Makat Sarkması Nedir?
Kalın bağırsağın makata yakın olan son bölümü yani rektum’un makattan dışarı sarkması veya makat kanalına doğru fıtıklaşmasına ‘’rektal prolapsus’’ adı verilir. Makat etrafında yer alan dışkı tutma kaslarının (sfinkterler) zayıflaması sonucunda dışkı veya mukus adı verilen sümüksü sıvının gelmesi söz konusu olabilir. Hastaların % 80’i kadındır ve 50 yaştan sonra görülür. Çok sayıda doğum yapan kadınların yaklaşık % 50’sinde leğen (çatı, pelvis) kemiği içindeki organlarda genel sarkma görülür ve bu duruma ‘’pelvik organ prolapsus’u’’ adı verilir. Burada sarkan organlar ise; mesane (sidik torbası), hazne (vajina) ve makattır.
Makat Sarkması Neden Olur?
Makat Sarkması İle Hemoroid’in (Basur) Farkı Nedir?
Makattan kanama ve makattan sarkma gibi belirtiler hem hemoroid (basur) ve hem de rektal prolapsus gibi hastalıklarda görülür. Rektal prolapsus durumunda bağırsağın daha üst bir bölümü dışarı çıkarken veya gizli sarkma olarak içeride kalırken, hemoroid hastalığında bağırsağın makata yakın olan bölümü dışarı fıtıklaşır.
Makat Sarkması Belirtileri Nelerdir?
Makat Sarkması Tanısı Nasıl Konulur?
Bu konuda uzman bir hekim hastanın sorgulamasını yaparken ve muayene sırasında çoğunlukla makat sarkması tanısını koyabilir. Hastalar muayene sırasında öncelikle yatarak ve ardından çömelmeleri ve ıkınmaları istenilerek muayene edilir ve bu sayede özellikle tip III rektal prolapsus olgularında çoğunlukla tanı konulur.
Defekografi: Bazen iç veya gizli rektal prolapsus (makat sarkması) durumlarında radyolojik bir inceleme tekniği olan video-defekografi yararlı olur. Bu görüntüleme yönteminde bağırsak hareketleri sırasında floroskopi (video-defekografi), bilgisayarlı tomografi (BT defekografi) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG defekografi) ile çeşitli görüntüler alınarak gizli makat sarkmaları görüntülenebilir.
Anorektal manometri: Makat etrafındaki kasların gücünü ve fonksiyonunu araştırmak için anorektal manometri çok yararlı bir araştırma yöntemidir. Bu tetkikte gaz ve dışkı tutmayı sağlayan kasların istirahat ve kasılma halindeki basınçları ölçülerek değerlendirmeler yapılır.
Pelvik MRG: Makat ve pelvik taban kaslarının durumu hakkında ‘’pelvik relaksasyon MRG’’ ile bilgi edinilir. Bu kaslarda var olan hasar kolaylıkla MRG’de görülebilir.
ERUS: Özellikle cerrahi onarım yapılacak hastalarda endoskopik rektal ultrasonografi (ERUS) ile inceleme yararlıdır. Bu inceleme radyoloji uzmanı tarafından ultrason probu aracılığı ile veya endoskopist tarafından ucuna ultrason monte edilmiş bir endoskop yardımı ile yapılabilir.
Üroloji muayenesi: bu hasta grubunda sıklıkla idrar yakınmaları da olur, bu nedenle bir Üroloji Uzmanı’nın muayenesi çok katkı sağlayabilir.
Makat Sarkması Nasıl Sınıflandırılır?
Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan rektal prolapsus sınıflaması ilk olarak yılında Altemeier tarafından tanımlanmıştır.
Makat Sarkması Hangi Hastalıklar İle Karışabilir?
Makat Sarkması Nasıl Tedavi Edilir?
Makat Sarkması İçin Ameliyatsız Tedavi
Diyet: Bol lifli diyet ile ıkınma oranı azaltılarak kısmen makat sarkması için katkıda bulunulabilir.
Radyofrekans ablasyon: sarkan rektum bölümüne radyofrekans uygulaması sonrasında tespit yapılır.
Akupunktur: akupunktur tedavisi ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir, ancak henüz yeterli deneyim yoktur.
Toz şeker uygulaması: Özellikle, ameliyat uygulanamayacak kadar düşkün hastalarda, makata toz şeker uygulaması ile bağırsaktaki ödemin kısmen azaldığı bilinmektedir.
Skleroterapi: Sarkan bağırsak bölümüne skleroterapi yapılması orada bir kireçlenme oluşturarak prolapsus’u geriletebilir. Bu uygulama, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Makat kanalının giriminde yer alan dişli çizginin (dentate line) birkaç cm üzerine, serum fizyolojik, etil alkol, fenol ve badem yağı karışımı veya dekstranomer ve hyaluronik asit karışımı enjektörle dairesel olarak mukoza altına (submukoza tabakasına) verilir. Serum fizyolojik dışındaki maddelerin mukoza (bağırsak iç yüzeyi) içine kaçması durumunda çürüme (nekroz), kanama ve darlığa neden olabilir. Prolapsus tedavisinde skleroterapi işlemi sonrasında, % tekrarlama, % 20 apse gelişimi ve mukoza soyulması, makat apsesi ve makat fistülü gibi komplikasyonlara rastlanır. Tüm bu uğraşılara karşın makat sarkması gerilemez ise bu durumun ameliyatla düzeltilmesi gerekir.
Makat Sarkması İçin Ameliyat İle Tedavi
Makat sarkması (rektal prolapsus); kabızlık veya ishal düzeltilirse, yada parazit tedavi edilirse, sarkma düzelebilir. Acil servise başvuran rektal prolapsus hastalarında, rektum içeri itilemezse veya rektumda çürüme (nekroz) gelişmişse acil cerrahi girişim gerekir. Toz şeker uygulamasının, dakika içinde rektumdaki ödemi azalttığı bilinmektedir. Acil serviste rektum’un içeri itilmesi durumunda genellikle ödemin gerilemesi beklenir ve sıklıkla üç hafta içinde cerrahi girişim planlanır.
seafoodplus.info Mukopeksi: Makat kanalı içinden gerçekleştirilen ve makatın katlanarak emilen dikişlerle yukarı doğru asılması (recto-anal lifting) işlemidir. Ameliyatın makat deliği içinden yapılıyor olması, karın içinden gerçekleştirilen ameliyatlara göre komplikasyon riskini azaltmaktadır. Bu teknik sonrasında % 10 nüks, % kanama ve % 10 ağrılı dışkılama sorunu olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, % 1’den az olmak üzere; makat çatlağı, makat fistülü, gaz kaçırma gibi sorunlar görülür.
seafoodplus.info Girişimi: ‘Stapler ile transanal rektal rezeksiyon’ ifadesinin yani makat yolu ile stapler adı verilen dikiş makinesi gibi çalışan bir cihaz ile makattan sarkmış olan bağırsak kısmının kısaltılması ve zımbalanarak dikilmesi işlemidir. Bu teknikte uzun dönemde, % oranında zımba hattında gelişen darlığa bağlı olarak sürekli ıkınma hissi gelişebilir.
seafoodplus.infoal Yaklaşım: Makattan yapılan ameliyat ise ilk olarak yılında Altemeier tarafından tanımlanmıştır. Buradaki ana prensip dışarı sarkan bağırsak (rektum) bölümünün kesilmesini takiben bağırsağın uç-uca birleştirilmesidir (kolo-anal anastomoz). Bu girişime Altemeier girişimi adı da verilir. Bu teknik ile komplikasyon oranı % 3 ve nüks oranı % 8 civarındadır.
4.Thiersch Ameliyatı: Makat etrafında dairesel olarak cilt altına gümüş tel ile dikiş konulması işlemidir, daha sıklıkla çocuklarda tercih edilen bir tekniktir. Sonradan Lomas ve Cooperman, bu tekniği makat etrafına Marlex mesh (yama veya greft) koyarak değiştirmişlerdir. Bu yöntemle nüks oranı % 35 düzeyindedir.
seafoodplus.infoe Ameliyatı: Rektumun mukoza adı verilen iç kısmı kesilir ve daha sonra polydioksanon dikişlerle tespit edilir. Bu yöntemle nüks oranı % 20 ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise % 2 dolaylarındadır.
seafoodplus.infocz Ameliyatı: Bu girişime perineal rektosigmoidektomi adı da verilir, rektumun sıklıkla stapler adı verilen zımbalama aleti ile kesilerek kısaltılması ve puborektal kasının dikişlerle güçlendirilmesi prensibine dayanır. Bu yöntemle nüks ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise % 8 dolaylarındadır.
seafoodplus.infoakral Rektopeksi: Bu ameliyata Ekehorn rektopeksi girişimi adı da verilir. Rektum içinden dikişle sakrum’a tespit etme işlemidir. Bu yöntemle nüks oranı % 2 civarında ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise çok enderdir.
seafoodplus.infor Kas Onarımı: Bu teknikte levator kas onarılır ve rektum arkadan tespit edilir.
seafoodplus.info Tekniği: Rektum için anterior rezeksiyon girişimi uygulanır.
Abdominal (Karından) Yaklaşım: Karın içinden yapılan ameliyat ilk olarak yılında Ripstein tarafından tanımlanmış olup sarkan rektum veya kalın bağırsak bölümünün, kuyruk sokumuna (koksiks) dek serbestleştirildikten sonra sakrum kemiğine dikişlerle veya bir yama (greft, mesh) ile sarıldıktan sonra dikişlerle tespit edilmesi (rektopeksi) prensibine dayanır. Bu girişime Ripstein ameliyatı adı da verilir. Onarım için; erimeyen yamalar (naylon, prolen, marleks, ivalon, teflon) ve eriyen yamalar (dexon, poliglaktin) tercih edilmektedir. Karın içinden yapılan girişimde günümüzde seçkin yaklaşım laparoskopik cerrahi ile onarımdır. Laparoskopik girişimde sadece dikişle tespit, stapler ile tespit, yama ile tespit ve bağırsağın kesilerek tekrar dikilmesi (anastomoz) teknikleri mevcuttur. Bu teknikte % 5 komplikasyon, % 7 nüks ve % 7 ölüm (mortalite) görülür.
Goldberg-Frykman Tekniği: Dikişle rektum tespit edilir (rektopeksi) ve sigmoid kolon çıkartılır. Bu teknikte nüks oranı % 3 ve hastayı kaybetme (mortalite) oranı % 4 civarındadır.
Roscoe-Graham Tekniği: Pelvik taban onarımı gerçekleştirilir.
Makat Sarkması Ne Tür Komplikasyonlara Yol Açabilir?
Makat Sarkması Tedavisi Ne Oranda Başarılıdır?
Makat sarkması için kesin çözüm mümkün müdür?
Makat sarkmasıtedavisinde ‘’makat sarkmasına son’’, ‘’makat sarkması için kesin çözüm’’, ‘’makat sarkması için garantili tedavi’’, ‘’makat sarkmasına paydos’’, ‘’makat sarkması için kesin tedavi‘’ gibi bir gerçek maalesef mümkün değildir.
Makat Sarkması Ameliyatları Sonrasında Ne Tür Komplikasyonlar Gelişebilir?
Makat Sarkması Ameliyatı Geçiren Bir Kişi Normal Doğum Yapabilir Mi?
Makat sarkması veya rektal prolapsus nedeni ile ameliyat geçiren hastalara sorununun tekrarlama şansını azaltmak amacı ile normal doğum pek önerilmez ve bunun yerine sıklıkla sezaryen ile doğum önerilir.
Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı
Kaynaklar
Bağırsağın bir bölümü de bu açıklığın alt kısmına denk gelmektedir. Vajen açıklığı sayesinde yukarıda sayılan rahim fonksiyonları gerçekleştirilebilirken, aynı vajen açıklığı nedeniyle karnın alt kısmında potansiyel bir zayıf bölge oluşmakta ve bu zayıf bölgeden rahim, idrar torbası ya da bağırsaklar aşağıya doğru gelebilmekte ve hatta vajenden vücudun dışına çıkabilmektedir. İşte, normalde karın içerisinde pelvik bölgede bulunması gereken bağırsağın vajenden aşağıya doğru yer değiştirmesi ve hatta vajenden dışarıya doğru sarkması durumuna bağırsak sarkması adı verilmektedir.
İnce bağırsak da kalın bağırsak da cepleşerek vajenden dışarı doğru sarkmaya sebep olabilir. Bu durum pelvik tabanın gevşemesine bağlı olarak ortaya çıkar. Pelvik tabanın gevşemesine neden olan en fazla durumlar ise şu şekilde sıralanabilir: Normal doğum (vajinal doğum), normal doğum sırasında epizyomi açılması, zor doğumlarda vakum veya forseps kullanılması, kabızlık, tuvalette fazla ıkınma, yaş, öksürük, menopoz, yaşam tarzı, obezite, bağ dokusu hastalıkları, diyabet gibi sistemik hastalıklar, rahim ve bağırsak ameliyatları. Karın içi basıncın artmasıyla karın alt bölgesinde bulunan organlar daha da aşağı inmekte ve burada bulunan kas ve bağlar zorlanmayla karşı karşıya kalmaktadır. Tüm bu durumlar leğen kemiğinde bulunan destek dokularda harabiyetle sonuçlanır.
Bağırsak sarkması hafif veya ağır şiddette seyredebilir. Hafif seyreden olgularda herhangi bir şikayet olmayabilir. Derecesi arttıkça hastaların en çok dile getirdikleri şikayetler: dışkılamada değişiklik, tuvalete çıktığında tam boşaltamama ve tekrar tuvalete çıkma isteği, gün içinde sık sık tuvalete gitme isteği, dışkılarken el ile destek olma ihtiyacı, kabızlık, makat bölgesinde ağrı, cinsel ilişki sırasında pozisyonla değişebilen ağrı, kanama şeklindedir. İdrar torbası sarkmasının derecesine göre değişen belirtiler mevcuttur. Doktor başvurusunda muayene ile tüm şikayetler değerlendirilebilmektedir.
Bağırsak sarkması tanısı oldukça kolaydır ve normal jinekolojik muayene ile tanı konulur. Yukarıdaki yakınmalar olan hastalarda jinekolojik muayene yapıldığından vajenden dışarı çıkmayan ya da dışarı çıkmış olan bağırsağın gözle görülmesi tanı için yeterlidir. Erken evre bağırsak sarkması durumlarında vajenden dışarı çıkan kitle jinekolojik muayene sırasında görülemez ise hasta masada ıkındırılarak ya da ayağa kaldırdıktan sonra ıkındırılarak tekrar muayene yapmak gerekebilir. Ayağa kaldırılan ya da ıkındırılan hastada vajenden dışarı çıkan bağırsak görülerek bağırsak sarkması tanısı konulabilir.
REKTAL PROLAPSUS
Kalın barsağın son bölümü olan rektumun, makattan (anüsten) dışarı sarkmasına “rektal prolapsus” denir. Beraberinde dışkı tutamama gibi başka anormallikler de görülmektedir. Dışarı sarkan barsak nedeniyle, dışkı tutamamanın yanı sıra, kanlı ve sümüksü (mukuslu) akıntı ve konstipasyona (kabızlık) sık rastlanmaktadır. Kötü huylu bir hastalık olmamakla birlikte kişinin yaşam kalitesini oldukça düşürmektedir. Elli yaş ve üzerindeki kadınlarda aynı yaş grubundaki erkeklerle karşılaştırıldığında 6 kat daha fazla görülmektedir.
Rektal Prolapsusun Sebepleri Nelerdir ?
Kadınlar arasında çok sayıda normal doğum yapmak ve iri bebek dünyaya getirmek, yaşlanma menepoz gibi nedenler, kalın bağırsağı leğen kemiği (pelvis) içinde tutan bağların zayıflamasına ve son kısmı olan rektumun makattan dışarı çıkmasına neden olabilmektedir. Yaşlılık, hem barsağın asıcı bağlarında zayıflamaya neden olmakta hem de makatı kontrol eden ve etrafındaki kaslarda güçsüzlük gelişmesine neden olarak barsağın sarkmasına zemin hazırlamaktadır. Bunun dışında kabızlık ve kabızlığa bağlı olarak aşırı ıkınma rektal prolapsus gelişmesine sebep olan diğer bir önemli nedendir. Daha nadir olarak omurilik yaralanmaları ve çeşitli nörolojik hastalıklarda da rektal prolapsus görülebilmektedir.
Rektal Prolapsusta Görülen Semptomlar Nelerdir?
Makattan barsağın sarkması kişiyi doktora getiren en önemli bulgudur. Beraberinde kanlı veya sümüksü akıntı, kabızlık, dışkı tutamama, makat çevresinde ağrı, makatta dolgunluk hissi ve ağrılı dışkılama çok sık görülen semptomlardır. Özellikle yaşlı kadın hastalarda leğen kemiği kaslarının zayıflığına bağlı olarak idrar torbasının (mesane), döl yolu (vajen) ve/veya rahim (utrerus) sarkması da görülebilmektedir. Böyle bir durumda kişide idrar kaçırma meydana gelebilmektedir. Ayrıca dışkılama ile ilgili sıkıntı olmasından dolayı karında şişkinlik ve müphem bir karın ağrısı da rektal prolapsus olan bireylerde görülebilmektedir.
Bazı bulgular hemoroidle (basur-mayasıl) benzerlik göstermektedir. Kanama ve makatta ele kitle gelmesi (sarkan bağırsak dokusunun dışarı çıkması sonucu) gibi belirtiler birbirine benzese de rektal prolapsusta kalın bağırsağın makattan dışarı ve içeri doğru hareketi ve sarkması söz konusudur. Hemoroidler (basür) ise anal bölgeye (makata) yakın damar keseciklerinin genişlemesi sonucu oluşur
Rektal Prolapsus Tanısı Nasıl Konur?
Çoğu zaman kişinin şikâyetleri, dikkatli bir sorgulama ve iyi bir fizik muayene ile hastalığın tanısı konulabilmektedir. Yatar pozisyonda ıkınma ile prolapsus gözlenemiyorsa çömelir pozisyonda kişinin ıkınması istenebilir. Bazende prolapsus makatın dışına çıkmadan kalın barsağın birbiri içine geçmesi tarzında da olabilir. Böyle bir durumda videodefekografi (dışkılama sırasında çekilen özel bir röntgen filmi) yararlı olabilir. Bu yöntemle, hasta bağırsak hareketleri yaptığı sırada grafiler çekilir. Bunun sonucunda hastanın nasıl tedavi edileceği planlanabilir ve ameliyat tipine karar verilebilir. Tanıdan ziyade uygulanacak tedavinin belirlenmesi açısından, anal manometri de yapılabilir. Bu testle anüs (makat) etrafındaki kasların fonksiyonları ve anüs ile rektum arasındaki koordinasyon incelenebilir. Bu hastalık daha çok ileri yaş grubunda görüldüğü için kişide olabilecek kalın barsak kanserini (Yaşla birlikte görülme riski artması nedeniyle) atlamamak açısından doktorunuz, kolonoskopi ve fleksible sigmoidoskopi önerebilir.
Rektal Prolapsusun Tedavisi Nedir?
Cerrahi, rektal prolapsus tedavisinde başlıca tedavi seçeneğidir. Ancak bu hastalıkta uygulanabilecek çok çeşitli cerrahi teknik mevcuttur. Bunların hangisinin hangi şikâyetler varlığında uygulanacağının çok iyi tespit edilmesi gerekir. Hastanın yaşı, kabızlık, dışkı tutma durumu, prolapsusla beraber olan diğer organ sarkmaları (idrar torbası, rahim ve döl yolu) ve eşlik eden yandaş hastalıklar (göğüs, kalp, ve şeker hastalığı gibi) ameliyat seçimini etkileyen faktörlerdir. Burada ameliyat seçimi standart bir ameliyattan çok kişiye özel bir ameliyat olmalıdır. Bu nedenle öncelikli olarak kalın barsak ve rektum hastalıklarında uzmanlaşmış bir cerrahın tercih edilmesi tedavide çok önemli bir unsurdur. Çünkü yapılacak yanlış bir ameliyat kişinin yaşam kalitesinin çok ciddi anlamda etkilenmesine neden olacaktır.
Rektal prolapsusta ameliyatlar, abdominal (karından) veya perineal (makattan) yapılacak ameliyat şeklindedir. Yapılan tetkikler sonucuna göre hasta için hangi yöntemin uygun olduğuna ve hangi yöntemin en iyi sonuç vereceğine karar verilir. Günümüzde büyük karın ameliyatı geçirmemiş hastalarda karından yapılan prolapsus ameliyatları kapalı-laparoskopik yöntemlerle gerçekleştirilebilmektedir. Bu ameliyatlar robot yardımıyla da yapılabilmektedir.
Rektal Prolapsusta Uygulnan Tedaviden Ne Kadar Başarı Sağlanmaktadır?
Tedavideki başarı, hastanın ameliyattan önceki makatı kontrol eden kasların durumuna, prolapsusun iç veya dış oluşuna, hastanın genel durumuna ve kullanılan cerrahi teknikler gibi birçok faktöre bağlıdır.
Makatı kontrol eden kas, prolapsus (bağırsak sarkması) veya başka bir nedene bağlı zayıflamışsa çoğu olgularda rektal prolapsus düzeltildikten sonra yeniden eski gerginliğine kavuşur. (Eski gücüne kavuşması 18 ay kadar bir süre alabilir.) Cerrahiden sonra kronik kabızlıktan ve ıkınmalardan kaçınılmalıdır. Hastaların büyük bir kısmında uygun ameliyat gerçekleştirildiğinde şikâyetlerde tamamen gerileme veya belirgin düzelme sağlanabilmektedir.