Subkostal Çekilme

Türkiye&#;den Avrupa, İngiltere ve ABD Board sınavlarına giren meslektaşlarımla ilgili birçok haber alıyorum. Pediyatrinin travma dışı konuları ile ilgili sorular bu sınavlarda sıkça karşımıza çıkıyor ancak bu soruları yanıtlamak için bence TUKMOS’un Acil Tıp Eğitimi Müfredatı’na aldığı konulardan bir adım daha detaylı bilgiler gerekiyor.

Türkiye&#;de yeni yeni oturan yeterlilik sınavının sorularına göz atma fırsatım olmadı ama diğer sınavların içeriklerinden çok farklı olmadığını tahmin ediyorum.

Dolayısıyla hem günlük yaşamında daha çok pediyatrik hasta bakan meslektaşlarıma hem de board sınavlarına hazırlanan acil tıp doktorlarına faydalı olmasını umduğum bu yazıda sık karşımıza çıkan akut stridor ile ilgili pratik birkaç bilgiyi paylaşmak istedim.

Travma dışı pediyatrik acillerler her zaman kendimi çok güvende hissetmediğim bir alan oldu. Halit Aytar’ın pediyatrik hastaya yaklaşım yazısı benim gibi hisseden herkes için kesinlikle faydalı bir kaynak.

Stridor Nedir?

Daralan havayolundan geçen türbülanslı havanın oluşturduğu sese stridor diyoruz.

Normalde glottis üzeri havayolu tıkanıklarında duyulan, inspiratuar kökenli solunum sesidir.

Ekspiratuar olursa trakeobronşiyal tıkanıklıkları düşündürür.

Eğer bifazik duyuluyorsa hem subglottik hem glottik tıkanıklık akla gelmelidir. (trakeomalazi, laringomalazi gibi)

Stridorun ses yüksekliği tıkanıklığın derecesi ile ilişkili değildir.

Sesin giderek azalıyor olması ya kliniğin iyileştiğine ya da tıkanıklığın parsiyel halden tam tıkanıklık haline yaklaştığını gösterdiğinden dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.

Fizyoloji derslerinden aklımızda kalan Poiseuilles Yasasına göre havayolu çapındaki 1 birim azalma, hava geçimine direçte çapın 4. Kuvveti kadar etki göstereceğinden klinikteki yansıması oldukça dramatik oluyor.

pediyatrik havayolu

Stridordan bahsederken pediyatik havayolu anatomisindeki farklılıkları gözardı etmemeliyiz.

Erişkine göre daha kolay kollaps olabilen, aksesuar kasların daha güçsüz olması nedeniyle daha az destek alan bir yapı. Şekil olarak erişkindeki silindirik borudan ziyade giderek çapı daralan bir koniye daha yakın. Bunun yanında kaslar ve özellikle diyafram erişkine göre daha kolay yorulabiliyor. Kotlar yine erişkindekine göre daha paralel. Tüm bunlar havayolunun verimliliğini azaltıyor.

Ayrıca fonksiyonel rezidüel kapasitenin daha küçük, respiratuar rezervin daha az olması daha hızlı dekompansasyona yol açıyor.

Bütün bunlar pediyatrik havayolunu erişkine göre daha az dayanıklı yapıyor.

Stridor sebepleri

Akut stridorun yaklaşık %80’i Krup kaynaklı olarak gözleniyor.

Geri kalan %20&#;lik grupta yaşamı tehdit edebilecek birçok sebep var.

Stridor sebeplerini yaşa ya da akut-kronik olmasına göre ayırabileceğimiz gibi görülme sıklığına göre de gruplayabiliriz.

Akut stridor sebepleri genellikle enfeksiyöz veya inflamatuar kökenliyken, kronik stridor laringomalazi, trakeomalazi, konjenital larinks malformasyonları (hemanjiyom, laringeal web vs) gibi yapısal bozukluklar ve vokal kord fonksiyon bozukluklarında gözlenebilir.

Krup

Burak Bekgöz’ün krupla ilgili detaylı yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Kısaca değinmek gerekirse krup havayolunun inflamasyonu nedeniyle oluşan üst havayolu tıkanıklığı. Tipik etkeni Parainfluenza virus tip 1 veya 3. En sık ay arasında görülüyor, ayda peak yapıyor. Erkeklerde kat daha sık görülüyor.

NICE kılavuzuna göre () krup ciddiyetine göre 3’e ayrılıyor:

Başka bir sınıflama metodu ise Westley Skoru:

Toplam skora görü krup ciddiyeti sınıflanıyor:  ≤2 ise hafif, 3 -7 ise orta, 8 ise ağır,  >11 ise solunum yetmezliği tehlikesi.

Burada akılda tutulması gereken çocuğun giderek yorulması interkostal çekilmenin azalmasına neden olup klinisyeni hastanın iyiye gidiyor olduğu şeklinde kandırabileceği. Solunum yetmezliğinin ilerlemesi anlamına gelen bu durum yakın takiple değerlendirilmeli.

Solunum sayısı ve taşikardinin artmasıyla tanınabilen bu durum ciddi solunum yetmezliğinin habercisi aslında.

Semptomlar gece daha şiddetli oluyor ve genellikle 48 saatte kendiliğinden iyileşiyor. En çok gün kadar sürmesi bekleniyor. Eğer semptomlar gerilemiyorsa trakeit gibi başka sebepler düşünülmeli.

Hastaların %80’den fazlası hafif klinik tabloda gelirken, yaklaşık %1’i hayatı tehdit eden ciddi krupla karşımıza çıkıyor.

Hastaları Westley skoruna göre sınıflasak da tedavi semptomlara göre belirleniyor.

Tüm hastalara tek doz oral deksametazon ( mg/kg) verilmeli.

Oral alamayacak hastalara inhale budesonide (2 mg nebülize tek doz) veya IM deksametazon ( mg/kg tek doz) verilebilir.

Deksametazon ve Budenosid saatte etki gösteriyor.

Tedavide diğer önemli komponentler ajitasyonun önlenmesi. Bu nedenle muayenede abeslang kullanılmamalı.

Satürasyonda %92 ve üzeri hedeflenmeli. Eğer yaşamı tehdit eden veya ciddi krup söz konusuysa ml/kg Nebülize Adrenalin zaman kazandırması için verilebilir. Maksimum doz 5 mg olmalı. 30 dakika içinde yanıt görmeyi bekliyoruz.

Burada satürasyon solunum sayısı ve nabız parameterlerinin yanı sıra solunum yükü de monitörize edilmeli. Bunun için burun çekilmesi, SCM kaslarının kasılması ve torakoabdomınal paradoksik solunum dikkat edilmesi gereken muayene bulguları.

Hafif kurup steroid verilip direkt taburcu edilebilirken, orta şiddet en az 4 saat gözlenmeli, ciddi ve yaşamı tehdit eden krup tercihen YBÜ’ye yatırılarak izlenmeli.

Yabancı Cisim Aspirasyonu

Son günlerde yaşanan talihsiz birkaç olayla gündeme gelmiş olan bu konu sosyal medyada da sık tartışıldı.

En sık yaş arasında görülüyor. Yutulan cisimlerin çoğu radyoopak, dolayısıyla stabil çocuklarda görüntüleme yapılabilir.

ALS veya ERC kılavuzlarında önerilen prensiplerden vazgeçmemek gerekiyor.

Efektif öksürebilen çocuk öksürmeye teşvik edilmeli,. Eğer öksürük inefektifse skapulalar arasına vurulması, başarısız olunursa abdominal bası denemesi öneriliyor.

Stridorun kesilmesi tam tıkanıklığa işaret edebilir.

Manevraların başarısız olması halinde tecrübeli uygulayıcılar direkt laringoskop veya Magill pens ile yabancı cisme ulaşmaya çalışabilir ancak çocuğun cevapsız olması halinde temel yaşam desteğine başlamak ertelenmemeli.

Anaflaksi

Acil servis doktorlarının çok iyi bildiği gibi anaflaksi alerjene karşı gelişen kontrolsüz sistemik akut hipersensitivite reaksiyonu. Mast hücre degranülasyonunu takiben histamin ve  bazı vazodilatör interlökinlerin etkisi ile damar geçirgenliği artıyor ve damarlar genişliyor, akut havayolu ödemi havayollarını daraltıyor.

% oksijen hemen başlanmalı. Tedavi tabii ki adrenalin.

IM adrenalin etkisiz kalırsa 1mcg/kg dozuyla IV tedaviye geçilebilir.

Herediter Anyioödem

Anaflaksi kliniğine benzer stridor ve üst havayolu tıkanıklığı semptomları ile karşımıza gelen çocukta eğer adrenalin ile cevap alınmıyorsa mutlaka anjiyoödem düşünülmeli.

C1q esteraz inhibitörü eksikliğine bağlı gelişen bu ödem tablosunda tedavi bu maddeyi içeren preparatlarla sağlanıyor.

Peritonsiller Abse

12 yaş altında nadir olsa da, peritonsiller abseler akut tonsillitin bir komplikasyonu olarak çocukluk çağında da karşımıza çıkabilir. Hastalar erişkindekine benzer klinik tabloyla başvurur. Grup A streptokok enfeksiyonlarının klasik bir komplikasyonu ve Streptococcus Pyogenes en sık etken.

Stridorun yanında büyük eksüdatif tonsiller, salya akması, boğaz ağrısı, tek tarafta tonsil çevresinde ödem ve şişkinliğin yanı sıra uvula ve yumuşak damağın diğer yana itilmesi tipik bulgular. Servikal lenfadenopati de görülebilir.

Tanı muayene ile konulsa da komplike vakalarda veya tedaviye rağmen iyileşme sağlanmazsa absenin derinliğini anlamak için BT çekilebilir.

Her absede olduğu gibi aspirasyon esastır ama solunum sıkıntısı olan küçük bir çocukta aspirasyonun ne kadar riskli olacağı çok açık. Püyün aspire edilmesi, Lemierre sendromuna dönmesi akut havayolu tıkanıklığına neden olarak hayatı tehdit edebilir.

Bu nedenlerle hastaların KBB tarafından görülmesinde fayda var. Aspirasyon yapılamıyorsa genel anestezi altında insizyon ve drenaj denenebilir. Hatta tonsillektomi bile yapılabilir.

Acil serviste penisilin, sefalosporin veya klindamisin başlanmalı ve steroidlerle desteklenmeli.

Daha sıkıntılı başka bir senaryo ise retrofaringeal abseler. Benzer etiyolojik ajanlarla farinks arkasında oluşan bu abseler yukarıda bahsettiğimiz havayolunun çocuktaki anatomik farklılıkları nedeniyle daha çabuk solunum yolu obstrüksiyonuna yol açabilir.

Stridorun yanında boyun ağrısı, trismus, odinofaji, öksürememe, havayolunu açık tutmak için boynun hiperekstansiyona getirilmesi klinisyene alarm vermesi gereken semptomlar.

Röntgende prevertebral alan genişlemesi, hava-sıvı seviyesi görülebilse de BT en etkin görüntüleme yöntemi.

Bu hastaların yönetiminde benzer prensipler geçerli olsa da cerrahiye gitme olasılığı daha fazla ve  mutlaka KBB’den destek almakta fayda var.

Epiglotit

Haemaphilus influenze tip b kaynaklı epiglot iltihabıdır.

Karakteristik olarak boğaz ağrısı, ateşin yanında Stridor, konuşma sesinde azalma (larenjitteki gibi kısık ses değil), salyayı yutamama  ve ağızdan salya akması görülür.

Tipik olarak çocuk bitkin gözükür, öne eğilmiş, dilini dışarı çıkarmış halde oturur.

Çocuk için çok stresli bir durum olduğundan, ve strese bağlı ajitasyon tabloyu kötüleştireceğinden herhangi bir girişim yapmamak, ortamın sessiz ve sakin olmasına özen göstermek ve çocuğu sakinleştirmek önceliklerimizden olmalı.

Lateral grafide başparmak işareti görülür:

IV Sefalosporin tedavide ilk seçenek olmalı. Steroidlerle obstrüksiyonu azaltmak denenmeli.

6 yaş altı çocukların tedaviye uyumu azalacağından sıklıkla entübe edilmeleri daha güvenli bir seçenek.

Trakeit

Genellikle 5 yaş altı çocuklarda sık görülür ama 3 ay – 13 yaş arasında rastlanabilir. Genelde üst solunum yolu enfeksiyonlarından gün sonra ateş, stridor, havlar tarzda öksürük ve seste kalınlaşma ile kendini belli eden pürülan debris ve psödomembran ile karakterize trakea iltihabıdır.

İnflamasyon nedeniyle daralan havayolu nedeniyle stridor duyurlur. Disfaji ve salya akması olmaması diğer ayırıcı tanılardan farkıdır. En sık olarak seafoodplus.info, Hib ve S. Pneumonia kökenli oluşur.

IV sefalosporin + beta laktamaz dirençli penisilin ya da klindamisn ile tedavi edilir. Hastane yatışı yapılarak takibi gerekir.

Tintinalli&#;den faydalanarak hazırladığım tablo bu klinik durumları özetliyor:

Son Söz

• Stridor + ateş hemen krup düşündürse de %20 hastada diğer tanılar unutulmamalı.

• Öncesinde iyi olan çocukta ateş olmaksızın akut stridor = YABANCI CİSİM düşünülmeli.

• Eğer epiglotit şüpheniz varsa abeslang kullanmayın.

• Anaflaksi düşündüğünüz hasta adrenaline yanıt vermiyorsa Anjiyoödem düşünün.