanser öncüsü ve kanser gibi nedenlerle alınmış olan grupta karından yani abdominal yoldan dikiş atılması tedavi şansını artırır.
 

Tecrübeli ellerde yapılması gerekir
 

Kapalı yolla; yani laparoskopik yolla abdominal serklaj atılması teknik olarak çok deneyim gerektiren zor bir operasyondur. Bununla beraber kapalı ameliyatın getirdiği hastanede kalış süresinin kısa olması, ameliyat sonrası ağrının minimal olması ve hastaların çok kısa sürede normal hayatlarına dönebilmesi gibi avantajları nedeni ile de tercih sebebi olabilir. Bu operasyon hastaların özelliklerine bağlı olarak ya gebelik öncesi ya da gebelik hemen başında yapılabilir. Ancak gebelik haftasının ilerlemesi ile teknik olarak ameliyat oldukça riskli olduğundan yüksek tecrübe gerekir. Hastalar ameliyat öncesi, geçmişteki kayıplardaki detaylı hikayelerine, özelliklerine ve mevcut fizik muayene bulgularına göre detaylı bir şekilde değerlendirilip tedavi için seçilmelidirler. 

Rahimde kasılma olmadan rahim ağzının açılması olarak tanımlanmaktadır.

Tipik olarak 28 haftalar arasında ani, ağrısız rahim ağzı açılması ve gebelik kaybı ile karakterizedir.

Rahim ağzı yetmezliği olanlarda çoğu zaman neden bulunamamaktadır.  Yapısal nedenler, infeksiyon, kanama, aşırı   rahim gerilmesi neden olarak göstermektedir.

Rahim ağzı yetmezliği öyküsü ve rahim ağzı kısalması en önemli klinik noktalardır.

Tedavi ve önlemede Progesteron ve Serklaj (Rahim ağzına dikiş atılması) kullanılmaktadır.

Progesteron ve serklaj işleminin birbirlerine üstünlükleri yoktur.

Servikal yetmezliği öyküsü olanlara sonraki gebeliklerinde progesteron kullanımı önerilmektedir.

Servikal yetmezliği olan veya Servikal kısalık olan olgular iki haftada bir rahim ağzı ölçülmelidir.

Çoğu zaman progesteron yeterli olmaktadır

Rahim ağzı uzunluğu 15 mm den kısa olduğunda serklaj- dikiş daha öncelikli düşünülmektedir.

Yine acil olgularda, servikal açıklık olan olgularda Acil serklaj planlanmalıdır.

Serklaj öncesi fetüsün- bebeğin anomali (sakatlık) açısından değerlendirilmesi gerekmektedir.

Rahim ağzı yetmezliği öyküsü veya kısa rahim ağzı olan gebeler Perinatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve yönetilmelidir.