Serum Hızı Nasıl Olmalı

Kritik durumdaki hastaların sıvı resüstasyonarı için farklı konularda tartışmalar ve bu tartışmalara ışık tutan kanıtlar mevcut. Gerçekten sıvı ihtiyacı olan hastalara yeteri mikarda sıvıyı hızlı bir şekilde vermek söz konusu olunca, heralde hepimiz geniş ve kısa bir damar yolu ile bunun etkili bir şekilde sağlanabileceği görüşündeyizdir.

Geçtiğimiz hafta içerisinde tıp fakültesi öğrencilerine/internlere/1. yıl asistanlarına fikir vereceği düşünülen bir infografik seafoodplus.info sitesinde yayınlandı. Çeşitli platformlarda da paylaşılan bu infografik reddit’te %98 lik bir upvoting ile /emergencymedicine&#;da üst sıralardaki yerini hala koruyor.

Konu basit olsa da, kritik hasta bakımı ile ilgilenen bir çok hekim ve hemşire grubunun gözardı ettiği ufak detayları barındırıyor. Bu konuya çeşitli platformlarda gelen bazı yorumları burada seafoodplus.info okurlarımızla da paylaşmayı ve bazı ek bilgilerle konuyu bir üst seviyeye taşımayı uygun gördüm.

Aşağıda görülen infografikte özetle 14G’dan 26G’a kadar 7 farklı boydaki intravenöz kataterin dakikada ne kadar sıvı verebilecekleri ve 1 lıtrelik sıvının yaklaşık kaç dakikada biteceği yazıyor.

Bu hızlar neye göre belirleniyor? Genellikle serum fizyolojik torbasının damar yolundan 1 metre yukarıya yerleştirildiğinde boşta duran kateterden gerçekleşen akım hızları bunlar.

Hepimiz kritik hasta getiren deki meslektaşlarımıza yada paramediklerimize zaman zaman küçük serzenişlerde bulunmuşuzdur.

Yine MAVİ yada SARI ile açmışlar

Düşünün dehidrate, hipotansif ve taşikardik olan bir hastanın ihtiyacı olan sıvı miktarı bir yanda dursun, bu hastaya sıvı vermek için açılan MAVİ branül ile dakikada 13 mL sıvı verebiliyoruz. Yani 10 cc lik bir enjektörü, tıka basa serum fizyolojik yada ringer laktat ile doldurmuş olalalım ve bunu bir dakika da hastaya yavaşça enjekte edelim. MAVİ branül işte bize bunu sağlıyor. 1 litrelik bir sıvının hastanın damarlarına geçmesi neredeyse 30 dakikayı buluyor. Ne kadarı damar içinde kalacak o da ayrı bir konu tabiki.

Şimdi bu infografiğin genç hekimlere vermek istediği mesaj şuydu

İHTİYACI OLANA GENİŞ AÇIN!

Fakat farklı platformlardaki geri bildirimlerde ve tartışmalarda basit ama çok önemli bazı noktalar vardı. Şimdi bunlardan bazılarına değinelim.

Hastanın Kolunu Kıvırması

Genellikle kritik durumdaki hastalara nereden damar yolu açılsın sorusunun otomatik cevabı şudur

Antekubital bölge ve üstünden

Evet, antekubital bölge en sık kullanılan, tercih edilen yer olsa da, bu hastaların önemli bir kısmı bilnçli değil, ya da bilinç durumları baskılanmış ve el, kol, bacaklarını sizin istediğiniz yerde ve pozisyonda tutamayacak kadar hastalar. Bu nedenle, eğer bu bölge tercih ediliyorsa, dirsek ekleminin fleksiyona gelmeyeceği bir düzenek mutlaka akılda tutulmalı. Yoksa GRİ 16G açtığınız ve dakikada mL veriyorum, dakikada 1 litre bitmiş olacak diye düşündüğünüz infüzyon hızı saniyede SIFIR&#;a düşebilir.

Bazı hekim ve hemşireler yorumlarına hastaya infüzyon pompası bağlanmasının çıkan uyarıcı ses ile hastalara kollarını açık tutmalarını hatırlatacağını belirtseler de, burada konu kritik hastalar olduğu için hastalar bu sesleri dikkate alamayabilirler. O nedenle siz siz olun, antekubital bölgede açtığınız, açtırdığınız damar yollarının düzgün çalışması için dirsek eklemini sağlama alın.

Infüzyon pompası demişken, genellikle maksimum sıvı verme hızlarının mL/saat olduğununda altını çizmekte yarar var. Ne demek şimdi bu, yani siz TURUNCU 14G olarak açtığınız damar yolundan mL/dk ile yaklaşık 4 dk da 1 litre sıvı vermeyi umarken, hesaplar bir infüzyon pompası ile altüst olabilir.

Kritik, acil sıvı ihtiyacı olan hastalarda infüzyon pompası uygun değil.

Daha Geniş Seçenekler

Bir çok amaçla kullanılsa da, bizim aşina olduğumuz intravenöz pacemaker yerleştirilmesinde yada PCI&#;da kullanılan Cordis kateterler bunlara bir örnek mesela. Cordis ( F) ile mL/dk, hatta basınçlı torbalar ile mL/dk sıvı verilebilir. Yani 1 litre sıvı tercihinize göre 8 dk’da yada 3 dk’da biter.

Peki bu Cordis kaç G (Gauge) ya da F (French). Şimdi buna biraz değinelim.

Kateterlerin axial kesitlerinin dış çapları French birimi ile adlandırılıyor. mm = 1 French. Diyelimki erişkin bir hastaya hemodiyaliz kateteri takacaksınız ve 11 French olsun dediniz. Şimdi biliyorsunuz ki 11 x = mm dış çapa sahip bir kateter takıyorsunuz.

Cordis kateterleri 4 – 11 French arasında üretiliyor, travma resüsitasyonu için 8 French yeterli diye düşünülüyor. 8 x = mm dış çapı olan bir kateter bu. Uzun yıllar önce bulunduğum bir travma merkezinde French ( mm) olanlar Femoral vene yerleştirilip, resüsite ediliyordu hastalar. French = Gauge. Farklı genişlikler için French &#; Gauge dönüşüm hesaplamasını bu linki kullanarak yapabilirsiniz.

Sonuçta French bir katater yerleştirdiğinizde basınçlı torba da kullanıyorsanız dk’da mL sıvı verip 1 litreyi 3 dk’da infüze debilirsiniz.

Hep sıvı diye konuşuyoruz tabi ama gereğinde bu kan ve kan ürünleri de olabilir.

Bazen damar yolu o anda açılamaz ve intraosseöz açılması gerekebilir. Intratibial yerleştirilen 15 Gauge luk bir yol ile dakikada 70 mL sıvı verilebiliyor, yani 1 litre sıvı 15 dakikada infüze edilebiliyor.

Diğer Önemli Ayrıntılar

Akım hızı farklı firmalar tarafından üretilen aynı genişlikteki kateterlerde farklılık gösterebiliyor. Kateterlerin uzunlukları mesela, akım hızını etkileyen önemli faktörlerden biri. 2,5 cm lik uzunluğu olan 16 Gauge kateter ile 5 cm uzunluktaki 16 Gauge’un akım hızları bir değil.

Bunu daha kompleks bir dille açıklamak gerekirse Poiseuille kanununu detayı ile inceleyip, açıklamak mümkün. Bu kanun özetle şunun altını çiziyor. Bir tüpten sıvının akış hızını belirleyen faktörler 1) sıvının yoğunluğu 2) bir uçtan diyerine akımı sağlayan basınç farkı 3) tüpün uzunluğu ve 4) tüpün çapı.

Sıvının yoğunluğuna değinecek olursak mesela, serum fizyolojik ile kan ürününün 16 Gauge’luk bir damar yolundan farklı hızlarda infüze oluyor. Tabiki serum fizyolojik daha hızlı çünkü vizkozitesi daha az. Ringer laktatın vizkozitesi cP iken %5 Albuminin 40 cP. Hangisi daha hızlı infüze olur? Cevabı biliyorsunuz. Basınç farkına değinecek olursak, hipertansif bir hastaya bir sıvının infüzyonu, aynı genişlikte bir kateterin kullanıldığı hüpotansif hastaya göre daha yavaş olacak. Ama konumuz zaten sıvı ihtiyacı olan kritik hastalarla ilgili olunca ve bunlarında zaten hemen hepsinin hipotansif olduğu göz önüne alınırsa, bu basınç farkı endişeşi bizim için biraz yersiz. Ama basınçlı torbalar hızı artırmakta kesin etkili. Tüpün çapının 2 katına çıkarılması, infüzyon hızını 16 kat artırıyor.

En kısa ve en kalın kateter kullanılıp, en düşük vizkoziteye sahip sıvı basınçla verilmeli

Akım hızını arada kullnılan bazı ek malzemeler de etkiliyor. İnfüzyon pompalarından bahsetmiştik, ama onlardan daha çok 3 yollu ara bağlantılar en sık kullanılan ek malzemeler bu infüzyonlarda. Eğer hızlı bir infüzyon ihtiyacınız varsa arada herhangi bir ek olmamalı. Ama bunun için özel üretilen hızlı akım sağlayan 3 yollu ara bağlantılarda mevcut.

Normal bir kedinin yada köpeğin vücut ağırlığının ortalama %'i sudan oluşur. Bu oran genç hayvanlarda %80'e çıkabilir, yaşlandıkça da bu miktar azalmaktadır.
Erişkinlerde vücut sıvı miktarının 2/3 ü hücre içi boşluklarda (intraselüler) 1/3 ü hücreler arası (ekstraselüler) olarak bulunur. Ekstraselüler sıvının ise %75 interstisyel (dokular arasında) %25'i ise intravasküler (damar içi) olarak bulunur.
İntravasküler (damar içi) sıvı azlığına hipovolemi denir. Bu olay hücrelere yetersiz oksijen taşınmasına neden olur, oksijen gitmediğinden hücreler tedavi edilemez. Hipovolemi şiddetli ise hücrede ciddi sorunlar oluşur ve ölüm gerçekleşebilir.
İntravaskler sıvı kaybının (hipovolemi) nedenleri; travmaya bağlı sekonder sıvı kaybı, kuagülopati, neoplazi, gastroenterit, pankreatit, peritonit gibi sebepler sayılabilir.
Hipovoleminin klinik bulguları arasında; taşikardi (köpeklerde), soluk mukoza, uzun kapillar dolum, soğuk ekstremite, hipotansiyon, hipotermi, yüksek laktat seviyesi, batık gözler yüksek hemotokrit değer ve yüksek total protein sayılabilir.
Dokular arası sıvının azlığına dehidrasyon denir. Dehidrasyonun klinik bulgulara göre derecelendirilmesi vardır. Bunlar genellikle %5 den küçük ise değerlendirilmez. % arasında ise çeşitli tedavi teknikleri vardır. Özellikle %9 un üzerine çıkarsa hayati tehlike vardır ve %12'nin üzerinde ölüm yakındır.
Hipovolemi ve dehidrasyon birbiri ile bağlı yada birbirinden bağımsız olarak ayrı ayrı gözükebilir.
Tedavi temel olarak üç adımla yaklaşılır. Bunlar ;
A) Hipovolemi durumunda.
     - Hipovolemiden şüpheleniyor yada tespit edilmiş ise sıvılar intravönöz (damar içi) verilmelidir. Deri altı (subcutan) verilen sıvılar hipovolemide iyi emilemezler çünkü kan akışı hipovolemik bir durumda kalbe,akciğere, beyne gidebilir.
     - Sıvı verilmeden önce vücut ısısı minimum 36 dereceye çıkarılmalıdır.

     - Verilecek sıvı miktarı kedilerde 15 ml/ kg/ 15 dk olarak, köpeklerde 20 ml/ kg/ 15 dk olarak hesaplanır.

B) Dehidrasyon durumunda
     - Hipovolemi tedavi edildikten sonra verilecek sıvı miktarıdır.
     - Total sıvı açığı (litre) = kg * dehidrasyon derecesi

C) Bakım

     - İlk sıvılar verildikten sonra devam niteliğindedir.

     - Köpeklerde 60 ml / kg 24 saat kedilerde 45 ml /kg 24 saat