Beyin Damarında Baloncuk

Anevrizma, kan damarlarının duvarlarında meydana gelen zayıflama sonucu, damarlarda oluşan balonlara denir. Beyni besleyen ana atardamarlarda meydana gelen balon benzeri genişlemeyi ifade etmektedir. Anevrizma'nın geliştiği damar duvarı normal damar duvarına göre incedir ve ince olduğu yerden patlayarak beyin kanamasına neden olmaktadır.

Anevrizma’ da damar duvarında zayıflık, incelme ve yırtılma riski vardır. Anevrizma oluşumunda en büyük nedeni damar sertliğidir. Yapılan araştırmalara göre Anevrizma kadınlarda ve genellikle yaş üstü kişilerde görülmektedir. Anevrizma oluşumunda genetik yatkınlık da söz konusudur. Anevrizmanın patlayıp kanama ihtimalini arttıran faktörler bulunmaktadır. Bu faktörler; yüksek tansiyon, sigara kullanımı ya da strese bağlı ani tansiyon yüksekliği gibi nedenlerdir.

Anevrizma Belirtileri Nelerdir?

Anevrizma, damar duvarlarında olan ve damarın bütününü oluşturan damar içi kas tabakasının doğumsal ve sonradan kazanılmış bazı sebeplere bağlı zayıflaması veya gelişmemesinden dolayıdır. Bazı faktörler anevrizmayı tetiklemektedir ve damar duvarı inceldiği, zayıfladığı için yırtılma riski vardır. Anevrizma belirtilerini şu şekilde sıralayabiliriz; 

• Çift ve bulanık görme
• Gözlerde oluşan diğer görme kayıpları
• Aşırı, sürekli ve şiddetli baş ağrısı
• Göz kapağında düşüklük
• Bulantı ve kusma hissi
• Fiziksel hareketlerde ani kasılmalar
• Sıralanan belirtilerden bazıları başka hastalıkların da belirtisi olarak sayılabilmektedir.

Anevrizma Tedavisi Nasıl Yapılır?

Damarlarda oluşan balonlara "anevrizma" adı verilir. Anevrizma rüptürü, yani anevrizma yırtılması her yaşta görülebilir. Önceden tespit edilmeleri mümkündür. Kasıktan girilerek yapılan beyin anjiyosu sayesinde beyin damalarında oluşmuş ve henüz patlamamış durumda olan Anevrizmalar tespit edilebilir. Tıpkı kalp anjiyosunda olduğu gibi beyin anjiyosunda da bazı riskler söz konusudur. Anjiyo esnasında beyin damarlarında bulunan Anevrizmaların patlama riski bulunmaktadır.
Patlamadan tespit edilmiş anevrizmaların tedavisi mümkündür. Tedavide Endovascular coiling (baloncuk içine yerleştirilen platin sarmal)dediğimiz yöntem kullanılmaktadır.
Hastanın kasığından sokularak damar boyunca ilerleyen plastik bir tüp, Anevrizmaya kadar iletilir. Baloncuğun merkezine ulaşıldığında platin kıl, tüp içerisinden baloncuğun içinde bükülüp sarmal bir top oluşuncaya kadar söz konusu sarmal büyütülür. 
Top şeklini alan platin sarmal baloncuğu tamamen kaplayınca electrolytic ayırma dediğimiz bir süreçle tüpün içinde bulunan kıl (micron ebatlarındaki tel) ile bağı kopartılır. Buradaki temel amaç baloncuğun içini doldurarak, damar içinde akan kanın baloncukla olan irtibatını kesip bypass etmesini sağlamaktır.
Sarmalın platin tel ile yapılmasının sebebi, operasyon sırasında kullanılan ve bu tip operasyonları mümkün kılan eş zamanlı x-ray cihazı tarafından sarmalın izlenebilmesi sağlamaktır. Söz konusu teknolojiye verilen isim ise Detachable Platinum Coil Technology'dir.

Beyinde Anevrizma oluşması

Beyin damarlarının yapısı diğer organların damar yapısından farklıdır. Beyin damar duvarındaki katlar bazı kişilerde eksik ya da daha zayıf olabilir. Bunun da etkisiyle özellikle atardamarların çatallanma noktalarında ya da damar çıkış yerlerinde, damar duvarındaki kas tabakasının ve damarın iç duvarını döşeyen elastik tabakanın defektli olduğu alandan damarın baloncuk yapması ile anevrizma oluşur. Doğuştan gelen damar duvarındaki zayıflığın üstüne, edinsel olarak kan akışı ile ilgili faktörlerin ve damar duvarının yapısını etkileyen süreçlerin de eklenmesiyle anevrizmaların oluştuğu düşüncesi yaygın olarak kabul görmektedir; ancak yine de tam nedeni bilinmemektedir.

Anevrizmanın sık görüldüğü yaş grubu

Beyin damarının konjenital sakküler anevrizmalarının her ne kadar doğuştan bir başlangıçları olsa da, bu lezyonların ortaya çıkışı genellikle yaş arasında ve çok sıklıkla ağır bir beyin kanaması olan SAK (spontan subaraknoid kanama) ile olur. Elbette uç örnekler görebiliyoruz; 11 yaşında bir çocuğun spontan subaraknoid kanama ile bize geldiğini ve anjiyografisinde 4 adet anevrizma saptadığımızı hatırlıyorum. İleri yaş gruplarında, örneğin dokuzuncu on yılda (seksenli yaşlarda) gelen hastalarımız da var. Kısaca, her yaş grubunda görülebilmekle birlikte bu lezyonların ortaya çıkışının beşinci ve altıncı on yıllarda yoğunlaştığını söyleyebiliriz.

Risk faktörleri Anevrizma oluşumunu tetikleyebilir!

Beyin anevrizmalarının sıklığında ırk ve bölge özellikleri önemlidir; bazı toplumlarda ve ailelerde anevrizma görülme oranı çok yüksektir. Dolayısıyla genetik faktörlerin önemi olduğunu söyleyebiliriz. Ancak son yıllarda beyin anevrizması ile ilişkili yeni genetik bilgiler bulunmuş olsa da; bu faktörlerin neler olduğu ve rolleri tam olarak henüz anlaşılamamıştır. Beyin anevrizması ve spontan subaraknoid kanamalı hastaların yaklaşık onda birinde ailesel öykü mevcuttur; bu hastalarda klinik tablonun genellikle daha erken yaşlarda ortaya çıktığı ve daha ağır seyrettiği bilinir. Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, psödoksantoma elastikum, nörofibromatozis, polikistik böbrek hastalığı, aorta koarktasyonu gibi bazı sistemik bağ dokusu hastalıklarında, beyin anevrizması görülme ihtimali artar. Yaş ve cinsiyet de önemli bir etkendir. Tüm yaş gruplarında görülse de yaş grubunda kadınlarda biraz daha yüksek oranda rastlanır. Edinsel faktörlerden damar yapısını ve kan-akış dinamiğini etkileyen hipertansiyon, diyabet, sigara kullanımı, narkotikler, alkolizm, kanda iltihaplanma/sepsis gibi enfeksiyonlar, kafa-beyin darbeleri (kranyoserebral travmalar) anevrizma oluşumunda rol oynarlar. Beyin anevrizmalarının doğal seyrinde %90’ından fazlası, anevrizmanın yırtılıp kanaması ile ortaya çıkar. Bu, spontan subaraknoid kanama (SAK) dediğimiz çok ağır bir beyin kanamasıdır. Bu klinik tabloda, anevrizma ile birlikte eşlik eden ağır beyin kanamasını ve bu kanamanın tetiklediği bir dizi komplikasyonu tedavi etmemiz gerekir. Çok karmaşık ve güç olan bu tedavinin çok iyi donanımlı bir merkezde, beyin damarı mikrocerrahisinde deneyimli ve işbirliği içinde çalışan “Beyin cerrahisi/Serebrovasküler cerrahi–Nöroanesteziyoloji ve Yoğun Bakım– Nöroradyoloji” ekibinin dinamik bir tedavisiyle yapılması gerekir.

Bu belirtiler varsa çok dikkatli olun!

Hastaların çok azında (%10’dan daha azında) anevrizmanın kitlesi ile etraf beyin yapılarında bası oluşturması ve bunlara ait nörolojik bulguların ortaya çıkması söz konusudur. Bu belirti ve bulgular;

• Görme bozuklukları
• Göz hareketlerinde kısıtlanma ve bununla ilişkili olarak çift görme
• Göz etrafında ve/veya yüzde ağrılar
• Konuşma bozuklukları
• Vücudun bir tarafında kuvvet ya da duyu kaybı
• Yürüme bozuklukları
• Bunama
• Duygulanım bozuklukları
• Baş ağrısı

Bu bulgular hekim tarafından doğru bir şekilde okunup gerekli incelemeler yapılırsa, anevrizmayı henüz kanamadan teşhis etme şansı olabilir. Bazen de, başka nedenlerle yaptırılan görüntülemelerde rastlantısal olarak anevrizma saptanabilir. Anevrizma kanamadan tanı konması, hem hasta hem de hekim açısından çok şanslı bir durumdur

Anevrizmaların tanısında kullanılan incelemeler

Bu dinamik sürecin başından sonuna değin, en temelde beynin kaba morfolojik yapısını, kafa içindeki kompozisyonu, beyin damar ağacını ve bu yapıdaki patolojik oluşumları, kanamanın yerleşimini, büyüklüğünü ve seyrini, beynin ve damar yapısının bu sürece nasıl yanıt verdiğini anlamak için beynin kanlanmasını ve işlevsel haritasını, vücudun hayati fonksiyonlarının ve tüm diğer sistemlerinin durumunu sürekli bir şekilde izlemek gereklidir. Bunun için pek çok tetkik yapılır ve bunlar birbirini tamamlayacak bilgiler sağlar. Bilgisayarlı beyin tomografisi kanamayı, kanamanın etkilerini ve muhtemel etyolojik lezyonu göstermede; serebral anjiyografi (DSA), beyin damar ağacını ve beyin anevrizmasını ya da başka bir damarsal lezyonu (beyin damar yumağı gibi) ayrıntılı olarak ortaya koymada; serebral manyetik rezonans görüntüleme (MRG) beyin görüntülemesi ve beyin fonksiyonları ile ilgili daha ileri bilgiler sağlamada, Nöro-Yoğun Bakım Ünitesinde kullandığımız çeşitli girişimsel monitörizasyonlar da tüm vücut ve özellikle hayati fonksiyonların takibini sağlamamızda ve bu değerleri optimal aralıkta tutmamızda bize yararlıdır.

Bir beyin damarı anevrizması patladığında görülen belirtiler:

Bir beyin damarı anevrizması patladığında klinik olarak spontan subaraknoid kanama (SAK) ortaya çıkar: Baş ağrısı (başağrısının özellikleri: Ani, daha önce hiç yaşamadığı derecede çok şiddetli, hiçbir şekilde hafiflemeyen, ısrarcı baş ağrısı) kardinal belirtidir ve tanı koymada çok kıymetlidir. Bunu sadece tüm hekimlerin, tıp öğrencilerinin, sağlık çalışanlarının değil aynı zamanda tüm toplum bireylerinin bilmesi gereklidir. Çünkü bu tablonun olabileceği ne kadar erken akla gelir, erken tanı konur ve hasta uygun merkeze ulaştırılır ise, sonuç da o ölçüde iyi olacaktır. Hasta uygun merkeze ulaştırılana kadar solunum ve kalbinin çalışması emniyete alınmalı; rahat bir pozisyonda tutulmalıdır. Bu süreçte İlk Yardım Sağlık Ekibine haber verilmeli ve uygun koşullarda hastaneye götürülmelidir. Buradaki en önemli nokta götürülecek hastanenin yüksek donanımlı, bu alanda uzmanlaşmış deneyimli ekibi olan bir merkez olmasıdır. Anevrizma kanamasına bağlı subaraknoid kanamalı hastalarda çağdaş tedavi, hastayı olabildiğince erken dönemde (dakikalar-saatler içinde) Nöro-Yoğun Bakım Ünitesi’ne alarak ilk dakikalardan itibaren tüm hayati fonksiyonların kontrol altına alınmasıdır. Böylece beyin korunarak, beyin damarlarının anjiyografisi ve tüm ileri incelemeleri tamamlanarak deneyimli bir Serebrovasküler Cerrahi ekibince ameliyata alınarak yüksek standartları gerektiren tedaviler uygulanabilir. Hastada sonucu belirleyen en önemli faktörler kanamanın şiddetinin ölçüsü ve buna yol açan anevrizmanın teknik zorluklarıdır. Tabii ki, hastaya özgü faktörler olarak yaş, hastanın damar yapısı, genel sağlık durumu, hipertansiyon, diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi eşlik eden ciddi süregen sistemik hastalıklar da hastalığın seyrinde ve sonuçta etkilidirler.

Ameliyat süreci

Bu hastalarda yaklaşımımız, erken tanıyı takiben hastanın hemen Yoğun Bakım Ünitesi’ne alınarak tüm hayati fonksiyonlarının sürekli olarak izlenmesini sağlayan monitörizasyon girişimlerinin yapılmasıdır. Bu süreçte hastanın diğer sistemlerinin değerlendirilmesi, beyin metabolizmasının ve kanlanmasının, en iyi şartların ve tedavinin sağlanması, ameliyat öncesi gereken tüm ileri incelemelerin yapılarak bir an önce ameliyata alınması, işin en önemli ve belirleyici halkalarından birini oluşturur. Bu işlemler, çağdaş nöroşirürjide ilk 72 saat/3 gün (hatta bazen ilk 96 saat/4 gün) içinde olmalıdır diye benimsenir ve önerilir; hastanemizde tüm bu işlemler birkaç saat içinde gerçekleştirilip ilk 6 saat içinde hastayı ameliyata almamız mümkün olmaktadır. Ameliyatta öncelikli hedef kanamaya yol açan anevrizmanın klip dediğimiz özel bir alaşımdan yapılmış, mandala benzer milimetrik boyutlarda bir malzeme ile kapatılması ve bunun normal beyin damarlarının hiçbir biçimde zarar görmeden yapılmasıdır; ayrıca kanamanın temizlenmesi, beyin damar ağacının gözden geçirilmesi ve süreç boyunca ortaya çıkması olası komplikasyonlara yönelik tedbirlerin alınması da ameliyatın temel amaçlarıdır. Bu hastalar için ameliyat sonrasında yine Yoğun Bakım Ünitesi’nde çok spesifik, ileri bir takip ve yoğun tedavi dönemi şarttır. Bu yaklaşım ile hastada kanamanın oluşturduğu beyin hasarına çok erken müdahale edilebilmekte, anevrizmanın yeniden kanaması riski önlenmekte ve kanama ile başlayan ve ayrı bir anayoldan yürüyerek beynin ilave hasar görmesine neden olan süreç kırılmakta, gelişecek diğer ciddi komplikasyonlar oluşmadan ortadan kaldırılmaktadır. Böylece, tedavinin ana hatlarını, beyni tüm bu seyir boyunca korumak ve kanamaya yol açan hadiseyi ortadan kaldırmak oluşturmaktadır.

Ameliyat sonrası süreç

Hastanede kalış süresi hastadan hastaya değişiklik gösterir; ancak 14 günden az değildir. Hastanın günlük hayata dönüşü kendisine bağlıdır. Bu alandaki tüm bilimsel yayınların gösterdiği verilere göre, kimi hasta en iyi tıbbi tedavi ve ameliyata rağmen ağır nörolojik işlev bozukluğu kalabilir, kimi hastalarda hafif nörolojik işlev bozukluğu devam edebilir. Ancak, çok mutluyuz ki, bizim serimizde en sık gördüğümüz sonuç; hastanın iyi bir psikokognitif ve nörolojik tabloda eski normal hayatına dönmesidir. Bu da kanamadan ve ameliyattan yaklaşık bir ay sonra mümkün olabilmektedir.

Anevrizma ameliyatı geçirmiş bir kişinin hekime başvuracağı durumlar

Bu hastalar Beyin Cerrahisi’nin en ağır ve hassas dengedeki hastalarından olduğu için zaten hastanın nörolojik ve diğer sistematik tablosu stabil ve optimal düzeye ulaşmadan bu hastaları hastaneden taburcu etmeyiz. Gönderirken de, neler olabileceğini ve ne yapmaları gerektiğini sıkı sıkıya anlatırız ve bu hastalar ile hep irtibatta oluruz, onları sık aralıklarla hastaneye kontrole çağırırız. Pek sık olmasa da, özellikle baş ağrısı, bulantı-kusma, bilinç değişiklikleri, sara nöbetleri, kollarda ve bacaklarda kuvvet kaybı vb. belirti ve bulgular, bu hastaların mutlaka bize haber vermeleri gereken durumlardır. Ancak, pratikte çok sık gördüğümüz davranış biçimi bu hastaların adeta bize bağımlı olmalarıdır. Aradan yıllar geçse dahi ve gribal enfeksiyon gibi hiç alakasız bir durumda bile bize danışma ihtiyacı duyarlar. Bu da birçok problemin daha ortaya çıkmadan müdahale edilebilmesine fırsat verir.

Hastanın dikkat etmesi gerekenler

Hastalar için unutulmaması gereken nokta şudur: Hayatlarında artık yeni bir sayfa açılmıştır; en ufak bir ayrıntının bile hesaplanırken geçirdikleri hastalık ve ameliyat göz ardı edilmemelidir. Düzenli bir yaşam, sevilen ve ilgi ile sürdürülen bir meşguliyet, hekimleri ile her zaman irtibat halinde olmaları ve periyodik kontrollerini ihmal etmemeleri bizim ısrarla üstünde durduğumuz noktalardır.

Ani, çok şiddetli ve geçmeyen baş ağrısına dikkat!

Bizim için ani başlayan, çok şiddetli ve geçmeyen baş ağrısı Spontan Subaraknoid Kanama (SAK)dediğimiz ağır bir beyin kanamasının en önde gelen belirtisidir. Bu kanama türü çok ağır sonuçları olan; ancak zamanında müdahale edildiğinde tedavi şansı ve başarı oranı yüksek bir tablodur. Kişinin daha önce yaşamadığı kadar şiddetli yaşadığı baş ağrısına aynı zamanda ense sertliği, bulantı, kusma, bilinç düzeyinde bozulma, taraf gösteren kuvvet kaybı, duyu bozuklukları, anlama ve/veya ifade kaybı ile ortaya çıkan konuşma bozukluğu, görme bozuklukları, sara (epilepsi) atakları ile birlikte nörolojik ve nörolojik olmayan akla gelebilecek her türlü belirti de eşlik edebilir. Klinik tablonun bu kadar zengin olması, olayın aniden gelişmesine, çok yüksek bir basınçla büyük hacimli bir kanın; beyin, omurilik ve sinirlere yayılmasına ve böylece tüm sinir sistemini hem hacimsel olarak hem de işlevsel olarak bütünüyle etkilemesine bağlıdır. Subaraknoid kanama, %80 sıklıkla beyin atardamarındaki bir baloncuğun (anevrizmanın) yırtılarak kanaması sonucu ortaya çıkar. Beyin anevrizması ve bunun kanaması ile ortaya çıkan subaraknoid kanama, tanı ve tedavi yönünden, yüksek donanımlı bir merkezi ve esas olarak beyin cerrahı, anestezi ve yoğun bakım uzmanı, nöroradyologdan oluşan deneyimli bir ekibi gerektirir. İlk andan başlanarak yapılacak iyi bir tedavi ile beynin korunması sağlanır ve anevrizma kapatılırsa iyi sonuçlar alabilmek mümkün olur.

Serebral Anevrizma( Baloncuk) Tedavisi

Beyin damar anevrizması, beynin atardamarlarının duvarından baloncuk şeklinde olan genişlemelerdir. Normal bir atardamar(arter) duvarı üç katmandan oluşur. Anevrizma ise arter duvarının kaslı tabakasının yokluğundan dolayı, sadece iki tabakadan oluşur ve bu nedenle anevrizmanın duvar yapısı ince ve zayıftır. Anevrizmanın kaynaklandığı damar duvarının zayıf olması ve anevrizmanın kendisi beyin kanaması için risk oluşturmaktadır.

Beyin atardamarlarından kaynaklanan bir anevrizmanın kanaması ise beyin kanamasına neden olur. Bu tür bir kanama felç, koma ve / veya ölüme neden olabilir.

Beyin anevrizması, beynin ön ve yan kısmında bulunan atardamarlarda daha sık görülür. Ancak beyindeki herhangi bir yerdeki atardamardan anevrizmalar gelişebilir.

Serebral anevrizmaların belirtileri :

• Baş ağrısı,
• Görme bozuklukları (görme kaybı, çift görme vb.)
• Bulantı ve kusma
• Göz kapağında ani düşüklük oluşması
• Bayılma

Bu belirtilerden bir ya da birkaçı görüldüğünde en yakın hastaneye başvurulmalı ve gerekli tetkikler yaptırılmalıdır.

Beyin anevrizmaları sigara, hipertansiyon ve aile öyküsü (genetik) dahil olmak üzere çeşitli faktörlerle ilişkilidir.  İlerleyen yaş, aşırı alkol tüketimi, ateroskleroz (atardamarın duvarında yağlı maddelerin, kolesterol, hücresel atık ürünler, kalsiyum birikmesi), kafaya travma (yaralanma) gibi diğer nedenlerle de oluşabilir.

Beyin anevrizmaları genellikle yırtılmaları sonrası beyin kanamasıyla veya bilgisayarlı tomografi (BT taraması), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya başka nedenlerden dolayı yapılan anjiyografi gibi tanısal muayeneler sırasında tesadüfen saptanır.

Serebral anevrizma için iki tür tedavi yapılabilir. Tedavi şekli hastanın yaşına, anevrizmasına, eşlik eden diğer faktörlere bağlı olarak seçilir.

1. Açık kraniyotomi (cerrahi klipsleme): Bu prosedürde kafatası kemiğinin bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması ardından anevrizmanın kaynaklandığı atardamar bulunarak, anevrizma kesesinin içine kan akışını önlemek için anevrizmanın boynuna metal bir klips yerleştirir. Klipsleme tamamlandığında, anevrizmaya kan doluşu durur ve anevrizma kapanır. Sonrasında çıkarılan kafatası kemiği tekrar yerine yerleştirilerek tedavi tamamlanır.       

       2. Diğer tedavi şekli olan endovasküler tedavide, sağ veya sol kasık atardamarından iğne ile girilerek, kateter denilen ince borucuklarla beynin içerisindeki atardamarlara ulaşılır. Daha sonra bu kateterler  içerisinden “koil” denilen metal sarmallar ilerletilerek anevrizma tamamen doldurulur. Anevrizmanın kaynaklandığı damar yapısı ve anevrizmanın şekline bağlı olarak tedavi farklı tekniklerle de yapılabilir. Bu anevrizmanın önüne bariyer amaçlı özel stentlerin yerleştirilmesiyle olabileği gibi balon veya yine stent desteği ile anevrizma doldurularak kapatılabilir. Tüm bu kapalı ameliyat teknikleri genel anestezi altında genellikle kasık atardamarındaki küçük bir giriş yerinden uygulanabilir.