Nazal Konkalarda Hipertrofi Nedir

Tartışma

Koterizasyon bipolar veya monopolar koterlerle yapılabilmekte ancak dikkat edilmediğinde alt konka kemiğinde osteite neden olabilmektedir. Ayrıca bir çeşit yakma işlemi olduğundan nazal mukozaya hasar verme riski yüksek olan ve işlemden sonra kabuklanmanın fazla olabildiği ağrılı bir yöntemdir.

Ameliyathane ortamı gerektiren alt konka lateralizasyonları, işlem sonrasında ağrı, kanama ve olabilecek yaş ağaç kırığı nedeniyle de nüks ihtimali olan bir yöntemdir. Parsiyel rezeksiyonların en önemli komplikasyonu postoperatif dönemde gelişebilecek atrofik rinit, kabuklanma ve işlem sırasındaki kanamalardır. İntraoperatif aşaması daha uzun sürmesine rağmen, Passali ve ark. [6] en iyi uzun dönem sonuçlarının submukozal alt konka rezeksiyonu ve lateralizasyonun birlikte yapıldığı olgular olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Teknolojinin ilerlemesi ve lazerin tıpta kullanılmaya başlamasıyla CO₂, YAG veya KTP lazer ve argon plazma koagulasyonu alt konka hipertrofilerinde uygulama alanı bulmuştur []. Imamura ve ark.[10] zaman sıkıntısı olan ve ileri derecede obstrüksiyonu bulunan alerjik rinitli hastalarda alt konkaya tek seansta üç dozda CO₂ lazer uygulamasının çok etkili olduğunu savunmuşlardır. Ancak postoperatif ağrı riskinin yüksek olması ve intranazal kurutlanmalar, lazer kullanımını tartışmalı hale getirmiştir.

RF, tüm dünyada, son on yılda çok hızlı bir kullanım alanı bulmuştur. Başta alt konka hipertrofileri olmak üzere horlama tedavisinde; yumuşak damak, dil kökü ve tonsil hipertrofilerinde doku hacmini küçültme amacıyla kullanılmaktadır [11,12].

Yapılan çalışmalar medikal tedavi ile küçültülemeyen alt konka hipertofilerinde radyofrekans uygulamasının oldukça etkili ve güvenli olduğunu ileri sürmektedir [2,3,13,14]. Sekiz hafta sonrasında Utley ve ark. [2] %, Li ve ark. [1] ise %86,4 oranında başarı oranı bildirmişlerdir. Yapılan plasebo kontrollü randomize çalışma da RF’ın obstrüktif alt konka hipertrofilerinde etkili bir seçenek olduğunu göstermiştir [3]. Bizim çalışmamızda tüm hastalar ele alındığında ortalama seans ile sekiz hafta sonra toplam % 82 hastada klinik olarak ciddi bir başarıya ulaşılmıştır (VAS değeri 30 mm nin altında). Etyolojik açıdan sınıflandırıldığında ise kronik hipertrofik rinitte tek seans ile sekiz hafta sonrasında %86 gibi yüksek bir başarı oranına ulaşılabilmektedir. RF’nin etkinliği altı aylık uzun dönemde anlamlı olduğu gösterilmişse de daha uzun takipli çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır [3,4].

Radyofrekans uygulamaları, alt konka hipertrofisinin yarattığı tıkanıklığın şidddeti, kullanılan cihaz ve probun özelliğine göre küçük modifikasyonlar içerebilmektedir. Alt konkaya iki farklı noktadan uygulanan radyofrekansın daha etkili olabileceği ve bu yolla hastaların hemen hepsinde düzelme saptanabileceği öne sürülmüştür[2]. Bizim uygulamalarımızda RF probunun aktif olan 10 mm’lik kısmı alt konkanın posterior bölümüne kadar ilerletilmiş ve işlem sırasında anteriora doğru çekilerek uygulanmıştır. Alt konkanın çok hipertrofik olduğu seçilmiş vakalarda, uygulama iki farklı noktadan yapılmıştır.

VAS, RF’nin burun tıkanıklığı üzerindeki etkisini değerlendirmek üzere yapılan çalışmalarda kullanılmış ve güvenilir bir yöntem olduğu bildirilmiştir [1,3,15]. Coste ve ark. [13] yaptıkları çalışmada, alt konkaya RF uygulamalarını, hem VAS hem de akustik rinometre ile altmışıncı günde değerlendirmiş ve anlamlı sonuçlar elde etmişlerdir. Her ne kadar güvenilirlik ve tekrar edilebilirlikleri tartışılsa da daha objektif değerlendirme yapılabilecek akustik rinometre veya rinomanometre kliniğimizde henüz bulunmadığından RF sonuçları, subjektif bir yöntem olan vizüel analog skala ile değerlendirilmiştir.

Alerjik rinit öyküsünün altta yatan neden olarak belirlendiği vakalarda burun tıkanıklığının biraz daha dirençli olduğu dikkat çekmiştir. Tablo 1. Bunun nedeni alerjik rinitli hastalardaki mevsimsel değişkenlik ihtimali olabilir. Ayrıca hasta seçiminde alerjik rinit, sadece hikaye ve muayeneye dayandırılabilmiş ancak test edilememiştir. Bu nedenler ve hasta sayısının az olması kuvvetli bir değerlendirme yapılmasını önlemektedir. Nease ve ark.[3] plasebo kontröllü çalışmalarında hastalarını sadece alerik rinit öyküsüne dayandırmış ve altı aylık takiplerinde radyofrekans uygulamasının etkili olduğunu bildirmişlerdir. RF’in alerjik rinitteki etkinliğini daha güvenilir şekilde değerlendirmek için geniş bir hasta grubu ile allerjik rinitin sınıflandırılıp alerjenden korunma da gözönüne alınarak yapılacak uzun takipli çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Alt konka hipertrofilerinin neden olduğu burun tıkanıklarının tedavisinde dikkat edilecek en önemli faktörlerden biri nazal mukozanın ve silianın korunması olmalıdır. Şapçı ve ark.[9] yaptıkları prospektif randomize çalışmada RF, CO₂ lazer ve parsiyel turbinektominin nazal mukosilier aktivite üzerindeki etkilerini araştırmışlar ve lazerin mukosilier aktiviteyi bozmasına rağmen radyofrekansın ve parsiyel alt konka rezeksiyonunun bunu etkilemediğini göstermişlerdir. Alt konka RF uygulamalarında yapılan diğer çalışmalar da bunu desteklemiştir [13].

RF’nin alt konka uygulamalarında önemli bir komplikasyon riski bildirilmemekle birlikte Bathaccaarya ve ark [4] işlem sırasında hemen kontrol edilebilen, enjeksiyona bağlı %8 oranında kanama bildirmişlerdir[3,13]. Bizim çalışmamızda ise iki hastada işlem sırasında enjeksiyon yerinde hafif kanama ve bir hastada vagal kollapstan başka herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmamıştır. Ayrıca radyofrekans uygulamalarının ameliyathane ortamı gerektirmemesi ve bir dakikadan daha kısa sürede gerçekleştirilebilmesi nedeniyle hastaların ameliyat korkusu ve endişelerini azalttığı gözlenmiştir.

Teşekkür : Bilgiye ulaşmadaki yardımlarından dolayı bölüm hemşirelerimiz Aynur Sarkaş ve Gülcan Polat’a teşekkür ederiz.

BURNUN GÖREVLERİ NELERDİR : 
•Solunum görevi : Burundan solunan havanın bazı partiküllerden (tozlar , polenler , bakteriler) temizlenmesi , ısıtılması , nemlendirilmesi , geçen hava miktarının ayarlanmasıdır. Böylece akciğerlere giden hava direk dışardan alındığı şekliyle değil , vücuda zararsız hale getirilerek kaliteli hava şeklinde akciğerlere gönderilir. Bazı nedenlerle burun tıkanırsa ağızdan nefes alırız , ağızdan solunumda atmosfer havası değiştirilmeden direk akciğerlere gider , buda çeşitli boğaz ve akciğer hastalıklarına yol açar. Burnun havayı temizlemesinde iç yüzeyde bulunan ince titrek tüyler ve yapışkan özelliği bulunan mukus salgısı da rol oynar.
•Koku alma görevi : Burnun koku alma görevi , burun iç yüzeyini kaplayan mukozanın (burun iç cildinin) 1/3 üst kısmında bulunan koku duyusunu alma ile görevli hücreler tarafından sağlanır.
•Mukosilier görevi : Burun mukozası mukus salgısı üretir. Ayrıca burun mukozasında  silyalı epitel hücreleri vardır , bu silyalı hücreler burun içinde devamlı olarak önden arkaya doğru titreşim-vuruş hareketi yaparlar. Böylece solunum havasındaki zararlı partiküller mukus örtüsü ve silyalar tarafından tutularak burun arka tarafına farenkse taşınır ve yutulur. Silyalı epitel hücreleri ve mukus örtüsü paranasal sinüslerin içindede vardır , mukus örtüsü ve silyalar partikülleri sinüs içinden alarak sinüs ostiumlarına ve burun içine doğru taşırlar.
•Konuşma görevi :  Burun , konuşma fonksiyonunda rezonatör olarak görev yapar. Havanın burna gitmesini engelleyen ; geniz eti , burun-geniz bölgesi tümörleri , üst solunum yolu enfeksiyonu gibi durumlarda hiponasal konuşma olur. Tam tersine buruna fazla hava gitmesine neden olan ; velofaringeal yetersizlikte hipernasal konuşma olur.  

Nazal siklus (döngü) nedir : Burnun normal fizyolojik bir fonksiyonudur. Ortalama 4 saatte bir ( saat olabilir) , burunun bir tarafındaki konkalar şişer (içi kanla dolar = konjesyon) ve burun içi daralır. Sonra diğer taraf şişer önceki taraf iner (içindeki kan boşalır = dekonjesyon) ve burun içi genişler. Buna nazal siklus (konjesyon-dekonjesyon döngüsü) denir. Bu siklus otonom sinir sisteminin (sempatik ve parasempatik sinir sisteminin) kontrolü altında gerçekleşir ve biz bu durumu genellikle farketmeyiz. Sempatik sistem dekonjesyon yapar (burnu açar) , parasempatik sistem ise konjesyon yapar ve burnu daraltır. Burunda septum deviasyonu , konka hipertrofisi veya benzeri bir hastalık varsa , bu durumda nazal siklusu hissederiz ve nazal siklus nedeniyle daralan tarafta burun tıkanıklığını rahatsız edici bir şekilde hissederiz. 

BURUN TIKANIKLIĞININ NEDENLERİ NELERDİR :
Buradaki başlıklar en sık görülenlerdir , ayrıca konu olarak ayrıntılı olarak anlatılmıştır.  
•Burun eğriliği (septum deviasyonu) :  Burnu ortadan iki eşit bölmeye ayıran , kıkırdak ve kemikten oluşan bölmenin eğri olmasıdır.
•Burun eti büyümesi (konka hipertrofisi) : Burnun her iki tarafında normalde bulunan konka denilen burun etlerinin , olması gerekenden daha fazla büyümesidir (konka hipertrofisi). Burun etleri (konkalar) burun içinde bulunurlar , geniz eti ise genizde bulunur , ikisi birbirine karıştırılmamalıdır.
•Geniz eti büyümesi (adenoid vegetasyon) : Genizde (nazofarenkste) doğuştan normalde bulunan geniz etinin , olması gerekenden daha fazla büyümesidir. Geniz eti büyürse geniz bölgesini ve genize açılan burun arka deliklerini tıkar , sonuçta burun tıkanıklığına yol açar. Çocuklardaki burun tıkanıklığının büyük çoğunluğunun nedeni budur. Erişkinlerde çok az görülür.
•Konka bülloza : Orta konkanın (orta burun etinin) içinde hava olması sonucu , olması gerekenden daha büyük olmasıdır.  
•Alerjik nezle (alerjik rinit) : Burun içini tamamen kaplayan mukoza tabakasının (burun içi cildinin) alerjik nedenlerle etkilenmesi sonucu şişmesi ile burun tıkanması olur.
•Sinüzit :
•Burunda polip (nazal polip) : Normalde burunda olmayan ve alerjik hastalıklar sonucu oluşan etlerdir.
•Tümörler : Burunda , genizde (nazofarenkste) ve paranazal sinüslerdeki iyi veya kötü huylu tümörlerde burun tıkanıklığına yol açarlar. 
•Burunda yabancı cisim : Çocuklarda tek taraflı burun tıkanıklığı ve kötü kokulu burun akıntısı , burun içine sokulmuş bir yabancı cisim düşündürmelidir.
•Hamilelik nezlesi (Hamilelik riniti) : Hamilelerin üçte birinde , hormonal değişim nedeniyle burun tıkanıklığı ve burun akıntısı olabilir. En çok son 2 ayda görülür.
•Diğer burun tıkanıklığı nedenleri : Grip ve üst solunum yolu hastalıkları , iklim koşulları , sistemik hastalıklar , hormonal durumlar , bazı ilaçlar ve spreylerin kullanılması.
•Burun spreyi ve damlası kullanma bağımlılığı (Privinismus , medikomentöz rinit) :

BURUN TIKANIKLIĞINDA TANI NASIL KONULUR :
•Endoskopik muayene
•Röntgen : Waters grafisi (burun ve sinüsleri gösterir) , nazofarenks yumuşak doku lateral grafisi (geniz bölgesini gösterir) 
•BT (bilgisayarlı tomografi)
•MR (manyetik rezonans) : Özellikle tümöral kitlelerde kullanılır.
•Akustik rinometri :  Burun boşluğuna ses dalgaları gönderilip sonra yansımaları ölçülür. Çıkan dalgalar rinogram ismi ile kaydedilir. Bu şekilde burun havayolunun boyutları ve geçen hava miktarı değerlendirilir. 
•Hava akım rinomanometrisi :  Nazal hava akımına direnci ölçen bir testtir.

BURUN TIKANIKLIĞININ ZARARLI SONUÇLARI NELERDİR :
Horlama ve uyku apnesi (uykuda geçici nefes durması) , uyku bozuklukları , özellikle uykuda aşırı terleme , devamlı ağızdan nefes almaya bağlı boğazda kuruma , tekrarlayan farenjit ve boğaz enfeksiyonları , akciğer enfeksiyonları , orta kulak hastalıkları ve işitme kayıpları (orta kulağın östaki kanalı ile havalanması bozulduğu için) , sinüzit , koroner kalp hastalıkları ve yüksek tansiyon gelişimi , cinsel fonksiyon bozuklukları , vücudun yeterli oksijen alamamasına bağlı diğer problemler (çabuk yorulma , kronik yorgunluk , sabah yorgun ve bitkin uyanma , sinirlilik ve baş ağrısı) , ses kalitesinin bozulması ve burundan konuşma , çocuklarda ensede terleme ve bazen altını ıslatma. Ayrıca çocuklarda zamanında gerekli tedavi yapılmazsa , büyüme döneminde çenede ve dişlerde gelişimsel şekil bozukluğu.    

BURUN TIKANIKLIĞININ TEDAVİSİ :
Tedavileri ; Bazıları medikal (ilaç) tedavi , bazıları cerrahi (ameliyat) tedavi yapılır , bazılarında ise her iki tedavi birlikte yapılır. Bunların dışında fototerapi (ışın) tedavisi , lazer tedavisi , radyofrekans , gibi çeşitli yöntemlerle tedaviler yapılır.  

                                                                                                                              Op. Dr. Tayfun Uysal