Sağlıktan Yararlanma Sigortası
SGK’da Sağlıktan Yararlanma Süreleri / Mustafa İşcan
Değerli okurlar, bugün sizlere Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sunmuş olduğu sağlık yardımından bahsedeceğim. İlk defa sigortalı olan veya işten ayrılanlar kaç gün SGK yardımlarından faydalanır konusunu işleyeceğim.
Sosyal güvenlik sistemimizde sağlık hizmetleri, muayeneler ve tedaviler SGK tarafından belli bir katılım payı karşılığında karşılanıyor. SGK, kapsama giren sigortalıların sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında sağlık hizmetlerini karşılıyor ve belirli katılım payları dışında ücretsiz olarak tedavi olmalarını sağlıyor.
SGK’LILARIN SAĞLIKTAN FAYDALANMA SÜRELERİ
Bugün sizlere ilk defa 4-a’lı (SSK) olan biri ne zaman sağlık yardımı almayı hak ediyor, işten ayrılsa kaç gün daha SGK yardımlarından faydalanır, kendi adına işyeri açan veya şirket ortağı olanların sağlık yardımlarından faydalanma durumlarını anlatacağım. Yeni işe giren bir kişinin hastaneye gitmeden önce geriye dönük 1 yıl içerisinde 30 gün sigortalılığı var ise hemen sağlık yardımlarından yararlanabiliyor. Aynı şekilde 4-b’liler (Bağ-Kur) için de geçerli bir durumdur. Tek fark Bağ-Kurlular da 2 aya kadar borç olsa dahi kişi sağlık yardımı alabilir. 2 aydan fazla 4-b prim borcu olduğunda sağlık yardımı alamazlar. Kişi son 1 yıl içinde ister 4-a’lı, ister 4-b’li olsun, bu süreler hastaneye gitmeden önceki 1 yıl içinde hangi statüde olduğu fark etmez. 30 gün hesabına dahil edilir ve hemen ilk işe girişte veya 4-b Bağ-Kur başlangıcı ile ilk gün sağlık yardımı almaya hak kazanır.
İŞTEN AYRILIŞ VE 4-B TERK DURUMUNDA SAĞLIKTAN YARARLANMA SÜRELERİ
İşten ayrılışlarda ise kişinin 90 günden az ödemesi var ise geriye dönük bir yıl içinde ayrıldığı tarihten itibaren 10 gün daha yararlanabiliyor. Eğer kişinin işten ayrıldığı tarihten itibaren son bir yıl içinde 90 gün ve üzeri çalışmışlığı var ise 99 gün daha sağlık yardımlarından faydalanabiliyor. Sağlık yardımlarından sadece işçi değil eş ve çocukları hatta anne, babası da aynı sürelerden faydalanabiliyor. 4-b’lilerde (Bağ-Kur) ise Bağ-Kur’ u terk tarihi itibari ile geriye dönük 1 yıl içinde 90 gün prim ödemesi var ise ve terk tarihinde kuruma borcu yok ise 90 gün daha sağlık hizmetlerinden faydalanır. Prim borcu var iken Bağ-Kur’u terk etmişse sağlık yardımlarından faydalanamaz.
GÜNLERİMİN NE KADARINI BORÇLANAYIM?
SERKAN YAPAR
Ben Almanya’da çalışıyorum. doğumluyum ve yılında Türkiye’den gün çalışmam var. Buradaki günlerimin ne kadarını borçlanmam lazım ve ne zaman emekli olurum?
Serkan bey, sigorta başlangıcınız ile Türkiye’den 25 yıl 50 yaş gün ile emekli olursunuz. Borçlanmaya müracaat edip tebliğ tarihinden itibaren 3 ay içersinde öderseniz ve yurtdışında çalışmıyor, ikamete dayalı yardım veya işsizlik parası almamak şartı ile hemen maaş bağlatabilirsiniz Türkiye’den.
(Kaynak: Milli Gazete
Sigortadan Çıkınca Hemen Sağlıktan Yararlanma Hakkı Sona Erer mi ?
SGK sağlık yardımlarından yararlanma hakkı sona erenler ise sadece GSS’li Olma Şartı Aranmaksızın Ücretsiz Verilen Sağlık Hizmetleri Nelerdir ? başlıklı yazıda belirtilen sağlık hizmetlerinden yararlanabilirler. Bunun dışındaki sağlık hizmetlerinden ücretlerini kendileri ödeyerek yararlanabilirler. Genel sağlık sigortası sağlık yardımlarından yararlanma hakkı sona erenleri SGK otomatik olarak 60/g kapsamında genel sağlık sigortalısı olarak tescil eder, bunların her ay prim ödemeleri gerekir. (Bkz. 60/g Kapsamında GSS’li Olanların Sağlıktan Yararlanma Şartları Nelerdir ?, Genel Sağlık Sigortası (GSS) Prim Tutarları)
Ayrıca primlerini kendileri ödeyen sigortalılardan, herhangi bir sigorta çıkışı olmasa bile, ödeme süresi geçmiş prim borcu olanlar sağlık yardımlarından yararlanamazlar. (Bkz. Sağlık Yardımlarından Yararlanabilmesi İçin Borcu Olmaması Gerekenler Kimlerdir ?)
Sigortalılık statüsüne göre sigortadan çıkışı yapıldığında veya sigortalılığı sona erdiğinde, kimlerin SGK sağlık yardımlarından yararlanma hakkının hemen sona ereceği, kimlerin bir süre daha SGK sağlık yardımlarından yararlanabileceği aşağıda belirtilmiştir. Aşağıda belirtilen durumlar o sigortalı üzerinden sağlık yardımı alan hak sahipleri için de aynen geçerlidir.
Sigortalılığı Sona Erdikten Sonra Bir Süre Daha Sağlık Yardımlarından Yararlanma Hakkı Devam Edenler
• Aşağıda belirtilenler, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten yani sigorta çıkış tarihinden itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortası sağlık yardımlarından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları (90 prim günü) varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle daha genel sağlık sigortası sağlık yardımlarından yararlanırlar.
&#; &#; 4/a (SSK), 4/b (Bağ-Kur, Tarım Bağ-Kur), 4/c (Emekli Sandığı) kapsamında sigortalı olanlar.
&#; &#; 5/g kapsamında kısmi sigortalı olanlar. (Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri)
&#; &#; Ek 9 kapsamında ev hizmetlerinde ayda 9 günden fazla çalışanlar. (İşverenleri tarafından SGK’ya ev hizmetlerinde ayda 10 gün veya daha fazla süreyle çalışan sigortalı kapsamında bildirilenler)
&#; &#; Ek 15 kapsamında sigortalı olanlar. ( sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrası gereğince güvenlik korucusu olarak görevlendirilenler)
&#; Polis Meslek Eğitim Merkezlerinde (POMEM) polislik eğitimine tabi tutulan adaylar, Milli Savunma Üniversitesi ve Polis Akademisi ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi öğrencileri. (Eğitim sonrasında göreve başlamaları şartıyla)
• Askerlik hizmetlerini er veya erbaş olarak yapmakta olanlar askere sevk tarihi ile terhis tarihi arasında SGK genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanırlar. Bunlar askerlik terhis tarihinden itibaren 30 gün süreyle daha genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanırlar.
Sigortadan Çıktığı Tarih İtibariyle Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Hakkı Sona Erenler
Aşağıda belirtilenlerin, ister kendi başvuruları üzerine sigorta çıkışları yapılmış olsun, isterse primlerini ödemedikleri için veya başka sebeple SGK tarafından doğrudan sigorta çıkışları yapılmış olsun fark etmez, sigorta çıkış yani sigortalılıklarının sonra erdiği tarih itibariyle genel sağlık sigortalılıkları da sona ermiş sayılır, buna bağlı olarak sigorta çıkış tarihi itibariyle sağlık yardımlarından yararlanma hakları da sona erer.
• İsteğe bağlı sigortalı olanlar. ( sayılı Kanunun 50 nci maddesine göre isteğe bağlı sigortalı olanlar, 4/c (Emekli Sandığı) kapsamındaki isteğe bağlı iştirakçiler)
• Polis Meslek Eğitim Merkezlerinde (POMEM) polislik eğitimine tabi tutulan adaylar, Milli Savunma Üniversitesi ve Polis Akademisi ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi öğrencilerinden göreve naspedilmeyerek öğrenciliği sona erenler yani öğrencilik sonrası göreve başlamayanlar.
• – 5/b kapsamında kısmi sigortalı olanlar. (Çıraklar, stajyerler, bursiyerler, işletmelerde meslekî eğitim gören öğrenciler, sayılı Yükseköğretim Kanununun 46 ncı maddesine tabi olarak üniversitelerde kısmi zamanlı çalıştırılan öğrenciler)
• – 5/e kapsamında kısmi sigortalı olanlar. (Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme eğitimine katılan kursiyerler, işbaşı eğitim programı kapsamında çalışanlar)
• – Ek 5 Tarım SSK kapsamında sigortalı olanlar. (Tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalılar)
• – Ek 6 kapsamında sigortalı olanlar. (Ticari taksi, dolmuş ve benzeri nitelikteki şehir içi toplu taşıma araçlarında çalışan sigortalılar ile sanatçılar)
• &#; Ek 9 kapsamında ev hizmetlerinde ayda 10 günden az çalışanlar. (İşverenleri tarafından SGK’ya ev hizmetlerinde ayda 10 günden az süreyle çalışan sigortalı kapsamında bildirilenler)
• SSK Tarım sigortalıları.
• sayılı Kanunun Ek 13 üncü maddesine istinaden 60/g kapsamında genel sağlık sigortalısı olanlar. (Çalışma izni muafiyeti olan yabancılar, İçişleri Bakanlığı veya Dışişleri Bakanlığı tarafından Türk soylu olduğu bildirilenler)
• sayılı Kanunun 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c), (d), (e) ve (f) bendinde sayılanlar.
&#; (c) bendi kapsamına girenler: prim ödemeden genel sağlık sigortası sağlık yardımlarından yararlananlar (yeşil kartlılar).
&#; (d) bendi kapsamına girenler: mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler.
&#; (e) bendi kapsamına girenler: sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği (işsizlik maaşı) ile kısa çalışma ödeneği alan kişiler. (Ödeneklerinin sona erdiği tarih itibariyle genel sağlık sigortalılıkları da sona erer)
&#; (f) bendi kapsamına girenler: sayılı Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan (emekli, dul, yetim, malullük aylığı alan) kişiler. (Bunların aylıkları herhangi bir nedenle kesildiğinde genel sağlık sigortalılıkları da sona erer)
• Ülkemizde öğrenim gören yabancı uyruklu öğrencilerden genel sağlık sigortalısı olanlar.
• Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olup genel sağlık sigortası primi Türkiye Barolar Birliği tarafından ödenenlerden stajı sona erenler.
• sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun hükümlerine göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilip yeşil kart kapsamında genel sağlık sigortasından yararlananlardan, koruyucu tedbir kararı kaldırılanlar / kararın süresi dolanlar.
• sayılı Ceza İnfaz Kurumları ve Tutukevleri Personeli Eğitim Merkezleri Kanunu kapsamına göre hizmet öncesi eğitime alınanlardan eğitim süresi sona erenler. (seafoodplus.info)
fazla oku
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yılında hizmete açılan Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS) uygulaması ile genel sağlık sigortalıları ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için gerekli olan aktivasyon işlemleri çok kısa sürede ve tamamen otomasyona dayalı olarak yapılmaktadır.
Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanabilme durumunuzu SPAS Müstehaklık Sorgulama (Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi) linkine tıklayarak sorgulayabilirsiniz.
Bu bölüm, konuyla ilgili referans noktalarını içerir. (Related Nodes field)
Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları nelerdir?
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.
Bununla beraber; kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar yani Bağ-Kur'lular, ek-5, ek-6, Ek-9 (ev işlerinde 10 günden fazla) ve gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişileri 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte, tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır.
60/1-b (İsteğe Bağlı Sigortalılar), 60/1-d (Yabancı Uyruklu Genel Sağlık Sigortalısı), 60/7f (Yabancı Uyruklu Öğrenciler), 4/1-c (İsteğe Bağlı İştirakçiler), SK Sigortalıları, Ek kapsamındaki genel sağlık sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişileri sağlık hizmet sunucusuna müracaatında prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır.
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkıp genel sağlık sigortalısı olan kişiler ile bir kapsamdan diğer kapsama geçiş yapanların sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için ise 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı aranmaz. Bu kişiler işe girdikleri andan itibaren sağlık hizmetinden faydalanabilirler.
18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, trafik kazası halleri, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklarda yukarıda sayılan şartlar aranmaz.
4/a (SSK), 4/b (Bağkur) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamında zorunlu sigortalı olan kişiler, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar.
Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa 10 güne ilave olarak 90 gün, toplamda gün daha bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile birlikte sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
Ayrıca, öğrenciliği sırasında anne/babasının bakmakla yükümlüsü durumunda olan veya hak sahibi olarak yetim aylığı alan çocuklardan; liseden mezun olanlar 20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar 25 yaşını geçmemek üzere mezun oldukları tarihten itibaren 2 yıl daha aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam ederler.
Sorularınız için: [email&#;protected]
*Bu makalede yer alan fikirler yazara aittir ve Independent Türkçe'nin editöryal politikasını yansıtmayabilir.