Akut Miyokardit Nedir

Prof. Dr. Metin Özenci

Miyokardit yapan kardiyotropik virüsler; Adenovirüs (ADV), enterovirüs (EV), Epstein-Barr virüsü, insan herpes virüsü 6 (HHV6), parvovirüs B19 (PVB19) ve sitomegalovirüs olup, HHV6 ve PVB19, yılı için en sık görülen nedenleri oluşturmuşlardır.

Akut virüs infeksiyonu, genetik yatkınlık ile birleştiğinde miyokardit oluşabilir. Klinik ise asemptomatik olabileceği gibi fulminan veya kronik bir seyir izleyebilir. Asemptomatik tablo; kısmi veya tam iyileşmeyle sonuçlanabileceği gibi, DKMP ye de dönüşebilir. Fulminan tablo; ölümle sonuçlanabilir veya kısmi/tam iyileşebilir. Kronik olguların ise DKMP’ye dönüşme veya kısmi/tam iyileşme olasılıkları vardır. Akut miyokarditte, kardiyak semptomlar çıkmadan önce üst solunum yolu veya gastrointestinal yola ait soğuk algınlığı benzeri yakınmalar vardır. Günler veya haftalar içinde yorgunluk, nefes darlığı, atipik göğüs ağrısı, çarpıntı gibi kardiyak semptomlar ortaya çıkar. Fizik muayenede sinüs takikardisi, S1 yumuşaması, galo ritmleri, MY ve/veya TY üfürümleri, ender, ancak görüldüğünde patognomonik olan perikart frotmanıdır. Çoğu olguda sözü edilenler akut olarak ortaya çıktığından, hızla DKMP tablosu gelişen, idyopatik ventriküler aritmisi olan, kardiyovasküler kollaps’a giren, koroner arterleri normal olduğu halde EKG lerinde Mİ örneği olan olgular miyokardit kabul edilmelidir. Bu durumda da, akut viral miyokardit’in diğer infeksiyöz miyokarditler, Mİ, dev hücreli miyokardit, eozinofilik miyokardit, post/peripartum KMP ve kardiyak sarkoidoz’dan ayırt edilmesi gerekir.

Virüsün miyokarda girişinden sonraki fizyopatolojik süreç ise 3 evrelidir. Birinci evre; virüs aracılı hücre erimesi (lizis) ile miyositin doğrudan yaralanmasıdır. Bu aşamada hücre yapıları ayrışır, hücre içine virüs girişi kolaylaşır, komşu miyositler tutulur ve kalp büyür. Bu evrede inisiyal hücresel ve hümoral bağışıklık yanıtı tablonun ilerlemesini engelleyebilir. İkinci evre; inisyal miyosit yaralanmasının tetiklediği bağışıksak düzensizlik (immün disregülasyon) nedeniyle miyokardın otoimmün nedenli yaralanmasıdır. İlk evrede engelleyici etkisi olabilen inisiyal hücresel ve hümoral bağışıklık yanıtı, bu evrede yıkıcı etkiden sorumludur. Ayrıca (akut rumatizma karditinde olduğu gibi) vral ve kardiyak doku molekülleri arasındaki benzerlikler de otoimmün sürecin gelişmesine katkıda bulunurlar. Üçüncü evre; Hücre içi kardiyak proteinlerin salımının, T hücre aktivasyonunun, sitokin salımının, matriks parçalayıcı proteazların salımının görüldüğü ve miyokardın yeniden şekillenmesiyle DKMP tablosunun geliştiği dönemdir.

Bu fizyopatolojik süreçte KY’ne doğru ilerleyen bir miyokardit tablosu için aydınlatılamayan 2 nokta vardır. İlki; fulminan miyokarditte kimi olguların ölüp kiminin tamamen iyileşmesinin nedeni, ikincisi de; sözü geçen kardiyotropik virüslerle insanların %90’ının yaşamlarının herhangi bir evresinde karşılaşmalarına karşın neden pek azında miyokardit geliştiğidir. Birinci soruyu yanıtlamaya yönelik postülata göre; fulminan miyokardite karşı verilen ve virüsü yok etmeye yeterli orandaki aşırı infilamasyon miyokartta geçici bir afallama ve işlev bozukluğuna yol açmasına karşın, olguyu ikinci evreye sokmadan klinik tabloyu düzeltebilir. Yeterli infilamasyon yanıtı üretemeyen (sub)akut olgular ise ikinci evreye geçerek kronik otoimmün infilamasyon ve tam olmayan bir klinik iyileşme ile yaşamlarına devam ederler. İkinci sorunun yanıtı ise olasılıkla genetik temel ile ilgilidir. Örneğin coksaki B3 infeksiyonunda distrofin gen mutasyonu olanlarda miyokardit ve KY gelişimi kolaylaşmakta; viral proteazlarla distrofin ve/veya sarkoglikan çözülmesi olanlarda ise miyokart yaralanması görülmektedir.

Miyokardit kuşkusu doğduğunda tanı için izlenmesi gereken yol ise şöyledir; Ayrıntılı anamnez, EKG ve kardiyak enzimleri, serumda antikalp antikor varlığını da içeren kan testleri alınmalı; ekokardiyografi ve gerekiyorsa kardiyak MR’ı da içeren görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır. İlk 48 saat içinde olguların neredeyse %57’sinde kendiliğinden düzelme olmasına karşın, kalp işlevinde ilerleyici bozulma gözlenenlerde koroner anjiyografi (KAG) yapılmalı, koroner arter hastalığı dışlanıyorsa tanısal amaçlı EMB alınmalıdır. 48 saatten sonra kalp işlevinde bozulma bulguları sebat edenlere de aynı uygulamalar yapılmalı, kendiliğinden iyileşenler ise en az 3 yıl izlenmelidir. D’Ambrosio ve seafoodplus.info göre DKMP’ye dönüşenlerin oranı % dir. yıl sağkalım oranı % dür. Akut fulminan miyokardit de ölümden kurtulanlarda 11 yıl sağkalım oranı %93 bulunmuştur. Akut ancak fulminan olmayan miyokarditlerde bu oran %45 dir. Kuhl ve ark. göre Miyokartta virüsün sebat ettiği olgularda, sol ventrikülde ilerleyici bozulma gözlenirken; viral genom temizliği sağlanan olgularda sol ventrikül işlevi önemli oranda düzelmektedir. Akut miyokardit olgularında %20 dolayında olan 1 yıllık mortalite oranının başlangıçtaki azalması, izleyen 3 yılda stabilize olur. İyileştiği varsayılan çoğu olguda tekrarlama riski olduğundan, olguların 3 yıl veya daha fazla izlenmesi tavsiye edilmektedir.

Artık sıra EMB örneği alınan olgularda gerçekten miyokardit var mı? Varsa tedavide kime? Hangi? yol izlenmeli sorusuna geliyor.

de önerilen Dallas sınıflandırması, miyokarditlerin tanısal ölçütlerini standardize etmek amacına yönelik girişimlerin içindeydi. Ne var ki, patolojik yorum farklılıklarına ve örnekleme hatalarına açık olması; patolojik bulguların gerçek nedeni hakkında bilgi vermemesi gibi eksiklikleri vardı. Otoimmün miyokarditlerde inflamasyon varlığını kanıtlayacak immün boyama tekniklerini veya viral miyokarditlerde yapılması gereken polimeraz zincir tepkimesi (PZT) yöntemlerini içermemesi nedeniyle günümüzde otoimmün ve viral miyokarditlerin tanısında altın standart olarak kullanılabilme özelliği kalmadı. Bu nedenle, viral ve otoimmün kalp hastalıklarının yeniden tanımlanmalarına yönelik son çabalar deyim yerinde ise “ Dallas kriterlerinin ölümü” ile sonuçlandı. Günümüzde miyokardit tanısı için altın standart, WHO kardiyomiyopati sınıflandırımına göre EMB örneklerinden ışık mikroskopisiyle histolojik Dallas kriterlerinin sorgulanması, ancak yeni immünohistoşimik yöntemlerin, in situ hibridizasyon’un ve PZT’in de araştırmaya eklenmesiyle ulaşılacak bilgilerin birlikte değerlendirilmesidir. Daha sonra immünohistoşimik yöntemlerle infilamasyon’un; PZT yönteminin de kardiyotropik virüs’ün varlığı veya yokluğu hakkında vereceği bilgiler, serumda kalbe karşı antikor varlığının da göz önüne alınmasıyla birlikte değerlendirilerek aşağıdaki tabloda özetlenmiş olan 8 değişik tedavi seçeneği öneriliyor.

İçindekiler

Kalp kası iltihabı (Miyokardit) nedir?

Miyokardit, kalp kasının çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen iltihabıdır.

Kalp kası iltihabı belirtileri nelerdir?

Kalp kası iltihabının belirtileri şunlardır:

• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Çarpıntı
• Yorgunluk
• Halsizlik
• Ateş

Kalp kası iltihabı nedenleri nelerdir?

Kalp kası iltihabı çok çeşitli nedenlere bağlı olarak görülebilir. Grip enfeksiyonu ve koronavirüs nedeniyle kalp kası iltihabı gelişebilir. Alkol kullanımı da kalp kası iltihaplanmasına neden olabilir.

Kanser tedavisi gören hastalarda da ilaç veya radyasyon tedavisi sonrasında kalp kası iltihabı görülebilmektedir

Kalp kası iltihabı nasıl teşhis edilir?

Miyokardit, yani kalp kası iltihabını düşündüren şikâyetlerle gelen hastada fizik muayenenin yanı sıra;

• EKG,
• Ekokardiyografi,
• Laboratuvar testleriyle tanı konulmaya çalışılmaktadır.

Kesin tanı için kalp kasından yapılan biyopsi işlemi gereklidir. Ancak girişimsel olan bu işlemin riskleri bulunmaktadır. Bu nedenle erken dönemde yapılan kalp MR incelemesiyle miyokardit şüphesi doğrulanmaktadır.

Kalp kası iltihabı tedavisi nasıl yapılır?

Bazı özel durumlar hariç, kalp kası iltihabı tedavisinde destekleyici ilaçlara başvurulmaktadır. Kalp kası iltihabı sebebinin tam belli olmaması nedeniyle genellikle etkene yönelik özel tedavi kullanılmamaktadır.

Eğer kalp yetmezliği gelişmişse hastaya, kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ilaçların verilmesi gerekmektedir. Özel durumlarda steroid, immunoglobulin gibi ileri tedavi uygulamaları yapılabilmektedir.

Kalp kası iltihabının tedavi edilmemesi hangi sorunlara neden olur?

Miyokardit geçiren hastada;

• Kalp yetmezliği
• Ritim bozukluğu
• Kalp zarında iltihap gibi ek sorunlarla karşılaşılabilir.

Özellikle kalp yetmezliği ve ciddi ritim bozuklukları hastanın hastanede yatış süresini uzatmakta ve hayatını tehdit edebilmektedir.

Kalp kası iltihabı hastaları nelere dikkat etmeli?

Miyokardit (kalp kası iltihabı) geçiren hastada ,5 ay süren kesin istirahat dönemi, dikkat edilmesi gereken en önemli noktadır. Hasta, bu süre boyunca her türlü yarışmalı spordan muaf tutulur. Doktor kontrolünde yürüyüşler yapılabilir. Ayrıca, kalp yetmezliği gelişen hastalarda aşırı sıvı alımından kaçınılmalı ve düşük tuz içerikli beslenmeye geçilmelidir.

Covid kalp kası iltihabına neden olur mu?

Covid virüsü kalp kası iltihabına yol açabilmektedir. Koronavirüs geçiren hastaların yüzde 7 ile yüzde 23’ünde kalp kası iltihabı gelişmektedir.

Kaynak

Federal Sağlık Bakanlığı (BMG) adına "Was hab&#; ich?" gemeinnützige GmbH tarafından sağlanmıştır.

Ek kodlar

Tıbbi belgelerde, ICD koduna genellikle teşhisin güvenilirliği veya vücudun etkilenen tarafını tanımlayan harfler eklenir.

• G: Güvenilir teşhis
• V: Şüphe
• Z: Durum kriteri
• A: Hariç tutma
• L: Sol
• R: Sağ
• B: İki taraflı

Virüslerin neden olduğu hastalıklarda en çok üst solunum yolunda sorunlar izlenir, bu durum grip olarak adlandırılır. Bunun yanında virüsler birçok organ sistemini etkiler, bazı virüsler karaciğer gibi organları etkileyebilir ve bu durum hepatit olarsak adlandırılır. Virüslerin bazılarının çok sık olmasa da kalpte sorunlara neden oldukları bilinmektedir. Bu sorunlar sıklıkla çok belirgin olmayan belirtilerle seyreder ve kalpte herhangi bir kalıcı soruna neden olmaz. Ancak miyokardit olarak adlandırılan hastalık, bazı hastalarda çok ağır seyirli olabileceği gibi uzun dönemde kalp yetmezliğine neden olabilir.

Miyokardit nedir?

Miyokardit nadir görülen iltihabi bir kalp kası hastalığıdır, kalp kası hastalıklarının yaklaşık %25’ini oluşturur. Kalp kası hücrelerinde bozulma ile karakterizedir. Kalp kasında uzun süreli sorunlara neden olması açısından önemli bir hastalıktır. Birçok hastada çok hafif bulgularla seyretmesi ve tamamen iyileşme oranının yüksek olması nedeniyle gerçek sıklığını bilemiyoruz.

Miyokardit neden olur?

Miyokarditin en sık görülen nedeni virus enfeksiyonlarıdır. Virüs enfeksiyonları arasında “cocsackie” ve adenovirus en sık görülen etkenlerdir. Bu virüslerin dışında bilinen tüm virüslerin de miyokardit yapabileceği bilinmektedir. Çeşitli ilaçlar, toksik maddeler ve diğer sistem hastalıklarına bağlı olarak gelişebilir

Miyokardit nasıl oluşur?

Virüsler kalp kası hücrelerinin içine girerek burada çoğalırlar ve hücrelerde tahribata neden olurlar. Bu dönemde bazı hastalarda işlev bozukluğu gösteren kalp hücrelerinin oranı çok fazla ise ani kalp yetersizliği tablosu gelişebilir. Bu oluşum sırasında kalp zarı da sıklıkla etkilenir. Bu durum “miyoperikardit” olarak isimlendirilir.

Bir gurup hastada ise virüsler tarafından etkilenen kalp kası hücrelerinden dolaşıma sızan ve alışılmadık yapıdaki proteinlere karşı bağışıklık sistemi tarafından antikorlar oluşturulur ve bu antikorlar kalp kası hücrelerine zarar verirler. Bunun sonucunda kalp kasının yapısı bozularak kardiyomiyopati dediğimiz kalp kasında yetersizlik tablosu gelişir.

Miyokardit belirtileri nelerdir?

Klinik bulgular çok çeşitlidir. Hafif halsizlikten şoka kadar ilerleyen spektrumda olabilir. Küçük bebeklerde beslenme problemi, soluklaşma ve kusma gibi genel durumun bozulmasının genel belirtileri gözlenir. Büyük çocuklarda ise en sık görülen belirti eforla bağlantısı olmayan göğüs ağrısıdır. Bu belirti daha çok kalp zarının etkilenmesine bağlı olarak gelişir. Birkaç saat kadar devam eder, bazı hastalarda şikayetler 24 saat kadar devam edebilir. Ağrı sıklıkla baskı şeklindedir. Kola yayılma, terleme gibi bulgular sıklıkla yoktur. Ağrı solunumla değişme göstermez.

Diğer bulgular arasında ritim problemleri sayılabilir. Ventriküler aritmiler en sık görülen ritim problemidir. Ventriküler erken atımlar sıklıkla görülürken, ventriküler taşikardi nadirdir. Hızlı seyreden olgularda kalp yetmezliği bulguları çok hızla ilerleyebilir.

Nasıl tanı konulur?

Öyküde birkaç hafta içinde geçirilmiş viral enfeksiyon öyküsü sıklıkla vardır. Bazı hastalarda belirgin bir viral enfeksiyon öyküsü saptanamayabilir.

Birçok hastanın muayene bulguları sıklıkla normaldir. Kalp atım hızında artma görülebilir. Bu bulgu subklinik vakalarda sıklıkla gözlenir. Dinlemekle kalp ritmindeki düzensizlik fark edilebilir. Ciddi seyirli vakalarda kalp yetmezliği bulguları olabilir.

Laboratuvarda neler görülür?

EKG’de kalp kasında oluşan ödeme bağlı değişiklikler; iletim bozuklukları ve erken gelen atımlar izlenebilir. Ekokardiyografik incelemede çoğu hastada önemli bir bulgu saptanamaz. Hafif kapak yetersizliklerine bağlı bulgular ve kalp zarında sıvı birikimi gözlenebilir. Ciddi seyirli olgularda sol karıncık kasılmalarında azalma ve ciddi kapak yetersizlikleri gözlenebilir. İleri ekokardiyografik yöntemlerle kalp duvar hareketlerinde bozulma saptanabilir.

Laboratuvar incelemelerinde kalp kasında zedelenmeyi gösteren troponin, kreatin kinaz miyokard bandı yanında karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme görülebilir. Bu konuda kesin belirlenmiş limitler yoktur. Göğüs ağrısı yakınması ile başvuran hastalarda troponin ve diğer kan testlerinin yapılması ile tanı konulabilir. Göğüs ağrısı ile başvuran ve troponin seviyesi yüksek çıkan hastalarda miyokarditten şüphelenmelidir. Virüslerin izolasyonu oldukça zordur ve bu konuda uzmanlaşmış bazı merkezlerde yapılabilir.

Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme miyokardit tanısında oldukça yararlı bir yöntemdir. Erken dönemde kalp kasında ödem bulgusu ön plandadır. Birçok hastada sıklıkla hiçbir anormallik saptanamaz. Miyokardit geçiren hastalarda geç dönemde kalp kası içinde gelişen bağ dokusu artımını göstermekte bu yöntem çok başarılıdır.

Şüphede kalınan olgularda kalp kasından biyopsi yapılarak patolojik inceleme ve virüs çalışmaları yapılabilir. Bu tanı yöntemine ciddi kalp kası tutulumu varsa başvurulmalıdır.

Miyokardit nasıl tedavi edilmelidir?

Kalp kasında etkilenme veya kalp zarında sıvı birikimi gözlenen hastalar ciddi bir şekilde ele alınmalıdır. Tedaviden sık kullanılan ilaçlar steroid dışı iltihap önleyici ilaçlardır. Bu ilaçlar hastalığın ciddiyetine göre hafta süreyle kullanılırlar. Bazı hastalarda damar yoluyla immünglobulin (IVIG) verilebilir, ancak etkinliği tartışmalıdır. Bunun yanı sıra gerekli durumlarda kortizon, azotiyopurin, siklosporin A, interferon alfa ve OKT3 gibi daha komplike tedaviler kullanılabilir. Bunların arasında immmünglobulin ve kortizon en çok seçilen tedavi yöntemleridir.

Erken dönemde kalp yetersizliği veya kalp zarında sıvı birikimi varsa evde istirahat önerilir. Miyokardit tanısı konulan hastalar ağır egzersizden kaçınmalıdır. Ekokardiyografi veya MR ile anormallik saptanan hastalar normal değerlere ulaştıkları zaman egzersiz kısıtlaması kaldırılabilir.

Miyokarditli hastalarda kalp yetmezliği ve aritmilerin tedavisi önemini korumaktadır. Kalp yetmezliğinin tedavisinde ilaçlarla tedavi yöntemleri kullanılmalıdır. Yeterli etkinin sağlanamadığı hastalarda girişimsel yöntemler hayat kurtarıcı olabilir. Erken dönemde ciddi kalp yetersizliği gelişen hastalar uygun tedavi ile bu durumdan kurtulabilirler.

Miyokardit geçiren hastalarda uzun dönemde kalpte bir problem olur mu?

Miyokarditli hastaların 2/3’ü tamamen iyileşir. Hastaların yaklaşık olarak % 10’unda sürekli tedavi gerektiren ciddi kalp sorunları gelişir. Diğer hastalarda ise kalpte ciddi olmayan problemler izlenir. Miyokardit yeni doğan bebeklerde daha ağır seyreder ve kalpte kalıcı bir sorun bırakma olasılığı daha yüksektir.

Kalp kası içinde oluşan bağ dokusu artımı uzun dönemde ritimle ilgili sorunlar gelişebilir. Bu durumun saptandığı hastalar düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.