Safra Kanalları Anatomisi

Karaciğer nakli, organ nakli adayları için yaşam kurtarıcı bir seçenek olmakla birlikte, post operatif süreçte alıcıda ve vericide bir takım komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu dönemdeki morbiditenin büyük kısmı, biliyer anastomozlarla ilgili komplikasyonlara ve vericideki biliyer anatomik varyasyonlara bağlı oluşur. Komplikasyonların önüne geçmek için, verici adaylarının biliyer sisteminin, cerrahi öncesi radyolojik yöntemler kullanılarak dikkatlice incelenmesi gerekir. Bu işlem varyasyonların saptanmasında, alıcıda komplikasyon oluşturulabilecek varyasyonlara sahip donörlerin elenmesinde ve nakil sırasında kullanılacak cerrahi rezeksiyon hattının ve anastomoz tekniğinin planlanmasında kullanılır.

Biliyer sistemin haritalamasında altın standart yöntem endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)’dir. Bununla birlikte ERCP invaziv bir işlem olup, akut pankreatit ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bundan dolayı öncelikle transplant adaylarının görüntülemesinde, non invaziv bir radyolojik inceleme olan MRKP tetkiki kullanılır. Bu alanda en çok kullanılan sınıflama yöntemi, biliyer değişkenlikleri ERCP ile beş gruba kategorize eden Huang sınıflamasıdır ⁵.

Yetişkin karaciğer naklinde genellikle sağ lob nakledilir. Greft, sağ lobun tamamını, sağ hepatik ven ve arteri, sağ portal ven ve sağ safra kanalını içerir. Greftin alıcıdaki ana safra kanalı ile anastomozu iki yöntemle yapılabilmektedir. Bu yöntemler koledokokoledokostomi ve koledokojejunostomidir. Normal biliyer anatomide (tip A1) tek bir biliyerenterik anastomoz yapılması kolaydır. Bununla birlikte, trifurkasyon varyasyonu ile (tip A2), sağ posterior hepatik kanalın (PHK) sol hepatik kanal (tip A3) veya ana hepatik kanala açıldığı (tip A4) varyasyonlarda, gelişebilecek safra sızıntısı veya segmental atrofinin engellemesi için, iki anastomoz yapılması gerekmektedir. İki anastomoz uygulanmasını gerektiren teknik zordur ve bu olgular genellikle elenir. Uygulanan standart cerrahi teknikler, sağ PHK’ nin bifurkasyona 1 cm’den daha yakın açıldığı tip A1 olgularının da, trifurkasyon (tip A2) olarak kabul edilmesini gerektirmektedir ⁹.

MRG ile yapılan safra yolu incelemelerinde radyasyon olmadığı için, pratikte ilk seçenek olarak MRKP yöntemi kullanılmaktadır. Bununla birlikte T2 ağırlıklı MRKP’ de düşük uzaysal rezolüsyon nedeniyle, varyatif değişikliklerinin detaylı incelenmesi zaman zaman mümkün olamayabilmektedir. Bu gibi durumlarda, gadobenate dimeglubine (Gd-BOPTA), mangafodipir trisodium (Mn-DPDP) vaya gadoxetic acid disodium (Gd-EOB-DTPA) gibi, atılımı safra yoluyla gerçekleşen, hepatositspesifik kontrast maddelerin kullanımı ve elde edilen T1 ağırlıklı görüntülemeler değerlendirmede faydalı olmaktadır. Hepatositspesifik kontrast maddeler ayrıca safra sızıntılarının görüntülenmesinde de faydalıdır ¹⁰. Biliyer sistemde gelişen komplikasyonlar, tümör rezeksiyonu yapılan hastalarda da postoperatif morbiditeyi artırır. Bundan dolayı özellikle genişletilmiş rezeksiyon yapılacak hastalarda, olası biliyer sistem varyasyonlarının, ameliyat öncesi radyolojik değerlendirmesi büyük önem taşır ^6,8,11.

Laparoskopik kolesistektomi ameliyatında, safra yollarından kaynaklı komplikasyonlar, açık cerrahi işlem ile kıyaslandığında daha yüksek gözlenmektedir. Karaciğer sağ lobdan drenaj sağlayan aberran bir kanalın, ameliyat sırasında fark edilmeden kesilmesi veya bağlanması sonucunda, postoperatif dönemde biliyer fistüller, biloma, tekrarlayan kolanjit atakları ve hatta biliyer atrofi gelişebilmektedir ¹². Sistik kanal ile ana safra kanalı %10 olguda uzun bir segmentte birlikte uzanırlar. Bu durumlarda; ana safra kanalı, sistik kanal zannedilerek işlem esnasında bağlanabilmekte ve ana safra kanalında striktür oluşabilmektedir. Ayrıca sistik kanal artığı uzun bırakılınca, bu alanda yeniden taş oluşumu görülebilir. Bütün bu faktörlerden dolayı, biliyer sistemin MRKP ile pre ve postoperatif değerlendirilmesi büyük önem taşır ^4,13.

MRKP’ nin bir takım kısıtlılıkları da mevcuttur. Uzaysal çözümleme gücü düşüktür. Safra kanalları distandü olmadığı zamanlarda, küçük duktal patolojileri göstermede yetersiz kalmaktadır. Endoskopik veya perkütan yolla tedavi edici girişimsel işlemleri eş zamanlı yapma imkânı yoktur.

Sonuç olarak; safra yolları varyasyonları bölgemizde sık gözükmektedir. Biliyer sistem varyasyonlarının ve patolojilerinin prepostoperatif dönemde değerlendirilmesi oldukça önem arz etmektedir. Noninvaziv, iyonizan radyasyon içermeyen, kontrast madde ve premedikasyon gerektirmeyen, bilinen belirgin bir komplikasyonu olmayan radyolojik yöntem olan MRKP, safra yolları normal anatomisi, varyasyon ve patolojilerinin değerlendirilmesinde, ilk başvurulacak oldukça faydalı bir tetkiktir.