Karaciğerde Iyi Huylu Kitle

Karaciğerde görülen kitle, tümör olarak da adlandırılmaktadır. Bu kitleler genel olarak organın kendi dokusundan çıkmakta olan kötü huylu tümörlerdir. Öte yandan farklı bir hastalık sonucu karaciğere sıçrayan iyi huylu kitlelerde bu hastalıklara yol açabilmektedir.

Karaciğerde Kitle Nedir, Belirtileri Nelerdir?

Son yıllarda vakaları giderek artan hastalıklardan birisi de karaciğerdeki kitledir. Karaciğerde meydana gelen kitlelerin büyük bir çoğunluğunu genel olarak iyi huylu tümörler oluşturmaktadır. Karaciğer kanseri belirtilerinde ise daha çok vücuttaki diğer organlardan karaciğere sıçrayan hastalıklar ortaya çıkarmakta ve bunlarda kötü huylu kitle olarak adlandırılmaktadır. Karaciğer kitlesinin kolay şekilde tespit edilebilmesini sağlayacak belirli bulgular çoğunlukla bulunmamaktadır. Özel muayene ve tetkik sonrasında kitle tespiti yapılabilmektedir. Ancak kanser hastalarında bazı belirtiler şu şekilde yer almaktadır:

- Kilo verme
- Bulantı
- İştah kapanması ve yeme isteğinin oldukça azalması
- Cildin aşırı sararması ve göz akının sararması
- Şiddetli karın ağrıları
- Sürekli halsizlik
- Yüksek ateş
- Sarılık ve kusma gibi olaylar belirtilerin habercisi olabilmektedir.

Karaciğerdeki Kitle Tedavisi Nasıl Yapılır?

İyi huylu ve kötü huylu kitle hastalıklarında yapılacak olan tedavilerde bu belirtilere göre şekillendirilmektedir. İyi huylu kitle durumda hastalık çoğu zaman takip altına alınır ve takip edilir. Yapılan kanser tanısı sonrasında hastaların durumları ve hastalığın yayılım süreci detaylı olarak araştırılmaktadır. Gerekli olan ve uygun görülen durumlarda cerrahi işleme geçilir ve kitle çıkarılması ya da karaciğer nakli işlemleri yapılabilmektedir.

Tüm bunların yanı sıra karaciğerdeki kitle tedavilerinde genel olarak radyoterapi, kemoterapi, immünöterapi, akıllı ilaç uygulamalarına da yer verilebilmektedir. Aynı zamanda tedavilerde kitlenin yok edilebilmesi için alkol enjeksiyonu, ısı, soğuk, kemoterapötik ve radyoaktif küre ile birlikte ortadan kaldırılması için çalışmalar da yürütülebilmektedir.

Karaciğerde kitle tehlikeli midir?

Hacmi olan her şey bir kitledir (tümör). Bu kitlelerin içi sıvı dolu (kistik), katı (solid) veya bu ikisinin birleşimi şeklinde olabilir. Kitle (tümör) kanser demek değildir. Bir kitlenin radyolojik özellikleri, kişinin hastalık geçmişi ve bazı kan değerleri hekimlere kitlenin kanser olup olmadığı hakkında ipuçları verir. Bazı bulgular o kadar özeldir ki onların varlığında kitle kesin iyi huylu (benign) ya da kesin kötü huylu (malign / kanser) demek mümkün olur. Bazen de birkaç farklı görüntüleme yöntemi uygulanmasına rağmen kesin karar verilemez ve emin olmak için biyopsi yapmak gerekir. Biyopsi genellikle ultrason ve nadiren de bilgisayarlı tomografi eşliğinde iğne ile alınır. Karaciğer dokusu gevrektir, çok kanlanan bir dokudur, bazı karaciğer hastalıkları ve kitleler kanamaya meyillidir, bazı karaciğer hastalarında pıhtılaşmanın en önemli bileşeni olan trombositler sayı olarak yetersizdir, bazı kitleler büyük damaralara komşudur, hatta damar yumağından oluşmuştur. Yani karaciğer biyopsisi kanamaya eğilimlidir, dikkatli olmak ve işlem sonrası dikkatli takip etmek gerekir.

Karaciğerdeki kitlelerin çoğu iyi huyludur. En sık iyi huylu kistik kitle, basit karaciğer kisti, en sık iyi huylu solid kitle hemanjiomdur. Karaciğerde görülen malign (kanser, kötü huylu) kitlelerin neredeyse %95’i (bu oran çeşitli serilerde %60’tan %95’e kadar değişmektedir) başka organ ve doku kanserlerinin karaciğere sıçramasına (metastazı) bağlıdır. Dolayısı ile karaciğerde bir kitle görüldüğünde radyolog hem bu kitlenin özelliklerine bakarak hem de diğer organ ve dokulara bakarak hangi kanserin metastazı olduğunu söyleyebilir. Karaciğerde görülen malign kitlelerin yaklaşık %5 (bunun için de %5’ten %40’a kadar değişik oranlar verilmektedir) kadarı doğrudan karaciğerden kaynaklanan tümörlerdir. Oranlar değişse de kesin olan karaciğerdeki malign kitlelerin çoğu karaciğer dışı sebeplere bağlıdır. Karaciğerden kaynaklanan en sık malign tümör ise karaciğer hücrelerinden (hepatosit) köken alan hepatoselüler kanserdir (HCC).

Karaciğer kanseri nedir?

Karaciğer kanseri, hekim olmayanların karaciğerde görülen kötü huylu hastalıklara verdiği ortak bir isimdir. Karaciğer kanserleri kabaca karaciğerden kaynaklananlar (primer) ve başka yerden karaciğere metastaz yapmış (sekonder) olanlar diye ikiye ayrılabilir. Çoğu metastatik tümörlerdir. Dolaşıma geçebilen ve gittiği yerde tutunabilen her kanser karaciğere de metastaz yapabilir. Metastatik karaciğer tümörleri (sekonder) en sık kolorektal, meme ve over kanserlerine bağlıdır. Ama pankreas, mide, akciğer, tiroid gibi her organ veya kas, kemik, damar ve bağ dokusu gibi her dokunun kanseri de karaciğere metastaz yapabilir.

Erişkinlerde primer kanserlerin çoğu (%) hepatoselüler kanserdir (HCC), karaciğer hücrelerinden (hepatosit) köken alır. Karaciğer içindeki safra yollarında köken alan kolanjio karsinom primer karaciğer kanserlerinin %’si kadarını oluşturur. Karaciğerdeki damarlardan köken alan anjiosarkom da %1 sıklıktadır. Tüm primer karaciğer kanserlerinin görülme sıklığı ülkeden ülkeye değişiklik gösterse de yeni tanı alan tüm kanserlerin ancak % kadarını, kanserden ölümlerin de % oluşturmaktadır. Çocuklardaki primer karaciğer kanserlerinin çoğu (%75) hepatoblastomdur, embriyonel kaynaklı bir tümör olup karaciğer kök hücrelerinden geliştiği düşünülmektedir.

Karaciğer kanseri belirtileri

Kitlelerin boyutu ve yerleşimi şikayetlerde temel belirleyicidir. Karaciğerin çevresinde mide, oniki parmak bağırsağı (duodenum), kalın bağırsak (kolon), sağ böbrek ve böbrek üstü bezi, karındaki en büyük toplardamar (vena kava inferior) ve diyafram (karın boşluğu ile akciğerleri birbirinden ayıran yapı) bulunmaktadır. Karaciğerin ürettiği safra safra yolları ile karaciğerden çıkıp duodenuma açılır. Karaciğerdeki kitleler bu doku ve organlara basarak veya invaze ederek (kanserli dokunun komşu yapılara temas yolu ile ilerlemesi) şikayetlere yol açabilir.

Kötü huylu kitleler (kanserler) bulundukları yer ve büyüklükten bağımsız olarak çok enerji tüketirler, bu da hastada kilo kaybına ve güçsüzlüğe neden olabilir. Ayrıca:

• İstemeden kilo kaybetmek,
• İştah kaybı,
• Karında sağ üst kadranda ağrı,
• Ele gelen bir kitle,
• Bulantı,
• Kusma,
• Genel halsizlik, güçsüzlük,
• Karında şişme,
• Sarılık (gözün beyaz kısmında ve ciltte)
• Krem-beyaz renkte (akolik) dışkılama diğer belirtilerdir. 
   

Günümüzde pek çok hasta kitleye bağlı bir şikayeti olmadan, çeşitli nedenlerle yapılmış görüntüleme yöntemleri ile tanı almaktadır.

Karaciğer kanseri risk faktörleri

Hepatosellüler (karaciğer hücreli) karsinom (HCC), karaciğerin en sık görülen primer kanseridir. Dünyada ülkeler bazında değişiklikler olmakla birlikte % oranında kronik karaciğer hastalığı (siroz) ile birlikte görülür. Genellikle 60 yaş sonrası, en sık 85 yaşlarda görülür. Ama bazı kalıtsal hastalıklarda (tirozinemi gibi) daha çocukluk çağında bile olabilir. Hepatoselüler kanser gelişiminde risk faktörleri şunlardır:

• Kronik hepatit B ve hepatit C enfeksiyonu
• Herhangi bir nedenle gelişmiş siroz
• Bazı kalıtsal olarak geçen hastalıklar (hemakromatozis ve Wilson Hastalığı gibi)
• Diyabet
• Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı (NASH; non-alcholic steato hepatitis)
• Aflatoksinler (iyi koşulda saklanmayan tahıl ve kuruyemişlerde küflerin ürettiği zehirli madde)
• Yıllarca sık tüketilen yüksek miktarda alkol.

Karaciğer kanserinden korunmak mümkün mü?

Bu soruya kesinlikle evet denemez ama hepatoselüler kanser gelişimi için bilinen risk faktörlerini azaltmak, kanser gelişme riskini de azaltacaktır. Dolayısı ile korunma adına alkol kullanımını kesmek veya en azından azaltmak önemlidir. Kadınlarda günde bir, erkeklerde iki içkiden fazlası alınmamalıdır. Hepatit olmayı engelleyecek her türlü çaba işe yarayacaktır. Yani hepatit B aşısı olmak, cinsel partnerinizin bulaşıcı hastalık açısından sağlık durumunu bilmek, tek kullanımlık enjektörlerden başkasını kullanmamak (ilaç bağımlıları için) hijyen kurallarına uyan yerlerde traş olup, dövme yaptırmak önemlidir. Günümüzde hepatit C ve kısmen de hepatit B için tedaviler uygulanmaktadır. Bu tedavileri almak da koruyucu etkiye sahip olacaktır.

Hepatoselüler kanser için riski olanlarda tarama ile erken tanı konabilir mi?

Herkesi karaciğer kanseri açısından bir tarama testine sokmanın faydası olmadığı gösterilmiştir. Ancak HCC riski yüksek olanlarıda düzenli tarama erken tanı koydurup hayat kurtarıcı olabilir. Bu nedenle şu üç grup hastada düzenli tarama yapılmalıdır:

• Hepatit C hastaları,
• Hepatit B hastaları
• Sirozu (kronik karaciğer hastalığı) olan hastalar.

Sirozu olanlarda tarama için uluslararası bir uzlaşı protokolü belirlenmiştir. Buna göre ömür boyu, altı ayda bir ultrasonografi ile karaciğeri görüntülemek ve HCC’de çoğunlukla artan alfa feto protein (AFP, α-fetoprotein) kan düzeyini takip gerekmektedir. En yüksek risk, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı sirozudur. Bunun dışında sirozu olmayan kronik hepatit B hastaları, batı dünyasında ve Japonya’da hepatitlerin çoğunu oluşturan hepatit C hastaları, HCV için çok işe yarayan anti-viral tedavisi sonrası HCV’si ortadan kalkan hastalar gibi çeşitli hasta gruplarında da bu taramaları önerenler vardır. Dolayısı ile doktorlar hastalarının özel durumlarına göre bir tarama programı belirleyip yürütecektir

Sirotik karaciğerde ultrasonografi ile HCC gelişimini saptamak deneyim gerektirir. Karaciğerde siroz olunca vücut bununla baş etmek için yenilenmeye çalışır ama karaciğer dokusundaki sertlik (fibrozis) bu yenilenmenin nodüller şeklinde gelişmesine (rejenerasyon nodülleri) izin verir. Bu nodüllerle, HCC odakları radyolojik olarak birbirine benzeyebilir. Takip için kullanılan tümör belirteçlerinden AFP hastaların %5 kadarında hiçbir zaman yükselmeyebilir. Yani radyolog veya klinisyen şüphede kaldığı zaman ultrasonografiden sonra BT, MR hatta PET gibi görüntüleme yöntemlerini kullanabilir, hala ortada kalınan vakalarda da nodüllerden biyopsi yapabilir.

Karaciğer kanserinin cerrahi tedavisi

Hepatoselüler kanserde altın standart tedavi seçeneği, cerrahi olarak HCC odağının çıkartılmasıdır (rezeksiyon). Aslında karaciğer rezeksiyonu sadece HCC için değil tüm karaciğer malign tümörlerindeki (kötü huylu, kanser) en etkili tedavi seçeneğidir. Karaciğerden bir kitle rezeke ederken karar vermede dört konu önem taşır. Bunlar:

• Tümörün boyutu
• Tümör odağı sayısı
• Tümör veya tümörlerin yerleşimi
• Karaciğerin fonksiyonel kapasitesidir.
   

Karaciğerden bir kitle çıkartılırken yapılacak rezeksiyonun büyüklüğü geride kalacak karaciğer dokusunun hacmini belirler. Karaciğer büyük bir doku olmasına rağmen rezeksiyonu takiben belirli bir hacmin altına düşerse ameliyat sonrası karaciğer fonksiyonlarında yetmezliğe, dolayısı ile hayatla bağdaşmayan sonuçlara yol açabilir. Rezeksiyon sonrası geride kalacak karaciğer hacmini kitlenin boyutu, sayısı ve karaciğer içindeki yerleşimi belirlemektedir. Ameliyat öncesi yapılacak görüntüleme yöntemleri ile ameliyat sonrası ne kadar bir karaciğer hacmi kalacağını belirlemek mümkündür.

Geride kalan hacmini bazen tümörün sayısı ve büyüklüğünden çok kitlenin yerleşimi belirler. Karaciğere gelen ve karaciğerden çıkan kan damaraları ile karaciğerden çıkan safra yollarının tümör veya tümörler ile ilişkisi bazen tümörün kendi hacminden bağımsız olarak çok geniş dokuların çıkartılmasını gerektirir. Bazı özel noktalara yerleşen tümörlerin boyutu çok küçük olsa bile geride kanser bırakmadan (R0) rezeksiyonu mümkün değildir. Dolayısı ile tümörün hacmi ve sayısı kadar nerede yerleştiği de rezeksiyonu değerlendirirken çok önemlidir.

Anatomik özelliklerin önemini açıkladıktan sonra karaciğer fonksiyonel durumunun da önemini açıklamamız gerekiyor. Aynı hacimdeki normal karaciğer dokusu ile kronik karaciğer yetmezliğinin çeşitli evrelerindeki karaciğer dokusunun, yağlı bir karaciğerin veya kemoterapi almış bir hasta karaciğerinin fonksiyonel kapasitesi birbirinden çok farklıdır. Kronik karaciğer yetmezliği, yağlanma veya kemoterapi süresi arttıkça fonksiyonel kapasite düşer. Dolayısı ile de fonksiyonel kapasite azaldıkça, kronik karaciğer hastalığı ilerledikçe geride bırakılması gereken karaciğer hacmi artar. Öyle ki, ileri evre yetmezliklerde küçük bir karaciğer hacminin rezeksiyonu dahi tolere edilemez, rezeksiyon değil her ameliyat hayati olarak risk yaratır.

Bu nedenlerle karaciğerde HCC’si olan hastanın tedavisini planlarken ilk bilmemiz gereken konu hastada karaciğer yetmezliği var mı yok mu sorusunun yanıtıdır. Eğer kronik karaciğer yetmezliği varsa ikinci önemli nokta bunun derecesinin ne olduğudur.

Child-Pugh skorlama sistemi nedir? Karaciğer kanseri evrelemesi

Karaciğer fonksiyonlarını çeşitli açılardan değerlendiren pek çok yöntem tanımlanmıştır. Bunlardan en çok kullanılan Child-Pugh skorlama sistemidir. Bu skorlama sisteminde hastanın:

• Total bilirubin düzeyi
• Albumin düzeyi
• INR düzeyi
• Karında asit (sıvı) varlığı
• Ensefalopati (beyin işlev bozukluğu) durumuna göre 1 ile 3 arası puanlar verilir. Toplamda alınan puan ise hasta A, ise B ve ise C evresinde kabul edilir.

Child-Pugh skorlama sistemi aslında hastanın bir ve iki yıl içinde hastalığa bağlı yaşamını kaybetme olasılığını gösteren bir skorlamadır. Evrelere göre bir ve iki yıllık hasta sağkalımları şöyledir:

• A evresi için % ve %85,
• B evresi için %80 ve %60,
• C evresi için de %45 ve %30’dur.

Bu evreleme dolaylı olarak fonksiyonel kapasiteyi gösterdiği için cerrahi sonrası kalacak hacim de evrelere göre şu şekilde revize edilmektedir; Normal karaciğer dokusu zemininde HCC gelişirse cerrahi sonrası geride nativ (doğuştan gelen, ameliyat öncesi hal) karaciğerin %25’i kalsa dahi hasta hayatta kalabilir. Child-Pugh A evresinde ise geride nativ karaciğerin en az %40’ı kalmalıdır. Child-Pugh B ise ancak sınırlı rezeksiyonlara izin verilir. Child-Pugh C ise rezeksiyon yapılamaz. Tüm bu nedenlerle HCC saptanan hastaların ancak % kadarında cerrahi rezeksiyon mümkün olmaktadır.

Karaciğer kanserli hastaya karaciğer nakli yapılabilir mi?

Çeşitli koşullar varlığında HCC’li hastada karaciğer nakli kür sağlayan (hastalığı tamamen ortadan kaldıran) bir yöntem olarak kendini ispatlamıştır. HCC çoğunlukla (%) kronik karaciğer hastalığı zemininde ortaya çıkan bir kanserdir. Yani kronik karaciğer hastalığı kansere yol açan bir özellik yaratmaktadır. Dolayısı ile zemin bozukken HCC odaklarını çıkartmak (rezeksiyon veya ablasyon yöntemleri) aslında mantıken gelecekte HCC‘nin nüks edeceğini kabul ederek yapılan bir tedavidir. Yine mantıken zemin düzeltilirse, yani karaciğer nakli ile sağlam karaciğer dokusu kazandırılabilirse, yeni HCC gelişim olasılığı da azalacaktır.

Çalışmalar erken evre HCC’lerde karaciğer nakli sonuçlarının fevkalade iyi olduğunu göstermektedir. HCC evresi ilerledikçe (tümör çapı ve/veya sayısı arttıkça) karaciğer naklinin tümör açısından başarısı düşer yani hastalık tekrarlamaya başlar. Yine de uzak metastaz yapmamış ileri evre HCC’lerde dahi karaciğer nakli hiçbir şey yapmamaktan daha iyi sonuç vermektedir. Burada akla o zaman neden her HCC’ye nakil yapılmıyor sorusu gelebilir, yanıtı basit ama üzücüdür. Yeterli organ olmadığı için HCC hastaları arasında bundan en çok fayda görecek hasta grubuna nakil yapılması mecburiyeti vardır.

Organ naklinde bilindiği gibi iki türlü organ kaynağı vardır; biri kadavra, diğeri canlıdır. Herkesin uygun bir canlı vericisi olmadığı için ve canlı karaciğer nakli verici ameliyatı çeşitli komplikasyonlara gebe olduğu için bu karar sıradan bir ameliyat kararı gibi kolay değildir. Kadavra organ çok az bulunduğundan nüks etme olasılığı düşük, çok sınırlı ve erken evredeki HCC hastasına kadavradan karaciğer nakledilmesine izin verilmektedir. Eğer uygun bir canlı verici varsa ve hem verici, hem de alıcı artmış nüks olasılığı ile ameliyata bağlı komplikasyon olasılıklarını kabul ediyorsa tecrübeli merkezlerde, karaciğerin içine sınırlı tüm HCC hastalarında canlıdan karaciğer nakli yapılabilmektedir. Tümörün evresi büyüdükçe nakil sonrası HCC’nin nüks etme olasılığının arttığı ve nüksün ortaya çıkacağı zaman aralığının kısalacağı kabul edilmesi gereken iki gerçektir. Nüks yeni nakledilen karaciğerde veya akciğer, kemik ve periton yüzeyi gibi diğer organ ve dokularda olabilir. Bu olasılığın yüksek olduğunu gösterebilen tümör çapı ve sayısından başka pek çok parametre saptanmıştır. Hekimler nakil kararı alırken bunları da değerlendirmektedir.

Hepatoselüler kanserli (HCC) hastada Milan Kriteri nedir?

Karaciğer nakli ’larda ilk kez başlatıldığında çok zor ve ölüm riski yüksek bir ameliyat olduğu için vakalar neredeyse ölmesi doğal kabul edilen, ileri evre HCC hastalarından seçilmişti. Karaciğer nakli teknik olarak yapılabilir hale geldiğinde görüldü ki bu grup HCC hastalarında nakil başarılı olsa bile hastalık kısa sürede nüks ediyordu Bu nedenle HCC’li hastalara nakil yapılmasının uygun olmadığına karar verilmek üzereydi. yılında daha dünyada yapılan toplam karaciğer nakli sayısı üç-dört binlerdeyken, İtalya Milan Üniversitesinde bir cerrah (Mazeffero), iki yıllık bir çalışma ile kırk kadar, belirli sayı ve büyüklükteyken saptanmış HCC hastasına, HCC olmayanlar kadar güvenle karaciğer nakli yapılabileceğini gösteren bir çalışma yayımladı. Bundan sonra bu kriterler hemen her ülkede kadavradan nakil için HCC’li alıcıların belirlenmesinde bir kural olarak kullanıldı.

Milan Kriteri ile kastedilen aslında erken evre HCC’dir ve her kanserde olduğu gibi erken evrede yakalanan kanserin kür (tamamen iyileşme hali) şansı daha geç evrede yakalananlara göre yüksektir. Ülkemizde de Milan Kriterleri içinde olan HCC hastasına, uygun kadavra karaciğer çıkarsa nakil yapılmaktadır. Hasta Milan dışıysa evresini düşürmek için (downstaging) çeşitli tedaviler uygulanabilir, işe yararsa Milan Kriteri içindeki hastalar gibi kadavradan nakil olabilir. Eğer hasta Milan Kriteri içinde olmasına rağman kadavradan başka (canlı verici) şansı yoksa, listede beklerken ilerleme olasılığını azaltmak için (bridging, köprüleme) çeşitli tedaviler denenebilir. Kadavra beklerken Milan kriteri dışına çıkarsa hasta kadavradan nakil şansını kaybeder.

Karaciğer kanserinin ameliyatsız tedavisi

Tedavide altın standart rezeksiyon olmasına rağmen, çok sınırlı bir hasta grubunda (%) cerrahi dışı tedavi mümkün olduğu için diğer yöntemlere daha sık başvurulur. Bu nedenle HCC tedavisini birazdan anlatacağımız tüm tedavi seçeneklerini birlikte düşünme ve uygulama olanakları bulunan, bu konuda deneyimli ekipler planlamalıdır. Aksi taktirde hastalar başvurdukları ekiplerin olanak ve deneyimleri çerçevesinde bir tedaviye mahkum kalır.

Karaciğer kanserinde lokal ablasyon (hastayı ameliyat etmeden veya ameliyat sırasında radyolojik yöntemleri kullanarak tümörü ortadan kaldırma yöntemleri) lokorejiyonel tedavi (hastanın damarından anjiyografik yöntemlerle girilerek karaciğerdeki tümörüne ilaç veya radyoaktif madde vermek) ve kemoterapi seçenekleri mevcuttur. Lokorejiyonel tedavileri, lokal ablasyon yöntemleri, kemoebolizasyon (TACE) ve radyoembolizasyon (TARE) olarak sınıflandırabiliriz.

Lokal ablasyon yöntemleri girişimsel radyolojinin çeşitli tekniklerle karaciğerdeki tümörü lokal olarak tedavi etme çabasıdır. Bunlar:

En sık mikrodalga ablasyon, radyofrekans ablasyon ve alkol enjeksiyonu uygulanmaktadır. Bu yöntemin başarılı olabilmesi için sayı boyut ve yerleşim çok önemlidir. MWA ve RF’te ise yakılacak odak cmden küçük olduğu taktirde başarı şansı çok artar. Her iki yöntem için de tümörün karaciğerin yüzeyinden (derin yerleşimli) ve büyük damarlardan uzak olması gerekir. Damara yakın olan tümörlerde ablasyon için yeterli yüksek ısıya ulaşılamamaktadır. Tümör odak sayısı üçten az ve boyut küçükse bu yöntemlerle yapılan tedavi, cerrahi rezeksiyon kadar etkili olmaktadır. Yüzeydeki kitlelerde komşu olan diyafram, kalın bağırsak, duodenum ve mide yanabileceği için MWA ve RFA tercih edilmez. Gerektiğinde yüzeydeki kitleler için alkol enjeksiyonu veya çevre dokuyla arasına balon koyup MWA veya RF yapılmaktadır. Alkol enjeksiyonu, MWA veya RFA kadar homojen etki göstermediği için başarısı onlar kadar yüksek değildir.

Lokal ablasyon yöntemleri ile gereğinden fazla karaciğer dokusu çıkartılmamış ve hasta ameliyat edilmemiş olur. Korunacak her karaciğer hacmi fonksiyon açısından önemlidir. HCC’li hastalarda yapılacak her ameliyatın yaratacağı yapışıklıklar ileride gerekebilecek nakil sırasında işleri zorlaştıracaktır. Girişimsel radyolojinin yaptığı perkütan (lokal anestezi altında ciltten geçilerek yapılan) işlemler bu açıdan da avantaj sağlar.

Bazen cerrahi rezeksiyon ve lokal ablasyon yöntemlerinin birlikte uygulanması gerekir. Kronik karaciğer zemininde karaciğer hacmini korumak için büyük kitleler cerrahi ile küçük ve derin yerleşimli olanlar ameliyat sırasında lokal ablasyon yöntemleri ile tedavi edilebilir. Ameliyat sırasında büyük damarlara komşu olan kitlelere de lokal ablasyon başarı ile uygulanabilir. Bunun için karaciğere giren damarlara geçici süre ile klemp konup (Pringle manevrası) kan akımı kesilir. Böylece büyük damarların içinden geçen kan işlem sırasında ısıyı düşürüp yöntemin etkinliğini azaltmaz ve perkütan yapılsa başarısız olacak yöntem ameliyat ile başarılı hale geçer.

Kemoembolizasyon nedir? (Trans arterial chemo embolisation-TACE)

Hastanın kasık atardamarından lokal anestezi altında bir kataterle girilip karaciğerde tümörü besleyen arter bulunur, buradan yüksek doz kemoterapi verilip daha sonra da bu arter çeşitli yöntemlerle tıkanarak (embolize edilerek) tümörün beslenmesi bozulmuş olur. İşlem ağrısızdır ama işlemden sonra sağ üst kadranda ağrı, bulantı, kusma ateş ile karakterize “embolizasyon sonrası sendromu” gelişebilir. İşlem bazen tümörü tamemen yok eder bazen de küçültür.

Radyoembolizasyon nedir? (Trans arterial radio embolisation-TARE)

Kemoembolizasyondaki gibi kasıktan lokal anestezi altında girilen bir kateter ile karaciğere ve tümörü besleyen damara ulaşılır. Radyoaktif Yttrium Y90 içeren mikro küreler buradan damar içine verilir. Küreler tümör dokusu içinde takılı kalarak hem damarları embolize etmiş hem de içerden radyoterapi uygulamış olur. Diğer adı “intra-arterial brachytherapy”dir.

Hem TAKE hem TARE belirli durumlar varlığında yapılabilir ve işe yarar, hem de kendine özel yapılmaması gereken durumlar vardır. Bu nedenlerle HCC tedavi planlaması çok özeldir. Cerrah, hepatolog, radyolog, girişimsel radyolog, tıbbi onkolog, nükleer tıp uzmanı ile anestezi ve reanimasyon uzmanı ortak bir konseyle bu hastaların tedavisini planlamalıdır.

Karaciğer kanseri tedavi edilebilir mi?

HCC bir kanserdir, erken evrede yakalanan pek çok kanser gibi tamamen iyi olma şansına sahiptir. Erken evrelerde cerrahi (rezeksiyon veya transplantasyon) ve lokorejiyonel tedaviler ile, geç evrelkerde de lokorejiyonel tedaviler ve kemoterapi ile hastalarda tam iyileşme, bunun mümkün olmadığı hastalarda da ömrü uzatıp ve şikayetler hafifletilmektedir.

Hepatoselüler kanserli (HCC) hastada nasıl bir ameliyat yapılır?

HCC’de iki çeşit ameliyat vardır. Bunlar rezeksiyon ve transplantasyondur.

Rezeksiyon yani tümörün cerrahi olarak çıkartılması yapılabilen her hastada en uygun tedavidir. Rezeksiyon yaparken karaciğerin normal bir karaciğer dokusu mu yoksa sirotik mi olduğu çok büyük önem taşır. Normal karaciğer dokusunda gelişmiş bir HCC varsa geride bırakılacak karaciğer dokusu mevcut olanın %25’i kadar küçük olabilir. Böyle bir durumda karaciğeri rezeksiyonu karaciğerin anatomik sınırları hesaba katılarak yapılır ve daha iyi sonuç verir. Çünkü anatomik sınırların dikkate alındığı rezeksiyoınlarda hastalığpın cerrahi tedavisi daha başarıldır. Zeminde kronik karacişğer hastalığı varesa burada yetmezliğin evresine göre Child A’da geride %40 karaciğer bırakmak gerekir, Child B’de ancak sınırlı bir rezeksiyon yapılabilir Child C’de ise rezeksiyon mümkün değildir. Bu nedenlerle sirotik hastada cerrahi 1 cmlik pay azru edilir ama sınırların temiz olması bile yeterli kabul edilir (non anatomik rezeksiyonlar) Hem bu sınırlı rezeksiyon hem de kronik karaciğer hastalığının HCC geliştirme olasılığının yüksek olması sirotik hastalarda HCC’nin daha sık nüksüne yol açar.

Transplantasyon, kronik karaciğer zemininde gelişmiş HCC için en ideal tedavidir ancak burada sorun organ bulmaktır. Ülkemizde kadavra organ sıkıntısı çok büyüktür. Yılda yaklaşık kadavra temin edilebilmekte buna karşın bin karaciğer hastası organ beklemektedir.

HCC ancak erken evredeyken (Milan kriterleri içindeyken) kadavradan nakile izin verilmektedir dolayısı ile ülkemizde HCC’li olup kadavradan nakil olabilmek piyangoda büyük ikramiye kazanmak kadar zordur. Alternatif yöntem canlıdan karaciğer naklidir. Canlıdan nakil için uygun bir karaciğer bulmak gerekir. Akrabalar arasında veya etik kurulların onayladığı yakın arkadaşlar arasında canlıdan nakil mümkündür. Burada verici için çeşitli özellikler gerekir. En temel özellik vericinin hiçbir hastalığı olmamasıdır. Bundan sonra kan grubu uyumu gerekir. O kan grubundaki bir alıcı sadece O grubundan alabilir. AB grubundaki alıcı her gruptan (A, B, AB ve O), A ve B grubundakiler ise kendi grubu ve O grubundan alabilir. Rh faktörü önemli değildir. Bu iki gereklilik yerine geliyorsa bu kez vericinin karaciğer hacmine sıra gelir.

Karaciğer vericisi karaciğerinin bir kısmını verdikten sonra ona yetecek kadar bir kısım sağlıklı olarak kalmalıdır. Bu oran pek çok merkezde %40 olarak kabul edilmektedir. Yani eğer vericinin gr karaciğeri varsa bunun en çok gramını verebilir. Bu oranı %30’lara kadar çeken merkezler vardır ancak bilinmelidir ki her düşük yüzde verici için riskin artması demektir. Bu hesaplama aslında aynı zamanda alıcı için de önemlidir. Alıcıya da kendi vücut ağırlığının %1’i kadar bir karaciğer nakletmek gerklidir. Yani 80 kg’lık birisine gramlık bir karaciğer parçası nakledilmelidir. Burada da %1’lik oranı % hatta % ‘ya kadar indiren merkezlewr vardır ama bu durumda da alıcıya takılan yeni karaciğerin yetmezliği söz konusu olabilecektir. Yani hastalığı olmayan ve kan grubu uyan bir verici adayı hacimsel olarak yeterli karaciğere sahipse bundan sonra damar yapılarının ve safra yollarının da nakil için uygun bir anatomik özelliğe sahip olup olmadığını değerlendirmeye gelir. Bu da uygunsa tüm kan ve görüntüleme yöntemleri ile vericide hiç bir sorun olmadığı anlaşılana kadar değerlendirilir. Tüm branşlar vericiyi konsülte eder, pisikiyatri rusal durumunun uygunluğuna bakar ve sonuçta herkes onay verirse bu ameliyat gerçekleştirilir.

Karaciğer rezeksiyonu ve transplantasyonu tekniği hakkında burada detay vermeye gerek yoktur ama bilinmesi gereken karaciğer rezeksiyonun oldukça ciddi bir ameliyat olduğu, transplantasyonun ise bir insanda yapılabilecek en komplike ameliyatlardan bir olduğudur.

Prof. Dr. Gökhan Moray
Bayındır Söğütözü Hastanesi Genel Cerrahi Bölüm Başkanı