C1 Inhibitör Eksikliği Nasıl Giderilir

Herediter anjioödem asimetrik olarak yerleşim gösteren, ürtiker (kurdeşen) olmaksızın derimizde ve iç organlarımızda şişlik (ödem) ile seyredebilen bir hastalıktır. Kaşıntının yerine ağrı ve gerginlik hissi ön plandadır. Herediter anjioödem alerjik hastalıkların gelişiminden farklı mekanizmalar ile ortaya çıkmaktadır.  Herediter anjioödem, kandaki “C1 inhibitör” miktarının azlığı ya da işlevinin bozulmasıyla ortaya çıkar.   C1 inhibitör yokluğunda ya da işlevini iyi yapamadığında çok etkili bir damar genişletici etkisi olan bradikinin artışı olur. Herediter Anjioödem kalıtsal olarak geçiş gösterir. Hastaların çoğunluğunda C1 inhibitör düzeyi düşükken (tip I), az bir kısmında ise C1 inhibitör işlevsel olarak yetersizdir (tip II). Son yıllarda Faktör XII mutasyonu ile ilişkili yeni bir tip (III) tanımlanmasına rağmen mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır.

Anjioödem, edinsel olarak , özellikle geç yaşlarda lenfoproliferatif ve malign hastalığı olanlarda ya da C1 inhibitöre karşı oto antikor gelişenlerde görülebilir. Yine antihipertansif ilaç olarak kullanılan anjiotensin converting enzim inhibitörleri(ACE-I) ile ilişkili olarak anjioödem gelişebilmektedir. Bazı anjioödem gelişen hastalarda neden tam olarak gösterilemeyebilir.

Herediter Anjioödem Belirti ve Bulgular

Herediter Anjioödem bulguları genellikle ilk yaşlar içerisinde ortaya çıkar. Tekrarlayan ödem genellikle yüz, dudaklar, ağız, boğaz, soluk borusu, el-kol-bacak, genital bölgede daha sık görülür. Atakların sıklığı, şiddeti ve etkilenen organlar hastalar arasında farklılıklar gösterebilir. Erken belirti veren hastaların atakları daha şiddetli seyredebilir. Bazı hastalarda herediter anjioödem bulgularının şiddeti ergenlik döneminde artabilir. Bazı hastalarda ataklar birkaç gün sürebilir ve tedavi edilmese bile kendiliğinden geçerken, bazı hastalarda acil serviste tedavi gerektirecek kadar ciddi seyredebilir. Atakların şiddeti aynı hastada bile farklılıklar gösterebilir.

Herediter Anjioödem bulguları, etkilediği organlara bağlı olarak ortaya çıkar. Cilt bulguları olmadan karın ağrıları tanı konulmasını zorlaştırabilir.

• Vücudumuzun değişik bölgelerinde şişlik (yüz, dudaklar, ağız, boğaz, el, kol, bacak ve genital).
• Karın ağrısı (kramp tarzında olabilir)
• Bulantı ve kusma
• Nefes almada zorluk (nefes borusu tıkandığında)

Üst solunum yollarında ödem hayatınızı tehdit edebilir.

Gebeliğin ilk ve son dönemlerinde ataklar daha şiddetli olabilir.

Herediter Anjioödem Tanı

Herediter anjioödem tekrarlayıcı, yavaş gelişen ve uzun seyreden, kaşıntısız olması nedeniyle alerjik nedenlere bağlı anjioödemden kolayca ayrılabilir. Alerji nedenli anjioödemlerin aksine herediter anjioödemi olan hastalar alerji ilaçlarına/şuruplarına (antihistaminler), kortizonlu ilaçlara (kortikosteroidler) ve adrenaline yanıt vermez. Öyküdeki bu özellik tanı için önemli olabilir.

Kalıtsal geçiş özelliği olduğu için diğer aile bireylerinde de hastalık bulunabilir.

Şüphelenilen hastalarda laboratuvar testleri yapılır.

Kanda;

• C1 İnhibitör düzeyi ve fonksiyonun belirlenmesi
• Kompleman 4 (C4) tayini (tarama testi olarak kullanılabilir. Ataklar sırasında ve/veya atak olmadan da düşük bulunur)
• C1q düzeyi ile tanı konulabilir.

Tanı öykü ile konulabilir. En büyük zorluk, Herediter Anjioödem tanısının akla getirilmemesidir.

Herediter Anjioödem Tedavi

Antihistaminler, kortikosteroidler ve adrenalin herediter anjioödem tedavisinde yeri yoktur. Tedavi aşamaları.

• Korunma
• Atakların tedavisi
• Atakların önlenmesi (koruyucu)

En önemli aşama hasta ve hasta yakınlarına korunma önlemlerinin anlatılmasıdır. Atakları tetikleyen faktörler ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Gelişebilecek nefes borusu ödeminden ve diş çekimleri gibi yutak bölgesi girişimlerinin tehlikesi açık bir şekilde anlatılmalıdır. Bazı ilaçların atakları tetikleyebileceği özellikle doğum kontrol hapları ve östrojen içeren hormon preparatlarından uzak durulması gerektiği vurgulanmalıdır. Hipertansiyon ilacı olan ACE inhibitörleri atakları tetikleyebileceğinden bu hastalarda kullanılmamalıdır. Ayrıca hastalara tanımlayıcı bir kart verilmelidir. Bu kartlarda hastalığın tanımı ve acil durumlarda nelerin kullanılması gerektiği yazılmalıdır.

Akut anjioödem tedavisi çok hızlı ve istenmeyen sonuçların gelişmesini önlemeye yönelik olarak yapılır.

• Plazma kökenli C1-inhibitörleri (Cetor®, Berinert®, Cinryze®)
• Rekombinant insan C1-inhibitörü (Ruconest®))
• Selektif bradikinin B2 reseptör antagonisti (Firazyr®)
• Selektif plazma kallikrein inhibitörü (Kalbitor®)

Bu ilaçların temin edilemediği durumlarda taze donmuş plazma kullanılabilir.

Uzun dönem koruyucu tedavinin hangi hastaya başlanılması gerektiği tartışma konusudur. Orta-şiddetli atakları olup hayat kaliteleri bozulan ve özellikle solunum yolu atağı olan olguların bu tedavi için aday olduğu söylenebilir ve hastayı takip eden hekim tarafından bu karar verilebilir.

Plazma-kökenli C1-inhibitörleri (Cinryze®), Danazol (danocrine®) ve stanazolol (winstrol®) gibi ilaçların koruyucu tedavide kullanılabileceği onaylanmıştır. Oxandralone çocukluk çağında kullanılması önerilmekle beraber henüz onaylanmamıştır.

Diş çekimi, cerrahi operasyon öncesi ve/veya sırasında veya ciddi travmadan hemen sonra hastaların akut atak geçirmelerini önlemek için koruyucu tedavi almaları gereklidir.

BURSA-"C1 esteraz inhibitörü eksikliğine bağlı gelişen, ekstremiteler, yüz, gövde, nefes borusu ve iç organlarda tekrarlatıcı ödemle kendini gösteren, otozomal dominant kalıtılan bir hastalık" olarak tanımlanan ve çoğu zaman alerjik şişmelerle karıştırılan "Herediter Anjioödem", özellikle ses tellerinde şişme olan ve kısa sürede ilaca erişim sağlayamayan hastaların kaybedilmesine neden olabiliyor.

Doç. Dr. Ediger, "Herediter Anjioödem"in kalıtsal geçişli bir hastalık olduğunu, bu hastalığın çeşitli uzuvlarda şişme ataklarıyla beliren bir yapısı bulunduğunu söyledi.

Herediter Anjioödem'in nadir görülen bir hastalık olduğuna işaret eden Ediger, "Bildirilme sıklığı, '10 bin ile 50 bin kişide 1' olarak bildirilmiş. Alerjik şişmelerle karıştırılabildiği için gözden kaçtığı, tanı konulamadığı dikkati çekiyor. Yani Herediter Anjioödem olup teşhisinin bu olduğunu bilmeden, tedavi alamadan dolaşan bir hasta grubunun olduğunu düşünüyoruz. Ülkemizde 7 bin civarında olması gerekirken, teşhis konulmuş civarında Herediter Anjioödem hastası var." diye konuştu.

- "Alerji ilacına cevap vermiyor olması, ayırıcı nokta"

Dane Ediger, hastalığın yaşam boyu kişiyi etkilediğini ve ölümcül olabildiğini vurgulayarak, şöyle devam etti:

"Nedeni, genetik. Kişinin kandaki C1 inhibitör maddesi eksik oluyor. Bu, pıhtılaşmayla ilgili bir madde ama bunun eksikliği kişide zaman zaman ağrılı, gün süren şişmelere neden oluyor. Bunun tek tedavisi, yerine koyma şeklinde. Şiştiği anda hastaya bu maddeyi iğneyle damar yolundan uygulayarak bu atağı düzeltebiliriz. Bu hastalık için öncelikle şişme atakları olan kişilerin alerji ilacına cevap vermiyor olması, en önemli ayırıcı nokta. Çünkü buna benzer şişmeler, alerjik sebeple de olabilir. Bu hastalar, acile gittiğinde alerjiye yönelik tedaviyle derhal yakınmalarında düzelme olur, eğer alerjikse. Kişi, Herediter Anjioödem ise bu alerji tedavisiyle şişme inmez. Buradan teşhisin konulması gerekir. Teşhis konulduktan sonra alerji ve immünoloji uzmanı tarafından kullanması gereken ilaçların raporları çıkarılır ve hasta, alerji uzmanları tarafından takip ve tedavi edilir."

- "Hastalar zorluk yaşıyor"

Hastaya devamlı kullanacağı hap şeklinde ilaçlar verdiklerini aktaran Ediger, "Yalnız şişme anında alınması gereken C1 inhibitör konsantresi ilacı sadece atak anında reçete edilebildiği için hastalar zorluk yaşıyor. Şişme anında acile başvuracak, oradaki hekim tarafından ilaç reçete edilecek ve hastanedeki bir eczaneden bulunacak. İlaç hastaya gelecek ve uygulanacak, şişmesi inecek. Çoğu hastanede bu ilacın bulunmaması nedeniyle hastanın şişme anında bu ilaca ulaşıp yaptırtması, çok zor ve çok geç. Eğer ses tellerinde şişme varsa o zaman hasta, bu süre içinde kaybedilebilir." ifadelerini kullandı.

- "Koruyucu tedavi amaçlı reçete edilebilmesi gerekir"

Doç. Dr. Ediger, ilacın koruyucu tedavi amaçlı temin edilebilmesinin önemini vurgulayarak, şunları kaydetti:

"Hastaların kullanacağı C1 inhibitör konsantresinin koruyucu tedavi amaçlı reçete edilebilmesi gerekir. Böylece hasta, şişmediği anlarda da bu ilacı yanında bulundurabilir. Şiştiğinde hemen elinde ilacıyla acile gidebileceği için tedavi süreci hızlanabilir. Bunun için Sağlık Bakanlığının bu ilaçla ilgili endikasyonunu 'profilaksi' şeklinde genişletmesi, hastaların bu ilaca kavuşması için çok önemli bir ihtiyaç. Yurt dışında düzenli profilaksi amaçlı kullanımının endikasyonu var. Çok sık şişen hastalar, şişmeyi beklemeden haftada kez bu ilacı uygulatarak, şişme atağı yaşamadan hayatlarını sürdürebiliyor. Ülkemizde bu endikasyonla verilemiyor."

- "Hastaların yarısında ses teli ödemi görülmüş"

Hastaların çoğunda atakların sebebinin bilinmediğini, bir kısmında da çeşitli travmalarla atakların tetiklendiğini anlatan Ediger, örneğin bir diş tedavisinde dokulara yapılan dokunmaların hastalığı tetikleyebileceğini belirtti.

Dane Ediger, çalışılan bölge üst solunum yolu olduğu için bu tedavinin, dilin, damağın, küçük dilin ve belki ses tellerinin şişmesine ve çok ciddi bir atağın tetiklemesine yol açabileceğini dile getirerek, "Herhangi bir ameliyat, erkek bebeklerin ilk yıllarda sünnet olması, çoğu kez bir travma olarak ilk Herediter Anjiyoödem atağını tetikleyebilir. Bu girişimlerin yapılacağı hasta, hemen öncesinde bize gelmeli ve profilakside kullanılmak üzere C1 inhibitör ilacını işlemden bir gün önce ve işlem günü uygulatmalı." uyarısında bulundu.

Hastalarda atakların yaş arasında görülmeye başladığına dikkati çeken Ediger, "Tekrarlayan şişmesi olan herkes alerji uzmanına görülmeli. Bu hastaların 'Larinks ödemi' olanları, çok büyük risk altında. Herediter Anjioödemli hastaların 3'te 1'inin ölüm sebebi, ses tellerinin şişmesine bağlı nefes alamamak. Hastaların yarısında ses teli ödemi, bir kere olsun görülmüş. Bütün hastaların ses telleri şişiyor değil ama hastaların her birinde her an olabilir. Bu olduğunda kısa sürede ilaca erişim sağlanmazsa ve hasta iyice şişip solunum yolu kapanırsa, kaybedilebilir." değerlendirmesinde bulundu.

herediter anjioodem

c1 esteraz inhibitoru eksikligi

doç. dr. dane ediger

Herediter anjioödem, C1 esteraz inhibitörü eksikliğine bağlı gelişen, ekstremiteler, yüz, gövde, nefes borusu ve iç organlarda tekrarlayıcı ödemle kendini gösteren bir hastalık olarak tanımlanıyor. 

Genellikle alerjik şişmelerle karıştırılan "Herediter Anjioödem", özellikle ses tellerinde şişme olan ve kısa sürede ilaca erişim sağlayamayan hastaların kaybedilmesine neden olabiliyor.

Herediter anjioödemin kalıtsal geçişli ve nadir görülen bir hastalık olduğuna işaret eden Uludağ Üniversitesi (UÜ) Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları İmmünoloji ve Alerji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Dane Ediger, "Bildirilme sıklığı, '10 bin ile 50 bin kişide 1' olarak bildirilmiş. Alerjik şişmelerle karıştırılabildiği için gözden kaçtığı, tanı konulamadığı dikkati çekiyor. Yani herediter anjioödem olup teşhisinin bu olduğunu bilmeden, tedavi alamadan dolaşan bir hasta grubunun olduğunu düşünüyoruz. Ülkemizde 7 bin civarında olması gerekirken, teşhis konulmuş civarında herediter anjioödem hastası var" diye konuştu.

"ALERJİ İLACINA CEVAP VERMİYOR OLMASI, AYIRICI NOKTA"

Dane Ediger, hastalığın yaşam boyu kişiyi etkilediğini ve ölümcül olabildiğini vurgulayarak, şöyle devam etti:

"Nedeni, genetik. Kişinin kandaki C1 inhibitör maddesi eksik oluyor. Bu, pıhtılaşmayla ilgili bir madde ama bunun eksikliği kişide zaman zaman ağrılı, gün süren şişmelere neden oluyor. Bunun tek tedavisi, yerine koyma şeklinde. Şiştiği anda hastaya bu maddeyi iğneyle damar yolundan uygulayarak bu atağı düzeltebiliriz. Bu hastalık için öncelikle şişme atakları olan kişilerin alerji ilacına cevap vermiyor olması, en önemli ayırıcı nokta. Çünkü buna benzer şişmeler, alerjik sebeple de olabilir. Bu hastalar, acile gittiğinde alerjiye yönelik tedaviyle derhal yakınmalarında düzelme olur, eğer alerjikse. Kişi, herediter anjioödem ise bu alerji tedavisiyle şişme inmez. Buradan teşhisin konulması gerekir. Teşhis konulduktan sonra alerji ve immünoloji uzmanı tarafından kullanması gereken ilaçların raporları çıkarılır ve hasta, alerji uzmanları tarafından takip ve tedavi edilir."

"HASTALAR ZORLUK YAŞIYOR"

Hastaya devamlı kullanacağı hap şeklinde ilaçlar verdiklerini aktaran Ediger, "Yalnız şişme anında alınması gereken C1 inhibitör konsantresi ilacı sadece atak anında reçete edilebildiği için hastalar zorluk yaşıyor. Şişme anında acile başvuracak, oradaki hekim tarafından ilaç reçete edilecek ve hastanedeki bir eczaneden bulunacak. İlaç hastaya gelecek ve uygulanacak, şişmesi inecek. Çoğu hastanede bu ilacın bulunmaması nedeniyle hastanın şişme anında bu ilaca ulaşıp yaptırtması, çok zor ve çok geç. Eğer ses tellerinde şişme varsa o zaman hasta, bu süre içinde kaybedilebilir" ifadelerini kullandı.

 "KORUYUCU TEDAVİ AMAÇLI REÇETE EDİLEBİLMESİ GEREKİR"

Doç. Dr. Ediger, ilacın koruyucu tedavi amaçlı temin edilebilmesinin önemini vurgulayarak, şunları kaydetti:

"Hastaların kullanacağı C1 inhibitör konsantresinin koruyucu tedavi amaçlı reçete edilebilmesi gerekir. Böylece hasta, şişmediği anlarda da bu ilacı yanında bulundurabilir. Şiştiğinde hemen elinde ilacıyla acile gidebileceği için tedavi süreci hızlanabilir. Bunun için Sağlık Bakanlığının bu ilaçla ilgili endikasyonunu 'profilaksi' şeklinde genişletmesi, hastaların bu ilaca kavuşması için çok önemli bir ihtiyaç. Yurt dışında düzenli profilaksi amaçlı kullanımının endikasyonu var. Çok sık şişen hastalar, şişmeyi beklemeden haftada kez bu ilacı uygulatarak, şişme atağı yaşamadan hayatlarını sürdürebiliyor. Ülkemizde bu endikasyonla verilemiyor."