Seton Uygulaması Nedir

Anal kanal ve makat dışındaki cilt arasında bir kanal oluşmasıdır.  Anal fistüllerin yarısından fazlası anal bölgede (makat bölgesi) oluşan abselere bağlıdır.  Absenin boşaldıktan sonra geride bıraktığı boşluğun tam olarak iyileşememesi sonucu tünel haline gelmesi ve enfeksiyonun devam etmesi sonucu oluşur. Abse oluşumunda kişisel hijyenin etkisi gösterilememiştir. Anal travma, geçirilmiş anal cerrahi ve Crohn hastalığı da fistül oluşumuna  neden olabilir.

Perianal fistüllerde iç ve dış ağzı vardır. Hastalarda zaman zaman akıntı olur.  Perianal fistüller daha çok 20-60 yaş arasında görülür ve erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha sıktır.

Tanı için genellikle anal muayene yeterlidir. Bazı komplike fistüllerde anestezi altında muayene, endoanal ultrason, fistülografi,  kolonoskopi ve pelvik MR inceleme gerekebilir.

Perianal fistüllerin tedavisinde ana  amaç:

1. İltihabı ve fistül traktını ortadan kaldırmak

2. Fistülün tekrarlamasını önlemek

3. Ameliyat sonrası gaz ve gaita kontrolünde bozulmaya neden olmamak

4. En kısa sürede iyileşmeyi sağlamak

Perianal fistüllerde esas tedavi cerrahidir. Kendi kendine ya da ilaç tedavisi ile iyileşmesi mümkün değildir. Enfekte anal fistüllerde cerrahi öncesi antibiyotik tedavisi gerekebilir.

Perianal fistüllerde uygulanabilen teknikler:

1. Fibrin yapıştırıcı uygulaması: Özel bir fibrin yapıştırıcı ilaç kullanılır. Başarı oranı %60-70 civarındadır ve uzun dönemde tekrarlama riski çok yüksektir. Ancak gaz ve büyük abdest kaçırma riski olmadığından tercih edilebilir.

2. Fistülotomi ve fistülektomi tekniği: Fistül iç ve dış ağızları bulunarak fistül traktının (yolunun)  açılıp içerisindeki iltihaplı dokunun temizlenmesi veya bu yolun tamamen çıkarılması esasına dayanır. Nüks oranı %2-10 civarındadır. Sfinkteri içine alan fistüllerde uygun bir yöntem değildir. Gaz ve büüyk abdest kaçırma riski %2 civarındadır. Ancak sfinkteri içine alan fistüllerde uygulanırsa bu risk %20’lere çıkabilir.

3. Seton Uygulaması: Sfinkterlerden birini veya birkaçını içine alan fistüllerde uygulanan bir tekniktir. İç ve dış fistül ağızları bulunarak kas ortaya konduktan sonra kas bir ip veya lastik ile bağlanarak o şekilde iyileşmesi beklenir. Başarı oranı %80-100, tekrarlama riski %2-30 civarındadır. Gaz ve büyük abdest kaçırma riski %5-25 arasındadır.

4. Kaydırma Teknikler: Fistüle yakın bölgedeki mukoza (kalın barsağın çini örten tabaka) veya derinin kaydırılarak fistül traktının kapatılması işlemidir. Gaz veya büyük abdest tutamama riski %20, tekrarlama olasılığı %20 civarındadır.

5. Doku Tıkaçları: Fistül traktı özel bir doku ile doldurularak tıkanır. En çok insan dokularına en iyi uyum sağlayan domuzlardan elde edilen materyallerdir. Başarı oranı %30-50’dir.

6. Lazer Tekniği: Fistül kanalının içine lazer uygulanır. Başarı oranı 50-60 arasındadır. Tekrarlayan işlemlerle başarı şansı daha da arttırılabilir.

Lazer İle Hemoroid Tedavisi: Birçok cerrahi yöntemle tedavi edilebilen hemoroidlerde, hasta açısından en konforlu ve hızlı iyileşme sağlayan yöntem lazer ile hemoroidektomidir. Evre 1 ve 2 iç hemoroidlerde uygulanır. Lazer cihazı 90 dereceye kadar  ısı vererek hemoroid pakelerinin denatüre olmasını yani küçülmesini sağlar. Lokal anestezi ya da hafif sedasyon (uyutularak) ile yapılabilir. Saç telinden biraz kalın lazer teliyle hemoroid memelerine girilerek uygulanır. İşlemden hemen sonra hemoroid pakelerinde küçülme olur ancak tamamen kaybolması 4-6 haftayı bulmaktadır. Lazer hemoroidektomi sonrası hastalarda hafif yanma olabilir. Kanama ya hiç olmaz ya da çok az miktarda olabilir. Hastalar günlük hayatına hemen dönebilir.  Genellikle 1 günlük istirahat yeterli olur. Lazer hemoroidektomi sırasında kaslara jherhangi bir işlem yapılmadığı için dışkı ya da gaz kaçırmada problem yaşanmaz.

Bu yazıyı paylaşın

Fistülotomi

Fistül kanalının üzerindeki cilt ve iç kasın bir kısmının kesilerek, fistülün iç ve dış ağzı birleştirilir. Bu şekilde kanal ortadan kaldırılır ve kendiliğinden iyileşecek bir açık yaraya dönüştürülür. İntersfinkterik fistüllerde ve aşağı açılımlı, yani kasları çok fazla içine almamış perianal fistüllerde uygulanan basit bir yöntemdir.

Perianal fistül cerrahisinde en çok korkulan komplikasyon, cerrahi sırasında fistülü ortadan kaldırabilmek için  gaz veya dışkı kaçırmaya neden olacak derecede  bir kasın feda edilmesidir. Cerrahın deneyimi ve cerrahın ameliyat öncesi ve sırasında fistül haritalamasına dayanarak cerrahi teknik seçmesi ile bu komplikasyon riski ortadan kaldırılmış olur. Kadınlarda ön yerleşimli fistüllerde kas zayıflığı nedeniyle daha sıklıkla seton tedavisi uygulanır.

Arka hatta yerleşmiş basit fistüllerde ise fistülotomi (fistül üstünün açılarak yolun ortadan kaldırılması) daha basit iyileşmesi hızlı bir tedavi yöntemi olacaktır.

Basit & Komplike Anal Fistül

Anal kanal (Makat)  ile makat çevresi cilt arasında anormal kanal ile  gelişen bağlantıya Anal Fistül Hastalığı adı verilir. Bu kanalın iç ve dış ağız ne kadar yakınsa ve fistül yolu gaz ve büyük abdest tutmayı sağlayan kasları içine almıyorsa ise “Basit Anal Fistül” adı verilir. Fistülotomi adı verilen basit bir cerrahi işlem ile (kanalın üstünün açılması) başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler. Komplike Anal fistüllerde anal kanalda iç ağzından başlayan fistül  makat kaslarını içine alacak şekilde makat cildine uzak açılır. Bu hastalarda makat kaslarını koruyabilmek amaçlı  seton ve diğer cerrahi yöntemler eş zamanlı veya evreli uygulanarak ancak başarılı bir tedavi elde edilir.

Seton Uygulaması

Kasların %50’sinden fazlasını içine almış, yüksek açılımlı transsfinkterik, suprasfinkterik ve gaz ya da dışkı kontrolü zayıf kişilerde seçilen bir yöntemdir. Bu tedavideki amaç inkontinansı (gaz gaita tutamama) önlemektir. Kanalın içinden seton adı verilen bir dikiş materyali ya da lastik bant geçirilir. Bu şekilde hem fistülün drene olması, hem de fibrosiz ile iyileşmesi amaçlanır. 6-8 hafta sonra seton çıkartılır ve fistül kanalı kesilir. Bu şekilde %75’lere varan başarı sağlanabilir.

Endoanal İlerletme Flap Yöntemi

Komplike fistüllerde uygulanır. Fistülün makat içine açılan kısmının sağlıklı barsak mukozası ile kapatılması prensibine dayanır. Sfinkter koruyucu bir yöntemdir. Nüks oranları %13 ila 56 arasında bildirilmektedir.

Lift Yöntemi

Perianal fistüle öncelikle bir seton yerleştirilir, 6-8 hafta sonra ise öncelikle makatı çevreleyen kasların arasından fistül yolu kesilerek bağlanır. Yeni bir yöntem olup, başarı oranı %70’lerdedir.

Anal Fistük Tıkaç Yöntemi

Fibrin glue kullanımı ile fistül yolunun tıkanması işlemidir. İnkontinans riski yüksek olan, seton yöntemi tercih edilmeyecek seçilmiş hastalarda uygulanabilen bir yöntem olmakla beraber, nüks oranları oldukça yüksektir. Bioprostetik materyallerin kullanımı ile de fistül hem mekanik olarak kapatılmakta, hem de fistül yolunun rejenerasyonu hızlandırılarak kendiliğinden kapanması hızlandırılmaktadır. Komplike fistüllerde ve inflamatuar barsak hastalığının eşlik ettiği perianal fistül hastalarında kısa dönemde başarılı sonuçlar bildirilmektedir.

Perianal Fistülde Fistulotomi Amaliyatı Öncesi ve Sonrası Görünüm

Perianal Fistül Cerrahisinde Seton Tekniği

Atnalı Fistül

Genelde fistül ya da abse rektum arkasından köken almakla beraber, makat çevresinde U harfi yada at nalı şeklinde dolanmasıyla oluşur. Esas odak arka orta hattadır, makatın her iki yanında sağ ve sol yanlarda dış delikler bulunur. Genellikle transsfinkterik fistül olmaları sebebiyle kompleks fistül olarak değerlendirilirler.  Arka orta hatta gelişen  perianal absenin orta hatta açılamaması nedeniyle karşı ve yanlara yönelmesiyle yeni fistül yolları ve ağızları oluşur. Tedavisinde gevşek seton kullanıldığı “Modifiye Hanley Yöntemi” uygulanır.

Perianal fistülde ameliyat öncesi MRI ile haritalama yapılır. Yani fistülün iç ağız, dış ağız yerleşim yerleri değerlendirilir, bu yolun  makat kaslarının içinden geçip geçmediğine bakılır. Bu şekilde  tiplendirme yapılır ve bir cerrahi tedavi planı oluşturulur.  Her ne kadar MRI çok değerli bir tetkik olsa da genel anestezi altında muayene iç ve dış ağızın oksijenli su yada bir stile yardımı ile belirlenmesi cerrahın teknik seçimi için son derece önemlidir.

Anal (tam adıyla peri anal) fistül, kalın bağırsak son kısmından anal kanalın dışına doğru ince bir tüp oluşması ve bu kanalcığın makata birkaç santimetre uzaklıkta dışarı açılmasıdır. Oluşan ince tüp şeklindeki kanalcığa fistül traktı denir. Makatın dışına açıldığı deliğe dış ağız, içeride kalan bağırsakla birleştiği deliğe iç ağız denir. İç delik kalın bağırsaktaki mikroplarla sürekli temasta olduğundan devamlı iltihaplı kalır ve bu iltihap dış ağızdan sürekli akmaya devam eder. Fistül kanalı tıkanırsa apse oluşur ve daha sonra ya kendiliğinden boşalır yada cerrahi müdahale ile boşaltılır.

Fistül Ameliyatları

Basit vakıalarda uygulanan ameliyatlar
Fistülotomi
Fistülün anal kanalda iç ve dış ağzı belirlenir, boru boyunca ilerleyen bir tel ya da dar kanül gönderilir, bunun üzerinden deri ve deri aaltı katları kesilir, fistülün kanalına ulaşılır. Kanal fırka ya da küret denilen kazıyıcılarla temizlenip sağlıklı dokuya kadar temizlik yapılır. Boru yapısı üstü açık bir kanal haline getirilmiş olur. Kanalın içi zamanla iyileşme dokusuyla doldurulurken bir yandan da deri ile kaplanır. Başarı oranı % 99 lar düzeylerindedir, çok seyrek başarısızlıkla sonuçlanır.
Fistülektomi
Kanalın tamamını içerecek şekilde deri kesilerek fistül kanalının bir bütün olarak çıkarılması şeklinde uygulanır. İyileşmesi biraz daha geçtir ama başarısı % 100 yakındır.

Seton Ameliyatı

Komplike fistül (karışık yada kasları dolaşan olarak Türkçeleştirilebilir) olanlarda uygulanır. Dışkı tutmayı sağlayan kaslarla ilişkisi ciddi önem kazanır. Fistül kanalı bu kasların içinden (alt, orta veya üst kısma yakın) yada tamamen üstünden geçebilir. Bu durumda ameliyatı yaparken kasları kısmen veya tamamen kesmek gerekebilir. İşte kasların çoğunun veya tamamının kesilmesini gerektiren ameliyatlar yapılamaz, yapılırsa hasta ameliyattan sonra büyük tuvaletini tutamaz veya kısmen kaçırabilir. Burada seton yöntemi devreye girmektedir. Kaslar kesilince kasılıp çekilir ve tekrar dikilemez. Seton yönteminde fistül traktının içinden değişik materyallerden yapılmış bir ip geçirilir. İç ve dış ağızdan çıkarılan ip bağlanır. Bu ip ara sıra düğüm sıkılarak aylarca orada tutulur. İpin vücutta yarattığı yabancı cisim reaksyonu ve ipin biraz gergin tutulması ile ip haftada 1-2 milimetre aşağı doğru kasları keserek ilerler. Bu kadar yavaş bir kesme olurken kaslar kasılıp uzaklaşmaz ve ipin arkasından nedbe dokusu ile iyileşir. Böylece kasların kopması engellenmiş olur. Bu işlem aylarca sürünce ip cilt altına kadar gelir ve dışarı çıkar, arkada kalan kaslar da iyileşir ve uçlar birbirinden ayrılmaz, yani makatta yetmezlik oluşmaz. Klasik ameliyatta bir dakika da kesilen kaslar seton yönteminde birkaç aya yayılarak önden kesilirken arkadan iyileşmesine zaman kazandırılıp kasların birbirinden ayrılması önlenmektedir. Böylece ameliyatı mümkün olmayan hastaların tedavisi sağlanır. Yukarıdaki açıklamalardan anlaşılacağı gibi bu yöntem tedavisi neredeyse mümkün olmayan fistüllerin tedavisinde uygulanır ve uygulanması oldukça zahmetlidir. Başarı oranı %60 lar civarındadır. Bu oran düşük gibi görünse de sonuçta tedavisi mümkün olmayan komplike fistüller de en başarılı alternatiftir. Burada tecrübe önem arz etmektedir.
Gevşek seton uygulaması da bir uygulamadır, ciddi farkı yoktur. Fistül tedavi ücretleri için

Fistül ameliyatı sonrası bakım

Bütün ameliyatlarda olduğu gibi bakım önemlidir. Gün içinde tekrar tekrar bolca ılık suyla yıkanmalı, yara merhemi sürülmeli ve kuru tutulmalıdır. Önerilen aralıklarla kontrollere gidilmelidir.

Fistül Kanser Yapar mı?

Yukarıdaki yazılan ameliyatlardan korkup tedavinizi ertelemeniz böyle bir risk taşımaktadır. Uzun süre tedavi edilmeyen akıntılı hastalıklar 15-20 yıl boyunca olan akıntı sebebiyle akıntı olan noktada kansere neden olabilmektedir. Bu bütün akıntılı hastalıklar için geçerli bir durumdur. Bu risk sebebiyle hastalığınızın tedavisini çok uzun yılalr ertelememelisiniz.

Fistülün lazerle ameliyatı ayrı bir sayfada ele alınacaktır.

Op. Dr. Atilla Kaya

İstanbul Bakırköy’de genel cerrahi uzmanı olarak görev yapıyorum. Proktoloji alanına giren tüm hastalıkların teşhis ve tedavisinde hizmet veriyorum. Bana ulaşmak isteyenler 0212 572 72 65 numaralı telefondan ulaşabilirler.